關(guān)于呼吸機(jī)使用的幾個(gè)基本問(wèn)題

1、關(guān)于呼吸機(jī)使用的幾個(gè)基本問(wèn)題膠南市人民醫(yī)院薛淑英問(wèn)題1機(jī)械通氣的目的有哪些？2機(jī)械通氣的適應(yīng)癥是什么？3機(jī)械通氣的禁忌癥？4呼吸機(jī)需要調(diào)節(jié)那些參數(shù)？5常用的呼吸機(jī)模式有哪些？機(jī)械通氣的目的有哪些?機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)，它不能消除呼吸衰竭的病因，它只為采取針對(duì)呼吸衰竭病因的各種治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。機(jī)械通氣的臨床目的如下：1 為糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒，維持恰當(dāng)?shù)姆闻萃?。主要監(jiān)測(cè)pH值和paCO2。整個(gè)過(guò)程應(yīng)盡可能維持動(dòng)脈血pH于正常范圍，避免忽酸忽堿的擺動(dòng)；維持多高的paCO2水平即需要根據(jù)患者情況，通常需要維持paCO2于正常水平，某些特殊臨床情況，通氣的目的也許需要達(dá)到paCO2低

2、于正常（例如有意過(guò)度通氣以降低顱內(nèi)壓），或適當(dāng)高于正常（例如慢性呼吸衰竭伴急性惡化者，或采用許可高碳酸血癥通氣策略時(shí)）。2 為糾正低氧血癥，緩解組織缺氧。機(jī)械通氣的重要目的是努力維持動(dòng)脈血氧合達(dá)臨床可接受水平。主要監(jiān)測(cè)paO2、SaO2和動(dòng)脈血氧含量（CaO2）等指標(biāo)，通過(guò)增加吸氧濃度（FiO2），增加肺泡通氣，加用呼氣末正壓（PEEP），降低氧耗等措施維持FiO290%約等于paO28.0kPa(60mmHg)。慢性呼吸衰竭患者維持SaO285%或paO26.67kPa(50mmHg),也可以認(rèn)為基本達(dá)到臨床可接受最低水平。因?yàn)镾aO2由血紅蛋白和paO2決定，組織氧合和氧的輸送直接與心輸出

3、量（Qt）和血氧含量(CaO2)相關(guān)，因此同期的目的在于迅速改善組織氧合時(shí)，這些因素也應(yīng)重視。 3 為緩解呼吸窘迫。當(dāng)患者自主呼吸十分困難難以忍受時(shí)，應(yīng)用機(jī)械通氣可緩解呼吸窘迫，直至原發(fā)病的逆轉(zhuǎn)或改善。遇到某些特殊臨床情況，若欲改善paO2或PH至正常范圍，需應(yīng)用很高的通氣條件（如高氣道壓，大潮氣量，過(guò)高PEEP或FiO20.6等）使患者面臨氣壓傷（或容量傷）、氧中毒高度危險(xiǎn)時(shí)，適當(dāng)降低paO2和PH的通氣目標(biāo)值是合理的。機(jī)械通氣除了以上目的，有時(shí)也可用于以下其他目的。4 為預(yù)防或治療肺不張。胸腹手術(shù)后臥床，或神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼吸機(jī)麻痹者易誘發(fā)肺不張。應(yīng)用正壓通氣可防治肺不張，避免或糾正肺膨脹

4、不全的各種副作用。5 為逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞。在某些情況下，患者呼吸肌負(fù)荷急劇增加，不堪負(fù)擔(dān)。以機(jī)械通氣代替或輔助自主呼吸，提供機(jī)械輔助功以減輕呼吸肌負(fù)荷，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。6 允許鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻斷劑的應(yīng)用。當(dāng)患者需要手術(shù)麻醉，進(jìn)行某些ICU操作，或處于高度焦慮、躁狂、抽搐等疾病狀態(tài)時(shí)，機(jī)械通氣可保證應(yīng)用鎮(zhèn)靜安定藥或神經(jīng)肌肉阻斷劑的安全性，而不必?fù)?dān)心自主呼吸受抑制的危險(xiǎn)。7 為減少全身或心肌耗氧。當(dāng)額外呼吸功或其他肌肉活動(dòng)損害全身氧的運(yùn)輸，或產(chǎn)生受損心肌的過(guò)渡負(fù)荷時(shí)，機(jī)械通氣可降低全身或心肌的氧耗。例如心源性休克、急性左心衰竭或嚴(yán)重的ARDS病例。8 為降低顱內(nèi)壓。遇某些臨床情況，如急性

5、閉合性頭顱損傷，顱腦外科術(shù)后，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，通過(guò)控制性過(guò)度通氣，使 paC O2降 低 至 3 . 3 3 4 . 0 k P a（2530mmHg），可使顱內(nèi)壓降低。（最好檢測(cè)顱內(nèi)壓）機(jī)械通氣的適應(yīng)癥有哪些？常規(guī)正壓通氣的適應(yīng)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：外傷，出血，感染，水腫，鎮(zhèn)痛或安定藥物中毒，特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足神經(jīng)肌肉疾病：多發(fā)性肌炎，格林巴利綜合征，重癥肌無(wú)力，肌肉遲緩癥，有機(jī)磷中毒骨骼肌肉疾?。盒夭客鈧?，脊柱側(cè)彎后凸，即營(yíng)養(yǎng)不良，皮肌炎，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良肺部疾?。喊ǜ鞣N肺實(shí)質(zhì)或氣道的病變，如嬰兒或成人呼吸窘迫綜合征，限制性肺疾病，肺栓塞，肺炎，彌漫性肺間質(zhì)纖維化，慢性氣管炎，肺氣腫，肺

6、心病的急性惡化，重癥哮喘圍手術(shù)期：各外科手術(shù)的常規(guī)麻醉和術(shù)后管理的需要，心胸腹部和神經(jīng)外科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或需特殊體位，體弱或患有心、肺疾病者需行手術(shù)治療2 應(yīng)用指征 在掌握通氣支持療法的應(yīng)用指征時(shí)，主要應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況?；颊叩暮粑碇笜?biāo)可作為參考。 臨床指征：原則上說(shuō)，凡因各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸衰竭，經(jīng)一般處理、給氧、藥物治療等效果不佳，病情繼續(xù)惡化者均應(yīng)給與通氣支持療法。但在具體臨床實(shí)施過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：A 注意患者的神志、呼吸、吞咽反射。如昏迷、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停、呼吸道分泌物多而患者的咳嗽、吞咽反射減弱或消失，隨時(shí)有窒息可能者應(yīng)立即給予氣管插管和機(jī)械通氣。B 因神經(jīng)肌肉疾病

7、導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力或疲勞者，一般說(shuō)來(lái)如肺活量小于1L或15ml/kg，可作選擇性插管和機(jī)械通氣。如肺活量小于10ml/kg（或）PaCO2高于6.0kPa(45mmHg),應(yīng)立即給予氣管插管和機(jī)械通氣。C嚴(yán)重哮喘患者，機(jī)械通氣的指征取決于PaCO2水平。如已發(fā)生高碳酸血癥，PaCO2大于6.0kpa( 45mmHg)，對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)，應(yīng)緊急行氣管插管和機(jī)械通氣。如PaCO2=5.3kpa（40-mmHg），可能與呼吸機(jī)疲勞和進(jìn)行性嚴(yán)重氣道阻塞有關(guān)，也是氣管插管和機(jī)械通氣的相對(duì)指征。因?yàn)榻^大部分哮喘發(fā)作的早期，肺泡通氣過(guò)度，PaCO2降低（4.04.3kpa,即3033mmHg）.paCO25.3

8、kpa常反映了臨床狀態(tài)的惡化和早期呼吸衰竭。這種情況下paCO2正常已被稱為轉(zhuǎn)折點(diǎn)（the cross-over point），以提高醫(yī)生對(duì)其不祥預(yù)兆的重要性的認(rèn)識(shí)。與此不同，慢性阻塞性肺疾病(COPD) 患者的機(jī)械通氣指征既不能僅憑PaCO2水平，而應(yīng)與嚴(yán)重呼吸性酸中毒相聯(lián)系，如PH小于7.27.25。 因肺泡受損而致呼吸衰竭，包括成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心源性肺水腫、范圍廣泛的肺炎、彌漫性肺泡出血綜合征等，如發(fā)生高碳酸血癥和嚴(yán)重的缺氧，再吸入50%以上的氧30分鐘后PaO2仍低于6.7kpa（50mmHg），p a C O 2 高 于 9 . 3 1 0 . 7 k p a（708

9、0mmHg），pH小于7.27.25，應(yīng)是機(jī)械通氣的指征，并加用呼吸末正壓(PEEP)。不論何病因，突然發(fā)生呼吸淺慢，不規(guī)則或呼吸心跳停止，應(yīng)是氣管插管和機(jī)械通氣的緊急指征。2 成人患者機(jī)械通氣的生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 成人患者機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)（括號(hào)內(nèi)為正常值范圍） 通氣力學(xué)潮氣量（ml/kg） 35 （1220）每分通氣量（L/分） 35 （ 610）肺活量（ml/kg） 1015 （ 6575）第1秒用力呼氣量ml/kg -1.96-2.45 （-7.36-9.8）生理死腔氣量/潮氣量 0.6 （ 0.250.4）氣體交換指標(biāo)PaO2(吸氧濃度0.5)kPa 10.7）P(A-B)O2（吸氧濃

10、度1.0）kPa 4660 （ 3.38.6）PaCO2(kPa) 6.78 （4.66.0）循環(huán)指標(biāo)心輸出量(L/分) 2心臟指數(shù)（L/分/m2） 90%（約等于8.0kPa或PaO260mmHg），若氧合十分困難，0.5的FiO2不能維持SaO290%，即可加用PEEP，增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜或肌肉松弛劑，在保證適當(dāng)心輸出量情況下也可適當(dāng)降低SaO2目標(biāo)值2.45kPa（25cmH2O），雖可改善PaO2，但因顯著影響心輸出量和組織器官的血流灌注，組織缺氧反而加重，過(guò)高的PEEP應(yīng)予避免。 除了對(duì)氧合的影響外，另一集中關(guān)注點(diǎn)是如何應(yīng)用恰當(dāng)?shù)腜EEP防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（ventilato

11、r-induced lung injury）?，F(xiàn)代不少學(xué)者倡導(dǎo)機(jī)械通氣時(shí)常規(guī)測(cè)定呼吸系統(tǒng)壓力-容量(P-V)曲線，認(rèn)為有以下好處：P-V曲線在低肺容量時(shí)可見(jiàn)吸氣斜率的陡然改變，稱為拐點(diǎn)（inflection point），常反映原來(lái)閉合肺單位的大量開(kāi)啟。機(jī)械通氣時(shí)若加用等于或略高于拐點(diǎn)壓力水平的PEEP，可顯著減少分流而不影響血液動(dòng)力學(xué)，若進(jìn)一步增加PEEP值，雖可進(jìn)一步減少分流，但可顯著減少心輸出量而減少氧向組織的輸送。若PEEP值低于拐點(diǎn)，因不能保持末梢氣道和肺泡開(kāi)放，不能避免潮氣舒縮周期對(duì)肺泡的牽拉和對(duì)表面活性物質(zhì)的積壓作用，易致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。臨床初步測(cè)定結(jié)果，拐點(diǎn)水平的壓力約為0.

12、781.18kPa（812cmH2O）。COPD伴II型呼吸衰竭患者一般不加用PEEP，這是因?yàn)檫@些患者的低氧血癥經(jīng)增加FiO2等措施校正；這些患者常伴有嚴(yán)重肺氣腫，加用PEEP對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較大。但近年的研究認(rèn)為：當(dāng)COPD患者存在肺過(guò)度充氣和隱性PEEP（PEEPi）時(shí)，加用低水平PEEP（70%85%PEEPi），以下游阻力平衡PEEPi的上游阻力，可減輕吸氣負(fù)荷。但若加用PEEP超過(guò)PEEPi的85%，即可進(jìn)一步加重肺過(guò)度充氣，并影響血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換。急性左心衰竭時(shí)，應(yīng)用正壓通氣加用PEEP0.51kPa可取得病情緩解，氧合改善的好效果。嚴(yán)重的支氣管哮喘機(jī)械通氣時(shí)加用0.51kP

13、aPEEP(一般不超過(guò)2.0kPa)業(yè)已證明對(duì)哮喘的治療有好處。機(jī)械通氣有哪些常用的模式 輔助通氣（assisted ventilation，AV） AV由患者吸氣用力來(lái)觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)就以預(yù)設(shè)的條件提供通氣輔助，壓力切換型呼吸機(jī)提供壓力輔助，容量切換型呼吸機(jī)提供容量輔助，其主要優(yōu)點(diǎn)是呼吸機(jī)易與自主呼吸同步。ICU中應(yīng)用AV的主要理由：使自主呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)；減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要；預(yù)防呼吸肌萎縮；減少機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響；有利于撤機(jī)過(guò)程。正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)調(diào)整觸發(fā)敏感度和預(yù)設(shè)通氣條件。因?yàn)楹粑鼨C(jī)觸發(fā)和啟開(kāi)吸氣活瓣需要用力，故AV為部分通氣支持方式，患者吸氣用功約占通常呼吸功的1/3

14、，與呼吸機(jī)性能（按需活瓣敏感性和啟開(kāi)延遲，壓力或容量供給系統(tǒng)的構(gòu)造，呼氣回路的流量阻抗等）及觸發(fā)敏感度相關(guān)。預(yù)設(shè)通氣條件需恰當(dāng)，如預(yù)設(shè)VT過(guò)大，可致呼吸性堿中毒。應(yīng)用AV模式時(shí)，機(jī)械提供的通氣不能根據(jù)患者的需要調(diào)整?？刂仆猓╟ontrolled ventilation,CV）CV是指患者的呼吸完全由呼吸機(jī)控制，即由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功，實(shí)行CV時(shí)，患者呼吸用力應(yīng)被有效抑制。CV常用于：呼吸中樞嚴(yán)重抑制或暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物中毒等。重度通氣泵衰竭，如呼吸機(jī)麻痹、胸部外傷、急性或慢性呼吸衰竭致嚴(yán)重呼吸肌疲勞等情況；可最大限度減輕呼吸機(jī)負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌的休息和恢復(fù)

15、疲勞。 心肺功能儲(chǔ)備耗竭，如循環(huán)休克、急性肺水腫、煩躁和焦慮的急性肺損傷（ARDS）患者，CV可增加混合靜脈血氧分壓，減輕心肺負(fù)荷，改善冠脈血流和心肌缺血。實(shí)施“非生理性”特殊通氣，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣、許可高碳酸血癥通氣（permissive hypercapnic ventilation）、有意過(guò)度通氣（閉合性顱腦外傷，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓）等情況。需對(duì)患者的呼吸力學(xué)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、呼吸功等準(zhǔn)確測(cè)定時(shí)。但CV的缺點(diǎn)是：如設(shè)置條件不當(dāng)，易致通氣過(guò)度或不足；也較常發(fā)生自主呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)，為避免兩者對(duì)抗，須應(yīng)用鎮(zhèn)靜安定劑或肌肉松弛劑，從而可帶來(lái)藥物的各種副作

16、用。應(yīng)用CV時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易致呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴 。輔助-控制通氣（assit-controlled ventilation，A-CV）A-CV是將AV和CV的特點(diǎn)結(jié)合應(yīng)用，通氣一般靠患者觸發(fā)，但以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用，當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)或觸發(fā)頻率低于備用頻率時(shí)，呼吸機(jī)以備用頻率取代。因此，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，沒(méi)有觸發(fā)時(shí)為控制通氣。A-CV是目前臨床上最常用模式，它既可提供與自主呼吸基本同步的通氣，也能保證通氣量。A-CV的缺點(diǎn)：若吸氣流速或觸發(fā)敏感度預(yù)設(shè)不當(dāng)，尤其是患者的呼吸中樞驅(qū)動(dòng)增加時(shí)，可能消耗呼吸功過(guò)多；常需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以便自主呼吸與呼吸機(jī)同步；若預(yù)設(shè)VT過(guò)大，易致通氣過(guò)度；可能使COP

17、D患者的氣體陷閉（air trapping）加重；患者的氣道阻力或呼吸驅(qū)動(dòng)改變，自主呼吸與呼吸機(jī)不同步時(shí)，VT也改變。容量預(yù)設(shè)型A-CV時(shí)，患者的呼吸功與觸發(fā)敏感度，吸氣流速（應(yīng)避免少于40ml/min）及呼吸驅(qū)動(dòng)（發(fā)熱、貧血、缺氧、疼痛、低血容量、神志清醒程度等許多因素影響呼吸驅(qū)動(dòng)）相關(guān)；而壓力預(yù)設(shè)型A-CV時(shí)，只要觸發(fā)，呼吸機(jī)就提供足夠呼吸流速以迅速達(dá)到預(yù)設(shè)壓力平臺(tái)水平，患者的呼吸功一般不會(huì)消耗過(guò)多。 間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）IMV是指呼吸機(jī)按照指令，間歇對(duì)患者提供正壓通氣，間歇期間讓患者自由呼

18、吸。指令通氣與自主呼吸完全同步時(shí)，稱SIMV。理論上，IMV可根據(jù)需要提供0100%之間任何水平的通氣支持。增加指令通氣的頻率和潮氣量，即增加通氣支持水平，減少患者的呼吸功，直至完全控制通氣。 IMV和SIMV的主要優(yōu)點(diǎn)是：降低平均氣道壓；改善V/Q比例；有利于呼吸肌功能的維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴；自主呼吸易與呼吸機(jī)同步，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要。IMV的主要缺點(diǎn)是：可能發(fā)生過(guò)度通氣和呼吸性堿中毒；COPD患者可能加重氣體陷閉，增加PEEPi；指令之外的自主呼吸也須經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)行，且無(wú)通氣輔助。自主呼吸須克服呼吸機(jī)回路和氣管插管的阻力進(jìn)行，增加呼吸功，性能不良的呼吸活瓣更增加吸氣負(fù)荷，且

19、在吸氣開(kāi)始后活瓣開(kāi)放延遲，氣流不能馬上進(jìn)入肺內(nèi)，增加患者不適感。克服上述弊端的方法有二：一是在自主呼吸時(shí)也增加也提供通氣輔助，如增加0.5kPa的壓力支持，以克服呼吸機(jī)回路阻力；二是在吸氣回路內(nèi)持續(xù)提供恒定氣流，只要患者一開(kāi)始吸氣，即可提供新鮮氣體，此法稱為“flow-by”。IMV和SIMV常作為撤機(jī)技術(shù)，完全從控制通氣到完全自主呼吸之間的過(guò)渡。如今他也已成為長(zhǎng)期部分通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，用于具有部分自主呼吸能力的患者。 壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）PSV是在患者吸氣時(shí)呼吸機(jī)提供一恒定的氣道壓力，以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，故又稱吸氣壓力支持（IPS）。PSV至目前ICU中最常用的通氣模式，既可作為患者的長(zhǎng)期通氣支持模式，也可作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用。其主要特點(diǎn)是，提供的氣流方式能與患者的呼吸力學(xué)相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的呼吸生理和呼吸能力改變進(jìn)行調(diào)整，提供恰當(dāng)?shù)耐廨o助功，同步性能與控制通氣比較，氣道峰壓和平均氣道壓較低，因此可減少氣壓傷等并發(fā)癥?；颊邞?yīng)用PSV后均較舒適。PSV的主要缺點(diǎn)是：當(dāng)患者的氣道阻力增加或肺的順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加壓力支持（PS）水平，就不能保證足夠的VT.。PSV的吸氣開(kāi)始靠患者觸發(fā)，沒(méi)有觸發(fā)，呼吸機(jī)即不提供呼吸支持，因此，中樞驅(qū)動(dòng)受控制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。若欲