房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療

1、房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療房顫的發(fā)生率房顫的發(fā)生率Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-237560歲后每歲后每10年增加年增加1倍倍第1頁/共74頁“一生一生”發(fā)生發(fā)生房顫房顫的風(fēng)險的風(fēng)險( (%) )Framingham 心臟研究心臟研究Circulation. 2004;110:1042-1046 40歲歲 50歲歲 60歲歲 70歲歲 80歲歲男性男性 26.0 25.9 25.8 24.3 女性女性 23.0 23.2 23.4 23.0 第2頁/共74頁N Engl J Med 1969;281:555).LAA小血栓（小血栓（5mm） LA大血栓大血栓

2、第3頁/共74頁房顫危害房顫危害 臨床癥狀臨床癥狀 心功能（心動過速性心肌病）心功能（心動過速性心肌病） 栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）Framingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5% 50-6950-69歲為歲為1.5%, 80-891.5%, 80-89歲為歲為23.5%23.5%非瓣膜病房顫卒中率非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍瓣膜病房顫卒中率瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房顫的非瓣膜病房顫的5 5倍倍約約2/32/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占外周栓塞在下肢血管，其中上肢占

3、1515，腎動脈加內(nèi)臟血管占，腎動脈加內(nèi)臟血管占1515第4頁/共74頁房顫卒中的嚴重程度房顫卒中的嚴重程度10%45%45%致死性致死性中到重度中到重度輕度輕度第5頁/共74頁卒中卒中1年死亡率：有房顫者年死亡率：有房顫者無房顫者無房顫者Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.05101520253035無房顫無房顫有房顫有房顫P非房顫者非房顫者Lin et al. Stroke. 1996;27:1760-1764.01020304050607080急性期急性期月月月月月月有房顫有房顫無房顫無房顫卒中患者嚴重致殘卒中患者嚴重致殘率（）率（）第7頁/

4、共74頁無癥狀腦栓塞無癥狀腦栓塞( (潛在危害潛在危害?)?)無腦栓塞癥狀房顫患者26CT檢查有梗死灶 年齡65歲且左房直徑5cm者 50% 年齡65歲或左房直徑5cm者 24 年齡65歲且左房直徑5cm者 11 慢性房顫 34 陣發(fā)房顫 22% Arch Intern Med 1990;150:2340第8頁/共74頁無癥狀腦栓塞無癥狀腦栓塞( (潛在危害潛在危害?)?)128例持續(xù)性房顫（濃SECLAAV）1，3，6，12月MRI腦栓塞者22例 無癥狀腦栓塞 19例(15%) 有神經(jīng)障礙 3例 (2%)死于栓塞 8例 (6%) JACC 2005; 45:1807-1812第9頁/共74頁

5、危險因素評價危險因素評價第10頁/共74頁 近期心衰史 CHF 高血壓病史 HP 75歲 AGE 糖尿病 DM 腦卒中TIA Stroke卒中危險分層卒中危險分層 CHADS 2 計分計分(NVAF)Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 危險因素危險因素 記記分分024681012141618200123456CHADS 2 計分計分年卒中率年卒中率(%)CHADS2 1 華發(fā)林華發(fā)林AFI : 卒中史、高齡、高血壓和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+第11頁/共74頁 JAMA 2003; 290:1049-1056Fram

6、ingham Heart Study 第12頁/共74頁傳統(tǒng)危險因素的局限性傳統(tǒng)危險因素的局限性-“低危定義低危定義”的相對性的相對性 113例房顫患者的病例資料，年齡60歲的孤立性房顫59例（52.2） 孤立性房顫17%檢出左房血栓, 29%檢出左房血栓或左房自發(fā)顯影杜昕，劉曉惠，馬長生 中國醫(yī)刊 2005第13頁/共74頁房顫卒中預(yù)防房顫卒中預(yù)防 抗栓治療抗栓治療 左心耳堵閉左心耳堵閉 （ PLAATO，WATCHMAN ） 外科結(jié)扎外科結(jié)扎LAA 恢復(fù)并維持竇性心律（導(dǎo)管消融根治）恢復(fù)并維持竇性心律（導(dǎo)管消融根治）第14頁/共74頁房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個抗血小板藥物（阿斯匹林

7、）單個抗血小板藥物（阿斯匹林） VS.華發(fā)林華發(fā)林 復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林單個抗血小板藥物華發(fā)林 復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（PCI后）后） 肝素（暫時替代性措施）肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (功敗垂成功敗垂成) )第15頁/共74頁Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年 卒中減少卒中減少: 22% 絕對風(fēng)

8、險減少絕對風(fēng)險減少: 1.5%每年每年(一級預(yù)防一級預(yù)防) 2.5%每年每年(二級預(yù)防二級預(yù)防)第16頁/共74頁Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年 卒中減少卒中減少: 62% 絕對風(fēng)險減少絕對風(fēng)險減少: 2.7%每年每年(一級預(yù)防一級預(yù)防) 8.4%每年每年(二級預(yù)防二級預(yù)防) 顱外出血風(fēng)險增加顱外出血風(fēng)險增加: 0.3%每年每年第17頁/共74頁Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:4

9、92501ASA VS.ASA VS.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年 卒中減少卒中減少: 36%第18頁/共74頁Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年結(jié)論結(jié)論 監(jiān)測調(diào)整劑量的華發(fā)林和阿斯匹林可減少房顫卒中監(jiān)測調(diào)整劑量的華發(fā)林和阿斯匹林可減少房顫卒中 華發(fā)林較阿斯匹林更有效華發(fā)林較阿斯匹林更有效 抗栓治療的益處不會因增加出血而減小抗栓治療的益處不會因增加出血而減

10、小第19頁/共74頁ASA150-160mgN=369華發(fā)林華發(fā)林INR 2.0-3.0N=335非瓣膜病房顫非瓣膜病房顫Randomize(n =704 )主要終點主要終點: 死亡和缺血性卒中死亡和缺血性卒中次要終點次要終點: 腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗塞, 外周栓塞外周栓塞, TIA, 無癥狀卒中無癥狀卒中, AMI, 嚴重出血嚴重出血 非瓣膜病房顫非瓣膜病房顫(NVAF) ASA VS.華發(fā)林隨機對比研究華發(fā)林隨機對比研究第20頁/共74頁華發(fā)林組華發(fā)林組 阿斯匹林組阿斯匹林組 p值值 INR23(74.48%) 160mg主要終點 2.7% 6.0% 44% 0.03缺血卒中 1.8% 4

11、.6% 62% 0.04總栓塞5.4% 10.6% 52% 0.01 次要終點 5.67% 7.05% 0.457 ICH 0.89% 0 0.05 major 1.49% 0 0.05Major+minor 6.86% 2.44% 65歲的房顫患者157例n 華法林（INR2.02.6）安慰劑 VS. 華法林阿司匹林100mg/dn 嚴重出血并發(fā)癥的發(fā)生率 華法林阿司匹林組：13.1% 華法林組：1.2%n 研究僅進行了0.84年提前結(jié)束Thrapie 2000;55:681-9第29頁/共74頁 房顫合并冠心病多見 華法林足以預(yù)防冠脈事件 華法林阿司匹林IIb類適應(yīng)證（房顫指南） 同時應(yīng)用

12、中等強度的抗凝治療和阿司匹林也可以接受（ACCP7） 注意出血并發(fā)癥房顫合并冠心病房顫合并冠心病第30頁/共74頁房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個抗血小板藥物（阿斯匹林）單個抗血小板藥物（阿斯匹林） 復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林單個抗血小板藥物華發(fā)林 復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（PCI后）后） 肝素（暫時替代性措施）肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (功敗垂成功敗垂成) ) 華發(fā)林華發(fā)林第31頁/共74頁 PCI后房顫后房顫復(fù)合抗血小板藥物（復(fù)合抗血小板藥物（ASA+Plavix）華

13、發(fā)林華發(fā)林第32頁/共74頁房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個抗血小板藥物（阿斯匹林）單個抗血小板藥物（阿斯匹林） 復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林單個抗血小板藥物華發(fā)林 復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（PCI后）后） 肝素（暫時替代性措施）肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (功敗垂成功敗垂成) ) 華發(fā)林華發(fā)林第33頁/共74頁房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個抗血小板藥物（阿斯匹林）單個抗血小板藥物（阿斯匹林） 復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血

14、小板藥物華發(fā)林單個抗血小板藥物華發(fā)林 復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（PCI后）后） 肝素（暫時替代性措施）肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 華發(fā)林華發(fā)林XIMELEGATRAN口服固定劑量不需監(jiān)測INR起效快肝毒性 功敗垂成功敗垂成第34頁/共74頁房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個抗血小板藥物（阿斯匹林）單個抗血小板藥物（阿斯匹林） 復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林單個抗血小板藥物華發(fā)林 復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（復(fù)合抗血小板藥物華發(fā)林（PCI后）后） 肝素（暫時替代性措施）肝素（暫時替代性措

15、施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (功敗垂成功敗垂成) ) 華發(fā)林華發(fā)林! !第35頁/共74頁抗凝治療溶解血栓抗凝治療溶解血栓 31例合并左心房血栓患者 小劑量華發(fā)林（2mg/d） 左心房血栓均由經(jīng)食道超聲心動圖證實和隨訪 體積最大者3cm4cm6cm，最小者1cm1cm0.5cm 3例失訪，28例隨訪到血栓消失 血栓消失的時間在212個月，85.7%血栓消失的時間2)治療平均4周(49周)后9例血栓消失（81.8）CHEST 1999;115:140143第37頁/共74頁n 174例左房血栓患者n 華法林抗凝治療4818天后，80.1%的患者TEE檢查左房血栓溶解 未溶解的血栓即

16、使延長抗凝治療時間也很少溶解？抗凝治療使血栓溶解抗凝治療使血栓溶解Am Heart J 2000;140:150-6 第38頁/共74頁房顫抗凝主要指南房顫抗凝主要指南7th ACCP: Oct. 2004 Singer DE,Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ: Antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126;429-456ACC/AHA/ESC Sep. 2001 (undergoing revision) Fuster V, Rydn LE, Asinger

17、 RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Poli

18、cy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 2001;38:1231-1266AF Guideline, Royal College of Physicians Oct.2005 (draft)第39頁/共74頁

19、房顫患者抗凝治療指南房顫患者抗凝治療指南- -ACCP7ACCP7年齡年齡 危險因素危險因素 建議建議 75歲歲 所有病人所有病人 華法林華法林低危個體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥，也可選用華法林低危個體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥，也可選用華法林Chest 2004;126;429-456以一言蔽之以一言蔽之: 65歲以下無危險因素者不用歲以下無危險因素者不用,其余均用其余均用第40頁/共74頁房顫抗凝治療房顫抗凝治療ACC/AHA/ESC 2001版版2006更新更新 華發(fā)林抗凝強度華發(fā)林抗凝強度INR 2-3（房撲同房顫）房撲同房顫） 華發(fā)林華發(fā)林 卒中史、卒中史、TIA、全身栓塞全身栓塞

20、2個以下因素（個以下因素（ 75歲、高血壓、心衰、歲、高血壓、心衰、LVEF 35%、糖尿病）糖尿?。?阿斯匹林阿斯匹林 325mg 或華發(fā)林或華發(fā)林 以下任意一個因素（以下任意一個因素（ 65歲、女性、高血壓、心衰、歲、女性、高血壓、心衰、LVEF 35%、糖尿病、糖尿病、CAG） 第41頁/共74頁華發(fā)林應(yīng)用華發(fā)林應(yīng)用第42頁/共74頁抗凝治療強度與血栓和出血事件抗凝治療強度與血栓和出血事件第43頁/共74頁華法林發(fā)生華法林發(fā)生“缺血性卒中缺血性卒中”時的時的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INR指南推薦指

21、南推薦INR ：2-3 不同研究不同研究INR的目標(biāo)范圍的目標(biāo)范圍AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF第44頁/共74頁華法林發(fā)生華法林發(fā)生“出血性卒中出血性卒中”時的時的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INRAFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF指南推薦指南推薦INR ：2-3 不同研究不同研究INR的目標(biāo)范圍的目標(biāo)范圍第45頁/共74頁日本房顫卒中二級預(yù)防試驗日本房顫卒中二級預(yù)防試驗0246810嚴重出血腦卒中INR2.2-3.0INR1.5-2.1第4

22、6頁/共74頁3482 3482 次次INRINR值分布值分布INR01.0-1.44.070605040302010%2378（INR 23 , 68.3% ） Follow-up period :median 19m（224m） Mean dose of warfarin: 3.190.69 mg（1.5-5mg） 第47頁/共74頁華發(fā)林組血栓栓塞事件華發(fā)林組血栓栓塞事件Combined Endpoint Occurrence (%)02.01.51.00.52.53.0INR01.0-1.43.0N=15N=4There were 19 cases of thromboembolic

23、events, most of them occurred in INR 2.0.INR 2.0第48頁/共74頁華發(fā)林組出血事件華發(fā)林組出血事件108642%INR01.0-1.91.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9Minor bleedingMajor bleeding5 5例嚴重出血的例嚴重出血的INRINR 顱內(nèi)3例 3.85, 4.89, 5.76 消化道2例 4.75, 4.89, 5.24第49頁/共74頁抗凝治療現(xiàn)狀抗凝治療現(xiàn)狀 美國前10名處方藥,全美年3百萬人(3千2百萬處方) 用華發(fā)林,當(dāng)然也是麻煩最多的藥物之一 ATRIA研究（2001）：美國

24、適合抗凝治療的患者年齡(歲) 85華法林率 43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5%總應(yīng)用率 55% 中國部分地區(qū)回顧性調(diào)查（2003）: 住院患者抗凝治療率 6.6% 胡大一等全國人群流調(diào)（2003）: 房顫患者抗凝治療率 2%第50頁/共74頁 門診就診患者138例,至少有5次INR記錄 INR2.5者占13.8 75%的患者INR在治療目標(biāo)內(nèi)的時間40%普通門診華法林治療普通門診華法林治療DU Xin, et al. Chin Med J 2005;118( 14):1206-1209 第51頁/共74頁影響華法林應(yīng)用的原因影響華法林應(yīng)用的原因 116200非瓣膜性房顫患者

25、及醫(yī)生的調(diào)查 華法林的處方率48 遇到消化道和顱內(nèi)出血后，醫(yī)生給其他患者開華法林的處方率90天內(nèi)減少21， 90180天減少40 遇到血栓栓塞后，醫(yī)生給其他患者開華法林的處方率沒有顯著改變第52頁/共74頁華法林的起始劑量華法林的起始劑量 美國指南推薦以5mg/日開始華法林治療 我國患者？ 53例NVAF患者，隨機分為以5mg 和3mg 起始治療 連續(xù)服用1周后， 5mg組71.4%的患者INR達目標(biāo)范圍, 3mg組僅有44.0%的患者INR達標(biāo)第53頁/共74頁華法林華法林INR變化規(guī)律變化規(guī)律0102030405060708090100345801020304050607080901003

26、458安貞醫(yī)院房顫中心安貞醫(yī)院房顫中心華發(fā)林華發(fā)林3mg QN 華發(fā)林華發(fā)林5mg QN天天INR2.4第54頁/共74頁華法林過量時的處理華法林過量時的處理 INR 9但無明顯出血，口服維生素K13-5mg，INR將在24-48小時內(nèi)降低，必要時可重復(fù)使用 嚴重出血或INR20時，應(yīng)用維生素K110 mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物 第55頁/共74頁華法林過量時華法林過量時INRINR的回落情況的回落情況INR 34，平均需要停藥，平均需要停藥2天天; ; INR4.0，需要停藥，需要停藥45天天0123456停藥前停藥前D1D2D3D4D5No.1No.2No.3No.4No.5N

27、o.6No.7No.8No.9No.10No.11No.12安貞醫(yī)院房顫中心第56頁/共74頁華法林應(yīng)用注意事項華法林應(yīng)用注意事項 可空腹也可和食物混食 盡可能晚上用 劑量差異大 INR3天,每周2次至穩(wěn)定,每周1次,每2周1次,每月1次 頭日漏食,第2日不需加量;連續(xù)2日以上漏食,應(yīng)監(jiān)測 忌易傷運動 食物相對固定,忌中草藥及茶 大手術(shù)5-7天前停,拔牙提前3天停 房顫有血栓栓塞危險因素者肝素替代 廠家區(qū)別 第57頁/共74頁病例病例 1 1 M64，PAF，HPN,華法林1年， 醫(yī)生告之服用華法林“太麻煩”，建議改用阿司匹林治療 1年內(nèi)發(fā)生3次TIA第58頁/共74頁病例病例2 2 45歲陣

28、發(fā)性房顫患者，無危險因素 每次房顫發(fā)作持續(xù)23天，房顫病史10年 近一周房顫持續(xù)，準(zhǔn)備行電轉(zhuǎn)復(fù) TEE左房內(nèi)大血栓第59頁/共74頁病例病例3 3 男性79歲，體檢時發(fā)現(xiàn)房顫 第一位醫(yī)生建議他應(yīng)用華法林抗凝治療，3mg QN，并告之3天后查INR 該患者遵醫(yī)囑服藥，3天后INR為2.3 患者請另外一個醫(yī)生幫他看了化驗單，醫(yī)生看到INR在治療范圍后，告之繼續(xù)按原來的方案服藥，每月復(fù)查一次INR 半個月后，患者出現(xiàn)昏迷，磁共振檢查證實為顱內(nèi)出血，當(dāng)時INR為13.8，昏迷10天后，患者死亡第60頁/共74頁病例病例4 4 男性，35歲，DCM、CHF 4年，持續(xù)性房顫6月，TEE左房血栓 給予華法

29、林抗凝治療3mg/d，因肺部感染同時給予左旋氧氟沙星0.2 iv drip bid， 6天后INR達3.5 停用左旋氧氟沙星，華法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐漸降至1.56 將華法林調(diào)整至3.75mg，并以此劑量維持，INR控制在1.90第61頁/共74頁病例病例5 5 女性，73歲，冠心病，穩(wěn)定性心絞痛，一直服用阿司匹林，近來出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，既往無潰瘍病史，醫(yī)生建議加用華法林 服藥3個月后，發(fā)生上消化道大出血，出血時INR為2.3第62頁/共74頁 女性，62歲，風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄40余年，持續(xù)性房顫10余年 曾因肢體動脈栓塞及腸系膜動脈栓塞前后接受了動脈拉栓、小腸切除、截肢等

30、共7次手術(shù)，還曾經(jīng)發(fā)生過一次腦卒中 一直未用華法林抗凝治療 在最后一次術(shù)前請心內(nèi)科會診，才開始應(yīng)用華法林抗凝治療。連續(xù)口服3mg/晚，3天后INR為4.12，停用華法林，停藥后第3天復(fù)查INR，為6.08 最后以1mg/天，隔日一次，使INR維持在2.5左右病例病例6 6第63頁/共74頁復(fù)律之前三后四問題男性，62歲，陣發(fā)房顫年，近半年增多，每周12次，每次持續(xù)19小時，21小時前再次發(fā)作，ECG房顫,110BPM高血壓、糖尿病，甲狀腺功能正常病例病例7 7可達龍可達龍200 200 mg tid,mg tid,華發(fā)林華發(fā)林3 3mg qd, mg qd, 倍他樂克倍他樂克2525mg bidmg bid蒙諾蒙諾1010mg qdmg qd心律平心律平 450 450 mg PO.mg PO.華發(fā)林華發(fā)林3 3mg qd, mg qd, 倍他樂克倍他樂克2525mg bidmg bid蒙諾蒙諾1010mg qdmg qd華發(fā)林華發(fā)林3 3周后用可達龍周后用可達龍華發(fā)林華發(fā)林3 3mg qd, mg qd, 倍他樂克倍他樂克2525mg bidmg bid蒙諾蒙諾1010mg qdmg qdDC.DC.心律平心律平 150 150 mg tidmg tid或可達龍或可達龍華發(fā)林華發(fā)林 3 3mg qd, mg qd, 倍他樂克倍他樂克 25