感染性心內(nèi)膜炎3

1、感染性心內(nèi)膜炎3Infective endocarditis Infective endocarditis （IEIE）概念：第1頁/共53頁第2頁/共53頁Infective endocarditis Infective endocarditis （IEIE）分類：第3頁/共53頁Infective endocarditis Infective endocarditis （IEIE）自體瓣膜心內(nèi)膜炎 native valve endocarditis 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 prothetic valve endocarditis 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 endocarditis in intrave

2、nous drug abusers 第4頁/共53頁 病 因 etiology etiology ： 鏈球菌 65% 亞急性草綠色 葡萄球菌 25% 急 性金黃 少見微生物為肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。第5頁/共53頁葡萄球菌第6頁/共53頁第7頁/共53頁第8頁/共53頁病理機(jī)制（亞急性）：二、NBTE（非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）：內(nèi)皮 受損膠原暴露血小板聚集血小 板沉積非細(xì)菌贅生物形成三、菌血癥：皮膚粘膜感染細(xì)菌入血四、細(xì)菌感染無菌贅生物，并定居、繁 殖。第9頁/共53頁病理 p pathogenesis and pathology:athogenes

3、is and pathology:一 心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散二 贅生物碎片脫落致栓塞三 血源性播散四 免疫系統(tǒng)激活第10頁/共53頁臨床表現(xiàn)clinical manifestations:一發(fā)熱 全身不適、食欲不振、盜汗、 頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。二心臟雜音 基礎(chǔ)心臟病 繼發(fā)瓣膜損害 第11頁/共53頁臨床表現(xiàn)clinical manifestations:周圍體征三、第12頁/共53頁第13頁/共53頁Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色第14頁/共53頁Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)第15頁/共53頁臨床表現(xiàn)clinical manifestations:四動(dòng)脈栓塞 腦 心臟

4、 脾 腎 腸系膜 四肢 肺栓塞五非特異性癥狀 1 脾大splenomegaly 2 貧血anaemia 3 杵狀指/趾第16頁/共53頁并發(fā)癥complicationcomplication心臟心力衰竭一、第17頁/共53頁并發(fā)癥complicationcomplication二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤腦、內(nèi)臟、 四肢第18頁/共53頁并發(fā)癥complicationcomplication三、遷移性膿腫 肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)第19頁/共53頁并發(fā)癥complicationcomplication四、神經(jīng)系統(tǒng): 腦栓塞 腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 腦出血 中毒性腦病 腦膿腫 化膿性腦膜炎 第20頁/共53頁并發(fā)癥c

5、omplicationcomplication五、腎臟 1、腎動(dòng)脈栓塞， 腎梗死 2、局灶性和彌漫性 腎小球腎炎 3、腎膿腫第21頁/共53頁實(shí)驗(yàn)室和其他檢查Laboratory investigations and other tests 一常規(guī)檢驗(yàn) 1、血尿、輕度蛋白尿 2、貧血二免疫學(xué) 丙球20%、免疫復(fù)合物80% 類風(fēng)濕因子50% 補(bǔ)體第22頁/共53頁實(shí)驗(yàn)室和其他檢查Laboratory investigations and other tests 三血培養(yǎng)Bloocl CullureBloocl Cullure 亞急性 未經(jīng)治療：第1日間隔1小時(shí)采血3次培養(yǎng) 次日無細(xì)菌生長再采血3

6、次即開 始治療 已用抗生素：停藥27日采血治療；急性：入院即采血3次，之后馬上治療。第23頁/共53頁血培養(yǎng)第24頁/共53頁實(shí)驗(yàn)室和其他檢查Laboratory investigations and other tests 四心電圖electrocardiography 急性心肌梗死 傳導(dǎo)異常第25頁/共53頁實(shí)驗(yàn)室和其他檢查Laboratory investigations and other tests 心臟彩超基礎(chǔ)疾病：瓣膜病、先心病贅生物：經(jīng)胸壁 50%75% 經(jīng)食道 95%心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、 瓣周膿腫、心包積液第26頁/共53頁第27頁/共53頁第28頁/共

7、53頁第29頁/共53頁Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要診斷標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全第30頁/共53頁次要診斷標(biāo)準(zhǔn)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫38血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)第31頁/共53頁鑒別診斷v 急 性金黃色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥v 亞急性急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 左房粘液

8、瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、 結(jié)核病等第32頁/共53頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風(fēng)濕熱第33頁/共53頁治療treatment一、抗微生物藥物治療原則： 早期應(yīng)用 充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程 靜脈用藥為主 病原微生物不明時(shí)：急性者針對(duì)金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素 病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果第34頁/共53頁治療treatmentC 經(jīng)驗(yàn)治療： 急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨芐西林 2g q 4h iv 或 慶大霉素 160240mg qd iv 亞急性 青霉素 320400萬 q 46h 或加慶大霉素第35頁/共53頁治療treatmentC 已知致病微

9、生物青霉素 敏感 首選青霉素 耐藥 青霉素加慶大甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐藥 萬古霉素真菌感染 兩性霉素B第36頁/共53頁治療treatment二、人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭真菌性內(nèi)膜炎血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，贅生物10mm主動(dòng)脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯 心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流第37頁/共53頁預(yù)后prognosisprognosis自然病程： 急性 4周內(nèi)死亡 亞急性 6月細(xì)菌學(xué)治愈 五年存活率 60%70%復(fù)發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā)第38頁/共53頁預(yù)后prognosisprognosis 不良因素： 心力衰竭 主動(dòng)脈瓣損害 腎功能衰竭

10、 革蘭陰性桿菌或真菌致病 瓣環(huán)或心肌膿腫 老年 第39頁/共53頁預(yù)后 prognosisprognosis 死亡原因： 心力衰竭 腎功能衰竭 栓塞 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂 嚴(yán)重感染第40頁/共53頁預(yù)防預(yù)防preventionprevention易患因素 短暫性菌血癥 預(yù)防人工瓣膜置換術(shù)后 感染性心內(nèi)膜炎史 體肺循環(huán)分流術(shù)后心臟瓣膜病先天性心臟病鏈球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道腸球菌第41頁/共53頁人工瓣膜心內(nèi)膜炎 prothetic valve endocarditisprothetic valve endocarditis第42頁/共53頁人工瓣膜心內(nèi)膜炎 prothetic valv

11、e endocarditisprothetic valve endocarditis 診斷：發(fā)熱、新雜音、脾大或周圍栓塞征 血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽性結(jié)果至少2次 預(yù)后不良 難治愈：延長療程，加慶大 早期手術(shù) 第43頁/共53頁靜脈藥癮者心內(nèi)膜 endocarditis in intravenous drug endocarditis in intravenous drug abusersabusers 年輕男性 皮膚 金黃色葡萄球菌 正常瓣膜，三尖瓣50% 急性 遷移性感染灶 膿毒性肺栓塞第44頁/共53頁Infective endocarditis Infective endocarditis

12、（IEIE）自體瓣膜心內(nèi)膜炎 native valve endocarditis 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 prothetic valve endocarditis 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 第45頁/共53頁葡萄球菌第46頁/共53頁病理機(jī)制（亞急性）：二、NBTE（非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）：內(nèi)皮 受損膠原暴露血小板聚集血小 板沉積非細(xì)菌贅生物形成三、菌血癥：皮膚粘膜感染細(xì)菌入血四、細(xì)菌感染無菌贅生物，并定居、繁 殖。第47頁/共53頁第48頁/共53頁實(shí)驗(yàn)室和其他檢查Laboratory investigations and other tests 四心電圖electrocardiography 急性心肌梗死 傳導(dǎo)異常第49頁/共53頁實(shí)驗(yàn)室和其他檢查Laboratory investigations and other tests 心臟彩超基礎(chǔ)疾?。喊昴げ　⑾刃牟≠樕铮航?jīng)胸壁 50%75% 經(jīng)食道 95%心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、 瓣周膿腫