康奈爾醫(yī)學指數(shù)量表CMI題本

1、康奈爾醫(yī)學指數(shù)量表 CMI 題本康奈爾醫(yī)學指數(shù)量表 CMI 姓名 性別 男? 女? 年齡指導語: 為了獲得有關您健康方面的詳細情況，以利對您的疾病進行進一步分 析，請您要求回答下面的問題，下列問題，回答“是”就請在“是”上畫圈，回答 “否”就請在“否”上畫圈，。例如 : 您讀報時需要戴眼鏡嗎 , 是 否。這些問題都 十分簡單，請您按照盵的真實情況認真填寫，不要空下問題不填，希望能夠得到您 的合作。愿您早日恢復健康。謝謝A1. 你讀報時需要戴眼鏡嗎 , 是? 否 ?2. 你看遠處時需要戴眼鏡嗎 , 是? 否?3. 你是否經常有一時性的眼前發(fā)黑 （視力下降或看不見東西 ）的現(xiàn)象 , 是? 否?4.

2、 你是否有頻繁的眨眼和流淚 , 是? 否?5. 你的眼睛是否經常很疼 （ 或出現(xiàn)看物模糊的現(xiàn)象 ）, 是? 否?6. 你的眼睛是否經常發(fā)紅或發(fā)炎 , 是? 否?7. 你是否耳背 （ 聽力差）, 是? 否?8. 你是否有過中耳炎、耳朵流膿 , 是? 否 ?9. 你是否經常耳鳴 ,（ 耳中自覺有各種聲響，以致影響聽覺 ） 是? 否? B10. 你常常不得不為清嗓子而輕咳嗎 , 是? 否 ?11. 你經常有嗓子發(fā)堵的感覺 （ 感覺喉嚨里有東西 ）嗎, 是? 否?12. 你經常連續(xù)打噴嚏嗎 , 是? 否?13. 你是否覺得鼻子老是堵 , 是 ? 否?14. 你經常流鼻涕嗎 , 是 ? 否?15. 你是

3、否有時鼻子出血很厲害 , 是? 否?16. 你是否經常得重感冒 （ 或嗓子痛，扁桃體腫大 ）, 是? 否?17. 你是否經常有嚴重的慢性支氣管炎 （ 在感冒時咳嗽，吐痰拖很長時間 ）, 是? 否?18. 你在得感冒時總是必須要臥床 （或經常吐痰）嗎, 是? 否?19. 是否經常感冒使你一冬天都很難受 , 是? 否?20. 你是否有過敏型哮喘 ,（ 以某些過敏因素，如花粉等為誘因的哮喘 ） 是 ? 否?21. 你是否有哮喘 （ 反復發(fā)作的，暫時性的伴有喘音的呼吸困難 ） 是? 否?22. 你是否經常因咳嗽而感到煩惱 , 是 ? 否?23. 你是否有過咳血 , 是 ? 否?24. 你是否有較重的盜

4、汗 （ 睡時出汗、醒時終止 ）, 是? 否?25. 你除結核外是否患過慢性呼吸道疾病 （或有低燒 （熱）37-38 度）, 是? 否?26. 你是否得過結核病 , 是? 否 ?27. 你與得結核病的人在一起住過嗎 , 是? 否 ?C28. 醫(yī)生說過你血壓很高嗎 , 是 ? 否?29. 醫(yī)生說過你血壓很低嗎 , 是 ? 否?30. 你有胸部或心區(qū)疼痛嗎 , 是 ? 否?31. 你是否經常心動過速 （心跳過快 ）嗎, 是? 否?32. 你是否經常心悸 （ 平靜時有心臟跳動的感覺 ） 或（感到脈搏有停跳 ）, 是? 否?33. 你是否經常感到呼吸困難 , 是? 否 ?34. 你是否比別人更容易發(fā)生氣

5、短 （喘不上氣 ）, 是? 否?35. 你既使在坐著的情況下有時也會感到氣短嗎 , 是 ? 否?36. 你是否經常有嚴重的下肢浮腫 , 是 ? 否?37. 你即使在熱天也因手腳發(fā)涼而煩惱嗎 , 是? 否 ?38. 你是否經常腿抽筋 ,39. 醫(yī)生說過你心臟有毛病嗎 , 是? 否 ?40. 你的家屬中是否有心臟病人 , 是? 否? D41. 你是否已脫落了一半以上的牙齒 , 是? 否 ?42. 你是否因牙齦 （牙床）出血而煩惱, 是? 否?43. 你是否有經常的牙痛 , 是? 否?44. 是否你的舌苔常常很厚 , 是 ? 否?45. 你是否總是食欲不好 （ 不想吃東西 ）, 是? 否?46. 你

6、是否經常吃零食 , 是? 否 ?47. 你是否吃東西時總是狼吞虎咽 , 是 ? 否?48. 你是否經常胃部不舒服 （ 或有時惡心嘔吐 ）, 是? 否?49. 你飯后是否經常有脹滿 （腹部膨脹 ）的感覺, 是? 否?50. 你飯后是否經常打飽嗝 （ 或燒心吐酸水 ）, 是? 否?51. 你是否經常犯胃病 , 是? 否 ?52. 你是否有消化不良 , 是? 否 ?53. 是否嚴重胃痛使你常常不得不彎著身子 , 是? 否 ?54. 你是否感到胃部持續(xù)不舒服 , 是? 否?55. 你的家屬中有患胃病的人嗎 , 是? 否?56. 醫(yī)生說過你有胃或十二指腸潰瘍病 （ 或飯后、空腹時常感到胃痛 ）, 是 ?

7、 否?57. 你是否經常腹瀉 （ 拉肚子）, 是? 否?58. 你腹瀉時是否有嚴重血便或粘液 （ 糞便發(fā)黑、有血液或沾稠物質 ）, 是? 否?59. 你是否因曾有過腸道寄生蟲而感到煩惱 , 是? 否 ?60. 你是否常有嚴重便秘 （大便干燥）, 是? 否?61. 你是否有痔瘡 （ 大便時肛門疼痛不適，大便表面帶血或便后滴血 ）,62. 你是否曾患過黃疸 （ 眼、皮膚、尿發(fā)黃 ）, 是? 否?63. 你是否得過嚴重肝膽疾病 , 是? 否? E64. 你是否經常有關節(jié)腫痛 , 是 ? 否?65. 你的肌肉和關節(jié)經常感到發(fā)僵或僵硬嗎 , 是? 否 ?66. 你的胳膊或腿是否經常感到嚴重疼痛 , 是

8、? 否?67. 嚴重的風濕病使你喪失活動能力 （ 或有肩、脖子肌肉發(fā)緊的現(xiàn)象 ）, 是? 否?68. 你的家屬中是否有人患風濕病 , 是 ? 否?69. 腳發(fā)軟、疼痛使你的生活嚴重不便 （ 或經常感到腿、腳發(fā)酸 ）, 是? 否?70. 腰背痛是否達到使你不能持續(xù)工作的程度 ,71. 你是否因身體有嚴重的功能喪失或畸形 （ 形態(tài)異常 ）而感到煩惱 , 是? 否? F72. 你的皮膚對溫度、疼痛十分敏感，有壓痛 （ 或有皮下小出血點 ）, 是? 否?73. 你皮膚上的切口通常不易愈合 （ 長好） 嗎, 是? 否?74. 你是否經常臉很紅 , 是? 否 ?75. 即使在冷天你也大量出汗嗎 , 是?

9、否?76. 是否嚴重的皮膚搔癢 （發(fā)癢） 使你感到煩惱 , 是? 否?77. 你是否經常出皮疹 （ 風疙瘩或疹子 ） 或（ 有時臉部浮腫 ）, 是? 否?78. 你是否經常因生癤腫 （腫包） 而感到煩惱 , 是? 否? G79. 你是否經常由于嚴重頭痛而感到十分難受 , 是? 否?80. 你是否經常由于頭痛、頭發(fā)沉而感到生活痛苦 , 是? 否?81. 你的家屬中頭痛常見嗎 , 是 ? 否?82. 你是否有一陣發(fā)熱、一陣發(fā)冷的現(xiàn)象 , 是 ? 否?83. 你經常有一陣陣嚴重頭暈的感覺嗎 , 是? 否?84. 你是否經常暈倒 , 是 ? 否?85. 你是否暈倒過兩次以上 , 是 ? 否?86. 你

10、身體某部分是否有經常麻木或震顫的感覺 , 是 ? 否?87. 你身體某部分曾經癱瘓 （感覺和運動能力完全或部分喪失 ） 過嗎, 是? 否?88. 你是否有被撞擊后失去知覺 （ 什么都不知道了 ） 的現(xiàn)象 , 是 ? 否?89. 你頭、面、肩部是否有時有抽搐 （突然而迅速的肌肉抽動 ）的感覺 , 是? 否?90. 你是否抽過瘋 （ 癲癇發(fā)作，也叫抽羊角瘋 ）, 是? 否?91. 你的家屬中有無癲癇病人 , 是? 否 ?92. 你是否有嚴重的咬指甲的習慣 , 是 ? 否?93. 你是否因說話結巴或口吃而煩惱 （ 或因舌頭不靈活而導致說話困難 ）, 是? 否?94., 你是否有夢游癥 （ 睡眠時走來

11、走去，事后不能回憶所做的事情 ）,95. 你是否尿床 是 ? 否?96. 在 8-14 歲（小學和中學 ）階段你是否尿床 , 是? 否? H （ 男性回答 ）97. 你的生殖器是否有過某種嚴重毛病 , 是? 否?98. 你是否經常有生殖器疼痛或觸痛 （ 一碰就痛 ） 的現(xiàn)象 , 是 ? 否 ?99. 你是否曾接受過生殖器的治療 , 是 ? 否?100. 醫(yī)生說過你有脫肛 （ 直腸脫出肛門以外 ） 嗎, 是? 否?101. 你是否有過尿血 （ 無痛性的 ）, 是? 否?102. 你是否曾因排尿困難而煩惱 , 是? 否 ?（ 女性回答 ）97. 你是否經常痛經 （ 月經期間及前后小肚子疼 ）, 是

12、? 否?98. 你是否在月經期經常得病或感到虛弱 , 是 ? 否?99. 你是否經常有月經期臥床 , 是? 否 ?99.除月經期外，你是否有陰道流血,100. 你是否經常有持續(xù)嚴重的臉部潮紅和出汗 , 是? 否?101. 你在月經期是否經常焦躁情緒 , 是? 否?102. 你是否經常因白帶 （陰道掉色粘液）異常而煩惱, 是? 否? （ 男、女性均答 ） 是 ? 否?103. 你是否每天夜里因小便起床 , 是 ? 否?104. 你是否經常白天小便次數(shù)頻繁 , 是? 否?105. 你是否小便時經常有燒灼感 （ 火燒樣的疼痛 ）, 是? 否?106. 你是否有時有尿失控 （ 不能由意識來控制排尿 ）

13、, 是 ? 否 ?107. 是否醫(yī)生說過你的腎、膀胱有病 , 是 ? 否?108. 你是否經常感到一陣一陣很疲勞 , 是 ? 否?109. 是否工作使你感到筋疲力竭 , 是? 否 ?110. 你是否經常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力盡 , 是? 否?111. 你是否稍做一點工作就感到累 , 是? 否?112. 你是否經常因累而吃不下飯, 是? 否 ? 是 ? 否?113.你是否有嚴重的神經衰弱 ,114.你的家屬中是否有患神經衰弱的人, 是? 否? J115.你是否經?；疾?, 是? 否?116.你是否經常由于患病而臥床, 是 ?否?117.你是否總是健康不良 , 是 ?否?118.是否別人認為

14、你體弱多病 ,119.你的家屬中是否有患病的人, 是 ?否?120. 你是否曾經因嚴重的疼痛而不能工作 , 是? 否?121. 你是否總是因為擔心自己的健康而受不了 , 是 ? 否?122. 你是否總是有病而且不愉快 , 是? 否 ?123. 你是否經常由于健康不好而感到不幸 , 是? 否?124. 你得過猩紅熱嗎 , 是? 否?125. 你小時候是否得過風濕熱、四肢疼痛 , 是? 否?126. 你曾患過瘧疾嗎 , 是? 否?127. 你由于嚴重貧血而接受過治療嗎 ,128. 你接受過性病治療嗎 , 是? 否 ?129. 你是否有糖尿病 , 是? 否 ?130. 是否醫(yī)生曾說過你有甲狀腺腫 （

15、粗脖子?。? 是? 否?131. 你是否接受過腫瘤或癌的治療 ,132. 你是否有什么慢性病 （ 或曾接受過原子輻射 ）, 是? 否?133. 你是否過瘦 （體重減輕 ）, 是? 否?134. 你是否過胖 （體重增加 ）, 是? 否?135. 是否有醫(yī)生說過你有腿部靜脈曲張 （ 腿部青筋暴露 ）, 是? 否?136. 你是否住院做過手術 , 是? 否 ?137. 你曾有過嚴重的外傷嗎 , 是? 否?138. 你是否經常發(fā)生小的事故或外傷 , 是 ? 否? L139. 你是否有入睡很困難或睡眠不深易醒 （或經常做夢 ）的現(xiàn)象 , 是? 否?140. 你是否不能做到每天有規(guī)律地放松一下 （ 休息）

16、, 是? 否?141. 你是否不容易做到每天有規(guī)律地鍛煉 , 是? 否?142. 你是否每天吸 20 支以上的紙煙 , 是? 否?143. 你是否喝茶或喝咖啡比一般的人要多 , 是? 否?144. 你是否每天喝兩次以上的白酒 , 是? 否? M145. 當你考試或被提問時是否出汗很多或顫抖的很厲害 , 是? 否 ?146. 接近你的主管上級時是否緊張和發(fā)抖 , 是? 否?147. 當你的上級看著你工作時，你是否不知所措 , 是? 否 ?148. 當必須快速做事情時，你是否有頭腦完全混亂的現(xiàn)象 , 是? 否?149. 為了避免出錯，你做事必須很慢嗎 , 是? 否 ?150. 你經常把指令或意圖體

17、會 （ 理解） 錯嗎, 是? 否?151. 是否生疏的人或場所使你感到害怕 , 是? 否 ?152. 身邊沒有熟人時你是否因孤單而恐慌 , 是? 否?153. 你是否總是難以下決心 （ 猶豫不決 ）, 是? 否 ?154. 你是否總是希望有人在你身邊給你出主意 , 是 ? 否?155. 別人認為你是一個很笨的人嗎 , 是? 否?156. 除了在你自己家以外，在其它任何地方吃東西都感到煩擾嗎 , 是? 否? N157. 你在聚會中也感到孤獨和悲傷嗎 , 是 ? 否?158. 你是否經常感到不愉快和情緒抑郁 （情緒低落 ）, 是? 否?159. 你是否經常哭 , 是? 否 ?160. 你是否總是感

18、到凄慘與沮喪 （灰心失望 ）,161. 是否你對生活感到完全絕望 , 是? 否 ?162. 你是否經常想死 （一死了事 ）, 是? 否? O163. 你是否經常煩惱 （愁眉不展）, 是? 否?164. 你的家屬中是否有愁眉不展的人 ,165. 是否稍遇任何一件小事都使你緊張和疲憊 , 是? 否?166. 是否別人認為你是一個神經質 （ 緊張不安，易激動 ） 的人, 是? 否?167. 你的家屬中是否有神經質的人 , 是? 否?168. 你曾患過精神崩潰嗎 , 是? 否 ?169. 你的家屬中曾有過精神崩潰的人嗎 , 是? 否 ?170. 你在精神病院看過病嗎 （ 因為你精神方面的問題 ）, 是? 否?171. 你的家屬中是否有人到精神病院看過病 （ 因為精神方面的問題 ）, 是? 否? P172. 你是否經常害羞和神經過敏 , 是? 否 ?173. 你的家屬中是否有害羞和神經過敏的人 , 是 ? 否?174. 是否你的感情容易受到傷害 , 是? 否 ?175. 是否你在受到批評時總是心煩意亂 , 是? 否 ?176. 別人認為你