中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿

1、個人資料整理僅限參考第八章經(jīng)絡(luò)肢體病證第二節(jié)痹病 第 351 358頁）教 材：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材第六版）講 授：林壽寧教授【概述】一定義定義：痹病指因機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，引起以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱及畸形等為主要臨床表現(xiàn)的病證。wAEsdanc34別名：痹證現(xiàn)多數(shù)書籍為此名）、歷節(jié)風(fēng)關(guān)節(jié)腫，游走不定）、痛風(fēng)李杲、朱丹溪言）。病名解釋：痹者，閉也。閉阻不通之意。本病泛指邪氣閉阻軀體或內(nèi)臟的經(jīng)絡(luò)而引起的病證。但通常指風(fēng)、寒、濕三種邪氣侵犯肌表經(jīng)絡(luò)和骨節(jié)，發(fā)生關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、腫大、重著等一類疾患

2、。本節(jié)討論的也是此類病證。臟腑痹病五臟痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不在本節(jié)討論之列。wAEsdanc34二歷代文獻(xiàn)簡介痹病首論于內(nèi)經(jīng)。素問痹論：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著著）痹也?！眞AEsdanc34金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治記述“歷節(jié)”一病，創(chuàng)有桂枝芍藥知母湯及烏頭湯，為今常用。后世如隋巢元方諸病源候論，唐孫思邈千金要方，宋濟(jì)生方，金蘭室秘藏，元格致余論，明景岳全書，清臨證指南醫(yī)案、醫(yī)林改錯等對痹病都多有論述。wAEsdanc34三范圍西醫(yī)病名）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)增生）、痛風(fēng)等風(fēng)濕性及一些代謝性疾病?！静∫虿C(jī)】一

3、病因素體虛弱，腠理疏松，營衛(wèi)不固，是為內(nèi)因。風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲是為外因。因于居處潮濕、涉水冒雨、氣候劇變、冷熱交錯而感邪。濕邪也有因于脾虛失運(yùn)，濕從內(nèi)生而傷于肌肉筋骨者。二病機(jī)風(fēng)寒濕邪特性風(fēng)為陽邪，善行數(shù)變，具開發(fā)腠理，穿透肌膚之力。濕性粘滯重著。寒氣凝澀，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血?；馃嶂?，傷津迫血。wAEsdanc34寒借風(fēng)性內(nèi)犯，風(fēng)借寒性附邪于病位，而成致病之基。三邪合至，夾雜而病風(fēng)邪疏泄之力，寒邪收引之能，濕邪粘著、膠固之性本相互為用，使經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運(yùn)行不暢，致筋脈失養(yǎng)，絀chu 音畜，伸屈之屈，今引伸為不足，相形見絀）急而痛。絀急現(xiàn)多用拘ju 音居）急，拘乃收引抽急之意。wAEsdanc3

4、4風(fēng)濕熱邪致病或有感受風(fēng)熱之邪，與濕邪相并，而致風(fēng)濕熱合邪為患?；蛩伢w陽盛、陰虛內(nèi)熱，感受外邪后易從熱化，或風(fēng)寒濕痹日久化熱而病為熱痹。wAEsdanc34因此，上述各種外邪是共同侵襲肌體而致病的，說其共同，常是風(fēng)寒濕邪，或是風(fēng)濕熱邪侵襲肌體。由于感受外邪種類的輕重不同，所以表現(xiàn)的證候各有特點(diǎn)，但這并不是說其他病邪不存在。wAEsdanc34 痹病病因病機(jī)示意圖：風(fēng)邪善行數(shù)變風(fēng)借寒性附邪風(fēng)氣勝為行痹 wAEsdanc34寒邪凝澀雜 至 寒借風(fēng)性內(nèi)犯痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，合而為病寒氣勝為痛痹濕邪粘滯重著濕邪粘著膠固風(fēng)寒濕痹化熱濕氣勝為著痹 wAEsdanc34熱邪傷津迫血風(fēng)濕熱邪侵襲熱痹wAEsd

5、anc34正氣 不足另有藥物所傷略?！驹\斷與鑒別診斷】一）診斷臨床表現(xiàn)：以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱及畸形等為主要臨床表現(xiàn)。wAEsdanc34病史：本病常有反復(fù)發(fā)作史。輔助檢查：實驗室及線檢查有助于痹病的診斷。二）鑒別診斷痿?。罕圆【弥尾挥蓾u見痿瘦，而以痿病相似。痿病表現(xiàn)為肢體痿弱，羸Lei ）瘦無力，行動艱難，甚至癱軟于床，但肢體多無疼痛，而痹病卻以疼痛突出。wAEsdanc34風(fēng)濕熱之關(guān)節(jié)病變、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、膝眼風(fēng)鶴膝風(fēng)）亦從痹病辨治。課本講的不對?！颈孀C論治】一辨證要點(diǎn)每個證的辨證）行痹著痹痛痹熱痹尪痹氣血兩虛主癥游走、酸痛重著麻木劇痛不移紅腫

6、熱痛僵痛變形綿綿而痛緊痛病邪風(fēng)邪勝濕邪勝寒邪勝熱邪勝痰瘀勝、腎虛氣血虛虛實實證多實證多實證多實證虛實夾雜虛證或夾脾虛或夾虛證二治療原則以祛邪活絡(luò)，緩急止痛為大法。根據(jù)其邪勝之不同具體施治，并適時以扶正之品。如行痹以散風(fēng)為主。濕痹以滲濕化濁為主，佐以健脾益氣之品。痛痹以散寒活血為主，適予助陽之品。熱痹以清泄郁熱為主。尪痹以祛痰瘀，益肝腎為主。氣血不足以補(bǔ)益氣血為主。痹證的治療因地域不同、季節(jié)變化而用藥寒溫補(bǔ)瀉有異。三分證論治行痹證候：特點(diǎn)：肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，不局限于一處，關(guān)節(jié)屈伸不 利。急發(fā)者可見局部紅腫，觸之熱感?；蜍|干及關(guān)節(jié)端見環(huán)狀 紅斑。伴外感風(fēng)邪之證：惡風(fēng)或惡寒，舌質(zhì)淡紅課本說舌紅

7、不妥），苔白，脈浮或浮緊。結(jié)合圖片講解證候特點(diǎn)。治法：宣痹通絡(luò)疏風(fēng)。方藥：宣痹達(dá)經(jīng)湯該方出處不詳，以下組成以課本為準(zhǔn)，未經(jīng)審對）威靈仙、羌活、防風(fēng)、秦艽、豨薟草、清風(fēng)藤：疏風(fēng)祛邪。蜂房、烏梢蛇、地鱉蟲、螳螂：通經(jīng)活血宣痹。當(dāng)歸、穿山甲：活血導(dǎo)滯。運(yùn)用：本證也可用防風(fēng)湯：防風(fēng)、當(dāng)歸、茯苓、杏仁、黃芩、秦艽、葛根、麻黃、肉桂、生姜、大棗、甘草。該方有祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕功效。 wAEsdanc34疼痛以上肢關(guān)節(jié)為主，酌選羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎等疏風(fēng)通絡(luò)止痛。疼痛以下肢關(guān)節(jié)為主，酌選獨(dú)活、牛膝、防己、萆薢等通活絡(luò)止痛。評價與經(jīng)驗。常見證候。本證用西藥控制癥狀較好，中醫(yī)對治標(biāo)治本均有良好效果。前

8、版教材用防風(fēng)湯，故列之參考。治驗舉例。痛痹證候：特點(diǎn)：肢體關(guān)節(jié)緊?。┩床灰?，局限一處，痛處喜溫惡寒，甚至關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮色不紅課本說關(guān)節(jié)不腫不妥，應(yīng)為可腫），觸之不熱。wAEsdanc34見寒證之象：舌質(zhì)紅潤或淡紅，舌苔白而薄膩，脈多沉弦而緊，或沉遲而弦。治法：溫經(jīng)散寒和營。方藥：烏頭湯。制烏頭先煎）、麻黃、白芍大量）、黃芪、甘草。運(yùn)用：注意制烏頭的用法，必須久煎，最好為小時以上，以減其毒性。用量可視病人情況而定，一般為10 克，多不超過20 克。 wAEsdanc34可加蒼術(shù)、白術(shù)健脾祛濕?？杉咏S、當(dāng)歸，或合黃芪桂枝五物湯活血養(yǎng)血通絡(luò)。腰痛為主，多以腎虛有關(guān)，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、

9、巴戟天、續(xù)斷等。舌苔黃，有化熱象，宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯合之。其他可參考行痹之運(yùn)用項。評價與經(jīng)驗。常見證候。本證中醫(yī)治療有長處。驗案舉例。著痹證候：特點(diǎn)：肢體關(guān)節(jié)酸脹、疼痛，重著不移，局部不紅，重則關(guān)節(jié)腫脹，甚至屈伸不利。寒濕：顏面蒼黃而潤，舌質(zhì)淡紅，舌苔白厚而膩，脈濡緩。濕熱：關(guān)節(jié)局部腫熱，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈滑或滑數(shù)。治法：滲濕通經(jīng)活絡(luò)，佐以健脾。方藥：薏苡仁湯加減。薏苡仁、川芎、當(dāng)歸、麻黃、桂枝、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、制烏頭、蒼術(shù)、生姜、甘草。運(yùn)用：以寒濕為主者，酌加干姜、細(xì)辛。濕熱明顯者，酌去制烏頭、桂枝、麻黃、當(dāng)歸等溫燥之品，加黃柏與蒼術(shù)為二妙散。濕氣盛，關(guān)節(jié)腫脹明顯者，可加萆薢

10、、木通、姜黃利水通絡(luò)。肌膚不仁，可加海桐皮，豨薟草祛風(fēng)除濕通絡(luò)。本證也可用蠲juan 音娟）痹湯治療：羌活、獨(dú)活、桂枝、秦艽、當(dāng)歸、海風(fēng)藤、桑枝、乳香、木香、甘草。課本無此方組成，此補(bǔ)）wAEsdanc34評價與經(jīng)驗。本證常不獨(dú)立存在，而是與其他證候兼夾出現(xiàn)。蠲痹湯是個好方劑，有祛風(fēng)散寒除濕，活血通絡(luò)，扶正祛邪之功。對于風(fēng)寒濕偏盛不明顯的，可作為痹病基本方化裁治療。wAEsdanc34熱痹證候：特點(diǎn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處焮xin 音新）紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，得冷稍好筋脈拘急。紅腫熱痛）伴實熱證：發(fā)熱，口渴，喜冷惡熱，煩悶不安，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈洪數(shù)。結(jié)合圖片講解證候特點(diǎn)。方藥：白虎加桂枝湯。石膏

11、、知母、粳M、桂枝、甘草。運(yùn)用：可酌加忍冬藤、連翹、黃柏清熱解毒。海桐皮、姜黃、威靈仙、防己、桑枝活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。也可用宣痹湯溫病條辨）加減治療：防己、杏仁、滑石、連翹、梔子、薏苡仁、半夏、蠶沙、赤小豆、姜黃、生姜。wAEsdanc34化火傷津，見關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)者，治宜清熱解毒，涼血止痛?？捎孟巧浼鼻Ы鹨骄戆酥T風(fēng)賊風(fēng)第三歷節(jié)）治療犀角、羚羊角、前胡、梔子、黃芩、射干、大黃、升麻、淡豆豉。本方經(jīng)查對原文如此，第五、六版教材所錄均錯。）wAEsdanc34可酌加生地、玄參、麥冬養(yǎng)陰涼血。評價與經(jīng)驗。西醫(yī)西藥可迅速控制病情，可中西醫(yī)結(jié)合治療。驗案舉

12、例。尪痹證候：特點(diǎn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫大、僵硬、變形，屈伸不利，甚則肌肉萎縮，筋脈拘緊，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代頭。但早期病變者多無關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)變形，而以疼痛、腫大、屈伸不利。早晨關(guān)節(jié)僵硬疼痛是其特征性癥狀。wAEsdanc34常見舌脈象：舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)澀，或弦虛。結(jié)合圖片重點(diǎn)講解尪痹的證候特點(diǎn)。治法：補(bǔ)腎祛寒，活血通絡(luò)。方藥：補(bǔ)腎祛寒治尪湯。遼寧中醫(yī)學(xué)院候平璽方）續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、熟附子、熟地黃、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、桂枝、獨(dú)活、威靈仙、白芍。運(yùn)用：瘀血證明顯者酌加桃仁、紅花、血竭、牛膝，乳香、沒藥。痰證明顯才酌加白芥子、膽南星。兼有熱證者去熟附子、淫羊藿、桂枝，酌加黃柏、知母、忍冬藤。評價與經(jīng)驗。疑

13、難、常見病證。1999 年暑假在學(xué)院的組織下，與同學(xué)們到廣西天鵝縣向陽鄉(xiāng)進(jìn)行社會實踐活動曾見此證典型病例并進(jìn)行了論治和攝有照片。引導(dǎo)同學(xué)們回顧當(dāng)時診治情況并結(jié)合貧困山區(qū)缺醫(yī)少藥的癥狀狀況開展簡短討論。）wAEsdanc34通過對社會實踐所見所聞的回顧與討論，同學(xué)們應(yīng)該對貧困山區(qū)缺醫(yī)少藥的情況有進(jìn)一步的了解，大家都是新時代的醫(yī)學(xué)生，肩負(fù)著為人民服務(wù)的責(zé)任與義務(wù)。wAEsdanc34治療本證要注意攻補(bǔ)結(jié)合，寒溫并用。尪痹并非都為此類證候，也有表現(xiàn)熱證、寒證的，治療方法不同。扼要介紹相關(guān)證候的證治。）驗案舉例氣血虧虛證證候：特點(diǎn)：四肢乏力，關(guān)節(jié)酸沉，綿綿而痛，麻木尤甚。多為久病， 長期服用驅(qū)風(fēng)活絡(luò)之

14、劑者。伴氣血兩虛象：汗出畏寒，心悸時作，納呆，面色無華，形體虛弱，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或黃，脈多沉虛面緩。治法：益氣養(yǎng)血，活絡(luò)舒筋。方藥：氣血并補(bǔ)榮筋湯。出處不詳）生薏苡仁、茯苓、白術(shù)、首烏、當(dāng)歸、熟地黃、黃精、蜂房、烏梢蛇、豨薟草、絡(luò)石藤、狗脊、秦艽、菟絲子。運(yùn)用：本證有偏于氣虛或血虛之不同，臨證可相機(jī)處置。本證又常夾肝腎不足或營衛(wèi)失調(diào)的?；蛳鄳?yīng)治之。本證也可用獨(dú)活寄生湯、黃芪桂枝五物湯化裁治療。前者為兼腎虛者用之，后者的營衛(wèi)不和者用用之。并血瘀者酌合用桃紅四物湯?？蓞⒄涨耙蛔C之運(yùn)用項。評價與經(jīng)驗。常見證候。許多痹病氣血兩虛證者理化檢驗并無異常。本證的治 療為中醫(yī)的特長。驗案舉例?！粳F(xiàn)代中醫(yī)治

15、療與名老中醫(yī)經(jīng)驗】中醫(yī)單味藥治療研究簡況：雷公藤。主要適應(yīng)癥為尪痹。介紹雷公藤煎及其制法。青風(fēng)藤。主要適應(yīng)癥為尪痹。介紹中成藥風(fēng)痛寧。 制烏頭。主要適應(yīng)癥為痛痹。介紹制烏頭煎及其制法。馬錢子。主要適應(yīng)癥為痛痹。 以上除青風(fēng)藤外均為毒付作用較大的藥物，運(yùn)用時務(wù)必要久煎，并注意用量不要過量使用。名老中醫(yī)經(jīng)驗：簡介以下各位名老中醫(yī)治療痹病的經(jīng)驗。焦樹德補(bǔ)腎祛寒活血治尪痹經(jīng)驗。朱良春用蟲類藥治療痹病經(jīng)驗。顏德馨活血化瘀治療痹病經(jīng)驗。林沛湘和營補(bǔ)腎，活血通絡(luò)治療痹病經(jīng)驗及通經(jīng)行痹湯?！巨D(zhuǎn)歸與調(diào)護(hù)】痹病的轉(zhuǎn)歸因其所病的性質(zhì)有關(guān)。風(fēng)濕熱之關(guān)節(jié)炎，有可能損害心臟，所謂“風(fēng)心”是也。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎雖說可關(guān)節(jié)畸形，以致不艱行走，但對身體重要器官的影響相對較少。許多結(jié)締組織病所見的關(guān)節(jié)損害，只是其病的表現(xiàn)之一，預(yù)后一般不佳。一般的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)、周圍結(jié)締組織炎預(yù)后則較好。痹病的調(diào)護(hù)應(yīng)注意：