共病老年患者的診治策略

1、Company LOGO共病老年患者的共病老年患者的診診治策略治策略銅銅陵市。陵市。醫(yī)醫(yī)院院。主任主任 目目 錄錄什么是共病什么是共病典型病例典型病例干預(yù)方案干預(yù)方案123共病老年患者的診治策略共病老年患者的診治策略共病共病，指存在，指存在2種或種或2種以上種以上慢性醫(yī)療狀況，包括軀體疾病慢性醫(yī)療狀況，包括軀體疾病和老年綜合征，也包括精神方和老年綜合征，也包括精神方面的問題，彼此之間可互不關(guān)面的問題，彼此之間可互不關(guān)聯(lián)，也可相互影響。過半數(shù)老聯(lián)，也可相互影響。過半數(shù)老年人有年人有3種或種或3種以上共病。這種以上共病。這使老年人的醫(yī)療問題變得復(fù)雜，使老年人的醫(yī)療問題變得復(fù)雜，死亡率、住院率升高，

2、更易出死亡率、住院率升高，更易出現(xiàn)衰弱及功能狀態(tài)、生活質(zhì)量現(xiàn)衰弱及功能狀態(tài)、生活質(zhì)量下降，且顯著增加醫(yī)療費(fèi)用。下降，且顯著增加醫(yī)療費(fèi)用。什么是共病什么是共病典型病例典型病例病人概況病人概況01 老年綜合老年綜合 病評(píng)估病評(píng)估02醫(yī)療問題醫(yī)療問題 診斷診斷03病人概況病人概況 8383歲老年女性，因身患較多疾病，社區(qū)難以處歲老年女性，因身患較多疾病，社區(qū)難以處理，上門照護(hù)護(hù)士評(píng)估后申請(qǐng)老年醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)電理，上門照護(hù)護(hù)士評(píng)估后申請(qǐng)老年醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)電話會(huì)診。話會(huì)診。患者出現(xiàn)體位性頭暈半年余，感覺要跌倒，無患者出現(xiàn)體位性頭暈半年余，感覺要跌倒，無力。常感頸腰背部疼痛，腿部抽筋。大便干燥，力。常感頸腰背部疼

3、痛，腿部抽筋。大便干燥，1 1次次/2-3/2-3天，有時(shí)大便帶鮮血，未檢查。天，有時(shí)大便帶鮮血，未檢查。老年綜合征評(píng)估老年綜合征評(píng)估 疾病疾病：高血壓高血壓1010年，年，且且血壓波動(dòng)在血壓波動(dòng)在128128146/48146/4864 mmHg64 mmHg；糖尿??；糖尿病1010年，餐后年，餐后2 2小時(shí)血小時(shí)血糖糖7.47.49.8 mmol/L9.8 mmol/L；左眼視網(wǎng)膜脫落；高脂血；左眼視網(wǎng)膜脫落；高脂血癥、動(dòng)脈硬化和骨質(zhì)疏松癥癥、動(dòng)脈硬化和骨質(zhì)疏松癥1010余年；曾患痔瘡。余年；曾患痔瘡。老年綜合征評(píng)估老年綜合征評(píng)估 用藥用藥：阿卡波糖阿卡波糖50 mg tid50 mg t

4、id，螺內(nèi)酯，螺內(nèi)酯20 mg qd20 mg qd，格列美脲格列美脲1 mg qd1 mg qd，比索洛爾，比索洛爾2.5 mg qd2.5 mg qd，強(qiáng)骨膠囊，強(qiáng)骨膠囊0.25 g tid0.25 g tid，苯磺酸氨氯地平，苯磺酸氨氯地平5 mg qd5 mg qd，阿托伐他，阿托伐他汀汀10 mg qn10 mg qn，腸溶阿司匹林，腸溶阿司匹林100 mg qn100 mg qn，強(qiáng)力定眩，強(qiáng)力定眩片片0.35 mg tid0.35 mg tid，雙丹顆粒，雙丹顆粒5 g5 g與蓯蓉益腎顆粒與蓯蓉益腎顆粒2 g2 g混合服用混合服用qdqd，骨化三醇膠丸，骨化三醇膠丸0.25 g0

5、.25 g，不規(guī)律服用，不規(guī)律服用，蘆薈膠囊間斷服用。蘆薈膠囊間斷服用。老年綜合征評(píng)估老年綜合征評(píng)估感覺感覺: :視力差，聽力下降，溝通有一定困難。視力差，聽力下降，溝通有一定困難。睡眠睡眠: :尚可，每夜能睡尚可，每夜能睡6 68 8小時(shí)。小時(shí)。營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況: :體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)20.620.6，食欲無變化，喜素食。，食欲無變化，喜素食。生理功能生理功能 : :下肢肌力下降，最多可提下肢肌力下降，最多可提1 kg1 kg物品，感覺疲乏。物品，感覺疲乏。日常生活基本自理，不能出遠(yuǎn)門，理財(cái)購物須協(xié)助。日常生活基本自理，不能出遠(yuǎn)門，理財(cái)購物須協(xié)助。認(rèn)知與情感認(rèn)知與情感: :近期記憶力減退；愛抱

6、怨，對(duì)事情充滿排斥，近期記憶力減退；愛抱怨，對(duì)事情充滿排斥，心情差。心情差。社會(huì)支持社會(huì)支持: :雇保姆，兒子工作忙少看望老人，女兒和老人關(guān)雇保姆，兒子工作忙少看望老人，女兒和老人關(guān)系不好，常感不幸福，老伴患老年癡呆癥，每天都在擔(dān)心中系不好，常感不幸福，老伴患老年癡呆癥，每天都在擔(dān)心中過日子。過日子?？傮w評(píng)估總體評(píng)估: :日常生活需要照顧。日常生活需要照顧。醫(yī)療問題診斷醫(yī)療問題診斷 疾病疾病：高血壓，高血壓，2 2型糖尿病，高脂血癥，動(dòng)脈硬化，型糖尿病，高脂血癥，動(dòng)脈硬化，骨質(zhì)疏松，便血原因待查。骨質(zhì)疏松，便血原因待查。 老年綜合征老年綜合征：腰背痛，視力下降，聽力下降，記腰背痛，視力下降，聽

7、力下降，記憶障礙，多重用藥，被忽視，焦慮狀態(tài)憶障礙，多重用藥，被忽視，焦慮狀態(tài)，衰弱，慢衰弱，慢性便秘；跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。性便秘；跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。病人概況病人概況老年綜合老年綜合病評(píng)估病評(píng)估醫(yī)療醫(yī)療問題問題診斷診斷這位老人有十余條醫(yī)療問題須考慮，是這位老人有十余條醫(yī)療問題須考慮，是按照按照疾病逐一處理還疾病逐一處理還是有所取舍？血壓、血糖控制到多少合適？頭暈、便血要再是有所取舍？血壓、血糖控制到多少合適？頭暈、便血要再行何種檢查？服用多種藥物是否必要？如何處理這種有諸多行何種檢查？服用多種藥物是否必要？如何處理這種有諸多醫(yī)療問題的老年患者，是老年科醫(yī)生常會(huì)遇到的挑戰(zhàn)。醫(yī)療問題的老年患者，是老年科醫(yī)生常會(huì)

8、遇到的挑戰(zhàn)。思考？思考？典型病例典型病例病例引起的思考病例引起的思考嚴(yán)格的診治流程？合理的干預(yù)方案？嚴(yán)格的診治流程？合理的干預(yù)方案？定期再評(píng)估：定期再評(píng)估：獲益性、可行獲益性、可行性、依從性、性、依從性、與患者意愿一與患者意愿一致性致性考慮預(yù)后（考慮預(yù)后（prognosis）考慮不同疾病之間、不同考慮不同疾病之間、不同干預(yù)之間和疾病干預(yù)之間和疾病-干預(yù)之干預(yù)之間的相互影響間的相互影響；權(quán)衡治療權(quán)衡治療方案各部分的利弊方案各部分的利弊； 明確目前的醫(yī)學(xué)問題明確目前的醫(yī)學(xué)問題和干預(yù)措施、患者依和干預(yù)措施、患者依從性及耐受性從性及耐受性；考慮患者意愿考慮患者意愿；對(duì)于對(duì)于重要結(jié)局（重要結(jié)局（outc

9、ome）有無相關(guān)證據(jù)有無相關(guān)證據(jù)；全面審查共病患全面審查共病患者的治療方案，者的治療方案，或側(cè)重于其某個(gè)或側(cè)重于其某個(gè)特殊醫(yī)護(hù)問題特殊醫(yī)護(hù)問題詢問患者的首要醫(yī)療詢問患者的首要醫(yī)療愿望（若可能，包括愿望（若可能，包括詢問家屬和朋友）及詢問家屬和朋友）及其他就診目標(biāo)其他就診目標(biāo)與患者溝通，決定與患者溝通，決定支持（反對(duì)）開始支持（反對(duì)）開始實(shí)行（繼續(xù)）干預(yù)實(shí)行（繼續(xù)）干預(yù)措施措施/治療方案治療方案干預(yù)方案干預(yù)方案干預(yù)方案干預(yù)方案1 1、詢問患者的首要醫(yī)療愿望（若可能，包括詢問詢問患者的首要醫(yī)療愿望（若可能，包括詢問家屬和朋友）及其他就診目標(biāo)家屬和朋友）及其他就診目標(biāo)列舉若干選項(xiàng)讓患者依據(jù)對(duì)其的重要

10、程度進(jìn)行排序 患者給出的排序結(jié)果為： 改善頭暈癥狀； 延長壽命； 減少用藥數(shù)量； 改善生活質(zhì)量。干預(yù)方案干預(yù)方案2 2、全面審查共病患者的治療方案，或側(cè)重于其某全面審查共病患者的治療方案，或側(cè)重于其某個(gè)特殊醫(yī)護(hù)問題個(gè)特殊醫(yī)護(hù)問題評(píng)估目前方案 患者可自行服藥，依從性尚可，未覺用藥后有不適。與藥師一起分析： 強(qiáng)骨膠囊無人體試驗(yàn)數(shù)據(jù)，且可加重便秘癥狀； 患者長期服用強(qiáng)力定眩片、雙丹顆粒、蓯蓉益腎顆粒，未覺癥狀有改善，無必要長期服用； 蘆薈膠囊不宜長期服用；口服維生素D，但未補(bǔ)充鈣劑。以上均屬不恰當(dāng)用藥。干預(yù)方案干預(yù)方案3 3、明確目前的醫(yī)學(xué)問題和干預(yù)措施、患者依從性明確目前的醫(yī)學(xué)問題和干預(yù)措施、患者

11、依從性及耐受性及耐受性；考慮患者意愿考慮患者意愿；對(duì)于重要結(jié)局（對(duì)于重要結(jié)局（outcomeoutcome）有無相關(guān)證據(jù)）有無相關(guān)證據(jù)；血壓、血糖、血脂控制患者頭暈非眩暈，無惡心、嘔吐及肢體活動(dòng)不利等癥狀，頭暈與體位相關(guān)，結(jié)合全身乏力情況，考慮為血管狹窄、灌注不足所致。須重新考慮血壓控制目標(biāo)。干預(yù)方案干預(yù)方案 高齡老人高血壓治療已有HYVET研究證實(shí)，將血壓控制在150/80 mmHg可減少心腦血管不良事件的發(fā)生、降低全因死亡率和心衰發(fā)生率。其擴(kuò)展研究進(jìn)一步證實(shí)，未控制血壓的老年人治療1年即可獲益。對(duì)于高齡、體弱的老年人，無證據(jù)表明收縮壓140 mmHg可獲益。故應(yīng)將本患者收縮壓控制在150

12、mmHg左右，改用有腦血管擴(kuò)張作用的鈣離子拮抗劑，改善腦部供血，減輕體位性低血壓。這也是患者的首要愿望。老年人的血糖控制，ACCORD研究比較強(qiáng)化與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制（糖化血紅蛋白6.5%對(duì)7.3%），發(fā)現(xiàn)二者對(duì)心腦血管事件發(fā)生率的影響無顯著差異，強(qiáng)化組的全因死亡率反而略高，且低血糖發(fā)生率也增加。故對(duì)于衰弱、預(yù)期壽命不長的老年人應(yīng)放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。本患者已出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，目前血糖控制尚可，考慮其減少用藥的愿望，可簡化糖尿病治療用藥。干預(yù)方案干預(yù)方案 老年人降脂治療主要擔(dān)心藥物副作用。CARD研究顯示，老年人服用阿托伐他汀10 mg的不良反應(yīng)與年輕人無差異。本患者有糖尿病及血管并發(fā)癥，長期服用阿托伐

13、他汀無不良反應(yīng)，應(yīng)繼續(xù)服用?；颊哂泄琴|(zhì)疏松且跌倒風(fēng)險(xiǎn)高，生活能自理，仍應(yīng)進(jìn)行正規(guī)治療。研究顯示，正規(guī)治療骨質(zhì)疏松636個(gè)月就可降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)方案干預(yù)方案4 4、考慮預(yù)后（考慮預(yù)后（prognosis）預(yù)后評(píng)估 借鑒國外評(píng)估工具，患者目前無明確能短期影響其壽命的疾病，基本功能尚可，4年內(nèi)死亡率約15%，與上述干預(yù)措施的獲益時(shí)間并無矛盾。干預(yù)方案干預(yù)方案5 5、考慮不同疾病之間、不同干預(yù)之間和疾病考慮不同疾病之間、不同干預(yù)之間和疾病- -干預(yù)之間的干預(yù)之間的相互影響相互影響；權(quán)衡治療方案各部分的利弊權(quán)衡治療方案各部分的利弊； 患者間斷便鮮血，無大便形狀變化及體重減輕等，建議先行肛門直腸檢查，然

14、后行CT無創(chuàng)檢查。 患者有提高生活質(zhì)量需求，除控制主要疾病癥狀外，也應(yīng)改善其功能，建議行物理治療、康復(fù)鍛煉，以改善功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。腰腿痛非患者迫切關(guān)注的癥狀，暫不建議進(jìn)一步檢查，可待干預(yù)骨質(zhì)疏松、理療后，觀察癥狀有無改善?；颊咭暳?、聽力下降，但未覺影響生活；記憶力下降，偶有漏服藥物、忘記關(guān)火，須進(jìn)一步評(píng)估認(rèn)知能力。經(jīng)電話進(jìn)行患者健康問卷（PHQ-2）評(píng)估，患者否認(rèn)有情緒低落、做事無興趣情況，暫不考慮抑郁。干預(yù)方案干預(yù)方案6 6、與患者溝通，決定支持（反對(duì)）開始實(shí)行（繼與患者溝通，決定支持（反對(duì)）開始實(shí)行（繼續(xù)）干預(yù)措施續(xù)）干預(yù)措施/ /治療方案治療方案與患者溝通后制定方案： 將血壓控制在150/60 mmHg左右，停用螺內(nèi)酯和氨氯地平，換尼莫地平30 mg q12h，監(jiān)測(cè)血壓； 格列美脲由1 mg/d增至2 mg/d，停用阿卡波糖，監(jiān)測(cè)血糖； 將蘆薈膠囊換為麻仁膠囊，建議去社區(qū)醫(yī)院查便潛血、行直腸指診； 建議停用骨化三醇，改為鈣爾奇D 600 1片qd，VD3 1000 U/d，以后再加用雙膦酸鹽藥物，以免短期藥物調(diào)整過大； 停中成藥，采用理療緩解背痛； 患者有跌