2019中國老年高血壓管理指南

1、中國老年高血壓管理指南2019高血壓的患病率接近90%，是罹患腦卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危險(xiǎn)因素。老年高血壓的定義與分級(jí)年齡>65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓(systolicbloodpressure,SBP)>140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓(diastolicbloodpressure,DBP)>90mmHg，可診斷為老年高血壓。老年高血壓的特點(diǎn)隨年齡增長(zhǎng)，大動(dòng)脈彈性下降，動(dòng)脈僵硬度增力口；壓力感受器反射敏感性和B腎上腺素能系統(tǒng)反應(yīng)性降低;腎臟維持離子平衡能力下降。老年人血壓神經(jīng)體液調(diào)節(jié)能力下降，表現(xiàn)

2、為容量負(fù)荷增多和血管外周阻力增加。老年高血壓患者常見SBP升高和脈壓增大。隨年齡增長(zhǎng)，鈣化性瓣膜病發(fā)生率增高，超聲心動(dòng)圖可明確診斷。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者不能過度降壓，以免影響重要器官的血供；若脈壓過大，SBP明顯升高且DBP水平V50mmHg，應(yīng)注意合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的可能性。由于血壓調(diào)節(jié)能力下降，老年人的血壓水平容易受各種因素如體位、進(jìn)餐、情緒、季節(jié)或溫度等影響，稱為異常血壓波動(dòng)。最常見為體位性低血壓、餐后低血壓和血壓晝夜節(jié)律異常等。高齡老年高血壓患者常伴有多種危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病，合并糖尿病、高脂血癥、冠心病、腎功能不全和腦血管病的檢出率較高。老年高血壓患者伴有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化時(shí)，可出現(xiàn)袖帶加壓

3、時(shí)難以壓縮肱動(dòng)脈，所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓值的現(xiàn)象，稱為假性高血壓。通過無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓檢測(cè)可獲得相對(duì)較為準(zhǔn)確的血壓值。假性高血壓發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增高。當(dāng)SBP測(cè)量值異常升高但未合并相關(guān)靶器官損害或藥物降壓治療后即出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí)，應(yīng)考慮假性高血壓可能。假性高血壓可導(dǎo)致過度降壓治療，SBP過低在高齡患者可能引起跌倒、衰弱等不良預(yù)后的增加。老年高血壓的診斷性評(píng)估包括以下內(nèi)容:(1)確定血壓水平；(2)了解心血管危險(xiǎn)因素；(3)明確引起血壓升高的可逆和(或)可治療的因素，如:有無繼發(fā)性高血壓；(4)評(píng)估靶器官損害和相關(guān)臨床情況，判斷可能影響預(yù)后的合并疾病。通過上述評(píng)估，有助于指導(dǎo)老年高血壓患者的治

4、療。血壓測(cè)量是評(píng)估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的根本手段和方法。由于老年人可能具有血壓波動(dòng)大、夜間高血壓、清晨高血壓和體位性低血壓等特點(diǎn)，應(yīng)鼓勵(lì)老年高血壓患者開展家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，定期(如每年)進(jìn)行雙上肢及四肢血壓和不同體位(立、臥位)血壓測(cè)量。特別注意臨睡前、清晨時(shí)間段和服藥前的血壓監(jiān)測(cè)。家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為>135/85mmHg(對(duì)應(yīng)于診室血壓的140/90mmHg)。監(jiān)測(cè)頻率，初始治療階段、血壓不穩(wěn)定者或是調(diào)整藥物治療方案時(shí)建議每天早晨和晚上測(cè)量血壓(每次測(cè)23遍，取平均值)，連續(xù)測(cè)量7d,取后6d血壓計(jì)算平均值。血壓控制平穩(wěn)者，可每周

5、只測(cè)1d血壓；長(zhǎng)期藥物治療患者，建議監(jiān)測(cè)服用前的血壓狀態(tài)，以評(píng)估藥物療效。最好能詳細(xì)記錄每次測(cè)量血壓的日期、時(shí)間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值，以便醫(yī)生指導(dǎo)和評(píng)價(jià)血壓監(jiān)測(cè)和控制效果。精神高度焦慮患者，不建議開展家庭血壓監(jiān)測(cè)。(2)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)值，還可以獲得一些衍生指標(biāo)，例如:夜間血壓下降幅度、清晨血壓水平、24h血壓變異、血壓負(fù)荷、晨峰現(xiàn)象、動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)。對(duì)于初診的老年高血壓患者，應(yīng)全面了解癥狀和病史，包括以下內(nèi)容。(1)病程:患高血壓時(shí)間、最高血壓、降壓治療情況、依從性;(2)既往史:有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、腎臟疾病、外周血管疾病、糖尿病、血脂異常、高尿

6、酸血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺功能異常和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病及治療情況;(3)家族史:有無高血壓、冠心病、腦卒中、腎臟疾病、糖尿病和血脂異常家族史;(4)有無提示繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn);(5)正在服用的藥物以及曾經(jīng)發(fā)生過的藥物不良反應(yīng);(6)生活方式:膳食脂肪、鹽、酒、咖啡攝入量、吸煙時(shí)間和支數(shù)及體質(zhì)量變化;(7)心理社會(huì)因素:包括家庭情況、生活環(huán)境及有無精神創(chuàng)傷史。仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況:(1)測(cè)量體質(zhì)量指數(shù)、腰圍及臀圍;(2)觀察有無特殊面容、向心性肥胖、皮膚紫紋、多毛和甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征等;(3)觸診甲狀腺、有無腎臟增大(多囊腎)或腫塊;(4)聽診

7、頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無雜音;(5)全面的心肺查體;(6)檢查四肢血壓(至少需要檢測(cè)雙上臂血壓)、動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征;(7)眼底鏡檢查視網(wǎng)膜有無異常。除血生化(包括空腹血糖、血脂、血尿酸、肝腎功能及電解質(zhì)，特別是血鉀)、血常規(guī)、尿液分析和心電圖等基本檢查外，推薦對(duì)老年高血壓患者監(jiān)測(cè)空腹和餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白測(cè)定、24h尿蛋白定量(用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者)、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖等，有條件可進(jìn)一步檢測(cè)頸動(dòng)脈超聲、胸片、眼底檢查、脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂血壓指數(shù)等，并對(duì)老年人進(jìn)行衰弱評(píng)估。隨年齡增長(zhǎng)，左室壁厚度增加，超聲心動(dòng)圖有助于鑒別老年人生理性的與增

8、齡相關(guān)的左室壁增厚與高血壓所致的靶器官損害22。對(duì)于懷疑繼發(fā)高血壓者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查。高血壓危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素評(píng)估包括血壓水平(13級(jí))、吸煙或被動(dòng)吸煙、血脂異常(總膽固醇5.2mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇V1.0mmol/L)、糖耐量受損(餐后2h血糖78110mmol/L)和(或)空腹血糖異常(6.16.9mmol/L)、腹型肥胖(腰圍：男性90cm,女性85cm)或肥胖(體質(zhì)量指數(shù)28kg/m2)、早發(fā)心血管病家族史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡50歲)等，其中高血壓是目前最重要的心血管危險(xiǎn)因素;而高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖，飲酒，精神緊張以及缺乏體力活

9、動(dòng)等又是高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。還需強(qiáng)調(diào)，老年本身就是心血管病和高血壓的危險(xiǎn)因素。靶器官損害篩查無癥狀性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評(píng)估的重要內(nèi)容。包括左心室肥厚(室間隔或左室后壁厚度11mm或左心室質(zhì)量指數(shù)男性115g/m2，女性95g/m2)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增厚(0.9mm)或斑塊，頸動(dòng)脈股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度12m/s，踝/臂指數(shù)0.9，估算腎小球?yàn)V過率(estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR)降低3059ml/(mind.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115133ymol/L,女性107124ymol/L),微量白蛋白尿(30300mg/2

10、4h或白蛋白/肌酐比值30300mg/g)。一個(gè)患者可以存在多個(gè)靶器官損害。伴發(fā)的相關(guān)臨床疾病包括：心臟疾病(心肌梗死、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭)、腦血管疾病(缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作)、糖尿病、腎臟疾病(糖尿病腎病、腎功能受損)以及外周血管疾病。危險(xiǎn)分層對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行評(píng)估整體危險(xiǎn)度，有助于確定降壓治療時(shí)機(jī)、優(yōu)化治療方案以及心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合管理。因老年本身即是一種危險(xiǎn)因素，故老年高血壓患者至少屬于心血管病的中危人群。老年高血壓患者的危險(xiǎn)分層血壓水平1級(jí)2級(jí)3級(jí)其他危險(xiǎn)因素和病史12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官高危高危很高危損害或糖尿病并存臨床情況很高

11、危很高危很高危老年高血壓的衰弱評(píng)估對(duì)于高齡高血壓患者，推薦制定降壓治療方案前進(jìn)行衰弱的評(píng)估，特別是近1年內(nèi)非刻意節(jié)食情況下體質(zhì)量下降5%或有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高齡老年高血壓患者。衰弱篩查推薦采用國際老年?duì)I養(yǎng)和保健學(xué)會(huì)提出的FRAIL量表或步速測(cè)定。如有條件可進(jìn)一步采用經(jīng)典的Fried衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。老年高血壓與認(rèn)知障礙降壓治療可延緩增齡相關(guān)的認(rèn)知功能下降以及降低癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FRAIL量表具備以上5條中3條被診斷為衰弱；3條為衰弱前期;0條為無衰弱。Fried衰弱評(píng)估具備表中5條中3條被診斷衰弱綜合征；3條為衰弱前期；0條為無衰弱健康老人。老年人血壓過高或過低均能增加認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于老年

12、高血壓患者推薦早期篩查認(rèn)知功能，結(jié)合老年生物學(xué)年齡和心血管危險(xiǎn)分層確定合理的降壓治療方案和目標(biāo)值。降壓治療的目的延緩高血壓所致心血管疾病進(jìn)程，最大限度降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命23。老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，在能耐受的前提下，逐步使血壓達(dá)標(biāo)。在啟動(dòng)降壓治療后，需注意監(jiān)測(cè)血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應(yīng)。綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素在追求降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，針對(duì)所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、血脂異?；蚍逝帧⒀谴x異?；蚰蛩嵘叩龋└深A(yù)處理，并同時(shí)關(guān)注和治療相關(guān)靶器官損害及臨床疾病。大多數(shù)患者需長(zhǎng)期甚至終生堅(jiān)持治療。推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標(biāo)值老年高血壓患者心

13、血管風(fēng)險(xiǎn)較高，更能從嚴(yán)格的血壓管理中獲益。非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括:健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、保持理想體質(zhì)量、改善睡眠和注意保暖。健康飲食減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助于降低血壓。WHO建議每日攝鹽量應(yīng)6g，老年高血壓患者應(yīng)適度限鹽。鼓勵(lì)老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。規(guī)律運(yùn)動(dòng)老年高血壓及高血壓前期患者進(jìn)行合理的有氧鍛煉可有效降低血壓。建議老年人進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊?guī)律運(yùn)動(dòng)，每周不少于5d、每天不低于30min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人

14、劇烈運(yùn)動(dòng)。戒煙限酒戒煙可降低心血管疾病和肺部疾患風(fēng)險(xiǎn)。老年人應(yīng)限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應(yīng)25g,女性每日飲用酒精量應(yīng)15g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應(yīng)分別50、100、300ml。保持理想體質(zhì)量超重或肥胖的老年高血壓患者可適當(dāng)控制能量攝入和增加體力活動(dòng)。維持理想體質(zhì)量(體質(zhì)量指數(shù)20.023.9kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍90cm，女性腹圍85cm)有利于控制血壓，減少心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但老年人應(yīng)注意避免過快、過度減重。改善睡眠睡眠的時(shí)程、質(zhì)量與血壓的升高和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。保證充足睡眠并改善睡眠質(zhì)量對(duì)提高生活質(zhì)量、控制血壓和減少心腦血管疾病并發(fā)癥有重要意義。注意保暖血壓往往隨著季節(jié)的變化而變化。老年人對(duì)寒冷的適應(yīng)能力和對(duì)血壓的調(diào)控能力差，常出現(xiàn)季節(jié)性血壓波動(dòng)現(xiàn)象。應(yīng)保持室內(nèi)溫暖，經(jīng)常通風(fēng)換氣;驟冷和大風(fēng)低溫時(shí)減少外出;適量增添衣物，避免血壓大幅波動(dòng)。老年人降壓藥物應(yīng)用的基本原則老年高血壓患者藥物治療應(yīng)遵循以下幾項(xiàng)原則:(1)小劑量:初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量;(2)長(zhǎng)效：盡可能使用1次/d、24h持續(xù)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，有效控制夜間和清晨血壓;(3)聯(lián)合:若單藥治療療效不滿意，可采