中國鮑曼不動桿菌感染診治及防控專家共識

1、中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識【編者案】鮑曼不動桿菌已成為21世紀臨床重要致病菌。鮑曼不動桿菌基因組研究發(fā)覺其具有快速取得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、普遍耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌已呈世界性流行，成為全世界抗感染領域的挑戰(zhàn)，更是目前我國最重要的“超級細菌”。由于鮑曼不動桿菌在自然環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境的普遍存在及在住院患者的多部位定植，臨床醫(yī)生在鮑曼不動桿菌感染的診斷、醫(yī)治和預防控制上存在諸多困惑。為提高鮑曼不動桿菌感染診治與防控水平，遏制我國鮑曼不動桿菌耐藥性和感染流行的快速增加，由中華醫(yī)學雜志組織，32位國內(nèi)知名專家一路發(fā)起，12位專家執(zhí)筆，邀請全國326位專家參與，歷時7個多月，召開了1

2、2場專題討論會，取得了衛(wèi)生部行業(yè)基金（臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染防控研究及應用，編號1）的支持，通過充分的意見搜集和討論，最終達到了這份中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。共識薈萃了國外鮑曼不動桿菌感染診治與防控的最新進展，總結了我國絕大多數(shù)權威專家對于鮑曼不動桿菌感染診治與防控的寶貴經(jīng)驗，是規(guī)范鮑曼不動桿菌感染診治和防控的指導性文件。該共識的制定和提出，將對我國多重耐藥菌的診治與防控做出引領和示范，有助于改善我國鮑曼不動桿菌感染診治與防控現(xiàn)狀，有助于保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障廣大患者的生命安全和健康權益。原中華醫(yī)學會會長、著名呼吸病專家鐘南山院士在專家共識的制訂進程中，給予了精心指導和極大

3、的幫忙，專門題辭寄語：“合理用藥，預防不動桿菌耐藥”。由于鮑曼不動桿菌的自身特點，鮑曼不動桿菌感染診治和防控仍有許多問題沒有解決，需要廣大專家的踴躍探索，積累經(jīng)驗和循證醫(yī)學證據(jù)，不斷完善專家共識。、概述：共識目的和意義鮑曼不動桿菌具有壯大的取得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、普遍耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌呈世界性流行1,已成為我國院內(nèi)感染最重要的病原菌之一。多重耐藥鮑曼不動桿菌（Multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii,MDRAB）是指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭抱菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有3內(nèi)酰胺酶抑

4、制劑的復合制劑（包括哌拉西林/他陛巴坦、頭抱哌酮/舒巴坦、氨茉西林/舒巴坦）、氟唾諾酮類抗菌藥物、氨基糖昔類抗生素。普遍耐藥鮑曼不動桿菌（ExtensivelyDrugResistantA。baumannii,XDRAB）是指僅對12種潛在有抗不動桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素和/或多黏菌素）敏感的菌株。全耐藥鮑曼不動桿菌（PanDrugResistantA。baumannii,PDRAB）則指對目前所能取得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株2-4o目前，鮑曼不動桿菌感染的診斷、醫(yī)治和預防控制上存在諸多困惑，制定針對該問題的權威共識將能規(guī)范并提高我國鮑曼不動

5、桿菌感染診治及防控水平。二、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制鮑曼不動桿菌已成為我國院內(nèi)感染的主要致病菌之一。按照2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國10省市14家教學醫(yī)院鮑曼不動桿菌占臨床分離革蘭陰性菌的16。11%,僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌。鮑曼不動桿菌具有在體外長期存活能力，易造成克隆播散5-6。鮑曼不動桿菌感染危險因素包括：長時刻住院、入住監(jiān)護室、同意機械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露和嚴峻基礎疾病等7。鮑曼不動桿菌感染常見于危重患者，常伴有其他細菌和/或真菌的感染8。鮑曼不動桿菌感染患者病死率高9,但目前缺乏其歸因病死率的大規(guī)模臨床研究。鮑曼不動桿菌可引發(fā)醫(yī)院

6、取得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等7。鮑曼不動桿菌院內(nèi)感染最多見的部位是肺部，是醫(yī)院取得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸機相關肺炎（VAP）重要的致病菌。2010年CHINET監(jiān)測提示不動桿菌占所有呼吸道標本分離革蘭陰性菌的19。4%,其中鮑曼不動桿菌占17。5%;位居腦脊液及其他無菌體液分離革蘭陰性菌的第一名，分離率為7。2%;占血流感染革蘭陰性菌的3。9%;傷口膿液分離革蘭陰性菌的7。2%;尿液分離革蘭陰性菌的2。7%。不動桿菌占腹腔感染分離菌的4。2%10。鮑曼不動桿菌致使的社區(qū)取得性肺炎（CAP）主要見于澳洲和亞洲的新加波及香港、臺灣等國家和地

7、域11。國外也有鮑曼不動桿菌社區(qū)血流感染、腦膜炎、皮膚軟組織感染的個例報導11,目前我國大陸未見報導。鮑曼不動桿菌耐藥情形日趨嚴峻。國外研究發(fā)覺多黏菌素E的敏感性最高12;我國缺乏多黏菌素E大規(guī)模的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，有研究提示其耐藥率最低，為10。8%5,第二是頭抱哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素。2010年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示不動桿菌對頭抱哌酮/舒巴坦耐藥率為30。7%、米諾環(huán)素為31。2%,其他藥物如亞胺培南、美羅培南、頭抱口比的、頭抱他咤、頭抱西丁、哌拉西林/他陛巴坦、氨茉西林/舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星等耐藥率均在50%以上。鮑曼不動桿菌耐藥性存在地域和醫(yī)院不同，臨床醫(yī)生應了解本地

8、尤其是所在醫(yī)院耐藥監(jiān)測結果。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有1：（1）產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：3內(nèi)酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部份菌株還攜帶超廣譜3-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭抱菌素酶（AmpC）和B類的金屬3-內(nèi)酰胺酶；氨基糖昔類修飾酶：由于各類修飾酶的底物不同，可致使一種和幾種氨基糖昔類抗生素耐藥；（2）藥物作用靶位改變：拓撲異構酶gyrA、parC基因突變致使的唯諾酮類抗菌藥物耐藥；armA等16SrRNA甲基化酶致使幾乎所有氨基糖昔類抗生素耐藥；（3）藥物抵達作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達。鮑曼不動桿菌基因組顯示13,其富含外排泵基因，外排

9、泵高表達在鮑曼不動桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。三、感染病原學診斷鮑曼不動桿菌是條件致病菌，普遍散布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植7。臨床收集各類標本時應當盡可能避免污染。（1）在收集血液、腦脊液等體液標本時，應進行嚴格的皮膚消毒、避免污染。血培育應當嚴格依照規(guī)范進行。（2）收集痰標本時，應充分告知患者留樣方式和要求、必要時采用氣管鏡下防污染毛刷采樣，盡可能提高痰標本質(zhì)量。臨床微生物實驗室要嚴格把握痰標本的質(zhì)量，痰標本接種前應進行革蘭染色鏡檢，判斷痰標本是不是合格，同時注意有無白細胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細菌的染色和形態(tài)。呼吸道標本的半定量、定量細菌培育

10、能夠為臨床提供重要參考價值。（3）對于鮑曼不動桿菌皮膚感染由于取材易被皮膚正常菌群污染，乃至出現(xiàn)多種細菌并存的培育結果，病變部位取樣應注意采用不同的方式：淺表、開放性膿庖和創(chuàng)口感染：清創(chuàng)后，利用拭子在創(chuàng)口涂抹即可；蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培育陽性率較低；復雜性皮膚軟組織感染：用組織活檢、穿刺針抽吸、外科手術等方式取深層組織進行培育，不能用創(chuàng)口拭子進行培育。鮑曼不動桿菌為革蘭陰性球桿菌，單個或成對排列，專性需氧，觸酶陽性，氧化酶陰性，動力陰性，容易與其它非發(fā)酵菌區(qū)別。需要注意的是，鮑曼不動桿菌革蘭染色不易脫色，尤其是血培育陽性標本直接涂片染色，易染成革蘭陽性球菌。按照DN

11、A雜交技術，不動桿菌分為25個DNA同源群（或基因型）14。但臨床微生物實驗室很難將不動桿菌鑒定到種水平，準確將不動桿菌鑒定到種常需利用分子生物學方式15-18。目前，臨床微生物實驗室采用傳統(tǒng)的生化實驗和自動化細菌鑒定系統(tǒng)（如API20NE、Vitek二、Phoenix和MicroScanWalkAway等）鑒定不動桿菌，由于鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、不動桿菌基因型3和不動桿菌基因型13TU生化表型十分接近，很難區(qū)分，通常都鑒定并報告為醋酸鈣不動桿菌-鮑曼不動桿菌復合體，部份醫(yī)院則直接報告為鮑曼不動桿菌。因此，目前臨床報告的鮑曼不動桿菌實際為“鮑曼不動桿菌群”。“鮑曼不動桿菌群”的四種菌種

12、致病力、耐藥性相近，臨床診斷和醫(yī)治相似。按照美國臨床標準化委員會CLSI規(guī)定19,不動桿菌屬菌種抗菌藥物敏感實驗可采用K-B紙片擴散法或MIC法。對于XDRAB或PDRAB菌株建議采用MIC法測定藥物敏感性，給臨床提供更有價值的用藥參考。對于XDRAB或PDRAB感染，推薦按照臨床需要進行聯(lián)合藥敏實驗，如瓊脂棋盤稀釋法可精準判斷兩藥是不是有協(xié)同、相加或拮抗作用，但該方式較為繁瑣；也可采用K-B法，將待測藥敏紙片放置相鄰、距離適合的位置，第二天觀察兩個紙片間抑菌圈是不是有擴大；或用Etest法，把Etest條在適合的位置交叉疊放，可粗略觀察藥物間是不是有協(xié)同作用。聯(lián)合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的

13、合劑或多黏菌素E為基礎的聯(lián)合。四、感染醫(yī)治一、鮑曼不動桿菌感染的抗菌醫(yī)治原則：應綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴峻程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點。主要原則有：（1）按照藥敏實驗結果選用抗菌藥物：鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達50%或以上，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難，故應盡可能按照藥敏結果選用敏感藥物；（2）聯(lián)合用藥，專門是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥；（3）通常需用較大劑量；（4）療程常需較長；（5）按照不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并按照PK/PD理論制定適合的給藥方案；（6）肝、腎功能異樣者、老年人，抗菌藥物的劑量應按照血清肌酎清除率及肝功能情形作適當調(diào)

14、整；（7）混合感染比例高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌；（8）常需結合臨床給予支持醫(yī)治和良好的護理。二、醫(yī)治鮑曼不動桿菌感染的常常利用抗菌藥物：（1）舒巴坦及含舒巴坦的3內(nèi)酰胺類抗生素的復合制劑：因3內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對不動桿菌屬細菌具抗菌作用，故含舒巴坦的復合制劑對不動桿菌具良好的抗菌活性，國外常利用氨茉西林/舒巴坦，國內(nèi)多利用頭抱哌酮/舒巴坦醫(yī)治鮑曼不動桿菌感染。對于一般感染，舒巴坦的常常利用劑量不超過4。0g/d,對MDRAB、XDRAB、PDRAB感染國外推薦可增加至6。0g/d,乃至8。0g/d,分34次給藥20-21。腎4功能消退患者，需調(diào)整給藥劑量。頭抱哌酮/舒巴坦：常常利用劑量

15、為3。0g(頭抱哌酮2。0g+舒巴坦1。0g)q8h或q6h,靜脈滴注。對于嚴峻感染者可按照藥敏結果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。氨茉西林/舒巴坦：給藥劑量為3。0gq6h,靜脈滴注。嚴峻感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于醫(yī)治XDRAB、PDRAB引發(fā)的感染。(2)碳青霉烯類抗生素：臨床應用的品種有：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合醫(yī)治XDRAB或PDRAB感染。亞胺培南和美羅培南的劑量常需1。0gq8h或1。0gq6h,靜脈滴注。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染醫(yī)?B時，美羅培南劑量可增至2。0q8hoPK/PD研究顯示，對

16、于一些敏感性下降的菌株(MIC416mg/L),通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時刻如每次靜滴時刻延長至23h,可使血藥濃度高于MIC的時刻(T>MIC)延長，部份感染病例有效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究22。(3)多黏菌素類抗生素：分為多黏菌素B及多黏菌素E(colistin,黏菌素)，臨床應用的多為多黏菌素E?？捎糜赬DRAB、PDRAB感染的醫(yī)治。國際上推薦的多黏菌素E的劑量為天天2。5mg/kg5mg/kg或天天200400萬U(100萬U相當于多黏菌素E甲磺酸鹽80mg),分24次靜脈滴注21-22。該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反映發(fā)生率高，對于

17、老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測。另外，多黏菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應用其他抗菌藥物23。國內(nèi)該類藥物的臨床應用經(jīng)驗少。(4)替加環(huán)素(tigecycline):為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對MDRAB、XDRAB有必然抗菌活性，初期研究發(fā)覺其對全世界分離的碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動桿菌的MIC90為2mg/L24。近期各地報告的敏感性不同大，耐藥菌株呈增加趨勢，常需按照藥敏結果選用25。由于其組織散布普遍，血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應用24。美國FDA批準該藥的適應證為復雜性腹腔及皮膚軟組

18、織感染、社區(qū)取得性肺炎。常常利用給藥方案為首劑100mg,以后50mgq12h靜脈滴注。主要不良反映為胃腸道反映。(5)四環(huán)素類抗菌藥物：美國FDA批準米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動桿菌感染的醫(yī)治，給藥方案為米諾環(huán)素100mgq12h靜脈滴注，但臨床資料不多。國內(nèi)目前無米諾環(huán)素針劑，可利用口服片劑或多西環(huán)素針劑(100mgq12h)與其他抗菌藥物聯(lián)合醫(yī)治鮑曼不動桿菌感染。(6)氨基糖昔類抗生素：這種藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合醫(yī)治敏感鮑曼不動桿菌感染。國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星天天1520mg/kg,國內(nèi)常常利用0。6g天天一次靜脈滴注給藥，對于嚴峻感染且腎功能正常者，可加量至0。8g/d給藥2

19、1。用藥期間應監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測血藥濃度。(7)其他：對鮑曼不動桿菌具抗菌活性的其他抗菌藥物尚有：唾諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代頭抱菌素如頭抱他咤、頭抱比的，其他3內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑如哌拉西林/他陛巴坦，但耐藥率高，達64。1%68。3%,故應按照藥敏結果選用。體外及動物體內(nèi)研究顯示，利福平與其他抗菌藥聯(lián)合對不動桿菌有協(xié)同殺菌作用20,22,因其為醫(yī)治結核病的主要藥物之一，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動桿菌感染的醫(yī)治。3、鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇：(1)非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：可按照藥敏結果選用3內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物；(2) MDR

20、AB感染：按照藥敏選用頭抱哌酮/舒巴坦、氨芳西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應用氨基糖昔類抗生素或氟唾諾酮類抗菌藥物等；(3) XDRAB感染：常采用兩藥聯(lián)合方案，乃至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖昔類抗生素、碳青霉烯類抗生素等21,26-27;以多黏菌素E為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素20,28;以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、唾諾酮類抗菌藥物、氨基糖甘類抗生素29-31。

21、三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）十多西環(huán)素+碳青霉烯類抗生素、亞胺培南+利福平十多黏菌素或妥布霉素等22,21。上述方案中，國內(nèi)目前較多采用以頭抱哌酮/舒巴坦為基礎的聯(lián)合方案如頭抱哌酮/舒巴坦十多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服），臨床有醫(yī)治成功病例，但缺乏大規(guī)模臨床研究；另外含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時歸并多重耐藥腸桿菌科細菌感染的患者。(4) PDRAB感染:常需通過聯(lián)合藥敏實驗挑選有效的抗菌藥物聯(lián)合醫(yī)治方案。國外研究發(fā)覺，鮑曼不動桿菌易對多黏菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復對其他抗菌藥物的敏感性32,因此多黏菌素聯(lián)合3內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的

22、方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究。也可結合抗菌藥物PK/PD參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時刻等方式設計給藥方案。五、主要感染類型與診治一、院內(nèi)取得性肺炎和機械通氣相關肺炎：鮑曼不動桿菌肺炎主要發(fā)生在ICU病房有機械通氣的患者，MDRAB感染的病死率高于敏感菌感染或未感染的病人；感染MDRAB后住院時刻和住ICU時刻延長7。呼吸道標本分離的鮑曼不動桿菌需要區(qū)別定植菌仍是感染菌。判斷鮑曼不動桿菌肺部感染，除有細菌感染的一般表現(xiàn)（如發(fā)燒，白細胞及/或中性分類、C-反映蛋白增高）之外，應當參考以下幾點：（1）與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲

23、出、浸潤、實變；（2）宿主因素，包括基礎疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物利用、其他與發(fā)病相關的危險因素如機械通氣時刻等；（3）正在同意抗菌藥物醫(yī)治的患者若是一度好轉，復又加重，在時刻上與鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)相符合；（4）從標本收集方式、標本質(zhì)量、細菌濃度（定量或半定量培育）、涂片所見等，評價陽性培育結果的臨床意義；（5）2次以上痰培育顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長。目前對于鮑曼不動桿菌HAP或VAP醫(yī)治療程缺乏明確的規(guī)范，應重點參考臨床病情的改善、而非細菌學的清除，有學者推薦療程不小于2周33。呼吸道分泌物中培育到鮑曼不動桿菌，病情允許應該及早拔除氣管插管，必要時能夠用無創(chuàng)呼吸機輔助呼

24、吸?？咕幬锫?lián)合醫(yī)治鮑曼不動桿菌肺炎迄今僅有非對照的小樣本的臨床病例研究或個案報導，缺少隨機對照臨床實驗，尤其是大樣本的隨機對照臨床實驗。雖然如此，醫(yī)治XDRAB、PDRAB仍需進行適當聯(lián)合34?？咕t(yī)治具體參考抗菌藥物醫(yī)治部份。二、血流感染（包括留置管相關血流感染）：鮑曼不動桿菌血流感染常繼發(fā)于肺部、靜脈導管及腹腔感染35-36o重癥患者，鮑曼不動桿菌血流感染常存在身體其他部位的鮑曼不動桿菌的定植37,故對非無菌部位分離的鮑曼不動桿菌應給予高度重視，專門是伴有血流感染臨床表現(xiàn)時，應酌情按照本地耐藥監(jiān)測結果經(jīng)驗利用針對鮑曼不動桿菌感染有效的抗菌藥物。如能除外皮膚定植菌污染，血培育陽性是血流感染

25、的確診標準。鮑曼不動桿菌血流感染抗菌醫(yī)治的療程取決于感染嚴峻程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性。無植入物及免疫正常的單純血流感染，若醫(yī)治反映好，則抗感染醫(yī)治至末次血培育陽性和癥狀體征好轉后1014天。若出現(xiàn)遷移性感染等嚴峻并發(fā)癥，應延長療程：感染性心內(nèi)膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性靜脈炎46周38-39。祛除病灶是影響鮑曼不動桿菌血流感染療效及預后的重要環(huán)節(jié)。所有血流感染患者，均應排查可能的來源。導管相關性感染，應盡可能拔除導管，專門是短時刻留置導管及分離菌株為耐藥菌時38,40。必然要保留導管的，若出現(xiàn)嚴峻全身性感染、遷移性感染或敏感藥物醫(yī)治72小時以上仍存在感染表現(xiàn)的，應當即拔除。對革蘭

26、陰性桿菌所致的導管相關性感染尚無抗菌藥物封管醫(yī)治的推薦。對裝有起搏器或植入性除顫器、人工心臟瓣膜的患者和敏感抗菌藥物醫(yī)治并拔除導管后仍表現(xiàn)為持續(xù)性菌血癥和（或）發(fā)燒的，應查找感染遷移灶，建議行心臟超聲檢查，有條件可行經(jīng)食道超聲檢查，以除外感染性心內(nèi)膜炎。另外，外科醫(yī)治也是處置嚴峻并發(fā)癥的手腕之一。如感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時應考慮外科手術醫(yī)治。3、術后和外傷后顱內(nèi)感染：鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最重要的高危因素為外傷或手術致使血腦屏障破壞及術后留置引流管，其他還包括術后大劑量糖皮質(zhì)激素應用、術后腦脊液漏、廣譜抗菌藥物利用等。鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染醫(yī)治時應警戒混合感染8,

27、41。鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染的抗菌醫(yī)治需按口藥敏結果選擇敏感、易透過血-腦脊液屏障的抗菌藥物。如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯(lián)合醫(yī)治，療程往往需要46周8。歸并顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭者，在綜合醫(yī)治基礎上加用脫水劑醫(yī)治效果仍不滿意者，可采用腦脊液引流，但應嚴格掌握適應癥，緊密觀察，病情好轉后及早去除植入的異物，以減少繼發(fā)感染。4、腹腔感染：鮑曼不動桿菌能夠通過血流或淋巴管途徑致使腹腔感染，但絕大多數(shù)通過侵入性操作由皮膚或腸道直接引發(fā)腹腔感染，尤其是在腹腔置管、器官移植、腹膜透析等患者更易出現(xiàn)鮑曼不動桿菌腹腔感染。鮑曼不動桿菌腹腔感染臨床上可表現(xiàn)為腹膜透析相關性腹膜炎、膽道感染、腹腔

28、膿腫、胰腺炎、肝膿腫等。常見的癥狀為畏寒發(fā)燒、腹痛、惡心嘔吐。腹腔置管及腹膜透析患者也可僅出現(xiàn)腹水白細胞的升高，而無明顯感染毒血癥表現(xiàn)。腹腔引流液培育為鮑曼不動桿菌第一需明確致病菌仍是定植菌?；颊哂懈骨恢霉?，需及早拔除，若無臨床及實驗室感染依據(jù)一般不推薦抗菌藥物醫(yī)治。腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔42。鮑曼不動桿菌腹腔感染抗菌醫(yī)治參考藥物醫(yī)治部份。五、泌尿系感染（主要指導尿管相關泌尿系感染）：鮑曼不動桿菌的泌尿系統(tǒng)感染可通過血流或淋巴管途徑，但絕大多數(shù)由尿道口的上行性感染引發(fā)。其發(fā)病高危因素包括：醫(yī)療相關因素，如手術醫(yī)治、留置導尿管、局部用藥；尿路阻塞性疾病，如前列腺增生、尿路結石、尿道狹??；

29、全身長期利用抗菌藥物；放療與化療；機體免疫功能受損；長期臥床等43。鮑曼不動桿菌泌尿系統(tǒng)感染可包括急性腎盂腎炎、急性膀胱炎等，并可繼發(fā)附睪炎、前列腺炎、菌血癥。常見的癥狀同一般細菌性尿路感染，在臨床上與其他細菌所致感染無明顯區(qū)別，診斷需依據(jù)病原學檢查。尿液培育鮑曼不動桿菌生長：第一需明確是無癥狀菌尿仍是導尿管相關泌尿道感染。前者除懷胎期婦女和學齡前兒童，和擬行泌尿外科手術者外，一般不推薦抗菌藥物醫(yī)治。如考慮留置管相關泌尿道感染，且留置管已留置一周乃至更長時刻，在利用抗菌藥物之前應先改換或去除留置管，留取尿培育及藥敏，維持引流通暢。鮑曼不動桿菌泌尿系感染抗菌藥物療程應區(qū)分對醫(yī)治的反映及是不是有導

30、尿管植入：若是起始醫(yī)治后癥狀明顯改善，一般抗菌藥物利用7d;對于導尿管相關泌尿道感染，若是起始醫(yī)治反映相對延遲，一般推薦1014d,乃至需要21d；如臨床醫(yī)治效果不佳，除反復留取尿培育指導抗菌藥物調(diào)整外，需進一步增強引流，尋找及去除尿路阻塞性因素，并明確是不是繼發(fā)菌血癥44-45。鮑曼不動桿菌泌尿系感染抗菌藥物的選擇參考共識抗菌藥物部份。六、皮膚軟組織感染：皮膚屏障破壞及鮑曼不動桿菌皮膚定植是鮑曼不動桿菌皮膚軟組織感染重要誘因。在免疫功能低下的患者，如糖尿病、中性粒細胞減少、藥癮者、艾滋病、長期住院的重癥患者，不存在皮膚屏障破壞時也會發(fā)生皮膚軟組織感染。革蘭陰性桿菌引發(fā)的皮膚軟組織感染并超級見

31、，其中又以腸桿菌科細菌為主，鮑曼不動桿菌較少見。鮑曼不動桿菌皮膚軟組織感染多為繼發(fā)性混合感染，常見歸并的病原細菌為：金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等46-47。分級診斷主要通過臨床表現(xiàn)及嚴峻程度進行分級，目前分為4級。1級只有局部癥狀體征；2級伴有發(fā)燒等全身癥狀，但無并發(fā)癥；3級歸并中毒癥狀，如心動過速、呼吸異樣等；4級為膿毒癥或要挾生命的感染，如壞死性筋膜炎。按復雜程度可分為單純性和復雜性，前者包括單一膿腫、膿皰病、疳腫、蜂窩組織炎等；后者指存在明顯的基礎疾病或由創(chuàng)傷并發(fā)的感染，常引發(fā)嚴峻深部軟組織感染，應提高警戒，初期識別48。醫(yī)治原則：按照分級、分類，采取局部醫(yī)治與全身用藥相

32、結合，抗菌醫(yī)治與輔助醫(yī)治辦法（如換藥、清創(chuàng)、手術等）相結合。通常3級及以上患者需住院，單純性感染（如單個疳或毛囊炎）簡單外科處置即可，復雜性感染應選擇敏感而且局部濃度高的藥物（如敏感的伊內(nèi)酰胺類抗生素），具體抗菌醫(yī)治方案見抗菌藥物醫(yī)治部分，必要時外科手術。療程因病情而異，復雜性感染可能需要較長的療程。7、其他感染：鮑曼不動桿菌除引發(fā)上述各個系統(tǒng)和部位的感染外，尚可引發(fā)其他部位感染，但相對比較少見，缺乏系統(tǒng)的流行病學資料，僅見個例報導。(1)壞死性筋膜炎，見于糖尿病、慢性腎病等基礎疾病的患者，常需外科清創(chuàng)聯(lián)合抗菌藥物醫(yī)治49;(2)化膿性關節(jié)炎：繼發(fā)于外傷或醫(yī)源性操作，需外科清創(chuàng)、引流聯(lián)合抗菌藥

33、物醫(yī)治，有遺留功能障礙報導50;(3)縱隔炎：常有胸部手術或外傷史、糖尿病等基礎疾病，需外科清創(chuàng)聯(lián)合抗菌藥物醫(yī)治51-52;(4)骨髓炎：見于有外傷史患者53;(5)頸部深部膿腫：可見于糖尿病患者，需外科引流聯(lián)合抗菌藥物醫(yī)治54;(6)懷孕期及產(chǎn)褥期感染、絨毛膜羊膜炎：僅見個例報導，致使新生兒早產(chǎn)，別離給予產(chǎn)婦及新生兒抗感染醫(yī)治后好轉55。六、鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染防控鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染大多為外源性醫(yī)院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播；耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結果。因此，其醫(yī)院感染的預防與控制相當重要。需要從以下幾個方面考慮。一、增強抗菌藥物臨床管理，延緩和減少耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生。由于抗菌藥物的普遍利用，鮑曼不動桿菌的耐藥性明顯增加，出現(xiàn)MDRAB、XDRAB、PDRAB。醫(yī)療機構通過成立合理處方集、制訂醫(yī)治方案和監(jiān)測藥物使用，同時聯(lián)合微生物實驗人員、感染病專家和感染防控人員對微生物耐藥性增加的趨勢進行干與，至少能夠延緩鮑曼不動桿菌多重耐藥性的迅速進展。二、嚴格遵守無