最新版GOLD的解讀

1、最新版最新版GOLDGOLD解讀及解讀及一、最新版一、最新版GOLDGOLD的解讀的解讀GOLD指南指南: COPD管理的管理的“風(fēng)向標(biāo)風(fēng)向標(biāo)”w1998年，美國(guó)國(guó)立心肺和血液研究院、NIH和WHO共同組織多個(gè)國(guó)家的有關(guān)專家起草w2001年首次發(fā)布GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議）w2003年至2010年，每年有小的修改w2011年12月發(fā)布了最新版GOLD，有較大修改/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 最新版最新版GOLDGOLD的主要修改的主要修改1.第1章（COPD背景）大幅縮減 有興

2、趣的讀者可參看近年出版的教科書，完整了解COPD的病理生理學(xué)信息2.第2章（COPD診斷和評(píng)估）：COPD的定義無(wú)重大變化，文字上有調(diào)整以利清晰3.COPD的評(píng)估根據(jù)患者的癥狀水平、未來(lái)急性加重發(fā)生危險(xiǎn)、氣流受限程度和合并癥 既往氣流受限作為COPD診斷的支持，而今需要據(jù)此作為COPD的可靠診斷/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 4.原先根據(jù)吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC0.70）把氣流受限分成4級(jí)（GOLD1級(jí)，輕度；GOLD2級(jí)，中度；GOLD3級(jí)，重度；GOLD4級(jí)，極重度） 目前認(rèn)

3、識(shí)到采用FEV1/FVC固定比例會(huì)使老年患者過(guò)度診斷（年齡增大影響肺容量和氣流是正常的生理過(guò)程），而使45歲的COPD漏診 由于單單依據(jù)FEV1的分期（staging）存在上述問(wèn)題，而目前沒(méi)有更好的新的分期方法，因此最新版GOLD舍棄了分期的概念/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 5.增加了一個(gè)新的章節(jié)（第3章），即有關(guān)治療選擇：包括了藥物和非藥物性治療的描述性信息6.COPD的管理分3個(gè)章節(jié)呈現(xiàn)：穩(wěn)定期COPD（第4章）COPD急性加重（第5章）COPD和并發(fā)癥（第6章）：包括了COPD患者

4、的合并癥以及具有合并癥的COPD患者的管理/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 7.第4章（穩(wěn)定期COPD的管理）推薦了針對(duì)COPD的藥物和非藥物治療。吸煙依舊被認(rèn)為是COPD最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，戒煙是防治COPD重要一環(huán)更多的數(shù)據(jù)顯示了其他危險(xiǎn)因素的重要性，包括職業(yè)粉塵和化學(xué)品、室內(nèi)空氣污染（通風(fēng)不佳的室內(nèi)烹飪和加熱，尤其對(duì)于發(fā)展中國(guó)家的女性）/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 8.既往GOLD

5、文件中僅根據(jù)氣流受限作出COPD管理的推薦越來(lái)越多的證據(jù)表明FEV1水平不能很好的描述疾病狀態(tài)本指南推薦的策略既考慮疾病影響（主要由疾病負(fù)擔(dān)和活動(dòng)受限決定），也考慮疾病進(jìn)展的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)（特別是急性加重）9.第5章（COPD急性加重）重新定義了COPD急性加重10.第6章（COPD合并癥）聚焦心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染和代謝綜合征以及糖尿病/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 新定義新定義/uploads/users/files/GOLD

6、_Report_2011Dec30.pdf 可預(yù)防、可治療持續(xù)的、漸進(jìn)的氣流受限與有害顆粒/氣體對(duì)氣道和 肺部慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)急性加重和合并癥促進(jìn)單個(gè)患者的總體嚴(yán)重程度關(guān)鍵詞小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化；腔栓氣道阻力增加肺實(shí)質(zhì)毀損肺泡附著組織缺失組織彈性下降氣流受限/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 考慮考慮COPD診斷的主要線索診斷的主要線索患者超過(guò)40歲出現(xiàn)下列情況（如有多個(gè)主要因子則增大了COPD診斷的可能），考慮COPD并進(jìn)行肺功能檢查（COPD的診斷所必需）：呼吸困難：漸進(jìn)性（隨時(shí)間

7、而惡化）在活動(dòng)時(shí)特征性惡化持續(xù)性慢性咳嗽：可間斷性的，也可無(wú)痰的慢性咳痰：任何形式均提示COPD既往COPD危險(xiǎn)因素暴露史：吸煙、家庭烹飪和加熱產(chǎn)生的煙霧、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 目的是判定疾病的嚴(yán)重程度，對(duì)當(dāng)下健康狀態(tài)和 未來(lái)發(fā)生急性加重、住院和死亡的影響，從而做 出治療指導(dǎo) COPD的評(píng)估必須考慮疾病的不同方面： 患者目前的癥狀水平 肺功能下降程度 急性加重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 合并癥的出現(xiàn)/uploads/users/fil

8、es/GOLD_Report_2011Dec30.pdf GOLD推薦mMRC(改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì))問(wèn)卷，但僅評(píng)估了呼吸困難/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（modified Medical Research Council Scale,mMRC） 評(píng)估COPD患者呼吸困難程度 0級(jí)：除非劇烈活動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難； 1級(jí)：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短； 2級(jí)：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸； 3級(jí)：在平地上步行1

9、00 m 或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸； 4級(jí)：明顯的呼吸困難，不能離開(kāi)房屋/ 穿脫衣服時(shí)氣短。COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）：總分0-40分，與SGRQ關(guān)聯(lián)度很高/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf /uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 急性加重的定義為一次急性的事件，其特征是患者不同于正常每日變化的呼吸癥狀加重，并且導(dǎo)致用藥方案的變化。既往大量的研究顯示，采用GOLD氣流受限分級(jí)系統(tǒng)與急性加重、住院和

10、死亡的關(guān)系/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf COPD常伴的合并癥包括：心血管疾病骨骼肌肉障礙代謝綜合征抑郁肺癌COPD可能增加其他疾病的發(fā)生危險(xiǎn)，尤其是COPD與肺癌合并癥可在輕度、中度或重度氣流受限患者中發(fā)生，獨(dú)立影響死亡率和住院率，因此需要列入常規(guī)檢查/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf /uploads/users/files/GOLD_Rep

11、ort_2011Dec30.pdf 首先按照mMRC或CAT量表評(píng)分區(qū)分左右欄-左：癥狀較少（mMRC0-1或CAT10）-右：癥狀較多（mMRC 2或CAT10）其次根據(jù)患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)決定低危(下半）或高危（上半）-方法1：氣流受限的GOLD分級(jí)（GOLD1級(jí)和2級(jí)提示低危，GOLD3級(jí)和4級(jí)提示高危）-方法2：既往1年急性加重發(fā)生次數(shù)（0-1次提示低危，2次或以上提示高危）-上述方法取提示高危的方法（如果在某些患者中兩種方法提示危險(xiǎn)度不一）患者：CAT評(píng)分18分，F(xiàn)EV1占預(yù)測(cè)值的50%，過(guò)去12個(gè)月有3次急性加重發(fā)生-首先患者CAT10,應(yīng)該處于B組或D組-肺功能檢測(cè)雖然提示患者為GO

12、LD2級(jí)（中度氣流受限），但是患者在過(guò)去1年發(fā)生3次急性加重，提示高危，因此患者處于D組/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf A組-低危，癥狀較少 典型的GOLD1或2級(jí)（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT10D組-高危，癥狀較少 典型的GOLD3或4級(jí)（重度或極重氣流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC 2或CAT 10B組-低危，癥狀較多 典型的GOLD1或2級(jí)（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC 2或CAT 10C組-高危，

13、癥狀較少 典型的GOLD3或4級(jí)（重度或極重氣流受限）和/或急性加重 2次/年以及mMRC0-1或CAT10新的評(píng)估系統(tǒng)適用于世界上任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使COPD的治療成為個(gè)體化醫(yī)學(xué)，即患者的治療更加貼近病情的需要/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 高危急性加重患者趨向于屬于GOLD3或4級(jí)（重度或極重度氣流受限），且可從患者自身的既往史中可靠識(shí)別 較高的急性加重發(fā)生率與FEV1較快下降和更嚴(yán)重的健康狀態(tài)相關(guān) CAT評(píng)分10與健康狀態(tài)受損高度相關(guān)/uplo

14、ads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 戒煙至關(guān)重要：藥物治療和尼古丁替換可靠增加長(zhǎng) 期戒斷率合適的藥物治療能減少COPD癥狀，降低急性加重 的頻率和嚴(yán)重度，改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐量迄今尚無(wú)藥物治療能緩解COPD患者肺功能長(zhǎng)期下 降的趨勢(shì)每一種藥物治療方案需要因人而異，并根據(jù)疾病嚴(yán) 重度、急性加重危險(xiǎn)、藥物的可獲得性以及患者的 治療反應(yīng)綜合考慮流感和肺炎疫苗應(yīng)給予每一位患者，尤其是老年患 者和疾病嚴(yán)重或合并心臟疾患的患者 所有患者均應(yīng)給予康復(fù)治療/uploads/users/files/GOLD_Report

15、_2011Dec30.pdf 迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn)；降低患者未來(lái)健康惡化的風(fēng)險(xiǎn)，例如反復(fù)發(fā)作的COPD急性加重臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注COPD患者的短期治療效應(yīng)和長(zhǎng)期治療效應(yīng)/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf A組-低危，癥狀較少GOLD1或2級(jí)（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT10A組患者癥狀少，風(fēng)險(xiǎn)低；研究顯示，患者FEV180%預(yù)計(jì)值時(shí)藥物治療的效果不顯著所有的A組患者可以在出現(xiàn)呼吸困難時(shí)用藥：首選：短效抗膽堿藥物（SAMA）或短效2受體激

16、動(dòng)劑（SABA）次選：長(zhǎng)效抗膽堿藥物(LAMA)，或者長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑(LABA)，或者是短效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合短效抗膽堿藥物/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf B組-低危，癥狀較多 GOLD1或2級(jí)（輕度或中度氣流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC 2或CAT 10B組患者癥狀多，但急性加重風(fēng)險(xiǎn)較低長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于短效支氣管擴(kuò)張劑 推薦：首選：LAMA或LABA（根據(jù)患者癥狀的緩解情況選擇）次選：LAMA+LABA(對(duì)于癥狀較重者)/u

17、ploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf C組-高危，癥狀較少 GOLD3或4級(jí)（重度或極重氣流受限）和/或急性加重 2次/年以及mMRC0-1或CAT10 C組患者癥狀少，但急性加重風(fēng)險(xiǎn)高 推薦：首選：LAMA或LABA+吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）次選：LAMA+LABA(兩種藥物均能減少急性加重風(fēng)險(xiǎn))/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf D組-高危，癥狀較少 GOLD3或4級(jí)（重度或極重氣流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC 2或CAT 1

18、0 D組患者癥狀多且急性加重風(fēng)險(xiǎn)高 推薦：首選：LAMA或LABA+ICS（因?yàn)闇p少急性加重是最重要的目標(biāo)）次選： LAMA +ICS；或聯(lián)合應(yīng)用三種藥物（ICS+LABA+LAMA)；或LABA+ICS+磷酸二酯酶抑制劑（如果合并慢性支氣管炎）；或LAMA+LABA；或LAMA+磷酸二酯酶抑制劑/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf LAMA：B-D組的首選，A組的次選 LABA：僅B組首選 LABA/ICS: 僅C組和D組首選患者患者首選首選次選次選備選備選A組SAMA或SABA（必要時(shí)）LA

19、MA 或 LABA或SAMA+SABA茶堿B組LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA 茶堿C組LAMA或ICS/LABALAMA+LABA磷酸二酯酶抑制劑SABA和/或SAMA 茶堿D組LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA, 或ICS/LABA+磷酸二酯酶抑制劑；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶抑制劑/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 無(wú)論抗膽堿藥物或者2受體激動(dòng)劑，長(zhǎng)效制劑均優(yōu)于短效制劑（證據(jù)A）如果單一制劑未能改善癥狀，可以

20、考慮短效或長(zhǎng)效的抗膽堿藥物和2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合應(yīng)用（證據(jù)水平B）基于療效和副作用，吸入性支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于口服制劑（證據(jù)水平A）基于療效較差和副作用多，除非缺乏或患者無(wú)法支付其他長(zhǎng)期治療用支氣管擴(kuò)張劑，一般不推薦使用茶堿支氣管擴(kuò)張劑/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 尚無(wú)證據(jù)推薦在COPD患者中短期應(yīng)用口服激素的治療性試驗(yàn)來(lái)判斷該患者是否對(duì)吸入激素或其它藥物產(chǎn)生反應(yīng)在重度和極重度COPD患者，且急性發(fā)作常發(fā)而長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑不能有效控制，推薦長(zhǎng)期吸入激素（證據(jù)水平A）不推薦COPD患者長(zhǎng)期口服激

21、素（證據(jù)水平A）不推薦長(zhǎng)期單一使用吸入激素（證據(jù)水平A）磷酸二酯酶抑制劑對(duì)伴支氣管炎的重度、極重度COPD，急性發(fā)作常發(fā)而長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑不能有效控制的患者，能減少其急性加重（證據(jù)水平A ）糖皮質(zhì)激素和磷酸二酯酶抑制劑急性加重（急性加重（AECOPD)/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf AECOPD是一次急性事件，特征是COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化，而且是超出每日正常的變化，導(dǎo)致用藥方案的改變定義 降低患者的生活質(zhì)量癥狀和肺功能的恢復(fù)延遲數(shù)周加劇了肺功能的下降速度與死亡增加有關(guān)，尤其是需要住

22、院的患者加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重要性AECOPD：治療目標(biāo)和藥物：治療目標(biāo)和藥物/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 盡量減小本次急性加重的危害，預(yù)防下次急性加重的發(fā)生治療目標(biāo) 短效支氣管擴(kuò)張劑（SAMA或SABA）急性加重時(shí)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素是否效果更好尚不確定茶堿僅適用短效支氣管擴(kuò)張劑效果不佳時(shí) 全身糖皮質(zhì)激素 抗生素主要藥物選擇AECOPD常常是可以預(yù)防的！常常是可以預(yù)防的！/uploads/users/files/GOLD_Repo

23、rt_2011Dec30.pdf 戒煙流感和肺炎疫苗現(xiàn)有治療（包括吸入器的正確使用）知識(shí)掌握長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（加或不加吸入激素）或磷酸二酯酶抑制劑，能減少急性加重和住院次數(shù)COPD和合并癥：新的關(guān)注點(diǎn)和合并癥：新的關(guān)注點(diǎn)/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf COPD常常與其他疾病共存（合并癥），對(duì)預(yù)后產(chǎn)生顯著的影響 一般而言，合并癥的存在并不影響COPD的治療；而合并癥的治療也可假設(shè)患者未患有COPD心血管疾病是COPD主要的合并癥，很可能是COPD最常見(jiàn)和最重要的合并癥骨質(zhì)疏松和抑郁也是COPD主要的合并癥，常常漏診，并且與健康狀態(tài)及預(yù)后不佳相關(guān)肺癌在COPD患者中很多見(jiàn)，并已發(fā)現(xiàn)肺癌是輕度COPD患者死亡的最常見(jiàn)病因小結(jié)（小結(jié)（1）/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 最新版GOLD以患者為焦點(diǎn)，舍棄了僅依賴FEV1測(cè)定的氣道