病情評估內(nèi)容一覽表

1、附件1:患者評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容一覽表評估項(xiàng)目評估人時(shí)限要求評估內(nèi)容記錄文件門急診入院前評估首診醫(yī)師入院前整合患者基本情況、輔助檢查結(jié)果做出初步診斷，符合入院條件，初步診療方案；病情危重程度評估門急診病歷；搶救登記本入院后初步評估病房醫(yī)師入院2小時(shí)內(nèi)初步診斷、基本檢查項(xiàng)目、治療方案、飲食要求、護(hù)理等級、注意事項(xiàng)入院記錄、首次病程記錄病房護(hù)士入院2小時(shí)內(nèi)患者基本情況、生理、社會(huì)、身體、疼痛、心理、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)、功能、接受健康教育能力、特殊人群住院患者評估表（不限于）癥狀及體征的變化、各項(xiàng)檢住院過程中病房醫(yī)師住院過程中查結(jié)果的判斷與分析、患者對治療的反應(yīng)、診斷是否需要修正、下步診療安排、醫(yī)患溝通內(nèi)

2、容、患者滿意度等。病程記錄的再評估心理、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、靜脈病房護(hù)士住院過程中留置針穿刺部位評估、患者疼痛評估、護(hù)理記錄導(dǎo)管相關(guān)感染評估轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院前評估病房醫(yī)師轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院前診斷、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院原因、時(shí)機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)方向、轉(zhuǎn)出記轉(zhuǎn)運(yùn)方法、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院前的醫(yī)患溝通錄、出院記錄、會(huì)診記錄、談話記錄較大手術(shù)前后的患者、禁食禁水三天及營養(yǎng)評估病房醫(yī)師住院過程中以上的患者、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者、病程記錄低體重嬰幼兒手術(shù)準(zhǔn)備是否充分、手術(shù)前檢查是否齊手術(shù)前患者評估病房醫(yī)師手術(shù)前24小時(shí)全、檢查結(jié)果是否回報(bào)、是否有手術(shù)指征、手術(shù)計(jì)劃與術(shù)刖診斷、術(shù)者資質(zhì)、手術(shù)審批、知情同意、預(yù)估費(fèi)用、手術(shù)術(shù)前小結(jié)、

3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表切口清潔程度、ASA分級、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后防范并發(fā)癥措施手術(shù)前麻醉評估麻醉醫(yī)師手術(shù)前24小時(shí)診斷、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、麻醉前醫(yī)患溝通麻醉前訪視記錄、麻醉同意書術(shù)中生命體征評估麻醉醫(yī)師手術(shù)全過程麻醉過程中生命體征、用藥、用藥效果麻醉記錄單巡回護(hù)士手術(shù)全過程麻醉過程中生命體征、用藥、用藥效果、患者心理狀態(tài)麻醉護(hù)理記錄單出院前患者評估病房醫(yī)師出院前一天或出院當(dāng)天診斷、在院檢查的陽性發(fā)現(xiàn)、出院前情況、是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、出院醫(yī)囑、隨訪復(fù)診計(jì)劃出院記錄跌倒病區(qū)護(hù)士患者入院時(shí)預(yù)防跌倒評估表各項(xiàng)內(nèi)容護(hù)理文書壓瘡病區(qū)護(hù)士患者入院時(shí)壓瘡危險(xiǎn)因素評估表各項(xiàng)內(nèi)容護(hù)理文書藥物不良反應(yīng)門急診護(hù)士、病區(qū)護(hù)士發(fā)生時(shí)時(shí)間、臨床表現(xiàn)、生命體征、藥物名稱、用藥醫(yī)囑護(hù)理記錄輸血不良反應(yīng)病區(qū)護(hù)士、病區(qū)醫(yī)師發(fā)生時(shí)時(shí)間、臨床表現(xiàn)、生命體征、輸血成分、護(hù)