傳染性單核細胞增多癥PPT

1、關于傳染性單核細胞關于傳染性單核細胞增多癥增多癥PPT現(xiàn)在學習的是第1頁，共49頁對人致病的皰疹病毒水痘帶狀皰疹病毒VZV巨細胞病毒CMVEpstein-Barr virusEBV人皰疹病毒HHV-6，-7，-8單純皰疹病毒HSV-1，HSV-2皰疹病毒皰疹病毒現(xiàn)在學習的是第2頁，共49頁EB病毒感染相關性疾病病毒感染相關性疾病l*傳染性單核細胞增多癥（傳染性單核細胞增多癥（IM）l慢性活動性慢性活動性EB病毒感染病毒感染(CAEBV)lX-連鎖淋巴細胞增生綜合征連鎖淋巴細胞增生綜合征( EBV-HLH）l病毒相關的噬血淋巴組織細胞綜合征病毒相關的噬血淋巴組織細胞綜合征(XLP)l鼻咽癌鼻咽癌

2、lBurkitt，s淋巴瘤淋巴瘤l何杰金淋巴瘤何杰金淋巴瘤現(xiàn)在學習的是第3頁，共49頁大大 綱綱1、概述、概述2、病原學、病原學3、流行病學、流行病學4、發(fā)病機制、發(fā)病機制5、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)*6、實驗室檢查、實驗室檢查*7、并發(fā)癥、并發(fā)癥8、診斷與鑒別診斷、診斷與鑒別診斷*9、預防和治療、預防和治療*10、預后、預后傳染性單核細胞增多癥傳染性單核細胞增多癥現(xiàn)在學習的是第4頁，共49頁1 概 述lEB病毒感染（ Epstein-Barr virus, EB virus infection）為EB病毒所致常見傳染性疾病。l兒童期多發(fā)，臨床經(jīng)過多樣隱性感染、上呼吸道炎癥、傳染性單核細胞增多癥（i

3、nfectious mononucleosis，IM，簡稱傳單）。l除免疫缺陷患者有嚴重并發(fā)癥外，大多恢復較好?，F(xiàn)在學習的是第5頁，共49頁概述概述1964年Epstein和Barr首次在Burkitt (BL)淋巴瘤組織中發(fā)現(xiàn), 故命名為EB 病毒( Epstein-Barr virus, EBV ) 1968年，Henle等發(fā)現(xiàn)EBV是傳染性單核細胞增多癥致病因子1970年認定與鼻咽癌發(fā)病有關1980年認定與非何杰金淋巴瘤的發(fā)病有關現(xiàn)在學習的是第6頁，共49頁2、病 原 學亞科病毒臨床特性皰疹病毒單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒迅速增殖，引起細胞病變，宿主范圍廣，可在神經(jīng)組織中建立潛伏感染

4、皰疹病毒巨細胞病毒宿主范圍較窄，生長周期長，可引起感染細胞形成巨細胞，能在唾液腺、腎和單核吞噬細胞系統(tǒng)細胞中引起隱性感染皰皰疹病疹病毒毒EB病毒病毒宿主范圍最窄，感染的靶細胞主要是宿主范圍最窄，感染的靶細胞主要是B細胞，病毒可在細胞內(nèi)長期潛伏細胞，病毒可在細胞內(nèi)長期潛伏（唯一能引起人類感染的淋巴濾泡?。ㄎㄒ荒芤鹑祟惛腥镜牧馨蜑V泡病毒）毒）現(xiàn)在學習的是第7頁，共49頁lEB病毒分子生物學特征病毒分子生物學特征lEB病毒屬于一種雙鏈DNA病毒，兩種形式：線狀DNA（可整合于宿主DNA）與環(huán)狀DNA（游離體）l形態(tài)：呈球形，直徑：150180nm，最外層為脂蛋白包膜，包膜內(nèi)是對稱的20面體核衣殼，

5、由162個管狀粒組成，核衣殼內(nèi)有直徑為45nm的致密體，內(nèi)含病毒基因組l基因結(jié)構：由DNA順序長區(qū)段（UL）構成（可分為5段），其中摻雜一短區(qū)段（US）的重復，兩端有末端重復序列（TR）2、病、病 原原 學學現(xiàn)在學習的是第8頁，共49頁 外有包膜，內(nèi)有核衣殼，基因組為雙股DNA；EBV有多種特異性抗原。2、病、病 原原 學學現(xiàn)在學習的是第9頁，共49頁2、病、病 原原 學學現(xiàn)在學習的是第10頁，共49頁lEB病毒抗原病毒抗原l基因組為172000bp，編碼五種病毒蛋白：1、殼抗原（Viral capsid antigen, VCA)2、早期抗原（Early antigen, EA)3、病毒相關

6、核抗原（ EBV associated nuclear antigen, EBNA)4、補體結(jié)合抗原（即可溶抗原S）5、膜抗原（Membrane antigen, MA)2、病、病 原原 學學現(xiàn)在學習的是第11頁，共49頁lEBV感染世界各地均有發(fā)生l傳染源：隱性感染者和患者l傳播途徑：通過口咽分泌物經(jīng)密切接觸傳染 經(jīng)輸血傳染 現(xiàn)在學習的是第12頁，共49頁lIM俗稱“接吻病” (Kissing Disease)l飛沫經(jīng)呼吸道傳染可能性小。l易感染人群：普遍易感，90%的成人在兒童時期曾有無癥狀感染根據(jù)血清學調(diào)查，我國35歲兒童的EBV-CA-IgG 抗體陽性率達90%以上現(xiàn)在學習的是第13頁

7、，共49頁C隱性感染隱性感染溶細胞性感染溶細胞性感染環(huán)狀 線狀DNA細胞裂解釋放子代病毒顆粒轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化B淋巴細淋巴細胞胞（無限期生長淋巴母細胞）D缺陷性感染缺陷性感染（不完整的病毒基因組）4 、發(fā)病機制、發(fā)病機制現(xiàn)在學習的是第14頁，共49頁骨髓和各淋巴器官內(nèi)無限增殖感染淋巴細胞進入血液循環(huán)（病毒血癥）口咽部上皮細胞內(nèi)咽部淋巴組織內(nèi)繁殖復制4 、發(fā)病機制成熟B淋巴細胞某些T細胞EBV現(xiàn)在學習的是第15頁，共49頁lEBV可長期潛伏，或呈持續(xù)低水平復制狀態(tài)。l病毒刺激產(chǎn)生IgA、IgM、IgG。l多克隆B細胞活化，產(chǎn)生自身抗體（嗜異性抗體、RF）等，可導致血液系統(tǒng)變化?，F(xiàn)在學習的是第16頁，共49

8、頁病理變化l基本病理特征：淋巴組織的良性增生，并不化膿。l肝、脾、心、腎臟、腎上腺、肺、中樞神經(jīng)均可受累，表現(xiàn)為異常的淋巴細胞浸潤。lEB病毒不易致細胞溶解，但可產(chǎn)生細胞變形，并引起形態(tài)及功能改變?，F(xiàn)在學習的是第17頁，共49頁CAEBV免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染IM隱性感染隱性感染/癥狀輕微癥狀輕微EB病毒感染病毒感染5 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)現(xiàn)在學習的是第18頁，共49頁l潛伏期一般為30-50d，在年幼兒童可較短（10d）l1、無癥狀或不典型感染：多見于年幼兒童，可有輕微表現(xiàn)：上感、扁桃體炎、持續(xù)發(fā)熱或不伴淋巴結(jié)腫大。l2、免疫缺陷兒童EBV感染：常發(fā)生致死性單核細胞增多癥、繼發(fā)性低或無免疫

9、球蛋白血癥、惡性多克隆源性淋巴瘤、再障等，病死率高達60%。5 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)現(xiàn)在學習的是第19頁，共49頁l3、急性傳染性單核細胞增多癥(IM)l23天前驅(qū)史：頭痛、不適、乏力、厭食等。然后出現(xiàn)典型征象。l癥狀輕重不一，少年期比幼年期重，年齡越小癥狀越不典型。 l典型癥狀可在發(fā)病1周后方完全出現(xiàn)，無并發(fā)癥，病程一般為24周，偶可延至數(shù)月。5 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)現(xiàn)在學習的是第20頁，共49頁Characteristic：lFeverlTonsillopharyngitislCervical lymphadenopathylHepatomegalyl Splenomegaly l Rash l

10、Puffy eyelid5 、臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestitation）現(xiàn)在學習的是第21頁，共49頁l發(fā)熱發(fā)熱：T38-40不等，弛張熱，持續(xù)7-10天，個別長達1-2個月，中毒癥狀較細菌性感染輕。l咽峽炎咽峽炎：半數(shù)以上有白色膜狀滲出，約5%伴鏈球菌感染。牙齦可腫脹及潰瘍，口腔黏膜上可出現(xiàn)丘疹及斑疹。l淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大：起病不久全身淺表淋巴結(jié)迅速腫大，以頸部最為明顯。數(shù)天、數(shù)周內(nèi)逐漸縮小，慢者達數(shù)月。5 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)現(xiàn)在學習的是第22頁，共49頁l脾大：5070%。起病3周內(nèi)出現(xiàn)，脾破裂罕見，但卻是嚴重的并發(fā)癥。l肝大及肝功能異常：40%以上有暫時性肝酶升高，30

11、50%肝大，少數(shù)有黃疸。肝功能在2周2月內(nèi)恢復，一般不引起慢性肝病。少數(shù)患兒發(fā)生重癥肝炎樣表現(xiàn)。l其他表現(xiàn)：多形性皮疹（10%）、眼瞼水腫。5 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)現(xiàn)在學習的是第23頁，共49頁5 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)口腔黏膜上可出現(xiàn)丘疹及斑疹或潰瘍口腔黏膜上可出現(xiàn)丘疹及斑疹或潰瘍現(xiàn)在學習的是第24頁，共49頁化膿性咽峽炎化膿性咽峽炎現(xiàn)在學習的是第25頁，共49頁眼瞼浮腫眼瞼浮腫現(xiàn)在學習的是第26頁，共49頁無定型，常見的皮疹呈泛發(fā)性，可為猩紅熱樣、麻疹樣、水皰樣或蕁麻疹樣斑丘疹現(xiàn)在學習的是第27頁，共49頁1 1、外周血分類、外周血分類： 病后病后1414周淋巴細胞增多周淋巴細胞增多50%50% 異

12、型淋巴細胞增多異型淋巴細胞增多10%10%或絕對計數(shù)或絕對計數(shù)1 11010* *9/L9/L 白細胞計數(shù)一般為白細胞計數(shù)一般為102010201010* *9/L9/L，可高達，可高達60601010* *9/L9/L具診斷具診斷意義意義6 實驗室檢查現(xiàn)在學習的是第28頁，共49頁現(xiàn)在學習的是第29頁，共49頁2022-5-830現(xiàn)在學習的是第30頁，共49頁2、血清學檢查：1 1）. .嗜異性抗體凝集試驗嗜異性抗體凝集試驗（Pall-Bunell testPall-Bunell test，P-P-B B試驗）試驗） 屬非特異性血清學試驗。屬非特異性血清學試驗。l在發(fā)病后在發(fā)病后7 7天內(nèi)出

13、現(xiàn)，天內(nèi)出現(xiàn)，2-52-5周達高峰，可持續(xù)周達高峰，可持續(xù)6-126-12月，偶有月，偶有1212月后以低水平存在。月后以低水平存在。l陽性提示原發(fā)急性感染，陽性提示原發(fā)急性感染，EBVEBV再激活感染幾乎陰性。再激活感染幾乎陰性。l陽性率：青少年和成人：陽性率：青少年和成人：71-90%71-90%。 2-52-5歲兒童：歲兒童：50%50%l假陰性：發(fā)病第假陰性：發(fā)病第1 1周內(nèi)有周內(nèi)有25%25%，10%10%成人始終陰性。成人始終陰性。l假陽性：假陽性：2-3% 2-3% 自身免疫性疾病，自身免疫性疾病，HIVHIV感染，病毒性肝感染，病毒性肝炎、風疹、結(jié)核病患者。炎、風疹、結(jié)核病患者

14、。國內(nèi)少用（原因？）國內(nèi)少用（原因？）現(xiàn)在學習的是第31頁，共49頁l1）特異性抗體檢查及意義）特異性抗體檢查及意義lVCA - IgM抗體：感染早期出現(xiàn), 可持續(xù)數(shù)周到3個月lVCA IgG：病程進入恢復期后滴度下降, 以低水平維持終身lVCA IgA：急性期出現(xiàn), 陽性率低于IgMlEA抗體：EA是病毒增殖的標志, 在原發(fā)感染恢復期和潛伏感染 再活化期出現(xiàn), 其出現(xiàn)略遲于VCA - IgM, 持續(xù)數(shù)月至1年lEBNA - 1 IgG：病毒基因組處于潛伏狀態(tài), 此時細胞只合 成EBV 核抗原lEBV感染四種組合抗體檢查：VCA - IgM、VCA - IgG、EA -IgG、 EBNA -

15、1 - IgG 現(xiàn)在學習的是第32頁，共49頁2）EB病毒DNA檢測l外周血EBV-DNA是一種敏感性和特異性均高的方法，在抗體反應尚不明確時，可達到早期診斷的目的。l但是病程14天，多數(shù)EBV-IM患者血清中已檢測不到病毒核酸，病程22天后，EBV-IM血清中均檢測不到EBV核酸。3）病毒分離或培養(yǎng)現(xiàn)在學習的是第33頁，共49頁lEBV病毒載量檢測：病毒載量檢測：EBV載量檢測可以鑒別EBV健康攜帶者的低水平復制與EBV相關疾病患者高水平活動性感染l方法：方法：Real-time PCR是目前最主要的監(jiān)測EBV載量的方法，有較強的敏感性和特異性。l意義：意義：活動性EBV感染或EBV相關腫瘤

16、患者血清或血漿中常有高水平的EBV-DNA載量，而EBV健康攜帶者血淋巴細胞內(nèi)可能存在低水平的EBV-DNA載量，其血清或血漿中檢測不到EBV-DNA?，F(xiàn)在學習的是第34頁，共49頁lIM：患者外周血中EBV載量在2周內(nèi)達到峰值，隨后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均檢測不到EBV核酸lCAEBV：PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的診斷。絕大多數(shù)CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷貝/g DNA，而部分CAEBV患者血漿/血清中EBV-DNA檢測陰性。CAEBV患者血漿/血清中EBV-DNA水平與病情嚴重程度和預后有關。lEBV-HLH患者外周血

17、單個核細胞（PBMC）和血漿/血清均含有很高的EBV-DNA載量，而且監(jiān)測EBV-HLH患者血清中EBV-DNA載量有助于評估治療效果 現(xiàn)在學習的是第35頁，共49頁7 并發(fā)癥 complication l肝臟：肝衰竭；l神經(jīng)系統(tǒng)：腦炎、腦膜炎、格林-巴利綜合征、橫貫性脊髓炎等，大多可恢復，（本病死亡的首要原因）l血液系統(tǒng)：自身免疫性溶血、嗜血細胞綜合征，血小板減少癥和自限性粒細胞減少癥等；現(xiàn)在學習的是第36頁，共49頁l脾破裂：0.1-0.5%，死亡率30%，多發(fā)生于病程第23周；l心臟：不常見，有心電圖異常、心肌炎和心包炎；l其他：間質(zhì)性肺炎、眼部異常、腎臟病變、腮腺炎、中耳炎、睪丸炎等。

18、7 并發(fā)癥現(xiàn)在學習的是第37頁，共49頁8、診斷和鑒別診斷l(xiāng)診斷標準： 西方發(fā)達國家應用較多的是1975年Hoaglands標準： (1)臨床三聯(lián)征：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)病 (2)外周血淋巴細胞比例50%和異型淋巴細胞比例10% (3)血清嗜異凝集抗體陽性。 此標準的適應人群是1030歲的IM病例 現(xiàn)在學習的是第38頁，共49頁兒童兒童IM的的診斷標準：診斷標準： (1)下列臨床癥狀中的3項以上： a發(fā)熱 ，b咽峽炎、扁桃體炎，c頸淋巴結(jié)大，d肝臟腫大（4歲以下：2cm以上；4歲以上可觸及），e脾臟腫大 (2)血象檢查：白細胞分類淋巴細胞占50%以上或淋巴細胞總數(shù)高于5.01010* *9/L

19、 9/L 異性淋巴細胞達10%以上或總數(shù)高于1 11010* *9/L9/L （3）血清抗體檢查：以下1項為陽性 抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且抗EBV-NA-IgG陰性 抗EBV-CA-IgM陰性，但抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且為低親合力抗體 嗜異凝集抗體陽性（3-4周達高峰，學齡前兒童常陰性） 同時滿足以上2條者可以診斷為EBV-IM 8、診 斷 和鑒別診斷40現(xiàn)在學習的是第39頁，共49頁l鑒別診斷l(xiāng)1）鏈球菌性扁桃體炎l2）類傳染性單核細胞增多癥（infectious monocleosis-like illness）：HCMV、HHV-6（人類皰疹病

20、毒）、弓形蟲、腺病毒、風疹病毒、甲型和乙型肝炎病毒等。8、診 斷 和鑒別診斷現(xiàn)在學習的是第40頁，共49頁l3）早期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，特別是發(fā)生在典型傳單表現(xiàn)出現(xiàn)之前，易因突出的器官或系統(tǒng)損害而誤診為其他疾病。應動態(tài)監(jiān)測血象及EBV抗體。l4）本病繼發(fā)其他疾病如川崎病、嗜血細胞綜合征、類風濕關節(jié)炎等。8、診 斷 和鑒別診斷現(xiàn)在學習的是第41頁，共49頁9、治療treatmentl治療原則治療原則 ：EBV-IM多數(shù)預后良好，以對癥治療為主 l措施：措施：（1）休息：）休息：（2）抗病毒藥物： 阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋： 干擾素（3）抗生素的使用：如合并細菌感染，可使用敏感抗生素， 但忌用氨芐西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情現(xiàn)在學習的是第42頁，共49頁（4）腎上腺糖皮質(zhì)激素的應用：腎上腺糖皮質(zhì)激素的應用：短療程應用H可明顯減輕癥狀 指征：指征： 重型患者發(fā)生咽喉嚴重病變或水腫者 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及心肌炎 溶血性貧血，血小板減少性紫癜等并發(fā)癥（5）防治脾破裂：）防治脾破裂： 避免任何可