高級生命支持ACLS課程按美國心臟血會HAA2001心臟病與中風急救培訓課程要求匯編

1、摘要： 本課程共分十章，各章為：一、呼吸系統(tǒng)急癥；二、室顫的CPR與AED施救；三、室顫無脈搏室速；四、無脈搏心電活動；五、心室停搏；六、急性冠脈綜合征；七、心動過緩；八、不穩(wěn)定型心動過速；九、穩(wěn)定型心動過速；十、急性中風。文中明確了相關內(nèi)容要點，如：學習目的、常規(guī)步驟、臨床病例、診治思路、具體措施、進展介紹、訓練內(nèi)容、讀片分析等。本課程應結(jié)合臨床資料和實際操作、配套試題等進行學習。 一、呼吸系統(tǒng)急癥 （一）病例介紹 69歲患者，吸煙（4包日），有嚴重慢性阻塞性肺部疾病，氣促甚，突然神志不清，需要急救，如何進行？ （二）學習與訓練目的 表述進行CPR時的ACLS（基本的與第二步ABCD）； 表

2、述和明確“氣道等級”開放氣道與各類設備器具“等級”，以及相關措施： 1、供氧： 鼻管方式 一面罩方式 2、非侵入性氣道設備： 一鼻咽管氣道 一口咽管氣道 3、侵入性氣道設備： 喉部面罩氣道（LMA） 一食管一氣管導管（Combitube） 一氣管導管 4、基本的第二步氣管導管位置固定： 一體檢準則 一終末一潮氣CO2檢測 一探測導管在食管位置的設備 防止氣管導管脫出的辦法 （三）基本的ABCD 重點：基本的CPR和除顫 判斷神志反應 啟動急診反應系統(tǒng) 通知拿除顫器 A氣道：打開氣道 B呼吸：判斷呼吸（一看二聽三感覺），提供正壓通氣 C循環(huán)：判斷循環(huán)，給予胸外接壓 D除顫：評估ABC情況，并對室

3、顫無脈室速規(guī)范地除顫 （四）第二步ABCD A氣道：盡快氣管插管（同時壓迫環(huán)狀軟骨可方便插管）。 B呼吸：由體檢聽診法確定氣管插管位置（基本的導管位置確定）。 另：由檢測終末- 潮氣C02含量確定氣管插管位置或和氣道建立（第二次導管位置確定）。用一固定導管支架以防導管脫落。通過檢測氧飽和度、終末 - 潮氣C02、pH值，以確定有效供氧通氣情況。 有效建立氣道與呼吸：氣道阻塞最通常原因：舌根后墜及或會厭水腫。打開氣道多用“仰頭舉頜法”，（疑頸椎損傷用“推頜法”）再去除口腔污物，后可用：（1）口咽管開放氣道?？谘使苡胁煌笮⌒吞?，應避免不正確選用與放置；（2）鼻咽管開放氣道；（3）防護膜氣道。將較

4、長管道端放入患者口中；（4）口對面罩通氣。它有單向氣閥，能保證通氣量，使胸廓有是夠明顯的抬高。其優(yōu)點為：不與患者直接接觸；正壓通氣；供氧良好；單人施救時從旁側(cè)進行，可兼顧胸外按壓和人工呼吸，操作比氣囊面罩通氣更簡便；設備微型便于攜帶。 （五）口對面罩通氣 1、功能特點： 提供即刻通氣和供氧 操作者能感覺氣道順應性和阻力 提供良好的短期通氣支持 能使氧濃度提高 常用于輔助有自主呼吸者 2、并發(fā)癥： 通氣不足 胃膨脹 （六）氣管插管設備及插管前準備 喉鏡（有彎、直兩型可選用）、氣管導管用導絲、（彎曲柔順型）氣管導管、10ml注射器、Magill鑷鉗、潤滑劑、吸引器及套管、導管。 另注意：彎型喉鏡與

5、直型喉鏡安裝法；彎型喉鏡進入到會厭上部、直型喉鏡進入到會厭下部；環(huán)甲膜部位結(jié)構(gòu)；必要時施行氣管切開時注意環(huán)甲膜水平切割法；上部氣道排列軸的可變性、；聲門區(qū)所能看見的解剖結(jié)構(gòu)。 （七）氣管插管 1、優(yōu)點： 防止異物吸入氣道 促進通氣與供氧 便于氣管與支氣管吸引 提供給藥途經(jīng) 預防胃膨脹 能較快地胸外按壓而不必擔心氣道阻塞 2、指征 不能有效通氣的昏迷病人 插入口咽管后仍不能有效通氣 病人無能力保護自身氣道，如：（可能隨時）昏迷、反射消失、心臟停簿等 需要長期機械通氣者 3、建議 心臟停搏時，首先通氣供氧后盡快插管 氣管插管應由最熟練者施行 每次操作不超過30s鐘 插入后聽診胸部和上腹部，即由體檢

6、聽診法確定氣管插管位置（基本的導管位置確定方法） 4、并發(fā)癥 損傷一牙、舌、唇、粘膜、聲門、氣管 插入食管 嘔吐和吸入性疾病 高血壓和心律失常 （八）其它介紹： 1、食管一氣管盲插管： 食管一氣管盲插管進入食管。 2、喉部氣囊面罩通氣（LMA） 喉部氣囊面罩是一種輔助用插管，為一個帶氣囊的導管，其盲端有一個面具狀防護罩。LMA經(jīng)口進入會厭部，LMA位置可見幻燈圖及解剖示意圖。 3、檢測LMA位置裝置，終末潮氣CO2，檢測器，以確定插管位置。 4、氣管插管的固定器。 5、施術者下一步該如何，見下章節(jié)。 二、室顫的CPR與AED施救 （）病例介紹 你在去夏威夷的飛機上。突然，機上乘務員問：“是否有

7、醫(yī)務人員，請速來中艙好嗎？”在中艙你見到：兩個乘務員正在為一位55歲男性進行胸外按壓和氣囊面罩通氣，一旁放著打開的便攜式自動除顫器（AED），接下來你做什么呢？ （二）學習目的 1、單人施救法：使用AED、手套、面罩對室顫倒下者進行處理； 2、第一步，盡早對倒下的病人搶救： CPR次序：CPR、打120、拿 AED AED次序：使用病人身邊的AED，無電擊指示時怎樣處理。 3、第二（三）位施救者到達，如何參與施救。 4、學習用AED的特殊情況及相應做法： 病人為8歲以下兒童？ 在潮濕環(huán)境？ 病人身上有植入式起搏器除顫器？ 病人身上有藥物貼片？（三）室顫和除顫室顫：是一種引起突然心臟停跳的心律失

8、常，是無作用的心臟顫動無血液流動。室顫最佳治療：唯一方法除顫。爭取除顫成功的關鍵：早而快！每耽誤l min都會減少成功機會。除顫與時間的關系：5min后除顫僅約50成活；每過1min，成活率下降710%（無CPR時）。所以，盡快除顫是關鍵。CPR可延緩室顫惡化，從而延緩病情惡化。使病人成活的可能性與兩個時段有關：1、病人倒下到開始除顫；2、病人倒下到開始CPR及規(guī)范化程度。如下圖：開始除顫為10min，開始CPR為5min，則成活率18。開始除顫時間與成活率的關系見下圖：（四）學習AED使用AED操作為4個常規(guī)步驟：1、開電源；2、接電極線、貼片等；3、看分析（心律）提示；4、電擊（如有“電擊

9、”指令）。搶救時先進行基本ABCD，重點為基礎CPR與除顫，即： 判斷意識，同時使患者處于安全環(huán)境； 激活急診反應系統(tǒng)（即：通知打120）； 叫人拿除顫器；A氣道：打開氣道；B呼吸：判斷呼吸（一看二聽三感覺），提供正壓通氣；Q循環(huán)：判斷循環(huán)，給予胸外按壓；D除顫：對室顫無脈室速除顫，等。（五）用AED施救的原則1、有心跳：給予人工呼吸（每次5s）；監(jiān)護循環(huán)體征（3060s次）2、無心跳：第一步CPR（AED拿來前及準備）：胸外按壓（100次min）；按壓與通氣良好配合；2次呼吸15次按壓；第二步準備除顫：開電源！接電極（停止按壓）；分析（明確）；電擊3次（如被告知）；第三步3次電擊后或任何“不

10、電擊指示”后：判斷循環(huán)體征；如無循環(huán)征象，進行CPR 1min；第四步判斷循環(huán)體征，如有循環(huán)：按“分析”按鈕；電擊；重復3次。3、當提示“無電擊指征”后的治療：檢查循環(huán)體征；如果循環(huán)存在則檢查呼吸；如果呼吸不規(guī)則：給予人工呼吸（每次5s鐘）；如果呼吸規(guī)則，將病人置于復蘇體位；如果無循環(huán)，分析心律，重復“電擊指證”或“無電擊指征”操作順序。注意循環(huán)體征：搶救時查看是否有正常的呼吸、咳嗽或胸部運動。（通常對無意識和呼吸者行2次人工呼吸后再進行檢查。）（六）用AED施救應注意的內(nèi)容1、每次“分析”與“電擊”時，要求無人接觸患者，以防干擾或觸電。2、行動時，提醒（告知）現(xiàn)場人員 “我讓開了！” “你讓

11、開了！” “都讓開了！”3、確實查看并判斷是否都讓開了。4、要用身體語言加手勢強調(diào)之。5、一停止按壓就盡快電擊，不要耽擱。特別情況，如：病人小于8歲；病人在濕的地方；植人起搏器或除顫器者；藥物貼片等，均參見第一章講解的相應內(nèi)容。（七）AED類型目前以雙相波除顫器為最適合，不同波型者如下：單相波（DpSn）：最常用；單相波（TrEx）：很少用。多種新產(chǎn)品中，雙相波都被廣泛使用。新波型如通過臨床鑒定且合法，則可使用。不同波型有不同的有效電擊能量：逐步升級的電擊能量（200J；200300 J；360J）與非逐步升級的電擊能量（200J200J200 J）均可能有效，關鍵是必須有科學數(shù)據(jù)支持同等有效

12、性。從倒下到第一次電擊小于30s，90可成活（院前和院內(nèi)總計）。AED是實現(xiàn)這種可能的關鍵因素，故所有高級生命支持（ACLS）提供者必須接受CPR和AED除顫的訓練。三、室顫無脈搏室速（一）病例一個60歲的心電圖工作人員在為病人做12導聯(lián)心電圖檢查時突然暈倒，在她暈倒前并未述有任何不適感覺。她的同事馬上開始為其做心肺復蘇（CPR）。對于這個病人你將如何處理？（二）學習目標熟悉ACLS操作要點，首先要明確：1、第一階段的ABCD通常是對無意識、無呼吸、無脈搏的病人所進行的評估和最初治療（CPR和首次除顫）。2、對于初次除顫不成功的病人，應立即給予第二階段的ABCD治療，即進行氣管插管以提供有效通

13、氣、繼續(xù)胸外按壓、開放靜脈通道、再次除顫等。一個成功的ACLS提供者應該做到：1、病人出現(xiàn)室顫或無脈搏室速情況的10min內(nèi)快速給予第一、二階段的ABCD治療。2、首次除顫條件不具備時，立即CPR。3、在條件許可的情況下使用AED或手控除顫器。4、如果有多個ACLS提供者可以組成一個搶救小組： 第二個人可以幫助繼續(xù)進行CPR； 第三個負責氣管插管，保持呼吸暢通； 第四個人負責靜脈給藥。5、適當選用腎上腺素等抗心律失常藥或其它藥物。在學習本章節(jié)內(nèi)容后，ACLS提供者應該能做到： 正確連接心電圖各導聯(lián)； 掌握常規(guī)除顫； 正確進行氣管插管； 選擇靜脈給藥及方式； 能協(xié)調(diào)多人共同進行ACLS； 應能識

14、別：室顫、室速、人為原因造成類似室顫的心電圖形等。掌握下述藥物的適應癥、禁忌癥及使用劑量： 腎上腺素 血管加壓素 胺碘酮 利多卡因 硫酸鎂 普魯卡因酰胺 碳酸氫鈉（三）第一階段ABCD重點：基本CPR和除顫A：開放氣道B：檢查呼吸，進行人工呼吸C檢查脈搏，進行胸外接壓D：對室顫無脈搏室速病人進行評估及給予除顫治療如有必要可連續(xù)進行三次（200J，200到300J，360J，或等效雙相波），3次電擊后有無心律失常？如明確為持續(xù)性或反復性的室顫無脈室速，立即進入第二階段ABCD的搶救程序。（四）第二階段ABCD重點為更進一步的評估和治療。A：盡快進行氣管插管B：通過聽診確定正確的位置；判斷正確位置

15、的其它方法： 測終末潮氣C02 食道探測器檢查然后，預防氣管插管移位：使用插管固定器；其它技術。同時，檢測氧氣流量與通氣情況C：建立靜脈通道；通過心電監(jiān)護鑒別心律失常；給予適當藥物。D：查找并處理、鑒別可逆轉(zhuǎn)的病因；除顫治療前，鑒別病人心電圖，顯示：持續(xù)性或反復性室顫室速；靜脈開通后，用：血管加壓素或腎上腺素？考慮抗心律失常藥物治療：胺碘酮？利多卡因？普魯卡因酰胺？硫酸鎂？請考慮何時（何種情況下）進行如下步驟：1）腎上腺素1mg靜脈推注，每3到5min重復一次或血管加壓素40UIV，單用，僅用一次；2）再次給予除顫，3060s內(nèi)360J（或等效雙相波電擊）；3）考慮用抗心律失常藥物：胺碘酮（對

16、持續(xù)性或反復性室顫無脈搏室速）；利多卡因（不用于持續(xù)性或反復性室顫無脈搏室速）；鎂（如知道低鎂狀態(tài)）；普魯卡因酰胺（不用于持續(xù)性室顫無脈搏室速，僅針對反復性室顫無脈搏室速）；4）繼續(xù)給予除顫。請考慮何時（何種情況下）直接進行抗心律失常藥物治療，而后繼續(xù)給予除顫。即，不進行1）、2）步驟，直接進行3）、4）步驟。之后，仍要以第二階段ABCD準則引導后續(xù)治療進行下去：A保護氣道，維持開通狀態(tài)；在轉(zhuǎn)運中穩(wěn)定插管，避免滑脫；B檢查通氣（CO2）情況和氧飽和度（O2）；C監(jiān)測心律，給予適合的藥物；維持血壓和心跳，用多巴胺或多巴酚丁胺（避免用腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素）；D=使用抗心律失常藥物；

17、如除顫，則再使用同類型藥物。四、無脈搏心電活動（一）病例介紹一位55歲男性走進急診室，訴有嚴重胸痛和腹痛；他躺在診療床上開始脫衣服；當護士開始接監(jiān)護心電導聯(lián)時，他突然意識喪失倒在診療床上，（二）學習目的1、提供合適的高級生命支持（初級和進一步ABCD檢查）；2、穩(wěn)定嚴重的癥狀，開放氣道、人工呼吸、建立循環(huán)；3、能找出10個引起無脈搏心電活動的常見原因。（三）上述病例搶救方法1、第一階段ABCD（重點為CPR和考慮是否除顫）先檢查意識、激活急診反應系統(tǒng)、叫人取除顫器，而后ABCD：A：打開氣道B：提供正壓通氣C：胸外按壓D：檢查，是否室顫無脈搏室速？如是，給予除顫；如為無脈搏心電活動，則無除顫指

18、征。2、第二階段ABCD如下：A：盡快氣管插管。B：通過體檢或其它設備判斷插管位置正確與否；最好使用插管固定器固定；確定通氣及供氧C：建立靜脈通道；用心電監(jiān)護判定心律；根據(jù)心律和總體狀況給予合適藥物；評估隱性失血情況，判別“假電-機械分離”。D：鑒別診斷，尋找可逆的病因（5H、5T）并針對性治療。如插管無效，即行進一步ABCD檢查及處理：A：盡快重新給予氣管插管。B：判斷插管位置正確與否；通過再次插管判斷原插管位置正確與否；防止插管移動；確定通氣及供氧效果。C：判斷心律；建立靜脈通道；根據(jù)心電圖和總體狀況給予合適藥物；評估“假電-機械分離”情況。D：鑒別診斷，尋找可逆原因并加以治療。腎上腺素1

19、mg靜脈推，每3-5min重復一次。阿托品1mg靜脈注射（心率慢時，60次min，如果需要3-5min重復一次，總劑量不超過0.04mgkg。（四）常見病因為5H、5T。5“H”：低氧血癥（腦缺氧、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??？）低鉀血癥高鉀血癥（和其它的電解質(zhì)紊亂？）低體溫高體溫低血糖高血糖低血容量（藥物過量或過敏反應、失血、失液或懷孕？）5“T”：外傷填塞（急性心包填塞）肺栓塞冠脈栓塞（或ACS）酸中毒、張力性氣胸、哮喘（五）學習幾種心律：電機械分離心室自主節(jié)律無脈性心搏停止節(jié)律慢性心搏停止節(jié)律交界性室性逸搏節(jié)律“假電-機械分離”無脈性心電活動：（六）心臟填塞臨床情況：中心靜脈壓升高；早期快速抑制；心

20、室充盈；心臟舒張期室內(nèi)壓代償性增加；常見奇脈、心包摩擦音可能存在、線顯示心影正?；蛟龃?、超聲心動圖表現(xiàn)。胸部線：縱隔增寬；氣胸或血胸。病理生理學：因心包囊壓力導致心室舒張充盈損傷；因心室隔膜膨脹影響到左心室；心輸出量驟降。心包穿刺術指證：即刻危及生命的心包填塞；并有嚴重血液動力學障礙、收縮壓下降大于30mmHg。通用原則：采用超聲心動圖指導心包穿刺術；一旦有危重急癥狀況發(fā)生，直接采用劍突下穿刺術；心電圖和血液動力學檢測；全套復蘇設備就位。設備：16號短斜口大頭針；30毫升或50毫升注射器；超聲心動圖或心電圖指導；局麻；給予消毒和聚維酮碘液。技術操作：病人仰臥位，上身提高；連接心電圖肢體導聯(lián)；使

21、用超聲心動圖指導程序；劍突下入口；連續(xù)抽吸。具有決定意義的舉措：在心電圖指引下進針。危害：心律不齊；心肌或冠狀動脈損傷；將空氣注入心腔內(nèi)；胸膜積水或氣胸；損傷出血后可能產(chǎn)生填塞。（七）氣胸定義：氣體進人胸腔內(nèi)導致的肺塌陷。張力性氣胸：胸膜腔空隙；部分肺塌陷；張力性氣胸壓力將中心線組織（心臟、縱隔）推向健側(cè)胸腔。病理生理：壓力性氣體使靜脈回流受抑制；縱隔移位；腔靜脈痙攣；心輸出量減少；心血管逐漸塌陷。病人臨床表現(xiàn)：自主呼吸；呼吸困難；面色潮紅；氣管移位；頸靜脈怒張；心動過速；低血壓。治療：診斷明確后要立即提供治療以防止心血管塌陷和心搏驟停；立刻用X線確診；用大針頭穿刺。設備：聚維酮碘液；14號套

22、管針。技術操作：清潔皮膚；在第2、3肋間隙鎖骨中線處，、肋骨上方穿刺；將套管留在胸膜腔內(nèi)并與外界連通。治療導致的并發(fā)癥：誤診后穿刺產(chǎn)生真的氣胸；肺損傷；乳腺或血管損傷；血胸等。（八）無脈性心電活動的重要治療措施：進行第一階段ABCD和CPR；心電監(jiān)護；判斷是否為無脈性心電活動；盡早插管并判斷通氣情況；直接開放靜脈；根據(jù)病情，推斷病因；決定治療方法；給予補液；給予腎上腺素（如果沒有特效治療）；如果心率低，給予阿托品。（九）無脈性心電活動常見的診療錯誤：沒有對病人病情進行評估；沒有考慮可能的致病因素；只用腎上腺素；沒有進行插管，解決通氣與供氧問題；沒有給予補液；給予除顫；沒有給予胸外按壓等。五、心

23、室停搏（）病例介紹一位64歲婦女，去醫(yī)院預約門診，在到達醫(yī)院停車時突然倒下，醫(yī)院相關人員開始施行BIS（基本生命支持），但未進行ACLS，如你在場，怎么處理？以上是心室停博的心電圖嗎？（二）學習目標是：明確如何處理。l、核實心電圖一直線確實是心室停搏，而不是其他操作或器械問題引起。2、對心室停搏患者進行ACLS的順序（第一階段ABCD和第二階段AECD）。3、討論當此時有酸中毒時，用合適的通氣比靜脈輸入堿劑治療的利弊。4、了解為什么對心室停搏者進行成功的復蘇需要鑒別病因，搶救組組長必須迅速有效地進行病因鑒別。5、了解心室停搏患者最可能被逆轉(zhuǎn)的因素（可逆因素不僅限于本教材）。注意當有“無脈搏心電

24、活動”發(fā)生時，必須能鑒別和排除相似的情況。（三）五個“H”： 低氧（中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?低血鉀或高血鉀（或其它電解質(zhì)紊亂） 低溫或高溫 低血糖或高血糖 低血容量五個“T”： 創(chuàng)傷 心包填塞 肺動脈栓塞 冠狀動脈阻塞 藥物中毒 張力性氣胸（氣急、哮喘）應認識到心室停搏通常是死亡的表現(xiàn)而不是經(jīng)常能夠被搶救治療成功的，了解臨床工作者終止復蘇搶救的標準。強調(diào)開放氣道并維持通氣，因為適當通氣可有更多時間鑒別可逆因素，同時也是對心室停搏采取主要搶救措施。迅速給予第二階段的“D”（心室停搏的判斷和病因的判斷）。（四）第一階段ABCD：重點：基礎心肺復蘇和除顫。A打開氣道。B檢查呼吸，提供正壓通氣。C檢查循環(huán)

25、，給予胸外按壓。證實是心室停搏。D判斷和對室顫或無脈搏室速給予除顫。同時考慮是否有不需要進行復蘇的證據(jù)。（五）第二階段ABCD：A盡快氣管插管。B證實開放氣道器械（氣管插管）有效（初步證實）；進一步證實氣管插管正確（潮氣末二氧化碳濃度、食道探測器）；保證氣管插管不移位（使用導管里的氣囊功能）；證實給氧和通氣有效。C建立循環(huán)通道；給予抗心律失常藥物；識別心律。D鑒別診斷；研究和治療病因。（六）心室停搏搶救規(guī)范：1、經(jīng)體外起搏（如果需要，立即進行）；2、腎上腺素1mg靜推，每35min重復1次；3、阿托品lmg靜推，每35min重復1次，總量不超過0.04 mgkg。4、如持續(xù)心室停搏，應考慮繼續(xù)

26、或停止復蘇，考慮內(nèi)容為：檢查并明確復蘇的質(zhì)量如何？是否呈現(xiàn)非典型臨床特征？是否有停止復蘇的條件？（七）終止搶救應考慮和進行的內(nèi)容： 積極尋找停止復蘇的指征。 明確停止復蘇搶救的標準。 家屬在場；或證明在現(xiàn)場死亡與實施ACLS受阻。 正確填寫死亡通知書。六、急性冠脈綜合征（）學習目的1、明確急性冠脈綜合征定義；2、使用缺血性胸痛規(guī)范；3、對缺血性胸痛病人用藥時認識為什么使用？什么時間使用？什么劑量？注意點？4、認識ST段變化；5、如何測量ST升高和降低；6、知道心肌梗死、損傷和缺血區(qū)的解剖定位；7、知道如何對危重病人應用心電圖及其意義。（二）病例一位55歲老婦人訴說現(xiàn)在胸骨下疼痛，放射到左臂和下

27、領，惡心、有頻死感、大汗淋漓，如何處理？（三）缺血性胸痛治療規(guī)范1、立即進行的檢查項目（10min內(nèi)）：用自動血壓計或袖帶血壓計測生命體征；血氧飽和度；建立靜脈通道；12導聯(lián)心電圖；針對能否溶栓簡要問病史和做體檢，使用專業(yè)表格（是否選項表）；抽血做心肌酶標測定；抽血做電解質(zhì)和凝血指標測定；30min內(nèi)拍胸片（床旁）。2、立即常規(guī)治療如下：吸氧4Lmin；阿斯匹林160325mg口服；硝酸甘油片舌下含服或霧化吸入；嗎啡靜脈注射（當硝酸甘油不能緩解疼痛時使用）。注：用“MONA”記憶（嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林）。（四）ACLS時的藥物使用應明確為什么使用？（作用）什么時間使用？（適應癥）如何

28、使用？（劑量）注意點？（預防）（五）急性冠脈綜合癥的氧療為什么使用？對缺血組織增加供氧。什么時間使用？當懷疑急性心肌梗死時。怎么樣使用？開始用4Lmin鼻導管吸氧。應記住的程序：供氧開通靜脈通道監(jiān)護BP、HR、P、R心律、癥狀變化等。注意點：一部分慢性阻塞性肺部疾病（COPD）患者必須低流量給氧。（六）ACS的急救急診用藥1、硝酸甘油作用：減輕缺血性疼痛；擴張靜脈；減少靜脈回心血量；減輕前負荷和心肌氧耗量；擴張冠狀動脈；增加側(cè)支血流。適應癥：有ST段抬高或降低，在24至48小時內(nèi)存在以下情況：左心衰（急性肺水腫或充血性心衰）；血壓升高（特別是有左心衰體征）；大面積前壁心梗；心肌持續(xù)缺血；可疑缺

29、血性胸痛；不穩(wěn)定型心絞痛；急性肺水腫（收縮壓大于90mmHg）。劑量和用法：舌下含服0.3 to 0.4mg，可每5min重復1次；每5min噴霧劑（12單位）吸入；靜脈滴注：12.525 mg加入500ml補液，1020gmin。使用硝酸甘油時要注意如下情況：如果收縮壓90mmHg，使用要極端小心；伴有下壁ST變化的右室心梗，要極端小心；正常血壓者，血壓下降10；高血壓病人，血壓下降30；頭痛、血壓下降、暈厥、心動過速者；給藥時病人應坐著或躺下。2、硫酸嗎啡作用機制：減輕缺血疼痛；減少焦慮；減少氧需求減少缺血范圍。適應癥：持續(xù)劇烈疼痛；有左心充血依據(jù)（急性左心衰）；收縮壓90mmHg；無低血

30、容量。劑量：有效量為24mg次。注意點：1、病人血壓下降，特別是伴有以下情況：血容量不足；體循環(huán)阻力增加；右心（室）梗死；2、通氣減少；3、惡心和嘔吐；4、心動過緩。3、阿斯匹林作用機制：阻止血栓素A2形成，血栓素A2引起血小板凝聚和動脈收縮；減少心?？傮w死亡率；減少非致死性再梗塞；減少非致死性中風。適應癥：符合適應癥的盡早使用：常規(guī)治療，用于疑有心梗伴有新產(chǎn)生疼痛的所有病人；到達的幾min內(nèi)給予。劑量：160325mg次注意點：相對禁忌癥：活動性消化性潰瘍或哮喘；已知對阿斯匹林過敏的病人為禁忌癥；出血性疾?。粐乐馗闻K疾?。ㄆ撸┡袛嗍状?2導聯(lián)心電圖1、在到達10min內(nèi)把急性胸痛病人分成下述

31、3類：ST升高或左束支傳導阻滯高度懷疑損傷ST下降型心梗；ST下降或T波倒置高度懷疑缺血高危不穩(wěn)定型心絞痛無ST抬高型心梗；無ST-T波變化的正常心電圖中度輕度危險性的不穩(wěn)定心絞痛。2、認識急性心梗及定位：知道怎么尋找三個相鄰導聯(lián)ST升高l mm；學會怎么測量ST段升降；3、知道在急性心梗和心絞痛中12導聯(lián)心電圖的不同變化：缺血T波高聳或倒置（梗死）ST段可能壓低（心絞痛）；損傷一ST段抬高，T波可倒置；急性梗死異常Q波，ST段可能抬高，T波可倒置；陳舊性梗死異常Q波，ST-T回到正常；定位分為：側(cè)壁、下壁、室間壁、前壁等。（八）B受體阻滯劑1、作用機制：阻斷兒茶酚胺與B受體結(jié)合；減少心率、血

32、壓、心肌收縮力；減少房室結(jié)傳導；減少最初室顫發(fā)生。2、絕對禁忌癥：嚴重充血性心衰肺水腫；收縮壓100mmHg；急性哮喘（支氣管痙攣）；23度房室傳導阻滯。3、注意點：輕、中度充血性心衰；心率60次min；有哮喘病史；胰島素依賴性糖尿病；嚴重外周血管疾病。（九）肝素1、作用機制：間接抑制凝血酶。2、適應癥：經(jīng)皮冠狀血管介入治療或者冠狀動脈旁路移植術；與特殊纖維蛋白溶解酶合用；嚴重的全身栓塞可能，如大面積前壁心梗、房顫、左室血栓。（十）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機制：抑止血管緊張素轉(zhuǎn)換酶減低血壓；抑止組織中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶改變急性心梗后左室狀況；以擴血管降低外周血管阻力；降低急性心梗引起的充血性心

33、衰及其死亡率。（十一）纖維蛋白溶解治療1、機制：打碎纖維蛋白凝聚塊。2、適應癥：在連續(xù)2個或以上導聯(lián)上出現(xiàn)ST段升高1 mm，或新出現(xiàn)左束支傳導阻滯，或新出現(xiàn)遮蔽ST的束支傳導阻滯。注：應用時癥狀發(fā)生時間必須少于12h；要警惕，纖溶治療可引起腦出血致死；各種藥物在作用機制、（準備）使用的條件難易、價格及與肝素的配合應用情況各不相同。 3、常用有5類藥物：tPA激活劑、阿尼鏈菌酶、reteplase（Retavase）、鏈激酶（Streptase）、tenecteplase（十二）抗血小板藥物1 、機制：阻滯血小板上的糖蛋白IIbIIIa受體，使受體不能作用于纖維蛋白原，從而纖維蛋白原不能使血小

34、板凝聚。2、適應癥：無ST段升高的ACS；無Q波心梗；藥物治療的不穩(wěn)定型心絞痛；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后的不穩(wěn)定型心絞痛。3、藥物舉例：abciximab（ReoPro），eptifibitide（Integrilin），tirofiban（Aggrastat）。（十三）經(jīng)皮冠狀動脈成形術（PTCA）PTCA可直接再通冠脈；復習心梗有關冠脈再灌注的機制；對急性心梗伴有心源性休克的病人療效最好。3種經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：球囊擴張、支架、磨削術。七、心動過緩（一）病例介紹一位87歲婦女訴，其在作短距離散步時感覺虛弱和氣急。她覺得筋疲力盡，被一輛小車送到急診室推床上。體格檢查發(fā)現(xiàn)：臉色蒼白，大汗淋漓；

35、心率35次min；血壓9060mmHg；呼吸18次min。心律：見EKG幻燈圖。考慮87歲婦女為“有癥狀的心動過緩”，最可能的EKG？（二）學習目的1、通過學習本章，學會討論：無或有癥狀心動過緩；有癥狀心動過緩的癥狀和體征；治療藥物及其使用效果；對于心臟傳導阻滯的識別標準：I度，度（I型和型），度；心臟傳導阻滯的病理機制；急性心肌梗死病人心動過緩的特征；伴有心動過緩的右室梗死的特征；阿托品的藥理學：為何阿托品有助于一部分傳導阻滯治療而對另一些則無效；建立并實施體外起搏及學會故障排除。2、學會識別心律竇性心動過緩心臟阻滯：I度、度I型、度型、度3、學會使用藥物了解下述藥物和療法的作用、適應癥、用

36、法和注意事項：阿托品、多巴胺、腎上腺素、體外起搏、異丙腎上腺素（極少使用）。4、了解心臟傳導系統(tǒng)、心電圖與解剖的關系、確定心率、分析心律和圖形、解答關鍵問題： QRS波是否存在？ P波是否存在？ P波與QRS波的關系？幾種情況：每一P波總有一QRS波伴隨，并有一正常的PR間期；每一P波總有一QRS波伴隨，但PR間期延長；一些P波并沒有QRS波伴隨、P波比QRS波多。（三）心動過緩治療規(guī)范：1、確定慢（絕對心動過緩一心率60次min）或相對緩慢（心率少于所期望值，且與基礎狀態(tài)或病因有關）；2、第一階段ABCD：評估ABC；保證氣道通暢（用非插管方式），確保監(jiān)護儀除顫器是可用的；評估判斷下一步AB

37、C（是否需插管？）；3、第二階段ABCD：給氧建立靜脈通道監(jiān)測補液；生命體征，脈搏氧飽和度，測血壓；復查12導聯(lián)心電圖；復查胸部光片；找出有疑點的病史；找出有疑點的體格檢查；找出病因（鑒別診斷）。4、判斷有無因心動過緩引起的嚴重癥狀或體征：有判斷有無度型或度房室傳導阻滯：無，則進一步觀察；有，則準備體外起搏；如果癥狀發(fā)展，用體外起搏直至體內(nèi)起搏植入術；有因心動過緩引起的嚴重癥狀或體征者治療措施如下：阿托品0.5 to 1.0mg；體外起搏（必要時）；多巴胺5 to 20 gkgmin；腎上腺素2 to 10 gmin；異丙腎上腺素2 to 10 gmin等。（四）房室阻滯I度房室傳導阻滯診斷、

38、治療度I型房室阻滯與度型房室阻滯診斷、鑒別；心動過緩的治療規(guī)范度房室傳導阻滯的診斷、治療？（五）體外心臟起搏的適應癥：有血液動力學改變的不穩(wěn)定型心動過緩急性心肌梗死伴有：竇房結(jié)功能減退，度型房室阻滯，度房室阻滯伴有癥狀的室性逸搏的心動過緩（六）心內(nèi)起搏器的心率1、初級（原發(fā)的）起搏器：竇房結(jié)率（60100次min）2、脫逸起搏器（Escape pacemakers）：房室結(jié)率（4060次min）；心室率（40次min）3、經(jīng)靜脈心臟起搏器特征：可變輸出以毫安計；固定模式或按需可變模式；可變的心率裝置；帶敏感指示器；可使你自己熟悉設備要確定心律失常類型，了解脫逸型，了解起搏細胞的作用潛能等。八、

39、不穩(wěn)定型心動過速（）學習目的1、認識不穩(wěn)定型心動過速2、認識到其不穩(wěn)定型是由于心動過這所致3、能迅速識別特殊的心律4、遵循心動過速和心臟電復律的規(guī)則5、正確實施同步心臟電復律6、提供心臟電復律后的治療和監(jiān)護（二）病例介紹患者，女，45歲，主訴：心悸，呼吸困難，胸部壓榨感，極度虛弱，覺得“我好象快要暈倒了”。EKG如下：（三）特殊心動過速分類1、房顫房撲2、窄QRS波心動過速：一陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）一交界性心動過速一多源性房性或異位房性心動過速3、未知類型的寬QRS波型心動過速：一非特殊的寬QRS心動過速一室上性心動過速的迷走性傳導4、室性心動過速：一穩(wěn)定的單源性室速一穩(wěn)定的多源性室

40、速（基線QT間期正常）一穩(wěn)定的多源性室速（基線QT間期延長）（四）學會如何去做1、使用除顫器監(jiān)護儀用于電除顫和心臟電復律2、通過導聯(lián)或電極手柄監(jiān)測心律3、能解釋“除顫”和“電復律”4、開、關除顫器監(jiān)護儀或心臟電復律方式5、連接監(jiān)護儀導聯(lián)，并設置在導聯(lián)6、確認設備處于同步模式7、從同步心臟電復律轉(zhuǎn)換到非同步除顫8、理解心臟電復律后護理的主要內(nèi)容：吸氧，建立靜脈通道，監(jiān)護，抗心律失常藥物應用。（五）心臟電復律立即心臟電復律指征：伴有與心動過速有關的嚴重癥狀和體征的患者。（六）竇性心動過速癥狀和治療： 疼痛一止痛劑 焦慮一鎮(zhèn)靜劑 心肌過度興奮一一阻滯劑 低血容量一補充血容量（七）室上性心律失常1、伴

41、有血液動力血損害的房撲與房顫： 迅速恢復正常的竇性心律 同步直流心臟電復律或迅速心房起搏 如果有低血壓或左心室衰竭，避免使用異搏定2、有血液動力學損害的陣發(fā)性室上性心動過速：同步心臟電復律 （八）室性心動過速不穩(wěn)定型者：同步心臟電復律，電復律后用抗心律失常藥。（九）房顫房撲治療1、如果在進一步受損害（栓塞）以前心率能被控制，可考慮抗心律失常藥治療： 一腎上腺素阻滯劑 硫氮卓酮 異搏定 狄高辛 普魯卡因酰胺（并不用于控制心率；僅用于預防復發(fā)） 奎尼?。ú⒉挥糜诳刂菩穆?；僅用于預防復發(fā)）2、同步心臟電復律的適應癥：有與心動過速有關的任何不穩(wěn)定狀態(tài)，如：胸痛、急性心肌梗死、氣急、肺水腫充血性心力衰竭

42、、意識減退、低血壓、休克等。（十）同步心臟電復律1、步驟 將監(jiān)測導聯(lián)連接到病人身上 在手柄上涂導電材料 打開除顫器 按同步鍵 在屏幕上出現(xiàn)同步信號 選擇能量水平 將除顫器手柄放在病人胸前，并加壓（如有必要） 除顫器充電 示“讓開！”，檢查你自己，檢查病人，檢查床/擔架。 同時按壓兩個手柄直至能量釋放2、能量選擇 陣發(fā)性室上性心動過速：50J，100J，200 J，300J，360J 單源室速：100J，200J，300J，360J 多源性室速（治療同室顫）：200 J，200300J，360J 房顫房撲：100J，200J，300J，360J3、可適當在術前給予鎮(zhèn)靜藥和止痛藥鎮(zhèn)靜藥：安定、咪達

43、唑侖、巴比妥類、甲芐咪酷、氯胺酮、甲己炔巴比妥止痛藥：嗎啡、芬太尼、度冷丁九、穩(wěn)定型心動過速（）概述 第一步：判斷病情 第二步：判斷心律失常種類 第三步：治療心律失常（二）初期治療先給予氧氣；開放靜脈；連接監(jiān)護儀，盡早心電監(jiān)護；連接12導聯(lián)心電圖，盡早做全套心電圖；連接移動胸部X線機，拍胸片。（三）第一步病人病情是否穩(wěn)定？病人是否有如下嚴重的癥狀和體征？ 胸痛（缺血性？急性冠脈綜合癥？） 呼吸短促（肺部聽診“濕羅音”？可能慢性心衰？） 低血壓（體位性？眩暈？頭昏？） 意識欠清（腦缺血？） 臨床休克（濕冷？外周血管收縮？其原因？程度？）這些癥狀和體征可以解釋心率加快嗎？（四）第二步確定為心律失常

44、后，可行鑒別并分為如下4種類型的快速心律失常：l、房顫房撲2、窄 QRS波快速心律失常3、穩(wěn)定的寬QRS波快速心律失常（通常未知進一步類型）4、穩(wěn)定單源性室速和或多源性室速（五）房顫房撲l、你在診斷房顫房撲時必須考慮四個臨床特征，即房顫診斷后的臨床思考要點； 病人臨床表現(xiàn)穩(wěn)定嗎？ 心功能是否降低？ 是否有預激綜合癥存在？ 房顫持續(xù)存在是48h，還是48h？2、房顫治療要點，即治療上要考慮的4點： 不穩(wěn)定型病人要立即治療 控制心率 轉(zhuǎn)變節(jié)律 如果有必要，給予抗凝劑3、房撲可參照房顫診治。（六）窄QRS波快速心律失常1、建立有效的診斷： 連接12導聯(lián)心電圖 收集臨床信息 實施迷走神經(jīng)按摩刺激方法

45、給予腺苷，即可作為治療藥物，也可作為診斷的驗證。2、診斷種類 異位房性心動過速 多源性心動過速 陣發(fā)性室上速（PSVT）3、考慮的治療： 嘗試治療兼診斷方法：刺激迷走神經(jīng)、給予腺苷。 病人心功能是減弱還是正常？ 交界性心動過速：受體阻滯劑可能有效 陣發(fā)性室上速：電復律對折返性心動過速有效 異位或多源性房性心動過速：受體阻滯劑可能有效（七）穩(wěn)定的寬QRS波快速心律失常（未知類型）努力建立特殊的診斷方法，以進一步診斷： 12導聯(lián)心電圖 食道導聯(lián)心電圖 其它臨床信息 證實為室上速 未知類型的寬QRS波快速心律失常 證實為穩(wěn)定型室速 室性快速心律失常？ 有異常傳導的室上性快速心律失常？（八）穩(wěn)定的單源

46、性室速多源性室速l、單源性室速：心功能降低嗎？ 不降低：普魯卡因酰胺 降低：胺碘酮或利多卡因或同步電復律2、多源性室速：QT間期延長嗎？ 正常：治療缺血，糾正電解質(zhì)（如果心功能降低，用胺碘酮或利多卡因） 延長：糾正電解質(zhì)：鎂，超速起搏，異丙腎上腺素，地侖丁，利多卡因3、初期治療 給予氧氣 開放靜脈通過 連接監(jiān)護儀，盡早心電監(jiān)護 12導聯(lián)心電圖 移動胸部X線機拍片十、急性缺血性中風（）總的學習目的1、認識中風的癥狀和體征2、討論院前急救的處理原則和急診室治療3、了解選擇合適嚴重缺血性中風病人進行溶栓治療的可能性（二）第一階段：院前l(fā)、學習目的： 認識中風的癥狀和體征 中風的臨床評分，既可以參考C

47、incinnati院前中風評分標準，也可以參考Los Angeles院前中風篩選標準，或其它標準。 認識快速轉(zhuǎn)送到急診室的重要性 認識在送達之前通知急診室的重要性 知道缺血性中風和出血性中風的鑒別2、病例介紹6：30PM你和另一位急救員接到通知，有一位婦女在商店發(fā)生暈厥，6：35PM你到達現(xiàn)場看見一位婦女坐在椅子上，她神志模糊，但是能用語言應答。3、建立診斷與鑒別診斷最初的生命體征、臨床癥狀和病史如下： 氣道通暢，周圍空氣流通良好； 正常的心率，心律規(guī)則，正常的心臟灌注； 沒有缺血性胸痛； 說話口齒不清； 主訴右側(cè)肢體麻木，無力； 有高血壓史，血壓控制差?？紤]導致暈厥和神經(jīng)缺損的原因： 出血性

48、中風； 缺血性中風； 顱腦頸部外傷； 高血壓腦病； 顱內(nèi)腫塊； 腦膜炎腦炎； 癲癇發(fā)作； 偏頭痛； 代謝等原因（包括低血糖，高血糖，藥物過量）。進一步詢問，婦女的女兒回答：在商店里母親感覺很好。但是，突然她的手臂感覺異樣，突然癱倒在地上，沒有喪失意識，沒有頭部外傷。她以往從不說頭痛，沒有急性病征史，無癲癇、糖尿病、心臟病和心悸史。4、Cincinnati院前中風評分標準3個特點： 面癱（要求病人露齒或笑）； 手臂變化（要求病人伸臂，手掌下垂，眼睛閉合）； 說話口齒不清或失語（讓病人說話）。在商店里檢查發(fā)現(xiàn)問題：病人右側(cè)面癱，右側(cè)手臂無力，口齒不清。女兒的回答：母親的病癥在呼救之前發(fā)展很快，她不

49、能確定發(fā)病時間。后盡量回憶起：她和她的母親走過一家電器商店，她的母親停下來看當?shù)仉娨曁鞖忸A報節(jié)目，天氣預報總在620pm播放。5、院前對中風病人采取的關鍵措施： 估計和維護心肺功能； 分析和維持血糖； 評估和維護供氧和通氣； 分析神經(jīng)系統(tǒng)功能； 明確癥狀開始時間； 確定必要的醫(yī)療信息； 快速送到急診室； 之前快速通知急診室。6、病例繼續(xù)：6：45PM EMS聯(lián)系急診室，示：63歲的婦女突然在商店里暈厥，可能是中風：右側(cè)面癱，右側(cè)手臂無力，口齒不清，生命體征：BP：198120mmHg，氣道通暢，請將信息通知急診室的有關醫(yī)生和護士，并通知CT室、神經(jīng)科醫(yī)生。700PM EMS到達急診室，護士等在門口，病人被安排在重癥治療室（ICU），護士通知溶栓治療的醫(yī)生。7、急性中風診療規(guī)范