連續(xù)血液凈化-協(xié)和

1、連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化 Continuous Blood Purification北京協(xié)和醫(yī)院 加強醫(yī)療科王郝2pumch icu wanghao起源及發(fā)展史1941認識 ARF（急性腎功能衰竭）1943ARF 應(yīng)用血液透析(IHD)1946ARF 應(yīng)用腹膜透析(PD)3pumch icu wanghao起源及發(fā)展史1960 Scribner 等提出 CRRT 概念1977 Kramer 等首次應(yīng)用連續(xù)性血液濾過（CAVH）治療一例對利尿劑抵抗的水腫患者 至此，腎臟替代治療開始由間歇轉(zhuǎn)為持續(xù)，由透析轉(zhuǎn)為超濾，強化了調(diào)整水鹽代謝的功能4pumch icu wanghao起源及發(fā)展史1977

2、Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH1983Continuous venovenous hemofiltrationCVVHArteriovenous slow continuous ultrafiltra-tionAVSCUFvenovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF1984Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD1986Continuous venovenous hemodialysisCVVHD5pumch icu wanghao起源及發(fā)展史

3、1986Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDFContinuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF1995Continuous high flux dialysisCHFDHigh volume hemofiltrationHVHF1997Continuous pladmafiltration adsorptionCPFA6pumch icu wanghao起源及發(fā)展史 上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢

4、、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。 CRRT治療已用于非腎臟疾病 命名為連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification,CBP）更為確切7pumch icu wanghao血液凈化溶質(zhì)清除原理 彌散 Diffusion 對流 Convection 吸附 Adsorption8pumch icu wanghao彌散 經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜 應(yīng)用于透析（dialysis）中9pumch icu wanghao彌散模式圖10pumch icu

5、 wanghao彌散清除率 清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān) 對血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細胞因子等）因為血液中小分子溶質(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質(zhì)阻力小11pumch icu wanghao彌散清除率 濾器對某種物質(zhì)的清除率Kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運系數(shù)（決定與溶質(zhì)大小及濾器通透性）及膜面積有關(guān)清除率公式Kd=(QdoutCdout QdinCdin)/Cbin對于透析液中沒有的物質(zhì)Kd=QdoutCdout / Cbin在 CBP 中Kd=Qdback12pumch icu wanghao對流 在跨膜壓（TMP）的作用下，

6、液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流 人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分 應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中13pumch icu wanghao對流模式圖14pumch icu wanghao對流清除率 C=SQuf=SLpATMP S為篩過系數(shù)，與膜的特點，溶質(zhì)大小有關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1 Quf為超濾率 LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜 A為膜的面積 TMP(Pbin+Pbout)/2P膠體 (Pdin+Pdout)/215pumch icu wanghao彌散與對流的比較 透析對小分子溶質(zhì)清除

7、好于濾過 應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式 透析無法達到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果 血液濾過為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定 因此，臨床中多使用血液濾過模式back16pumch icu wanghao吸附 溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果 應(yīng)用于血液灌流等模式中17pumch icu wanghao全血吸附活性炭膽紅素、藥物陽離子交換樹脂鉀離子多粘菌素內(nèi)毒素、細胞因子聚乙烯亞胺包被大孔珠 低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白18pumch icu wanghao血漿吸附陽離子交換樹脂鉀免疫吸附細胞因子、TNF微粒解毒系統(tǒng)脂蛋白19p

8、umch icu wanghao全血與血漿對比 優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單 缺點：血小板破壞，生物相容性差20pumch icu wanghao吸附的清除率 對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用 與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大 與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)21pumch icu wanghaoCBP臨床實施 建立血管通路 血泵應(yīng)用 血液濾過器 置換液 抗凝 液體平衡的管理22pumch icu wanghaoCVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排出體內(nèi)廢物和過多水分

9、的目的。23pumch icu wanghaoCVVH 模式圖24pumch icu wanghao1、建立血管通路 首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動脈孔在遠心端，靜脈孔在近心端，相距23毫米，血液再循環(huán)量小于10。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50150ml/min。 其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等25pumch icu wanghao1、建立血管通路 CAVH：建立動脈靜脈通路。依靠動靜脈壓力差驅(qū)動血液 優(yōu)點：大大簡化醫(yī)療設(shè)備，患者耐受好 缺點：驅(qū)動壓低、超濾量小、溶質(zhì)清除能力有限。低血壓病人不能應(yīng)用。動脈插管并發(fā)癥發(fā)生率高26pumch icu wanghao2、血泵應(yīng)

10、用 單泵。提供0500ml/min轉(zhuǎn)速。如Gambro Bp10 床旁血濾機。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。27pumch icu wanghao3、血液濾過器 多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜 濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?060ml） 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜28pumch icu wanghao4、置換液 概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。 電解質(zhì)成分

11、應(yīng)接近血漿成分 無成品，需自行配置，個別血透機可以制備29pumch icu wanghao實用CVVH置換液配方生理鹽水2000ml5葡萄糖500ml5碳酸氫鈉125ml25%硫酸鎂1ml10葡萄糖酸鈣 10ml15氯化鉀5ml碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨加入，以免與鈣、鎂形成沉淀30pumch icu wanghao置換液離子濃度mEp/L標準實際Na140146Cl101117HCO34528K3.8Ca6.43.6Mg1.51.58SO41.51.5831pumch icu wanghao置換液補充途徑 前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入 后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相

12、比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大32pumch icu wanghao33pumch icu wanghao34pumch icu wanghao C后SQuf C前SQuf清除率比較QbartQbart+QinfC后100*30%=30C前30*100/(100+30)=23C后300*3090 C前300*300/(300+300)=15035pumch icu wanghao5、抗凝 常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法 首劑量10003000U，經(jīng)動脈管路，此后，515U/Kg/hr 4個小時檢測一次APTT時間，使延長并達到正常值的兩倍36pumch icu

13、wanghao其他抗凝方法 體外枸掾酸抗凝法 低分子肝素 前列環(huán)素 前列環(huán)素類似物 蛋白酶抑制劑 無肝素，鹽水沖洗37pumch icu wanghao6、液體平衡的管理 每小時計算液體平衡 平衡同期入量（置換液量靜脈輸液量口服量）同期出量（同期超濾液量尿量引流量其他液體丟失量） 平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握38pumch icu wanghaoPrisma39pumch icu wanghaoSCUF緩慢連續(xù)性超濾40pumch icu wanghaoCVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析41pumch icu wanghaoCVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過42pumch i

14、cu wanghao其他模式 血漿置換，高容量血液濾過HVHF43pumch icu wanghao其他模式 連續(xù)性高通量透析CHFD44pumch icu wanghao吸附器濾過器其他模式 連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流45pumch icu wanghao其他模式 雙重濾過濾過器2濾過器1血流血漿血流棄液46pumch icu wanghao其他模式 血液灌流活性炭血流血流47pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重

15、濾過血液吸附48pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附49pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附50pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子

16、CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附51pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附52pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附53pumch icu wanghaoCRRT與血液透析、腹膜透析比較血液透析腹膜透析CRRT血液

17、動力學(xué)穩(wěn)定性+水的清除+代謝性酸中毒的糾正+腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持+溶質(zhì)清除率小分子+ 大分子+血管通路的并發(fā)癥+對抗凝的需要+復(fù)雜性+54pumch icu wanghaoCBP的應(yīng)用 嚴重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率 致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見療效時已死亡 應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭取時間55pumch icu wanghaoCBP可能提供的臨床療效 無尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥 無尿，仍能給予藥物及營養(yǎng) 穩(wěn)定血流動力學(xué) 消除各類水腫 控制高熱及高代謝 不斷清除致病性物質(zhì)CBP的適應(yīng)癥57pumch icu wangha

18、o一、容量負荷過多 維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫 少尿而又需要大量補液時，如TPN、或各種藥物治療 慢性水腫，如腹水、腎性水腫58pumch icu wanghao二、清除溶質(zhì) 急性腎衰 伴有心血管功能障礙 伴有腦水腫 伴有高分解代謝 有合并癥 需要靜脈營養(yǎng)59pumch icu wanghao急性腎衰透析指征 實驗室檢查 血鉀6.5mmol/L BUN80mg/dl或Cr8mg/dl HCO3-13mmol/L 臨床癥狀 高分解代謝狀態(tài) 無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2天或少尿4天以上 少尿2天以上，并伴有 體液過多，如浮腫、肺水腫、胸水 惡心、嘔吐 神經(jīng)、精神癥狀60pumch icu wanghao三、酸堿和電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 高或低鈉血癥 高或低鉀