2022年xx市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則2范文

1、XX市職工根本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細那么第一章總那么第一條為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工根本醫(yī)療保險以下簡稱職工醫(yī)保參保人員根本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見中發(fā)20225號、國務院辦公廳關于建立健全職工根本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見國辦發(fā)202214號、廣東省醫(yī)療保障局財政廳關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案粵醫(yī)保規(guī)20223號和廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省職工根本醫(yī)療保險門診共濟保障實施方法的通知粵府辦202256號等文件精神，結合我市實際，制定本細那么。第二條堅持保障根本，重點保障群眾負擔較重的門診多

2、發(fā)病、慢性病。堅持社會共濟，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，完善門診保障機制和改良個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系。第三條市醫(yī)療保障部門負責門診共濟保障政策的組織實施，對定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督檢查。市、縣市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責門診共濟保障的經(jīng)辦管理效勞工作，并協(xié)助醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)藥機構開展監(jiān)督檢查。第四條建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌以下簡稱門診統(tǒng)籌基金，以上上年度職工醫(yī)保征收總額的8.6作為當年度普通門診統(tǒng)籌基金的預算總額，用于門診統(tǒng)籌支出。第五條遵循“以收定支、收支平衡的原那么，普通門診實行市級統(tǒng)籌，按照“總額控制、按

3、月結算、結余獎勵、超支不補的方法結算。第二章門診共濟保障待遇第六條增強門診共濟保障功能。建立職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，完善職工醫(yī)保門診特殊慢性病政策。標準個人賬戶使用范圍，實行家庭共濟。第七條完善配套政策機制。加強醫(yī)?；痤A算管理，結合門診統(tǒng)籌，完善與門診共濟保障相適應的付費機制，完善管理效勞措施，引導醫(yī)療資源合理利用，充分發(fā)揮保障功能。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療效勞納入保障范圍。第八條門診統(tǒng)籌通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用。XX市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌不設起付標準，政策范圍內醫(yī)療費用，在職職工在一級及以下、二級、三級醫(yī)院支付比例分別為60、55、50；退休人員在一級及

4、以下、二級、三級醫(yī)院支付比例分別為63、58、53。門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為XX市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2，不納入職工醫(yī)保住院含門診特定病種統(tǒng)籌基金和補充險的年累計最高支付限額。第九條門診統(tǒng)籌支付范圍與根本醫(yī)療保險支付范圍一致，即屬于國家、省規(guī)定的根本醫(yī)療保險藥品目錄、診療工程和醫(yī)療效勞設施范圍。第十條門診統(tǒng)籌待遇和住院醫(yī)療待遇享受時間一致，享受待遇的職工需按時足額繳費。第十一條XX市職工醫(yī)保定點醫(yī)院全部納入門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院，門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院須及時將參保人員就診信息上傳國家醫(yī)療保障信息平臺。第十二條做好門診統(tǒng)籌與門診特定病種、住院醫(yī)療等其他待遇的政策銜接。參保人員享受住院醫(yī)療待遇期

5、間，不享受門診統(tǒng)籌待遇。第三章個人賬戶第十三條參加統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保的在職職工個人賬戶由個人繳納的根本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2，用人單位繳納的根本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2022年XX市根本養(yǎng)老金月平均金額的2.8。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保個人賬戶具體方法另行制定。第十四條醫(yī)療保障部門負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間和繳費時間一致。第十五條個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：一在定點醫(yī)院就診發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。二在定點零售藥店購置藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)

6、生的由個人負擔的費用。三配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費。四參保人員本人退休時未到達職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。五在定點醫(yī)院發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病費用。六其他符合國家、省規(guī)定的費用。第十六條個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于根本醫(yī)療保險保障范圍的支出。第十七條當參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時，市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應及時處理個人賬戶資金。一參保人員省內跨市轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金原那么上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。省內異地安置退休人員參照此條

7、辦理。二跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。三參保人員在參保期間應征入伍，經(jīng)本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。四參保人員死亡后，經(jīng)申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。五參保人員出境包括港澳臺地區(qū)定居的，經(jīng)本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。笫四章管理效勞第十八條完善門診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細化協(xié)議內容，將政策要求、管理措施、效勞質量、考核方法、獎懲機制等落實到協(xié)議中，通過協(xié)議強化門診醫(yī)療效勞監(jiān)管。第十九條門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)院含異地門診就診直接結算，參保人在本市職工醫(yī)保定點醫(yī)院門診就診的，所發(fā)生的醫(yī)療費用門診統(tǒng)籌基金予以支付；參保

8、人在異地門診，需辦理異地就診備案手續(xù)，并選定1家異地聯(lián)網(wǎng)直接結算定點醫(yī)院就診，所發(fā)生的醫(yī)療費用門診統(tǒng)籌基金予以支付。參保人非直接結算的門診費用，除急、搶救外，門診統(tǒng)籌基金不予支付。第二十條完善與門診共濟保障相適應的付費機制，門診統(tǒng)籌原那么上實行全市總額預算管理下的定額包干。第二十一條參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)藥機構就診購藥。積極開展“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保效勞，通過互聯(lián)網(wǎng)、國家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷效勞。第二十二條嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，做好收支信息登

9、記，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。第二十三條建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)保門診醫(yī)療效勞和個人賬戶使用的監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個人賬戶套取現(xiàn)金。第二十四條年度門診統(tǒng)籌基金預算總額扣除5年度機動金，異地就診門診費用，急、搶救費用后，剩余局部基金作為全市定點醫(yī)院年度門診統(tǒng)籌可分配基金，每月門診統(tǒng)籌可分配基金為年度門診統(tǒng)籌可分配基金的112。一當月門診統(tǒng)籌發(fā)生費用小于或等于每月門診統(tǒng)籌可分配基金時，最高按門診統(tǒng)籌實際發(fā)生費用的20225結算。二當月門診統(tǒng)籌發(fā)生費用大于每月門診統(tǒng)籌可分配基金時，結算公式如下：當月結算給各定點醫(yī)院門診統(tǒng)籌費

10、用當月該定點醫(yī)院門診統(tǒng)籌發(fā)生費用當月全市定點醫(yī)院門診統(tǒng)籌發(fā)生費用每月可分配基金。三當月結算給各定點醫(yī)院門診統(tǒng)籌費用按95支付，剩余的5作為年度考核金，納入XX市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療效勞協(xié)議書同步考核。第二十五條加強經(jīng)辦管理。市縣、市醫(yī)保經(jīng)辦機構要完善和標準相關經(jīng)辦流程，建立健全門診就診效勞管理方法，提升醫(yī)保公共管理效勞效能。完善門診統(tǒng)籌付費機制，加強對各定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，充實細化協(xié)議內容，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、效勞質量、考核方法、獎懲機制等落實到定點協(xié)議中，通過協(xié)議強化醫(yī)療效勞監(jiān)管。第五章附那么第二十六條市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家、省部署，醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學技術開展等情