婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀與對(duì)策探討

1、婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀與對(duì)策探討李莉,牛戰(zhàn)琴(山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科教研室,太原030001摘要:對(duì)新形勢(shì)下五年級(jí)婦產(chǎn)科教學(xué)中存在的問題進(jìn)行了分析。針對(duì)婦產(chǎn)科教學(xué)的特殊性,在學(xué)生臨床教學(xué)實(shí)踐中,采用模擬教學(xué)與臨床教學(xué)相結(jié)合的方法,互為補(bǔ)充,強(qiáng)化了學(xué)生思考和臨床動(dòng)手能力的培養(yǎng)。加強(qiáng)考核,以適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的需要。關(guān)鍵詞:婦產(chǎn)科學(xué);臨床教學(xué);模擬教學(xué)中圖分類號(hào):R71文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):20951450(201109085803DOI:103969/JISSN2095145020110930當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)的變化和醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)的迅速發(fā)展、知識(shí)信息膨脹和獲得的快捷、醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的變革等,使

2、得臨床醫(yī)學(xué)教育面臨新的問題,需要臨床教研室和教師不斷摸索和改革,為培養(yǎng)新一代合格的醫(yī)生打下良好基礎(chǔ)。1臨床實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀11新形勢(shì)下各種醫(yī)療法規(guī)出臺(tái)帶給臨床教學(xué)的沖擊進(jìn)入21世紀(jì)以來,隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療糾紛管理?xiàng)l例等政策的出臺(tái),臨床醫(yī)學(xué)教育遇到前所未有的阻力。日常醫(yī)療和臨床教學(xué)的關(guān)系處理不當(dāng),將不可避免地產(chǎn)生一些醫(yī)療糾紛甚至是法律糾紛,新聞媒體的介入也給醫(yī)院在醫(yī)療市場的競爭中產(chǎn)生不利因素,醫(yī)院及各科室對(duì)醫(yī)療安全愈加關(guān)注?；颊呔驮\要求提高,患者通常以無教學(xué)義務(wù)和責(zé)任的理由而拒絕實(shí)習(xí)醫(yī)生的診治。由于學(xué)生在接觸患者之前,毫無動(dòng)手經(jīng)驗(yàn),往往在初次動(dòng)手時(shí),動(dòng)作僵硬、機(jī)械、到位力差,容易引起患者的反感,在

3、教學(xué)過程中,患者常常拒絕檢查或大聲抗議。且實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過程中發(fā)生的差錯(cuò)一律由代教醫(yī)師承擔(dān),教師擔(dān)心遭受投訴,不敢放手讓學(xué)生大膽地檢查病人。除了病情知情權(quán)、就醫(yī)選擇權(quán)等問題外,婦產(chǎn)科更加容易涉及隱私權(quán)問題。由于舊觀念的影響,女患者一般不愿意接受男婦產(chǎn)科醫(yī)師的診治,面對(duì)一個(gè)男學(xué)生,許多患者寧可退號(hào),也決不就診?；谝陨显?學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)的積極性較過去大為降低。12教學(xué)方面存在的問題121臨床醫(yī)生臨床工作量大,無暇顧及實(shí)習(xí)醫(yī)生主治醫(yī)生(承擔(dān)主要臨床教學(xué)任務(wù)每天要完成大量的臨床工作:如交接班、查房、下醫(yī)囑、九點(diǎn)前進(jìn)入手術(shù)室完成手術(shù)。所以清晨查房需要極高的效率,主治醫(yī)生常常沒有時(shí)間聽學(xué)生匯報(bào)病史、修改

4、病歷、校正體征、提出啟發(fā)思考等問題。等幾臺(tái)手術(shù)做完已到下午,需要處理新病人及術(shù)后病人。醫(yī)生經(jīng)常需要在下班后完成手術(shù)記錄和整理出院病歷,所以很少有時(shí)間進(jìn)行思考和繼續(xù)學(xué)習(xí)、準(zhǔn)備查房內(nèi)容和學(xué)術(shù)講座。122缺乏教師考核約束機(jī)制,教學(xué)激勵(lì)措施不力我校作為醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院,一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)、教、新能力培養(yǎng)方面,可通過開展課外科研活動(dòng)、檢驗(yàn)新技術(shù)學(xué)術(shù)沙龍、設(shè)立創(chuàng)新獎(jiǎng)學(xué)金、規(guī)范畢業(yè)論文答辯制度等多種途徑不斷提高學(xué)生的創(chuàng)新能力。參考文獻(xiàn):1許文榮,王建中臨床血液學(xué)與檢驗(yàn)M北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:122陳飛,張克儉CAI課件在骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用J醫(yī)學(xué)教育探索,2006,5(8:7877883劉艷

5、平,劉靜,鄭杰,等深化教學(xué)改革,提高教學(xué)質(zhì)量J中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(21:1091104張繼瑜,鄭磊,王前,等PBL教學(xué)模式在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與思考J醫(yī)學(xué)教育探索,2009,8(3:2642675閆海潤臨床血液學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革與實(shí)踐的初探J檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育,2007,14(1:23246鄭磊,張繼瑜,王前我國檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)本科教育改革的若干思考J中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010,(5:2425作者簡介:馬芳,女,198011生,碩士,講師收稿日期:20110614·858·基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育(Basic Medical Education,2011年9月,13(9研并重。日常

6、醫(yī)療工作是常規(guī)工作,而臨床帶教費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、責(zé)任大,稍有疏忽就可能發(fā)生醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛,職稱晉升時(shí)僅對(duì)課堂教學(xué)進(jìn)行考評(píng),科研論文的發(fā)表情況則是職稱晉升的硬性指標(biāo)。所以,實(shí)踐教學(xué)的“軟性”和科研的“剛性”,使得許多臨床教師自然也出現(xiàn)了重科研、輕教學(xué)的傾向,他們只能將主要精力放在醫(yī)療和科研上,行醫(yī)之外關(guān)注的是現(xiàn)行的晉升標(biāo)準(zhǔn),把多出論文、多出成果當(dāng)作自己成功的評(píng)判依據(jù)。而臨床帶教能“躲”就“躲”,采取逃避、敷衍、應(yīng)付的態(tài)度。123缺乏有效的學(xué)生實(shí)習(xí)約束機(jī)制學(xué)生一旦進(jìn)入臨床實(shí)習(xí),基本上處于學(xué)校方面疏于管理、臨床老師無暇也“懶得”管理的狀態(tài),特別是對(duì)紀(jì)律和醫(yī)療工作缺乏經(jīng)常性的監(jiān)督、指導(dǎo),主要依靠學(xué)生的自

7、覺性。臨床技能、診療技術(shù)水平考核難以量化,對(duì)畢業(yè)考核影響不大,導(dǎo)致臨床技能考與不考、考好與考差一個(gè)樣。其次,考核要求不嚴(yán),送“人情分”的現(xiàn)象仍然存在,考核成績偏高,對(duì)學(xué)生的激勵(lì)作用不強(qiáng)。13學(xué)生方面存在的問題現(xiàn)今臨床實(shí)習(xí)模式已完全不同于10年前,一是因?yàn)閷W(xué)生畢業(yè)后的工作要自己尋找,而不是由學(xué)校負(fù)責(zé)分配工作,所以實(shí)習(xí)學(xué)生的主要精力不能集中在實(shí)習(xí)上。前半年忙于備考研究生,后半年忙于找工作,并且實(shí)習(xí)成績對(duì)畢業(yè)后尋找工作及進(jìn)一步深造沒有任何影響,即教師對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)情況的評(píng)價(jià)對(duì)學(xué)生沒有任何約束力。普遍的現(xiàn)象是實(shí)習(xí)學(xué)生無心學(xué)習(xí),經(jīng)常是每到大換組時(shí)病房來了一批實(shí)習(xí)學(xué)生,等他們分到各小組后,這些學(xué)生往往就不見蹤

8、跡。筆者曾征求他們的意見,請(qǐng)考研的學(xué)生每日晨至少來聽查房,不考研的學(xué)生具體管2個(gè)病人,但到后來,幾乎全部蒸發(fā)。只是臨出科時(shí),學(xué)生忙將實(shí)習(xí)手冊(cè)填滿(實(shí)習(xí)手冊(cè)內(nèi)容很齊全,包括大病例、病程記錄、手術(shù)操作等,就算婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)完畢。2臨床實(shí)踐教學(xué)的體會(huì)21制定相應(yīng)法規(guī)以保障臨床實(shí)踐教學(xué)我國現(xiàn)行的各種醫(yī)療規(guī)章制度都未對(duì)醫(yī)學(xué)生可從事和承擔(dān)哪些診療工作作出具體的規(guī)定,在從事醫(yī)療活動(dòng)范圍的問題上還很不規(guī)范,不僅影響著教學(xué)和醫(yī)療質(zhì)量,而且還決定著臨床實(shí)踐教學(xué)是否能在法律的保護(hù)下進(jìn)行。因此,在保障患者權(quán)益和遵守醫(yī)療常規(guī)的前提下,衛(wèi)生和教育主管部門應(yīng)制訂對(duì)實(shí)習(xí)生的診療處置權(quán)、書寫醫(yī)療文書的法律效力等問題作出具體規(guī)定,保

9、障臨床實(shí)踐教學(xué)工作合理合法地進(jìn)行。目前,我國出臺(tái)了一系列有關(guān)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和臨床醫(yī)學(xué)教育管理的法規(guī),賦予醫(yī)院有救死扶傷和教書育人兩個(gè)基本職能,完成醫(yī)療、教學(xué)、科研3項(xiàng)任務(wù)。教學(xué)醫(yī)院可以通過各種媒體,明確告知病人,醫(yī)院有從事教學(xué)、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的任務(wù)和義務(wù),使患者知曉來醫(yī)院就診的同時(shí)需要承擔(dān)作為醫(yī)學(xué)生教學(xué)對(duì)象的可能與義務(wù)。同時(shí)明示病人,醫(yī)院在不影響病人病情、不損害病人利益的前提下有權(quán)從事教學(xué)工作?；颊呒捌浼覍僖斫狻⑴浜吓c支持,從而減少非技術(shù)事故的醫(yī)療糾紛和法律糾紛。22模擬教學(xué)與臨床教學(xué)相結(jié)合先進(jìn)行能力訓(xùn)練,后到臨床實(shí)習(xí)。在臨床實(shí)習(xí)工作中應(yīng)尊重病人及其家屬,增強(qiáng)維護(hù)患者權(quán)益的法律意識(shí),提高與病

10、人交流的技巧和能力。221虛擬病人教學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)的臨床教學(xué)與其他學(xué)科相比,由于其特殊的解剖部位,給婦產(chǎn)科的臨床實(shí)習(xí)帶來了明顯的困難。如在美國,醫(yī)學(xué)院的學(xué)生進(jìn)入臨床之前,先在虛擬人身上反復(fù)進(jìn)行操作,直到操作成熟后再接觸患者。我?，F(xiàn)在也有了高仿真模擬人,可以在模擬人身上練習(xí)產(chǎn)科四步觸診檢查法,骨盆內(nèi)、外測(cè)量、羊水穿刺術(shù)、陰道(肛門檢查法、人工破膜引產(chǎn)術(shù)、會(huì)陰消毒、會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉、會(huì)陰側(cè)切術(shù)、正常產(chǎn)接生、胎吸術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、人工剝離胎盤術(shù)、新生兒Apgar評(píng)分;婦科盆腔檢查、陰道分泌物檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、腹腔穿刺術(shù)、經(jīng)陰道后穹隆穿刺術(shù)、宮頸活組織檢查術(shù)、宮頸息肉切除術(shù)、診斷性刮宮術(shù)、取宮內(nèi)膜術(shù)、上宮內(nèi)

11、節(jié)育器和取宮內(nèi)節(jié)育器等等,幾乎所有的基本操作都能夠在模擬人身上完成。通過模擬訓(xùn)練,學(xué)生掌握了基本的操作手法,盡管與真人實(shí)踐,體會(huì)不盡相同,比如缺乏與病人的交流經(jīng)過,檢查時(shí)無法感到病人的反應(yīng)等,但這畢竟提供了從理論進(jìn)入實(shí)踐的一個(gè)橋梁,在進(jìn)入臨床之后,能夠較快適應(yīng)1。222多媒體電腦教學(xué)老師操作示范,進(jìn)一步動(dòng)態(tài)介紹操作技巧和注意事項(xiàng),加深理論知識(shí)的鞏固,使其條理清晰、層次分明。然后由學(xué)生逐一進(jìn)行操·958·基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育(Basic Medical Education,2011年9月,13(9作,包括病史的詢問、婦科窺器的使用、雙合診的實(shí)施、常見的化驗(yàn)取材、婦科手術(shù)消毒等。在操作

12、前,講述注意事項(xiàng);操作中,同步進(jìn)行講解操作的要領(lǐng)和可能出現(xiàn)的異常情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷要點(diǎn)及對(duì)策;操作完畢后,進(jìn)行簡單的小結(jié)。使其進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前就已練就了準(zhǔn)醫(yī)生的能力,能對(duì)疾病作出基本正確的診斷,具有嫻熟的操作技術(shù),臨床實(shí)習(xí)工作就會(huì)一蹴而就,不但實(shí)習(xí)質(zhì)量大為提高,而且還可得到患者的充分信賴,有利于醫(yī)院臨床實(shí)踐教學(xué)工作的順利進(jìn)行。223臨床實(shí)踐教學(xué)實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)是衡量一個(gè)學(xué)生的重要標(biāo)志。盡管已經(jīng)在模擬人身上學(xué)過各種技能操作,但仍不能代替從患者身上得到真實(shí)的感覺。虛擬病人教學(xué)只能讓學(xué)生機(jī)械地掌握操作流程,而缺乏與患者的交流。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)最基本的內(nèi)容有:采集病史、全身檢查、?？茩z查、病歷書寫和

13、管理病人。因此,如何采集到正確的病史,增加患者的信任度,需要有良好的醫(yī)患溝通能力。而良好的醫(yī)患溝通能力是建立在尊重病人的基礎(chǔ)之上。要學(xué)會(huì)尊重病人及其家屬,增強(qiáng)維護(hù)患者權(quán)益的法律意識(shí),提高與病人交流的技巧和能力。婦產(chǎn)科疾病具有私密性,有些患者其實(shí)是下了很大決心才來婦產(chǎn)科就診的。醫(yī)學(xué)大家張孝騫曾經(jīng)說過:“病人是醫(yī)生真正的老師?！痹诿鎸?duì)患者時(shí),要尊重、關(guān)心她們,耐心傾聽她們的述說,態(tài)度要認(rèn)真負(fù)責(zé)、呵護(hù)備至,尊重她們應(yīng)有的權(quán)利,體格檢查時(shí)輕柔和愛護(hù)她們,這樣會(huì)極大地提高患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的信賴,減輕患者的焦慮,從而愿意接受實(shí)習(xí)醫(yī)師的診治。在加上已有的操作基礎(chǔ),能夠輕松地完成產(chǎn)科四步觸診檢查法,骨盆內(nèi)、外測(cè)

14、量、正常產(chǎn)接生;婦科盆腔檢查、陰道分泌物檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸活組織檢查術(shù)、宮頸息肉切除術(shù)、診斷性刮宮術(shù)、取宮內(nèi)膜術(shù)等等。23加強(qiáng)一線臨床實(shí)踐的教學(xué)工作231提高醫(yī)院的管理水平實(shí)行病人全院各科室網(wǎng)絡(luò)化管理,減少不必要的勞動(dòng),醫(yī)、護(hù)、技職能明晰,使臨床醫(yī)生從繁雜的低效率勞動(dòng)中解放出來,有時(shí)間看書學(xué)習(xí)、思考問題,提高自身醫(yī)學(xué)素質(zhì),有時(shí)間和精力向?qū)W生傳授臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。232增強(qiáng)帶教教師的臨床教學(xué)責(zé)任感實(shí)踐表明,臨床帶教老師的責(zé)任感和積極性是做好臨床教學(xué)工作的重要保證。因此,應(yīng)該強(qiáng)化臨床教師(醫(yī)生的教學(xué)意識(shí),明確臨床教師的職責(zé)和工作范圍,逐步糾正部分臨床教師重醫(yī)療、輕教學(xué),重科研、輕教學(xué)的思想傾向

15、。把臨床教學(xué)工作作為教職工晉升職稱和崗位聘任的考核指標(biāo)。233注重師資培訓(xùn)提高臨床教師的業(yè)務(wù)素質(zhì),不僅指承擔(dān)教學(xué)工作的教師,而且包括全體臨床醫(yī)師,尤其是青年臨床醫(yī)師。把提高體格檢查能力、臨床醫(yī)師的整體素質(zhì)提高和醫(yī)院醫(yī)療水平緊密結(jié)合在一起,統(tǒng)一體格檢查手法,提高體格檢查水平。對(duì)帶教老師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和定期考核應(yīng)形成制度,并經(jīng)常進(jìn)行授課比賽,不斷提高臨床教師對(duì)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的指導(dǎo)能力。只有提高教師的帶教水平,才能提高實(shí)習(xí)生的臨床技能、臨床思維和創(chuàng)新意識(shí)等綜合素質(zhì)。24加強(qiáng)臨床教學(xué)管理,健全臨床實(shí)習(xí)考核方法耐心向?qū)W生講述臨床實(shí)習(xí)的重要性,在生活、學(xué)習(xí)上悉心關(guān)心他們,盡量給他們創(chuàng)造臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì),調(diào)動(dòng)學(xué)生實(shí)習(xí)的積極性。強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)紀(jì)律,班主任應(yīng)經(jīng)常到臨床突擊檢查到崗率。嚴(yán)格規(guī)范出科考試,出科考試內(nèi)容包括:醫(yī)德醫(yī)風(fēng),理論知識(shí)