CKD患者的礦物質(zhì)和骨代謝性紊亂臨床實(shí)踐指南

1、概 念 CKD-mineral and bone disorder （CKDMBD) 取代取代renal osteodystrophy renal bone diseasev隨著透析技術(shù)的普及和發(fā)展，極大的延長(zhǎng)了終末隨著透析技術(shù)的普及和發(fā)展，極大的延長(zhǎng)了終末期腎臟病患者的生命，但隨之而來的一系列遠(yuǎn)期期腎臟病患者的生命，但隨之而來的一系列遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活及生存質(zhì)量。并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活及生存質(zhì)量。v許多國(guó)家制定了指導(dǎo)意見，其中以美國(guó)腎臟病基許多國(guó)家制定了指導(dǎo)意見，其中以美國(guó)腎臟病基金會(huì)（金會(huì)（NKF）制定的）制定的K/DOQI最為權(quán)威。最為權(quán)威。v2003年成立了年成立了Ki

2、dney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)在K/DOQI資源共享的基礎(chǔ)上資源共享的基礎(chǔ)上制定全球性的指導(dǎo)意見。制定全球性的指導(dǎo)意見。DOQIKDIGOK/DOQIDialysisAnemiaAccessNutrition (00)Dialysis (01)*Anemia (01)*Access(01)*CKD class. (02)Bone/Mineral (03) Lipids (03)Htn (04)CV (05)Diabetes (07)Hep C (06) Bone/Mineral (06) 19972005*updateshttp:/

3、/professionals/kdoqi1999/welcome.htmK/DOQI Clinical Practice Guidelineson Bone Metabolism and Diseasein Chronic Kidney DiseasePublished October 2003由美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)編寫由美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)編寫本指南針對(duì)的是本指南針對(duì)的是18歲以上的歲以上的成年慢性腎臟病的病人成年慢性腎臟病的病人發(fā)表于發(fā)表于2003年年American Journal of Kidney Diseases雜志雜志

4、 針對(duì)兒童和青少年的指南于針對(duì)兒童和青少年的指南于2005年發(fā)表年發(fā)表K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in children with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2005 Oct;46(4 Suppl 1):S1-121. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Di

5、s 2003 Oct;42(4 Suppl 3):S1-201. 背景背景v制定指南的必要性制定指南的必要性 1.CKD早期即可引起礦物質(zhì)代謝紊亂及骨病，并貫穿于腎早期即可引起礦物質(zhì)代謝紊亂及骨病，并貫穿于腎功能下降的整個(gè)過程。功能下降的整個(gè)過程。 2.大量的證據(jù)顯示大量的證據(jù)顯示CKD的礦物質(zhì)及骨代謝異常與死亡率的的礦物質(zhì)及骨代謝異常與死亡率的增加成正相關(guān)。增加成正相關(guān)。 3.軟組織鈣化的長(zhǎng)期作用引起病人和醫(yī)生的重視。軟組織鈣化的長(zhǎng)期作用引起病人和醫(yī)生的重視。 4.高磷血癥與死亡率的增加成正相關(guān)高磷血癥與死亡率的增加成正相關(guān)CKD各期鈣、磷、各期鈣、磷、PTH異常的發(fā)生率異常的發(fā)生率Levi

6、n A, et al. Kidney Int. 2007;71:31-38.100806040200 80 7970 6960 5950 4940 3930 2920 20GFR range (mL/min/1.73m2)Calcium 4.6 mg/dLIntact PTH 65 pg/mLPatients (%)骨病的發(fā)病機(jī)制骨病的發(fā)病機(jī)制GRF下降下降磷潴留磷潴留 腎臟羥化腎臟羥化維生素維生素D 受干擾受干擾血血1,25(OH)2D3 下降下降1,25(OH)2D3的抵抗的抵抗1,25(OH)2D3的的需求量增加需求量增加1,25(OH)2D3絕對(duì)或相對(duì)不足絕對(duì)或相對(duì)不足 甲狀旁腺甲狀旁

7、腺VDR表達(dá)減少表達(dá)減少佝僂病或骨軟化佝僂病或骨軟化 腸道吸收鈣腸道吸收鈣 減少減少骨骼對(duì)骨骼對(duì)PTH抵抗抵抗 低鈣血癥低鈣血癥 繼發(fā)甲旁亢繼發(fā)甲旁亢骨吸收骨吸收（纖維性骨炎（纖維性骨炎)甲狀旁腺鈣敏感甲狀旁腺鈣敏感受體受體表達(dá)減少表達(dá)減少軟組織鈣化軟組織鈣化vCKD4和和5期病人軟組織鈣化的易感因素期病人軟組織鈣化的易感因素高磷血癥高磷血癥局部組織局部組織PH升高升高 血清鈣磷乘積增高血清鈣磷乘積增高透析清除鈣化抑制因透析清除鈣化抑制因子子繼發(fā)甲旁亢繼發(fā)甲旁亢過多鈣攝入過多鈣攝入局部組織損傷局部組織損傷血清鈣磷乘積增高可能為其最重要的原因血清鈣磷乘積增高可能為其最重要的原因v血管鈣化血管鈣化

8、 v透析透析1年和年和8年血管鈣化的發(fā)生率由年血管鈣化的發(fā)生率由27上升到上升到83?？衫奂叭魏蝿?dòng)脈，?？衫奂叭魏蝿?dòng)脈，使血透的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)和腎移植術(shù)發(fā)生困難使血透的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)和腎移植術(shù)發(fā)生困難.v內(nèi)臟鈣化內(nèi)臟鈣化v心、肺、骨骼肌、腎均可發(fā)生，不易被影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，但可被心、肺、骨骼肌、腎均可發(fā)生，不易被影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，但可被 mTcMIBI或電子束或電子束CT (EBCT)發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)。v心臟鈣化可導(dǎo)致心力衰竭，心律失常，瓣膜鈣化也不少見；肺鈣化出心臟鈣化可導(dǎo)致心力衰竭，心律失常，瓣膜鈣化也不少見；肺鈣化出現(xiàn)肺功能受損，嚴(yán)重的肺彌漫鈣化，可引起肺動(dòng)脈高壓和右心室肥厚。現(xiàn)肺功能受損，嚴(yán)重的肺彌

9、漫鈣化，可引起肺動(dòng)脈高壓和右心室肥厚。v心肺鈣化是透析病人死亡的主要危險(xiǎn)因素。心肺鈣化是透析病人死亡的主要危險(xiǎn)因素。v皮膚鈣化皮膚鈣化v出現(xiàn)皮膚潰瘍和組織壞死出現(xiàn)皮膚潰瘍和組織壞死99MVMVRCALADLAD血管鈣化 PTH骨病骨病骨折骨痛骨髓纖維化促紅素抵抗 血清磷血清磷活性維生素活性維生素D D GFR下下 降降 PTH軟組織的鈣化軟組織的鈣化25D Ca+活性維生素活性維生素D D 受體受體 鈣敏感性受體鈣敏感性受體 2005 The Johns Hopkins University School of Medicine.內(nèi)容內(nèi)容指南指南1 鈣磷代謝的評(píng)估鈣磷代謝的評(píng)估指南指南2 慢性

10、腎臟病相關(guān)的骨病的評(píng)價(jià)慢性腎臟病相關(guān)的骨病的評(píng)價(jià)指南指南3 血清磷水平的評(píng)價(jià)血清磷水平的評(píng)價(jià)指南指南4 慢性腎臟病病人飲食中磷的限制慢性腎臟病病人飲食中磷的限制指南指南5 慢性腎臟病病人磷結(jié)合劑的應(yīng)用慢性腎臟病病人磷結(jié)合劑的應(yīng)用指南指南6 血清鈣和鈣磷乘積血清鈣和鈣磷乘積指南指南7 維生素維生素D缺乏的預(yù)防和治療缺乏的預(yù)防和治療指南指南8 慢性腎臟病病人維生素慢性腎臟病病人維生素D的治療的治療指南指南9 透析液鈣離子的濃度透析液鈣離子的濃度內(nèi)容內(nèi)容指南指南10 2微球蛋白相關(guān)淀粉樣變性微球蛋白相關(guān)淀粉樣變性指南指南11 鋁的超負(fù)荷和中毒鋁的超負(fù)荷和中毒指南指南12 鋁中毒的治療鋁中毒的治療指南

11、指南13 慢性腎臟病病人骨病的治療慢性腎臟病病人骨病的治療指南指南14 甲狀旁腺切除術(shù)在慢性腎臟病病人中的應(yīng)用甲狀旁腺切除術(shù)在慢性腎臟病病人中的應(yīng)用指南指南15 代謝性酸中毒代謝性酸中毒指南指南16 腎移植后的骨病腎移植后的骨病指南1 鈣磷代謝的評(píng)估1.1 所有慢性腎臟病所有慢性腎臟病(CKD)并且并且CRF低于低于60ml/min/1.73均均應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、PTH。CKD stageGRF(ml/min/1.73)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)PTH監(jiān)測(cè)鈣磷監(jiān)測(cè)鈣磷330-59每每12個(gè)月個(gè)月每每12個(gè)月個(gè)月415-29每每3個(gè)月個(gè)月每每3個(gè)月個(gè)月515每每3個(gè)月個(gè)月每每3個(gè)月個(gè)月指

12、南1 鈣磷代謝的評(píng)估1.2 如果病人血清鈣、磷、如果病人血清鈣、磷、PTH異常正接受治療，監(jiān)測(cè)的異常正接受治療，監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)增加。頻率應(yīng)增加。1.3 如果病人如果病人PTH水平低于目標(biāo)值的底線，可減少監(jiān)測(cè)的水平低于目標(biāo)值的底線，可減少監(jiān)測(cè)的頻率（觀點(diǎn)）頻率（觀點(diǎn)）指南1 鈣磷代謝的評(píng)估1.4 不同不同CKD分期血分期血iPTH水平的目標(biāo)值水平的目標(biāo)值 CKD stageCKD stageGFR(mL/min/1.73 )iPTHpg/ml(pmol/L)330-5935-70(3.85-7.7)415-2970-110(7.7-12.1)515或透析或透析150-300(16.5-33.0)

13、CrCl, mL/min(n = 157)iPTH = intact parathyroid hormone by radioimmunoassay.*P0.05.Martinez et al. Am J Kidney Dis. 1997;29:496-502.23456100+90-9980-8970-7960-6950-5940-4930-3920-2910-19CrCl, mL/minCa or P (mg/dL)Ionized CaPeGFR (mL/min/1.73 m2)15253545556575859510510020030040001020304050iPTH (pg/mL)

14、1(25)OH2D (ng/mL)P0.01P0.01Stage 3Stage 2Stage 4CKD Stage 12565lower limitupper limitVitD、鈣與、鈣與GFR及及PTH11.520.9All-Cause Death Hazard RatioSerum iPTH (pg/mL)KDOQI- recommended range: 150300 pg/mL血血iPTH水平與死亡率水平與死亡率 100100-200200-300300-400400-500500-600600-700 700Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int.

15、2006;70:771-780.指南指南2 2 慢性腎臟病相關(guān)的骨病的評(píng)價(jià)慢性腎臟病相關(guān)的骨病的評(píng)價(jià)2.1 確定與確定與CKD相關(guān)的骨病的最準(zhǔn)確地方法是髂骨棘骨活相關(guān)的骨病的最準(zhǔn)確地方法是髂骨棘骨活檢，對(duì)骨組織進(jìn)行四環(huán)素標(biāo)記和骨形態(tài)學(xué)分析。（證檢，對(duì)骨組織進(jìn)行四環(huán)素標(biāo)記和骨形態(tài)學(xué)分析。（證據(jù)）據(jù)）2.2 臨床上大多不需要骨活檢，但在臨床上大多不需要骨活檢，但在CKD-5期合并有以下幾期合并有以下幾種情況應(yīng)考慮活檢。種情況應(yīng)考慮活檢。指南指南2 2 慢性腎臟病相關(guān)的骨病的評(píng)價(jià)慢性腎臟病相關(guān)的骨病的評(píng)價(jià)2.2a 輕微創(chuàng)傷或無創(chuàng)傷性骨折（病理性）輕微創(chuàng)傷或無創(chuàng)傷性骨折（病理性） （觀點(diǎn)）。（觀點(diǎn)）。

16、2.2b 血血iPTH水平在水平在100-500pg/ml(CKD-5期期)，同時(shí)出現(xiàn)無法，同時(shí)出現(xiàn)無法解釋的高血鈣，嚴(yán)重骨痛，或無法解釋的堿性磷酸酶解釋的高血鈣，嚴(yán)重骨痛，或無法解釋的堿性磷酸酶的升高（觀點(diǎn)）。的升高（觀點(diǎn)）。2.2c 根據(jù)臨床癥狀或接觸鋁史，懷疑有鋁中毒性骨?。ㄓ^根據(jù)臨床癥狀或接觸鋁史，懷疑有鋁中毒性骨病（觀點(diǎn)）。點(diǎn)）。指南指南2 2 慢性腎臟病相關(guān)的骨病的評(píng)價(jià)慢性腎臟病相關(guān)的骨病的評(píng)價(jià)2.3 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)CKD骨病不需要放射學(xué)檢查（證據(jù)），但對(duì)于發(fā)骨病不需要放射學(xué)檢查（證據(jù)），但對(duì)于發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的外周血管鈣化，放射學(xué)檢查有幫助（觀點(diǎn)），現(xiàn)嚴(yán)重的外周血管鈣化，放射學(xué)檢查有幫助（觀點(diǎn)

17、），對(duì)于對(duì)于2微球蛋白淀粉樣變所致的骨病有所幫助。微球蛋白淀粉樣變所致的骨病有所幫助。2.4 骨密度測(cè)定應(yīng)使用骨密度測(cè)定應(yīng)使用X-線發(fā)光法線發(fā)光法(DEXA)，并應(yīng)用于發(fā)生，并應(yīng)用于發(fā)生骨折和已知有骨質(zhì)疏松的病人。骨折和已知有骨質(zhì)疏松的病人。指南3 血清磷水平的評(píng)價(jià) 指南4 慢性腎臟病病人飲食中磷的限制 指南5 慢性腎臟病病人磷結(jié)合劑的應(yīng)用CKD分期分期血磷水平的目標(biāo)值血磷水平的目標(biāo)值(mmol/l)30.87-1.4940.87-1.4951.13-1.78血磷水平與死亡率血磷水平與死亡率0.723410.723410.723410.72341Serum Phosphorus (mg/dL)

18、 3.03.0 to3.994.0 to4.995.0 to5.996.0 to6.997.0 to7.998.0 to8.99 9.0KDOQI- recommended range: 3.55.5 mg/dLAll-Cause Death Hazard RatioKalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.Time-dependent Case-Mix and MICS model 指南3 血清磷水平的評(píng)價(jià) 指南4 慢性腎臟病病人飲食中磷的限制 指南5 慢性腎臟病病人磷結(jié)合劑的應(yīng)用4.1 4.2 4.3 若病人血磷水平大于目標(biāo)值

19、（觀點(diǎn)），或血若病人血磷水平大于目標(biāo)值（觀點(diǎn)），或血iPTH水平水平高于根據(jù)高于根據(jù)CKD分期制定的目標(biāo)值。應(yīng)限制飲食中的磷分期制定的目標(biāo)值。應(yīng)限制飲食中的磷在在800-1000mg/d,（根據(jù)飲食蛋白需要調(diào)整）。（證（根據(jù)飲食蛋白需要調(diào)整）。（證據(jù)）。據(jù)）。 開始限制磷飲食后應(yīng)每月檢驗(yàn)血磷。（觀點(diǎn)）開始限制磷飲食后應(yīng)每月檢驗(yàn)血磷。（觀點(diǎn)）CaPO4PTH磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑(含鈣的含鈣的) 若血磷或血若血磷或血iPTH不能控制在正常范圍內(nèi)，除飲食中限制磷外，應(yīng)不能控制在正常范圍內(nèi)，除飲食中限制磷外，應(yīng)使用磷結(jié)合劑使用磷結(jié)合劑 磷結(jié)合劑分為含鈣的和不含鈣的，在以下幾種情況下，應(yīng)使用不含磷結(jié)合劑分為

20、含鈣的和不含鈣的，在以下幾種情況下，應(yīng)使用不含鈣的磷結(jié)合劑：鈣的磷結(jié)合劑： a 高鈣血癥的透析患者高鈣血癥的透析患者 b 連續(xù)連續(xù)2次血清次血清PTH150 pg/mL的透析患者的透析患者 c 明確存在嚴(yán)重血管鈣化疾病或者軟組織鈣化的患者明確存在嚴(yán)重血管鈣化疾病或者軟組織鈣化的患者不同類型的磷結(jié)合劑的比較不同類型的磷結(jié)合劑的比較Cannata-Andia JB. Nephrol Dial Trans. 2002;17(Suppl 11):1619.Ritz EJ. J Nephrol. 2005;18;221-228.Goodman WG. Neph Dial Trans. 2003;18(S

21、uppl 3):iii2-iii8.Binder優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)含鋁的含鋁的強(qiáng)效的強(qiáng)效的神經(jīng)毒性，骨病神經(jīng)毒性，骨病含鈣的含鈣的價(jià)格便宜，廣泛應(yīng)用價(jià)格便宜，廣泛應(yīng)用高鈣風(fēng)險(xiǎn)，作用不如鋁制劑高鈣風(fēng)險(xiǎn)，作用不如鋁制劑強(qiáng)強(qiáng)鹽酸思維拉姆鹽酸思維拉姆Sevelamer減低了高鈣引起的血管鈣化，減低了高鈣引起的血管鈣化，降低膽固醇和低密度脂蛋白降低膽固醇和低密度脂蛋白作用中等，價(jià)格太高作用中等，價(jià)格太高碳酸鑭碳酸鑭強(qiáng)效的，減低了高鈣引起的血強(qiáng)效的，減低了高鈣引起的血管鈣化管鈣化價(jià)格太高，為稀有金屬，安價(jià)格太高，為稀有金屬，安全性有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)全性有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)Corrected Serum Calcium

22、 (mg/dL) 8.08.0 to8.58.5 to9.09.0 to9.59.5 to10.010.0 to10.510.5 to110.7231All-Cause Death Hazard Ratio0.7231 11.00.72310.71.5231血總鈣與死亡率血總鈣與死亡率KDOQI- recommended range 8.49.5 mg/dLKalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.Time-dependent Case-Mix and MICS model 指南6 血清鈣和鈣磷乘積鈣磷乘積增高的危險(xiǎn)性鈣磷乘積增高

23、的危險(xiǎn)性11. Adapted from Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.*P=0.01 (N=2669)1.001.251.501.13-3.393.47-4.204.28-4.844.92-5.815.89-10.65Ca x P Product Quintile (mmol2/L2)Relative Mortality Risk (RR)1.061.081.131.34*1.00指南6 血清鈣和鈣磷乘積指南6 血清鈣和鈣磷乘積 CKD各期的病人血鈣水平應(yīng)維持在所測(cè)實(shí)驗(yàn)室使用的各期的病人血鈣水平應(yīng)維持在所測(cè)實(shí)驗(yàn)室使用的正常

24、值范圍內(nèi)正常值范圍內(nèi)8.49.5 mg/dL (2.10-2.38 mmol/L)。若。若血總鈣高于血總鈣高于2.54mmol/l，應(yīng)對(duì)引起血鈣增加的治療作如，應(yīng)對(duì)引起血鈣增加的治療作如下調(diào)整：下調(diào)整： 1.停用含鈣的磷結(jié)合劑停用含鈣的磷結(jié)合劑 2.若病人正在接受活性維生素若病人正在接受活性維生素D治療，應(yīng)減量或停止治療，應(yīng)減量或停止治療，直到血鈣降至正常治療，直到血鈣降至正常 3.若經(jīng)上述調(diào)整，高鈣持續(xù)存在（大若經(jīng)上述調(diào)整，高鈣持續(xù)存在（大2.54mmol/l）應(yīng)）應(yīng)使用低鈣透析液（使用低鈣透析液（1.5-2.0mEq/L)3-4周。周。 鈣磷乘積最好鈣磷乘積最好55mg2/dl2CKD C

25、a absorption 1,25(OH)2D1,25(OH)2D抑制抑制PTH基因的轉(zhuǎn)錄基因的轉(zhuǎn)錄抑制抑制PTH基因的轉(zhuǎn)錄基因的轉(zhuǎn)錄Ca2+增加了骨鈣動(dòng)員增加了骨鈣動(dòng)員PTHLessLessDecrease inAdapted from Goodman WG. Med Clin North Am. 2005;89:631-647.指南7 維生素D缺乏的預(yù)防和治療1,25(OH)2D降低降低PTH mRNA 水平水平v給予大鼠給予大鼠1,25(OH)2D ， PTH mRNA 水平下降。水平下降。Silver J, et al. J Clin Invest. 1986;78:1296-1301

26、.指南7 維生素D缺乏的預(yù)防和治療CKD3,4期：期： 7.1 如果血的如果血的iPTH高于目標(biāo)值范圍，應(yīng)監(jiān)測(cè)血高于目標(biāo)值范圍，應(yīng)監(jiān)測(cè)血25(OH)VitD的水平，每年復(fù)的水平，每年復(fù)查一次（證據(jù)）。查一次（證據(jù)）。 7.2 如果如果25(OH)VitD30ng/ml,應(yīng)補(bǔ)充應(yīng)補(bǔ)充VitD2。 CKD3,4期，期，Vit缺乏或不足時(shí)推薦的補(bǔ)充方法缺乏或不足時(shí)推薦的補(bǔ)充方法 血血25(OH)VitD的水平的水平(ng/ml)定義定義鈣化醇的劑量鈣化醇的劑量(vitaminD2)持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間（月）（月）備注備注300pg/ml,應(yīng)開始活性維生素應(yīng)開始活性維生素D治療。治療。CaPO4PTHVi

27、tamin D3(PTH synthesis inhibitor)增加了血管鈣化的危險(xiǎn)增加了血管鈣化的危險(xiǎn)v由于由于Vitamin D3不僅使不僅使PTH下降還可增加鈣磷乘積增加了下降還可增加鈣磷乘積增加了血管鈣化的危險(xiǎn)，因此只有病人校正了的總鈣水平血管鈣化的危險(xiǎn)，因此只有病人校正了的總鈣水平2.37mmol/l及血磷及血磷709.5110(2.37)(1.49)0.25g/d0.25g/d0.25g3/w指南8 慢性腎臟病病人維生素D的治療CKD-5期的病人期的病人 血血iPTH(pg/ml)血鈣血鈣(mmol/l)血磷血磷(mmol/l)鈣磷鈣磷乘積乘積骨化三醇骨化三醇alfacalcid

28、oldoxeralciferol300-6002.371.7855iv:0.5-1.5gpo:0.5-1.5g2.5-5.0giv:5gpo:2g600-10002.371.7810002.501.7855iv:3-5gpo:3-7g10-15giv:10-20gpo:4-8g指南9 透析液鈣離子的濃度9.1 血液透析或腹膜透析的透析液鈣離子的濃度應(yīng)血液透析或腹膜透析的透析液鈣離子的濃度應(yīng)為為2.5Eq/L(1.25mmol/l)(觀點(diǎn)觀點(diǎn))。9.2 高鈣或低鈣透析液應(yīng)根據(jù)病人的情況選擇應(yīng)用。高鈣或低鈣透析液應(yīng)根據(jù)病人的情況選擇應(yīng)用。指南11 鋁的超負(fù)荷和中毒11.1 為了預(yù)防鋁中毒的發(fā)生應(yīng)避

29、免長(zhǎng)期給予鋁制劑，透析為了預(yù)防鋁中毒的發(fā)生應(yīng)避免長(zhǎng)期給予鋁制劑，透析液的鋁應(yīng)液的鋁應(yīng)10g/l。CKD病人攝入鋁制劑后應(yīng)避免使用病人攝入鋁制劑后應(yīng)避免使用枸枸櫞櫞酸鹽。（證據(jù)）酸鹽。（證據(jù)）11.2 為了評(píng)價(jià)鋁暴露和鋁中毒的危險(xiǎn)度，應(yīng)至少每年查血為了評(píng)價(jià)鋁暴露和鋁中毒的危險(xiǎn)度，應(yīng)至少每年查血鋁水平；接受含鋁藥物治療的病人應(yīng)每鋁水平；接受含鋁藥物治療的病人應(yīng)每3個(gè)月查一次。個(gè)月查一次。 血鋁的基礎(chǔ)值應(yīng)血鋁的基礎(chǔ)值應(yīng)50 g/l,同時(shí)血同時(shí)血iPTH(15%-25%)和組織學(xué)表現(xiàn)動(dòng)力缺失型骨病或骨軟化。和組織學(xué)表現(xiàn)動(dòng)力缺失型骨病或骨軟化。（證據(jù)）（證據(jù)）指南12 鋁中毒的治療 12.1 對(duì)于血鋁基

30、線水平對(duì)于血鋁基線水平60ug/l的病人，如果的病人，如果DFO試驗(yàn)試驗(yàn)陽性或者臨床癥狀提示鋁中毒，應(yīng)查明鋁的來源并予陽性或者臨床癥狀提示鋁中毒，應(yīng)查明鋁的來源并予以去除（觀點(diǎn)）以去除（觀點(diǎn)） 12.2 對(duì)于血鋁基線水平對(duì)于血鋁基線水平60ug/l,但但50ug/l的有癥狀的病人，應(yīng)該的有癥狀的病人，應(yīng)該使用使用DFO治療鋁負(fù)荷（觀點(diǎn)）治療鋁負(fù)荷（觀點(diǎn)） 12.3 對(duì)于血鋁對(duì)于血鋁200ug/l的病人，為避免的病人，為避免DFO誘發(fā)神經(jīng)誘發(fā)神經(jīng)毒性，應(yīng)首先行強(qiáng)化透析（每周六天），并且應(yīng)用高毒性，應(yīng)首先行強(qiáng)化透析（每周六天），并且應(yīng)用高流量透析膜和鋁濃度流量透析膜和鋁濃度5ug/l的透析液，直至

31、透析前血鋁的透析液，直至透析前血鋁300 g/l,DFO實(shí)驗(yàn)后無副反應(yīng)實(shí)驗(yàn)后無副反應(yīng)DFO治療治療5mg/kg,iv,透析前透析前5小時(shí)給，小時(shí)給，用用DFO后高通量透析，每周一次，后高通量透析，每周一次，4個(gè)月個(gè)月停停DFO 一個(gè)月一個(gè)月DFO實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)5mg/kg轉(zhuǎn)到步驟轉(zhuǎn)到步驟B，圖二，圖二轉(zhuǎn)到步驟轉(zhuǎn)到步驟C，圖二，圖二停停DFO一個(gè)一個(gè)月月重復(fù)重復(fù)DFO實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)，5mg/kgDFO治療治療5mg/kg,iv,透析前透析前5小時(shí)給，小時(shí)給，用用DFO后高通量透析，每周一次，后高通量透析，每周一次，4個(gè)月個(gè)月流程圖一血鋁升高50g/l血鋁升高300g/l血鋁升高50-299g/l血鋁升高5

32、0g/l血鋁升高50-299g/l指南12 鋁中毒的治療B血鋁升高血鋁升高300g/l,DFO300g/l,DFO實(shí)驗(yàn)后無副反應(yīng)實(shí)驗(yàn)后無副反應(yīng)DFODFO治療治療5mg/kg,iv,5mg/kg,iv,透析最后透析最后1 1小時(shí)給，小時(shí)給，用用DFODFO后高通量透析，每周一次，后高通量透析，每周一次，2 2個(gè)月個(gè)月停停DFO DFO 一個(gè)月一個(gè)月DFODFO實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)5mg/kg5mg/kg停停DFO 4DFO 4個(gè)月個(gè)月DFODFO實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)5mg/kg5mg/kg停停DFODFOC血鋁升高血鋁升高300g/l70 pgml，CKD4期期110 pgml,限制磷飲食后血限制磷飲食后血PTH仍不

33、下仍不下降，應(yīng)使用骨化三醇。降，應(yīng)使用骨化三醇。 13A.2 CKD5期期300 pgml,應(yīng)使用骨化三醇或其類似應(yīng)使用骨化三醇或其類似物。物。指南13 慢性腎臟病病人骨病的治療13B 骨軟化骨軟化 13B.1 對(duì)于鋁中毒引起的骨軟化，應(yīng)控制透析液鋁含量對(duì)于鋁中毒引起的骨軟化，應(yīng)控制透析液鋁含量10g/l，同時(shí)避免使用含鋁的藥物。，同時(shí)避免使用含鋁的藥物。 13B.2 鋁負(fù)荷過重引起的鋁中毒性骨病，應(yīng)使用去鐵胺鋁負(fù)荷過重引起的鋁中毒性骨病，應(yīng)使用去鐵胺治療。治療。 13B.3 有活性維生素有活性維生素D3缺乏或磷丟失引起的骨軟化，應(yīng)缺乏或磷丟失引起的骨軟化，應(yīng)給予活性維生素給予活性維生素D3或

34、補(bǔ)充磷治療?；蜓a(bǔ)充磷治療。指南13 慢性腎臟病病人骨病的治療13C 動(dòng)力缺失型骨病動(dòng)力缺失型骨病 13C.1 CKD-5期的動(dòng)力缺失型骨病（早期通過骨活檢或期的動(dòng)力缺失型骨病（早期通過骨活檢或iPTH800pg/ml)，并且伴高磷或高鈣血癥，對(duì)藥物，并且伴高磷或高鈣血癥，對(duì)藥物治療抵抗，推薦手術(shù)切除。（觀點(diǎn)）治療抵抗，推薦手術(shù)切除。（觀點(diǎn)） 14.2 有效的外科手術(shù)包括甲狀旁腺次全切除有效的外科手術(shù)包括甲狀旁腺次全切除或全切加自體移植。（證據(jù)）或全切加自體移植。（證據(jù)） Definition, Evaluation and Classification of Renal Osteodystro

35、phy:A position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)Kidney Int. 2006 Jun;69(11):1945-53一、對(duì)腎性骨病的重新定義v通常用腎性骨病通常用腎性骨病(renal osteodystrophy or renal bone disease)來定義慢性腎臟病所并發(fā)的骨形態(tài)學(xué)的異來定義慢性腎臟病所并發(fā)的骨形態(tài)學(xué)的異常。常。v骨病是由礦物質(zhì)代謝異常引起的，而礦物質(zhì)代謝骨病是由礦物質(zhì)代謝異常引起的，而礦物質(zhì)代謝異常還可引起異位鈣化，骨病和軟組織的異位鈣異常還可引起異位鈣化，骨

36、病和軟組織的異位鈣化，并不是孤立的，而是與化，并不是孤立的，而是與CKD所引起的礦物質(zhì)所引起的礦物質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān)的。代謝紊亂密切相關(guān)的。v因此因此2005年年9月在西班牙馬德里召開的月在西班牙馬德里召開的KDIGO Controversies Conference onDefinition,Evaluation, and Classification of Renal osteodystrophy 。建議建議用用CKD-mineral and bone disorder or CKD-MBD） 取代腎性骨病（取代腎性骨?。╮enal osteodystrophy or renal bone

37、 disease）。vCKD-MBD的定義：由腎功能下降引起的礦物質(zhì)的定義：由腎功能下降引起的礦物質(zhì)和骨代謝異常的系統(tǒng)性病變。可有：和骨代謝異常的系統(tǒng)性病變。可有：1.鈣、磷、鈣、磷、PTH和維生素和維生素D代謝異常。代謝異常。2.骨的轉(zhuǎn)換、礦化、容量、強(qiáng)度的異常。骨的轉(zhuǎn)換、礦化、容量、強(qiáng)度的異常。3.血管或其他軟組織的鈣化。血管或其他軟組織的鈣化。二、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室血清標(biāo)記物的異常二、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室血清標(biāo)記物的異常(L)、骨病、骨病(B)、異位、異位鈣化鈣化(C)對(duì)對(duì)CKD-MBD進(jìn)行分級(jí)進(jìn)行分級(jí) 三、三、 根據(jù)骨的轉(zhuǎn)換根據(jù)骨的轉(zhuǎn)換(turnover,T)、礦化、礦化(mineralization,

38、M)、容量容量(volume,V)對(duì)骨病進(jìn)行分級(jí)對(duì)骨病進(jìn)行分級(jí) (OM, osteomalacia骨軟化)、(AD, adynamic bone disease無力型)、(OF,osteitis fibrosa纖維性骨炎，高轉(zhuǎn)換型）、(MUO, mixed uremic osteodystrophy混合型)、(mild HPT, mild hyperparathyroid-related bone disease輕微甲旁亢相關(guān)型) 對(duì)對(duì)CKD-MBD做一個(gè)明確的、被廣泛接受的定義，做一個(gè)明確的、被廣泛接受的定義，在豐富的臨床數(shù)據(jù)及循證基礎(chǔ)上完善在豐富的臨床數(shù)據(jù)及循證基礎(chǔ)上完善CKD-MBD的分

39、型，對(duì)于今后研究的方向、執(zhí)行和完善臨床的分型，對(duì)于今后研究的方向、執(zhí)行和完善臨床實(shí)踐指南有重大意義。實(shí)踐指南有重大意義。四、對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的評(píng)估v盡管有許多骨活動(dòng)的血清學(xué)指標(biāo)被發(fā)現(xiàn)，血盡管有許多骨活動(dòng)的血清學(xué)指標(biāo)被發(fā)現(xiàn)，血PTH水平仍是目前最好的評(píng)價(jià)水平仍是目前最好的評(píng)價(jià)CKD-MBD的血清學(xué)指的血清學(xué)指標(biāo)。但存在測(cè)量方式及標(biāo)準(zhǔn)化的問題。標(biāo)。但存在測(cè)量方式及標(biāo)準(zhǔn)化的問題。五、影像學(xué)檢查的選擇總結(jié)血清鈣、磷、血清鈣、磷、PTH的監(jiān)測(cè)以及控制對(duì)于腎性的監(jiān)測(cè)以及控制對(duì)于腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良十分重要；骨營(yíng)養(yǎng)不良十分重要；活性維生素活性維生素D的補(bǔ)充可有效改善腎性骨營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充可有效改善腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，但必須防止副作用的出現(xiàn)；不良，但必須防止副作用的出現(xiàn)；不同類型腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的治療原則應(yīng)根據(jù)不同類型腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的治療原則應(yīng)根據(jù)具體的病因；具體的病因；推薦治療目標(biāo)(CKD- 3 & 4)v減少磷的攝入將磷控制在目標(biāo)之范圍內(nèi)；減少磷的攝入