CKD患者PTH達標范圍解讀學習教案

1、會計學1CKD患者患者PTH達標范圍解讀達標范圍解讀第一頁，編輯于星期六：二點 六分。第1頁/共24頁第二頁，編輯于星期六：二點 六分。受體數(shù)量減少不再有作用正常腎功能：不同PTH調(diào)節(jié)因素間的相關(guān)作用腎衰：不同PTH調(diào)節(jié)因素間的相關(guān)作用Cunningham J, et al. Clin J Am Soc Nephrol .2011;6: 913921FGFR:成纖維細胞生長因子受體; FGF-23,成纖維細胞生長因子23； CaSR, 鈣敏感受體; PTH,甲狀旁腺激素第2頁/共24頁第三頁，編輯于星期六：二點 六分。Nephrol Nurs J. 2004 Mar-Apr;31(2):185

2、-94第3頁/共24頁第四頁，編輯于星期六：二點 六分。歷史隊列分析配對隊列分析透析或死亡時間（天）透析或死亡時間（天）生存率生存率Schumock GT, et al. Curr Med Res Opin. 2008 Nov;24(11):3037-48.該研究是一項回顧性隊列研究，納入了66644例伴或不伴SHPT的CKD患者，評估每年健康費用、疾病進展與透析或死亡的相關(guān)指數(shù)。歷史隊列分析中，不伴SHPT的CKD患者為65352例，伴SHPT的CKD患者為667例；配對隊列分析中，不伴SHPT的CKD患者為2422例，伴SHPT的CKD患者為645例CKD不伴SHPT隊列(n=65352)

3、CKD伴SHPT隊列(n=667)CKD不伴SHPT隊列(n=2422)CKD伴SHPT隊列(n=645)第4頁/共24頁第五頁，編輯于星期六：二點 六分。CP Kovesdy et al. ,Kidney International 2008;73:1296-1302.虛線：95%可信區(qū)間對年齡、種族、BMI、吸煙狀態(tài)、查爾森合并癥指數(shù)、糖尿病、活性Vit D和含鈣藥物的使用、估計的GFR和血清鈣、磷、白蛋白和膽固醇等多變量進行了校正該研究對515例男性中重度CKD非透析患者評估不同PTH水平與死亡的相關(guān)性PTH (pg/ml)相對死亡風險的對數(shù)值PTH水平與相對全因死亡風險*呈正相關(guān)相對死

4、亡風險的對數(shù)值第5頁/共24頁第六頁，編輯于星期六：二點 六分。第6頁/共24頁第七頁，編輯于星期六：二點 六分。高iPTH低iPTH合并藥物治療無效的嚴重甲狀旁腺功能亢進建議行甲狀旁腺切除術(shù)積極控制可調(diào)節(jié)因素（如高血磷、低血鈣和維生素D 缺乏的基礎(chǔ)上），iPTH進行性升高并持續(xù)高于正常值上限建議使用活性維生素D 及其類似物治療在CKD 3-5 期非透析患者中最佳的iPTH 水平目前尚不清楚。需要對這些患者iPTH 水平進行早期監(jiān)測和動態(tài)評估iPTH 水平超過目標值后首先應(yīng)評估是否存在高磷血癥、低鈣血癥及維生素D 缺乏控制血磷、維持血鈣達標： 限制磷攝入含鈣磷結(jié)合劑補鈣和/或活性維生素D中華醫(yī)

5、學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第7頁/共24頁第八頁，編輯于星期六：二點 六分。高iPTH低iPTH傳統(tǒng)治療無法將iPTH 控制在目標范圍內(nèi)建議使用擬鈣劑iPTH 超過目標值上限建議可間斷使用較大劑量的活性維生素D 及其類似物治療合并藥物治療無效的嚴重甲狀旁腺功能亢進，建議行甲狀旁腺切除術(shù)目 標 值 范 圍 內(nèi)iPTH 有明顯上升趨勢者建議開始使用小劑量活性維生素D 及其類似物iPTH 升高iPTH 在目標范圍內(nèi)快速增加或降低建議開始或調(diào)整活性維生素D治療中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年建議根據(jù)iPTH、血鈣、血磷水平對活性維

6、生素D 及其類似物進行劑量調(diào)整。第8頁/共24頁第九頁，編輯于星期六：二點 六分。中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第9頁/共24頁第十頁，編輯于星期六：二點 六分。中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年注： iPTH，全段甲狀旁腺激素流程1是指慢性腎臟病患者的血磷控制流程2是指慢性腎臟病患者的血鈣控制第10頁/共24頁第十一頁，編輯于星期六：二點 六分。注：CKD 患者血清校正鈣的目標值為注：CKD 3 5 期患者血磷的目標值為，CKD 5D 期患者血磷的目標值為。虛線箭頭表示可選中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常

7、診治指導(dǎo)。2013年第11頁/共24頁第十二頁，編輯于星期六：二點 六分。第12頁/共24頁第十三頁，編輯于星期六：二點 六分。iPTH iPTH 觀察必須是個動態(tài)的變化值，而不是單純看觀察必須是個動態(tài)的變化值，而不是單純看2-92-9倍。倍。中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第13頁/共24頁第十四頁，編輯于星期六：二點 六分。KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113).K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.K Kalantar-Zadeh,

8、et al., Kidney International (2010) 78 (Suppl 117), S10-S21.F Tentori et al., Am J Kidney Dis 2008;52:519-530.J-C Souberbielle et al., Kidney Int. 2006;70:345-350.目標范圍正常上限*的2-9倍1（約130-600 pg/ml2）界定依據(jù)iPTH在150-300 pg/ml范圍內(nèi)不能預(yù)測潛在的骨組織學改變或骨折1多項觀察性研究顯示：PTH與患者水平的臨床終點（死亡率、心血管死亡、骨折）間存在相關(guān)性1循證證據(jù)PTH高于某一水平時患者的全因

9、死亡率將顯著增高，不同研究中這一水平不同，可由400波動至6001在25588例HD患者中進行的國際性DOPPS研究發(fā)現(xiàn)：PTH100 pg/ml與心血管死亡增加有關(guān)，PTH大于600 pg/ml與全因死亡風險增加相關(guān)1,4KDIGO指南考慮到市面上使用的不同iPTH測定方法5，將iPTH目標范圍設(shè)定為大約130-600 pg/ml2檢測方法Allegro intact PTH等多種分析法2*指通常US人群正常上限65 pg/ml第14頁/共24頁第十五頁，編輯于星期六：二點 六分。JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514

10、-525.Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):49-54.目標范圍60-180 pg/ml1界定依據(jù)透析患者理想的iPTH不是由其與骨轉(zhuǎn)換間的關(guān)系所決定，而是定義為其對更佳的預(yù)后帶來的獲益1循證證據(jù)在27404例日本HD患者中進行的為期3年縱向研究發(fā)現(xiàn)：PTH150 pg/ml時患者生存率最高1,2檢測方法1-84 PTH 或Allegro intact PTH，二者轉(zhuǎn)化關(guān)系為1：1.71第15頁/共24頁第十六頁，編輯于星期六：二點 六分。n=27,404；日本HD患者P=NSP=NSP=

11、NSNS：無統(tǒng)計學顯著性。圖表中所有P值均為與參考組相比的P值。Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):49-54.JSDT指南 iPTH目標水平的界定 (5D期) ：3年縱向研究對來自日本27404例HD患者為期3年的大型、全國性隊列研究數(shù)據(jù)進行的一項流行病學研究，旨在描述日本HD患者隨時間推移的礦物質(zhì)代謝情況，并確定鈣、磷、PTH水平與患者死亡風險的相關(guān)性。第16頁/共24頁第十七頁，編輯于星期六：二點 六分。研究研究死亡風險增加的死亡風險增加的iPTH測值測值參照范圍參照范圍（pg/ml）

12、低限（pg/ml）高限（pg/ml）Tentori(DOPPS)600無無Floege600無無Naves-Diaz(CORES)500無無Kalantar-Zadeh 40042.4Young 48050.9Kimata 50053Block 51154.2Block60063.6不同研究與透析患者死亡率增加相關(guān)的iPTH范圍中華醫(yī)學會腎臟病學分會。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年第17頁/共24頁第十八頁，編輯于星期六：二點 六分。Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-30.第18頁/共24頁第十九頁，編輯于星期六：二點 六分。Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008, 52: 519-530l當iPTH為150-300 pg/ml時，死亡風險最低第19頁/共24頁第二十頁，編輯于星期六：二點 六分。Naves-Daz M,et al. Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 19381947*與對照組相比全因死亡心血管死亡CORES 研究對拉丁美洲16173 例HD 患者的iPTH 水平與死亡風險進行相關(guān)分析透析患者合