舒張壓篇PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1舒張壓篇舒張壓篇收縮壓收縮壓, mmHg舒張壓舒張壓, mmHgJNC 8 (2014)1，ASH/ISH (2014)2一般情況140902型糖尿病(所有年齡)14090慢性腎病 (所有年齡) 14080歲)15090NICE3一般情況14090老年 (年齡 80 歲)15090ESH/ESC (2013)4一般情況14090老年15090慢性腎病 , 無(wú)蛋白尿14090慢性腎病 , 有蛋白尿130902型糖尿病14085Japanese Society of Hypertension (2014)5一般情況14090晚期老年14090糖尿病, 或慢性腎病 伴蛋白尿13080Amer

2、ican Diabetes Association (2013)62型糖尿病140*80Kidney Disease Improving Global Outcomes (2012)7慢性腎病 ，無(wú)蛋白尿14090慢性腎病 ，有蛋白尿13080參考文獻(xiàn): 1. James PA, et al. JAMA. 2014;311:507-520. 2. Weber MA, et al. J Clin Hypertens. 2014;16:14-26. 3. NICE. Clinical Guideline 127. 2011. 4. Mancia G, et al. Eur Heart J. 201

3、3;34:2159-2219. 5. Shimamoto K, et al. Hypertens Res 2014; 37: 253392. 6. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013;36:S11-S66. 7. KDIGO Blood Pressure Work Group. Kidney Int. 2012;2(suppl):337-414.2 第1頁(yè)/共41頁(yè) 對(duì)于大于50歲、有心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者，強(qiáng)化降壓是否有獲益？問(wèn)題3第2頁(yè)/共41頁(yè)Ref: 1. Ambrosius WT, et al. Clin Trials

4、. 2014 Oct;11(5):532-46. 2. SPRINT Research Group, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16. 9361名患者隨機(jī) 開(kāi)放對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)降壓收縮壓 140 mmHg4683名患者強(qiáng)化降壓收縮壓 120 mmHg4678名患者篩選14692名患者撤回知情同意停藥失訪(fǎng)2241111542421341214683最終分析人群4678主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要入選標(biāo)準(zhǔn) 50 50歲歲收縮壓收縮壓130-180 mmHg130-180 mmHg 額外的心血管額外的心血管風(fēng)險(xiǎn)，包括一項(xiàng)或多項(xiàng)：風(fēng)險(xiǎn)，包括一項(xiàng)或多項(xiàng)：p出

5、現(xiàn)臨床或亞臨床心血管疾病出現(xiàn)臨床或亞臨床心血管疾病( (除外除外卒中卒中) )p慢性腎臟疾病，定義為慢性腎臟疾病，定義為eGFReGFR 20-59 20-59 ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2pFraminhamFraminham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分1010年心血管年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)15%15%p年齡年齡7575歲歲主要排除標(biāo)準(zhǔn)卒中卒中糖尿病糖尿病多囊腎多囊腎慢性心衰慢性心衰 (6個(gè)月內(nèi)有癥狀或射血分?jǐn)?shù)個(gè)月內(nèi)有癥狀或射血分?jǐn)?shù) 35%)蛋白尿；蛋白尿；(如如 1g/d等）等）eGFR20ml/min/1.73m2或或ESRD依從依從性性差差4第3頁(yè)/共41頁(yè)起始: 隨機(jī)

6、訪(fǎng)視時(shí)，開(kāi)始轉(zhuǎn)換為SPRINT用藥訪(fǎng)視時(shí), DBP 100mmHg; 或兩次訪(fǎng)視DBP 90mmHg繼續(xù)治療$滴定或添加其它降壓藥+當(dāng)SBP 160mmHg時(shí),安排一次額外訪(fǎng)視按照訪(fǎng)視計(jì)劃，監(jiān)測(cè)血壓降階治療訪(fǎng)視時(shí), SBP 160mmHg; 或兩次訪(fǎng)視SBP 140mmHg訪(fǎng)視時(shí), SBP 130mmHg; 或兩次訪(fǎng)視SBP 135mmHg滴定或添加其它降壓藥+是是是否否否如有強(qiáng)制適應(yīng)癥, 可以包括受體阻滯劑或其它藥物Ref: SPRINT Research Group, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16. 第4頁(yè)/共41頁(yè)起始:

7、 隨機(jī)訪(fǎng)視時(shí)，開(kāi)始2藥*或3藥*聯(lián)合(噻嗪型利尿劑), 和/或 ACEI/ARB, 和/或CCB訪(fǎng)視時(shí), SBP 120mmHg訪(fǎng)視時(shí), DBP 100mmHg; 或兩次訪(fǎng)視DBP 90mmHg繼續(xù)治療$必須: A) 滴定或添加其它降壓藥+B) 每月復(fù)診, 直到SBP120mmHg里程標(biāo)訪(fǎng)視必須: A) 添加其它降壓藥+B) 每月復(fù)診, 直到SBP120mmHg按照訪(fǎng)視計(jì)劃，監(jiān)測(cè)血壓必須: 滴定或添加其它降壓藥+如有強(qiáng)制適應(yīng)癥, 可以包括受體阻滯劑或其它藥物是是否否否Ref: SPRINT Research Group, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373

8、(22):2103-16. 第5頁(yè)/共41頁(yè)平均收縮壓平均收縮壓136.2 mm Hg136.2 mm Hg平均收縮壓平均收縮壓121.4 mm Hg121.4 mm Hg標(biāo)準(zhǔn)治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組第第1 1年年收縮壓收縮壓 (mmHg)(mmHg)標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療藥物藥物種種類(lèi)類(lèi)組內(nèi)人組內(nèi)人數(shù)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)組平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)組平均收縮壓13134 4. .6 6 mm Hg mm Hg強(qiáng)化組平均收縮壓強(qiáng)化組平均收縮壓121.121.5 5 mm Hg mm Hg隨訪(fǎng)期間隨訪(fǎng)期間Ref: SPRINT Research Group, et al. N Engl J Med.

9、 2015 Nov 26;373(22):2103-16. 7第6頁(yè)/共41頁(yè)隨訪(fǎng)期間隨訪(fǎng)期間( (中位數(shù)隨訪(fǎng)時(shí)間中位數(shù)隨訪(fǎng)時(shí)間3.263.26年年) )Ref: SPRINT Research Group, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16. 主要心血管主要心血管事件事件定義（定義（聯(lián)合聯(lián)合終點(diǎn)終點(diǎn)) )：包括首次出：包括首次出現(xiàn)以下情況現(xiàn)以下情況, MI, MI，ACS(ACS(非非MI)MI)，卒中，卒中，HFHF，或由，或由CVDCVD導(dǎo)致的死亡導(dǎo)致的死亡累積發(fā)生累積發(fā)生CVDCVD事件比例事件比例標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)治療治療強(qiáng)化治療

10、強(qiáng)化治療 HR(IT/ST)=0.75(95% Cl, 0.64-0.89) HR(IT/ST)=0.75(95% Cl, 0.64-0.89) 8 第7頁(yè)/共41頁(yè)強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比 (95% CI)(95% CI)P P值值事件數(shù)每年發(fā)生率 (%)事件數(shù)每年發(fā)生率 (%)主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)2431.653192.190.75 (0.64, 0.89)0.001心肌梗死心肌梗死970.651160.780.83 (0.64, 1.09)0.19急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥400.27400.271.00 (0.64, 1.55)0.99卒中卒中620.41700.47

11、0.89 (0.63, 1.25)0.50心衰心衰620.411000.670.62 (0.45, 0.84)0.002心血管死亡心血管死亡370.25650.430.57 (0.38, 0.85)0.005Ref: SPRINT Research Group, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16. 9第8頁(yè)/共41頁(yè)強(qiáng)化降壓強(qiáng)化降壓( (次數(shù)次數(shù), , 病人病人%)%)標(biāo)準(zhǔn)降壓標(biāo)準(zhǔn)降壓( (次數(shù)次數(shù), , 病人病人%)%)風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比(P(P值值) )所有報(bào)告的嚴(yán)重不良事件所有報(bào)告的嚴(yán)重不良事件1793 (38.3)1736 (3

12、7.1)1.04 (0.25) 低血壓低血壓110 (2.4) 66 (1.4) 1.67 (0.001) 暈厥暈厥107 (2.3)80 (1.7)1.33 (0.05) 傷害性跌倒傷害性跌倒105 (2.2)110 (2.3)0.95 (0.71) 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩87 (1.9) 73 (1.6)1.19 (0.28) 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂144 (3.1)107 (2.3) 1.35 (0.020) 急性腎損或腎衰急性腎損或腎衰193 (4.1)117 (2.5) 1.66 (0.001)Ref: SPRINT Research Group, et al. N Engl J Med.

13、2015 Nov 26;373(22):2103-16. 10第9頁(yè)/共41頁(yè)Ref: SPRINT Research Group, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16. 11第10頁(yè)/共41頁(yè) 目前SPRINT研究沒(méi)有公布舒張壓的情況，舒張壓的重要性是否有必要關(guān)注？問(wèn)題12第11頁(yè)/共41頁(yè)周?chē)茏枇χ車(chē)茏枇ρ苤厮苎苤厮苎苤厮芗又匮苤厮芗又匮芙┯惭芙┯惭茆}化血管鈣化13第12頁(yè)/共41頁(yè)14在3539歲年齡段，男性高血壓患病率是17.9%，女性則為8.8%，男士是女士的2倍。在70-74歲年齡段，女性高血壓患病

14、率超過(guò)男性（60.2%vs 56.2%）。中年男士高血壓患病率是女士的2倍該研究納入全國(guó)10個(gè)省（區(qū)）的500 223名3574歲的成人。平均隨訪(fǎng)7.2年，共有7 028人死于心血管病中國(guó)循環(huán)雜志 2016-03-15 23:57第13頁(yè)/共41頁(yè)15中國(guó)循環(huán)雜志 2016-03-15 23:57第14頁(yè)/共41頁(yè)16Lancet 2008; 371: 221921第15頁(yè)/共41頁(yè)17舒張壓升高為主的患者人群比例顯著增高第16頁(yè)/共41頁(yè)舒張壓舒張壓(mm Hg)缺血性心臟病死亡率缺血性心臟病死亡率(浮動(dòng)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及浮動(dòng)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及95%CI) Lewington et al. Lancet.

15、2002;360:1903-1913.有風(fēng)險(xiǎn)的年齡段有風(fēng)險(xiǎn)的年齡段40-49 歲歲50-59 歲歲60-69 歲歲70-79 歲歲80-89歲歲舒張壓是缺血性心臟病和卒中的舒張壓是缺血性心臟病和卒中的“殺手殺手”薈萃了61項(xiàng)前瞻性臨床研究1百萬(wàn)成人數(shù)據(jù)有風(fēng)險(xiǎn)的年齡段有風(fēng)險(xiǎn)的年齡段18舒張壓舒張壓(mm Hg)50-59 歲歲60-69 歲歲70-79 歲歲80-89歲歲卒中死亡率卒中死亡率(浮動(dòng)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及浮動(dòng)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及95%CI)缺血性心臟病缺血性心臟病卒中卒中第17頁(yè)/共41頁(yè)l 高血壓病與認(rèn)知損害相關(guān)高血壓病與認(rèn)知損害相關(guān)認(rèn)知損害與血管危險(xiǎn)因素有關(guān)認(rèn)知損害與血管危險(xiǎn)因素有關(guān)臨床研究：對(duì)臨床

16、研究：對(duì)27,427例患者（包括血管危險(xiǎn)因素、認(rèn)知狀態(tài)和抑郁例患者（包括血管危險(xiǎn)因素、認(rèn)知狀態(tài)和抑郁癥狀等）癥狀等） 進(jìn)行體格檢查和認(rèn)知功能評(píng)定。進(jìn)行體格檢查和認(rèn)知功能評(píng)定。舒張壓舒張壓10mmHg認(rèn)知功能損害度認(rèn)知功能損害度8(95%CI: 2%15%; P=0.008) 19第18頁(yè)/共41頁(yè)20舒張壓降低卒卒中中冠冠心心病病冠心病和卒中事件降低比例%治療前治療前舒張壓舒張壓冠心病冠心病研究數(shù)研究數(shù) 事件數(shù)事件數(shù) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95% CI） 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95% CI） 治療前治療前舒張壓舒張壓卒中卒中研究數(shù)研究數(shù) 事件數(shù)事件數(shù) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95% CI） 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

17、（95% CI） Law MR.et al BMJ2009:338:b1665降低舒張壓使患冠心病和卒中患者獲益降低舒張壓使患冠心病和卒中患者獲益治療組更好 對(duì)照組更好治療組更好 對(duì)照組更好第19頁(yè)/共41頁(yè)Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113高血壓的根本是血管疾病高血壓的根本是血管疾病(血管重塑血管重塑)在病程的越早階段降壓治療，獲益越大在病程的越早階段降壓治療，獲益越大亞臨床亞臨床器官損害器官損害危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素臨床疾病臨床疾病心血管事件心血管事件死亡死亡代謝綜合征代謝綜合征血脂異常血脂異常高血壓高血壓LVHIMT微量蛋白尿微量蛋白尿輕度

18、腎病輕度腎病近期糖尿病近期糖尿病MI卒中卒中CHFESRD心絞痛心絞痛TIA跛行跛行蛋白尿蛋白尿中度腎病中度腎病糖尿病糖尿病BPBPBPBP病程早期血壓治療，阻斷血管重塑，臨床獲益最大化病程早期血壓治療，阻斷血管重塑，臨床獲益最大化DBP 高血壓的早期階段高血壓的早期階段21第20頁(yè)/共41頁(yè)控制高血壓控制高血壓病情進(jìn)展病情進(jìn)展長(zhǎng)期獲益長(zhǎng)期獲益Mancia, G. Nat. Rev. Cardiol. 9, 130132 (2012) 逆轉(zhuǎn)靶器官逆轉(zhuǎn)靶器官功能和結(jié)構(gòu)損害功能和結(jié)構(gòu)損害早期達(dá)標(biāo)早期達(dá)標(biāo) “控制血壓控制血壓+保護(hù)血管保護(hù)血管”雙管齊下雙管齊下22第21頁(yè)/共41頁(yè)血壓血壓 = 心排

19、血量心排血量 x 周?chē)茏枇χ車(chē)茏枇Ω哐獕焊哐獕?= = 心排血量增加心排血量增加 和和/ /或或 周?chē)茏枇υ黾又車(chē)茏枇υ黾覭aplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994CCB受體阻滯劑受體阻滯劑*？RASI* JNC8 不再推薦B受體阻滯劑為高血壓治療的一線(xiàn)用藥23第22頁(yè)/共41頁(yè)2014 JNC82014 JNC8美國(guó)成人高血壓治療指南美國(guó)成人高血壓治療指南對(duì)于年齡60歲的高血壓患者，起始藥物治療目標(biāo)是將DBP90 mmHg降低至DBP90 mmHg (年齡年齡30-5930-59歲的患者：強(qiáng)烈推薦，歲的患者：強(qiáng)烈推薦，A A級(jí)級(jí))N

20、ICENICE高血壓指南高血壓指南20112011年齡55歲的高血壓患者首選首選ACEI或ARBARB降壓治療ASH/ISHASH/ISH高血壓指南高血壓指南20132013年齡40歲的受試者，通過(guò)面對(duì)面的方式完成調(diào)查，評(píng)估心血管疾病歲的受試者，通過(guò)面對(duì)面的方式完成調(diào)查，評(píng)估心血管疾病及其危險(xiǎn)因素的患病率，結(jié)果顯示男性與女性不同年齡段患病率變化趨勢(shì)一致及其危險(xiǎn)因素的患病率，結(jié)果顯示男性與女性不同年齡段患病率變化趨勢(shì)一致我國(guó)糖尿病患者以及超重和肥胖比例高我國(guó)糖尿病患者以及超重和肥胖比例高代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)高高He L, et al. BMC Public Health. 2012 Jan 16;12:34.第33頁(yè)/共41頁(yè)6%8.5%8.5%* * 7% 7% 8.5%8.5%* *No changeNo changeImproveImprove* p 0.01 vs normotensive p 0.05 vs hypertensive and atenolol降壓藥物對(duì)血管結(jié)構(gòu)改變的結(jié)果降壓藥物對(duì)血管結(jié)構(gòu)改變的結(jié)果35第34頁(yè)/共41頁(yè)3695名高血壓伴2型糖尿病患者分為替米沙坦40mg/天（n=31)氯沙坦50mg/天（n=24)坎地沙坦 8mg/天（n=40)治療1年后評(píng)估CAVIThe Journal of International Medical Res