病理生理學 3 水電紊亂

1、水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂Water and Electrolyte DisorderWater and Electrolyte Disorderv電解質(zhì)電解質(zhì): :指以離子狀態(tài)溶于體液中的各指以離子狀態(tài)溶于體液中的各 種無機鹽、低分子有機物。種無機鹽、低分子有機物。v體液體液: :指體內(nèi)各種無機物和有機物的水指體內(nèi)各種無機物和有機物的水 溶液。溶液。一、正常水、鈉代謝一、正常水、鈉代謝Normal metabolism of Water and Sodium總總體體液液量量 60%v細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液Intracellular fluid (ICF)40v細胞外液細胞外液Extrac

2、ellular fluid (ECF)組織間隙組織間隙15組織液組織液Interstitial fluid(ISF) 血漿血漿5%PlasmaTranscellular fluid(third spacethird space) 1 (一一)體液的容量與分布體液的容量與分布不同人群的體液容量不同人群的體液容量Body fluid TBW (%) Adult male TBW(%) Adult femaleTBW(%) InfantNormal605070Lean706080Obese504260q 年齡、性別、胖瘦年齡、性別、胖瘦( (二二) )水的生理功能水的生理功能1.1.良好的溶劑良好的

3、溶劑2.2.生化反應(yīng)的場所生化反應(yīng)的場所3.3.調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫4.4.潤滑作用潤滑作用5.5.結(jié)合水維持組織堅韌性結(jié)合水維持組織堅韌性( (三三) )電解質(zhì)的功能、分布電解質(zhì)的功能、分布1.1.電解質(zhì)的功能：電解質(zhì)的功能：(1)(1)維持體液的滲透壓和酸堿平衡維持體液的滲透壓和酸堿平衡(2)(2)維持維持C C的的EM(RP)EM(RP)、參與、參與APAP形成形成(3)(3)參與新陳代謝和生理功能活動參與新陳代謝和生理功能活動2.2. 體液的電解質(zhì)含量體液的電解質(zhì)含量血管膜細胞膜1.1.體液占體重百分比明顯比成人高體液占體重百分比明顯比成人高2.2.正常嬰幼兒電解質(zhì)含量是年齡越小，正常嬰幼

4、兒電解質(zhì)含量是年齡越小，NaNa含含量越多，而量越多，而K K、CaCa2 2、P P的則是年齡越小，的則是年齡越小，含量越少，含量越少，ClCl的含量不穩(wěn)定的含量不穩(wěn)定3.3.腎的調(diào)節(jié)功能不夠成熟腎的調(diào)節(jié)功能不夠成熟4.4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠健全中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠健全小兒水電解質(zhì)代謝的特點小兒水電解質(zhì)代謝的特點( (四四) )水、鈉的平衡與調(diào)節(jié)水、鈉的平衡與調(diào)節(jié)1.1.水的平衡水的平衡表表 正常人每日水的攝入和排出量正常人每日水的攝入和排出量攝入攝入(ml)排出排出(ml)飲水飲水1000-1300食物水食物水700-900代謝水代謝水300合計合計2000-2500尿量尿量1000-1

5、500皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350糞便水糞便水1502000-2500v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水v皮膚不顯性蒸發(fā)皮膚不顯性蒸發(fā)生理需水量生理需水量: : 1500ml/dayv糞便水糞便水v攝入：攝入：NaNa+ +100-200mmol/d100-200mmol/d = =NaClNaCl 5-10g/d 5-10g/d WHO WHO推薦推薦: :NaClNaCl 5-6g/d: 5-6g/d: 攝入量與高血壓發(fā)生呈平行關(guān)系攝入量與高血壓發(fā)生呈平行關(guān)系, ,v吸收：小腸（幾乎全部）吸收：小腸（幾乎全部）v排出：腎排出：腎多吃多排多吃

6、多排, ,少吃少排少吃少排, , 不吃不排不吃不排2.2.鈉的平衡鈉的平衡3.3.水鈉調(diào)節(jié)水鈉調(diào)節(jié)v維持血漿滲透壓維持血漿滲透壓280-310mOsm/L,280-310mOsm/L, 血清血清NaNa+ +130-150mmol/L130-150mmol/Lv粗調(diào)節(jié)：渴感粗調(diào)節(jié)：渴感v細調(diào)節(jié)：細調(diào)節(jié)：ADHADH（抗利尿激素）、（抗利尿激素）、 ADS ADS（醛固酮）、（醛固酮）、ANP(ANP(心房肽心房肽) ) 返回ADH的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用返回ADS的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用ANPANP(atriopeptin(atriopeptin) )：心房肌細胞產(chǎn)生的多肽。：心房肌細胞產(chǎn)生的多肽。作

7、用：促進作用：促進NaClNaCl和水排出和水排出機制：機制： ( (1)1)抑制腎素分泌抑制腎素分泌 (2)(2)抑制抑制ADSADS分泌分泌 (3)(3)對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng) (4)(4)拮抗拮抗ADSADS的滯的滯NaNa+ +作用作用心房肽心房肽 血容量血容量 遠曲管遠曲管 排泄水鈉排泄水鈉 集合管集合管ADH 滲透壓滲透壓 遠曲管遠曲管 重吸收水重吸收水 血容量血容量 集合管集合管醛固酮醛固酮 血容量血容量 遠曲管遠曲管 排鉀保鈉排鉀保鈉 血血Na+/K+ 集合管集合管渴渴 感感 滲透壓滲透壓 口渴中樞口渴中樞 飲水飲水 血容量血容量調(diào)節(jié)因素調(diào)節(jié)因素

8、刺激因素刺激因素 作用部位作用部位 調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)作用 體液容量體液容量滲滲 透透 壓壓4242歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部 絞痛絞痛3 3天入院。天入院。既往史：既往史：2020歲做過闌尾切除術(shù)。歲做過闌尾切除術(shù)。體檢：體檢： T 38.7T 38.7 C C，脈搏脈搏104 beat/min104 beat/min BP 115/70 mmHg BP 115/70 mmHg 腹脹，有壓痛和反跳痛。腹脹，有壓痛和反跳痛。 皮膚和舌干燥，尿量皮膚和舌干燥，尿量5ml/h5ml/h化驗：血清化驗：血清NaNa 152 152，ClCl- - 108 108，K

9、K+ + 5.4 5.4 尿尿比重比重 1.0381.038Case study急性腸梗阻急性腸梗阻 woman 38， 2-day history of weakness and postural dizziness（直立性眩暈直立性眩暈 ）History：laxative（瀉藥）瀉藥）abuse with multiple bowel movements each day Physical examination： BP 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg HR 100 beats/min and regular Skin turgor is poor The

10、mucous membrane is dryCase studyLaboratory test：Na+ = 140 mmol/LK+ = 3.3 mmol/LCl- 116 mmol/LUrine Na+ = 9 mmol/LBUN = 40 mg/dLArterial pH = 7.25HCO3- = 12 mmol/L PaCO2 = 28 mmHg (Disturbances of water and sodium balance) 二、水、鈉代謝紊亂二、水、鈉代謝紊亂類型類型（Classification）低鈉血癥低鈉血癥（hyponatremia) 150 mmol/L正常血鈉性水紊

11、亂正常血鈉性水紊亂 體液容量體液容量 血鈉濃度血鈉濃度 細胞外液滲透壓細胞外液滲透壓低血鈉性細胞外液減少低血鈉性細胞外液減少 低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥 低滲性脫水低滲性脫水高血鈉性體液容量減少高血鈉性體液容量減少 低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥 高滲性脫水高滲性脫水正常血鈉性容量減少正常血鈉性容量減少 等滲性脫水等滲性脫水 等容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥 （ADH分泌異常綜合癥）低血鈉性體液容量增多 高容量性低鈉血癥 水中毒 高血鈉性體液容量增多 高容量性高鈉血癥 （ 醫(yī)源性或原發(fā)性） 等容量性高鈉血癥 (原發(fā)性高鈉血癥）正常血鈉性組織間液增多 水腫水、鈉代謝紊亂的分類總結(jié)水、鈉代

12、謝紊亂的分類總結(jié)失失NaNa+ + 失水失水水移入水移入 細胞細胞ECF滲滲 透壓透壓 ECF量量 血容量血容量 脈速、脈速、BP 、V萎陷萎陷ADH 腎血流量腎血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮質(zhì)血癥尿少、氮質(zhì)血癥尿尿Na+ 腦細胞腦細胞 腫脹腫脹 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 腎重吸腎重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+ 血滲透壓血滲透壓 組織液組織液 3. 3. 影響影響(effects)無渴感主要脫水部位主要脫水部位: ECF: ECF對病人的主要威脅對病人的主要威脅: : 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭v輕、中度補生理鹽水輕、中度補生理鹽水 ( (機體排水量大于排機體排水量大于排NaN

13、a+ +量量) )v重度補少量高滲鹽水重度補少量高滲鹽水 ( (減輕細胞水腫減輕細胞水腫) )去掉病因去掉病因;補等滲液補等滲液 (補鹽為主補鹽為主,先鹽后糖先鹽后糖)嚴重時搶救休克嚴重時搶救休克4 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) (1)入量不足入量不足v水源斷絕水源斷絕v 喪失口渴感喪失口渴感v 進食困難進食困難 (2)丟失過多丟失過多v大量大量出汗出汗v呼吸道蒸發(fā)呼吸道蒸發(fā) v尿崩癥和滲透性利尿尿崩癥和滲透性利尿v腸道失液腸道失液( (部分嬰幼兒腹瀉部分嬰幼兒腹瀉) )失水失

14、水失失NaNa+ +渴中樞渴中樞口渴口渴 血容量血容量脈速脈速,BP,BP皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)脫水熱脫水熱ECF量量ECF滲透壓滲透壓 3. 3. 影響影響(effects)細胞內(nèi)脫水細胞內(nèi)脫水 CNSCNS功能障礙功能障礙幻覺幻覺, ,躁動躁動 ADH 腎重吸收水腎重吸收水尿少尿少比重高比重高血血Na+血漿滲透壓血漿滲透壓醛固酮分泌早期不增多晚期增多脫水熱：脫水熱：皮膚蒸發(fā)水皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。減少引起的體溫上升。主要發(fā)病環(huán)節(jié)：主要發(fā)病環(huán)節(jié)：ECFECF高滲高滲 主要脫水部位：主要脫水部位：ICFICF減少減少脫水熱脫水熱 (dehydration fever) 因因皮膚蒸發(fā)水減少皮膚

15、蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。引起的體溫上升。 v 及時補水及時補水v 適當補鈉適當補鈉v去除病因去除病因v合理補液：合理補液：飲水飲水 靜脈滴注靜脈滴注 5%G.S+生理鹽水生理鹽水(補糖為主補糖為主,先糖后鹽先糖后鹽)4 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) ( (三三) )等滲性脫水等滲性脫水1.1.特點特點: : 失水失水 失鈉失鈉,C,C外液外液,血清血清NaNa+ +135-135-150mmol/L,150mmol/L, 血漿滲透血漿滲透 壓壓280- 310mOsm/L28

16、0- 310mOsm/L。2.2.原因原因：大量等滲液丟失：大量等滲液丟失v 胃腸道丟失胃腸道丟失: 腸梗阻，腸梗阻， 嘔吐、腹瀉或胃、腸吸引。嘔吐、腹瀉或胃、腸吸引。v 皮膚丟失皮膚丟失：大面積燒傷，大面積燒傷，v 跨細胞液積聚跨細胞液積聚：大量抽放胸、腹水，大量抽放胸、腹水， 3. 3. 影響影響(effects)ECFECF滲透壓正常，血滲透壓正常，血NaNa+ + 正常正常ECFECF減少減少 血容量血容量組織液量組織液量 ICFICF變化不明顯變化不明顯(1)(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)(2)容量的變化？脫水的主要部位？容量的變化？脫水的主要部位？v去

17、掉病因合理補液：去掉病因合理補液：v生理鹽水為主生理鹽水為主+5%G.S+5%G.S( (補鹽加補糖補鹽加補糖) )等滲性脫水等滲性脫水補水量多于補補水量多于補NaNa+ +量量4 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) 高滲性高滲性等滲性等滲性低滲性低滲性只補水只補水不處理不處理不處理不處理不處理不處理三種類型脫水的相互關(guān)系三種類型脫水的相互關(guān)系( (四四) ). . 水中毒水中毒1 1 概念：機體入水總量超過排水量概念：機體入水總量超過排水量, ,以致水在以致水在 體內(nèi)潴留而產(chǎn)生一系

18、列中毒癥狀。體內(nèi)潴留而產(chǎn)生一系列中毒癥狀。特點：細胞外液特點：細胞外液,血清血清a a+ +135mmol/L,135mmol/L, 血漿滲透壓血漿滲透壓290mOsm/L,290mOsm/L, 體體NaNa+ +總量正?；蚩偭空；颉? 2 原因：原因： 3 3 對機體的影響對機體的影響1)1) C C外液外液,血液稀釋血液稀釋 2)C 2)C內(nèi)水腫內(nèi)水腫 3)CNS 3)CNS癥狀：腦水腫、顱內(nèi)壓癥狀：腦水腫、顱內(nèi)壓、腦疝形成、腦疝形成 4 4 診斷診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)與實驗室檢查可診斷。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)與實驗室檢查可診斷。 5 5 治原治原：防治原發(fā)??；嚴格控制：防治原發(fā)?。粐栏窨?/p>

19、制 進進 水量；水量； 必要時：必要時：3-5%3-5%高滲鹽水高滲鹽水, , 用用20%20%甘露醇或甘露醇或25%25%山梨醇山梨醇200200mlml靜靜 脈內(nèi)快速滴注脈內(nèi)快速滴注(20(20分鐘內(nèi)滴完分鐘內(nèi)滴完) ) 六、六、 水腫水腫(Edema)(Edema) 1 1概念概念(concept) 水腫：過多的液體積聚在組織間隙。水腫：過多的液體積聚在組織間隙。Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces. 過多的液體在體腔內(nèi)積聚過多的液體在體腔內(nèi)積聚1 1分類分類(Classification ) 心性、肝性、

20、腎性、炎癥性、心性、肝性、腎性、炎癥性、 過敏性、特發(fā)性過敏性、特發(fā)性( (1) 1)按原因按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳皮下水腫、喉頭水腫、視乳頭水腫、肺水腫、腦水腫頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)(2)按部位按部位局部性局部性(local edema)全身性全身性(anasarca)(3)(3)按范圍按范圍2. 2. 水腫的機制水腫的機制 (mechanisms of edema) 組織液生成大于回流組織液生成大于回流 鈉、水潴留鈉、水潴留1.血管內(nèi)外液體交換失平衡的原因和機制(1)毛細血管流體靜壓增高：靜脈壓升高(2)血漿膠體滲透壓降低：血漿清蛋白下降(3)微血管壁通透性增高：各種炎癥攝入攝入；合成；合成；丟失；丟失；分解；分解 (4)