頸部解剖頸腫物

1、1頸部解剖頸腫物頸部解剖頸腫物2頸部應用解剖頸部應用解剖 頸部位于頭與胸部之間，連接頭、軀干和上肢，解剖關(guān)系復雜。有很多重要的解剖結(jié)構(gòu)都經(jīng)過頸部，開展頭頸外科手術(shù)必須掌握這些解剖特點，才能順利進行。廣州泰康3解解 剖剖 標標 志志 舌骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、胸鎖乳突肌、氣管、胸骨上窩和鎖骨上窩。廣州泰康4頸頸 部部 分分 區(qū)區(qū)頸前三角 頦下三角 頜下三角 頸動脈三角 肌三角頸后三角 枕后三角 鎖骨上三角廣州泰康5頸頸 部部 筋筋 膜膜頸淺筋膜頸深筋膜： 淺層、 中層、 深層、廣州泰康6頸頸 部部 血血 管管 頸部靜脈頸部靜脈頸內(nèi)靜脈頸外靜脈 鎖骨下靜脈廣州泰康7頸頸 部部 血血 管管 頸部動脈

2、頸部動脈 頸總動脈頸外動脈頸內(nèi)動脈椎動脈廣州泰康8頸部神經(jīng)頸部神經(jīng) 面神經(jīng)下頜支面神經(jīng)下頜支 舌神經(jīng)舌神經(jīng) 舌下神經(jīng)舌下神經(jīng) 膈神經(jīng)膈神經(jīng) 副神經(jīng)副神經(jīng) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 交感神經(jīng)交感神經(jīng) 頸神經(jīng)叢頸神經(jīng)叢 臂叢神經(jīng)。臂叢神經(jīng)。廣州泰康9頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié).頦下淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié).頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈：又分五組。.鎖骨上窩淋巴結(jié)鏈副神經(jīng)淋巴結(jié)鏈.頸前淋巴結(jié)鏈.咽后壁淋巴結(jié)鏈.枕淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)大約300個，占全身淋巴結(jié)的三分之一。廣州泰康10頸頸 腫腫 物物發(fā)生在頸部的腫物叫頸腫物頸腫物。頸部腫塊較多見，占全身腫塊的34。頸部腫塊為一臨床體征，不是一種疾病，而是許多疾病的表象。其病因較為復雜，涉及

3、內(nèi)科、外科、兒科、血液科、口腔科、耳鼻咽喉科、腫瘤科等，易誤診誤治，產(chǎn)生嚴重后果。廣州泰康11實用頸部解剖實用頸部解剖 頸部為上呼吸道和上消化道的所在地，易受外界的刺激和損傷，易發(fā)生感染而形成感染性感染性腫物。腫物。 頸部是頭部及全身淋巴匯總處，全身所有部位，尤其是頭頸部的惡性腫瘤，都可以在頸部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫物轉(zhuǎn)移性腫物。 頸部具有三個胚層組織，鰓裂在胚胎發(fā)育過程中都不同程度地參與頸部發(fā)育與組成，頸部也是先天性腫物先天性腫物的好發(fā)部位。 廣州泰康12實用頸部解剖實用頸部解剖 頸部是重要的內(nèi)分泌腺體-甲狀腺、副甲狀腺所在地，這些腺體也是甲狀腺甲狀腺腫物腫物的重要來源。 頸部上為口底、舌根，下方為鎖

4、骨下區(qū)、胸膜尖及縱隔等，這些鄰區(qū)發(fā)生腫脹，常波及頸部，因此頸部腫物顯得更為多樣性。廣州泰康13頸腫物的分類頸腫物的分類 依發(fā)生原因及病理：分為新生物腫物、炎性腫塊、新生物腫物、炎性腫塊、先天性腫物及其他先天性腫物及其他 四類。 湖南醫(yī)學院彭炎勇教授1977年總結(jié)了4564例頸腫物，發(fā)現(xiàn)有60多種。廣州泰康14“80規(guī)律規(guī)律” 發(fā)病率：頸部腫物發(fā)病率占全身腫物的3-4%。其中非甲狀腺腫物占80%，甲狀腺腫物占20%左右。Shandalakis(1960年年)提出的提出的“80規(guī)律規(guī)律”。廣州泰康15頸腫物中有80%是非甲狀腺腫物非甲狀腺腫物，非甲狀腺腫物中80%是新生物類腫物，新生物類腫物中80

5、%是惡性腫物惡性腫物，惡性腫物中80%是轉(zhuǎn)移性腫物，惡性腫物中80%是原發(fā)于鎖骨上原發(fā)于鎖骨上的，惡性腫物中80%是男性病人。 這些大致都有80與20之比的關(guān)系存在。故為 “80規(guī)律規(guī)律”廣州泰康16年齡與性別：年齡與性別： 年齡與腫物的病理性年齡與腫物的病理性質(zhì)有關(guān)質(zhì)有關(guān) 惡性腫物年齡平均在45歲以上，先天腫物大都在20歲以下，炎性腫物多在29歲以下。男：女 惡性者=3：1。炎癥性和先天性無明顯差別。廣州泰康17“年、月、日年、月、日”規(guī)律規(guī)律 病程：與腫瘤病理性質(zhì)有密切的關(guān)系。炎癥的多以天計，腫物性的多以月計，先天性的多以年計。Shandalakis(1960年)提出所謂的“七字律”，即他

6、認為7天者為炎性，7個月者為腫瘤，7年者為先天性， 這對于鑒別急性炎癥、腫瘤和先天性疾病劃出了粗略的輪廓。當然不能機械地套用“七字律”，而應結(jié)合各方面的資料綜合考慮。廣州泰康18頸部腫物的診斷和鑒別頸部腫物的診斷和鑒別 炎性腫塊炎性腫塊頸淋巴結(jié)炎： 常繼發(fā)于鼻、咽、喉、口腔、頭面部炎性病灶。急性者具有紅、腫、熱、痛等急性炎癥特點，慢性者腫大之淋巴結(jié)較小，如綠豆大至蠶豆大不等，單個或多個，質(zhì)中等，表面光滑，易滑動，無壓痛或輕度壓痛，病程長，癥狀輕。腫塊多位于頜下區(qū)或上頸部。廣州泰康19炎性腫塊炎性腫塊 頜下腺慢性炎癥頜下腺慢性炎癥：也常表現(xiàn)為頜下三角區(qū)腫塊，常由結(jié)石引起：其特點是進食時局部可有疼

7、痛或脹痛感，雙合診可觸得或X線平片可顯示結(jié)石，頜下腺導管口有時紅腫溢膿。這類腫塊易于忽略，也易誤診為單純淋巴結(jié)炎或轉(zhuǎn)移癌。廣州泰康20炎性腫塊炎性腫塊 頸淋巴結(jié)核頸淋巴結(jié)核： 病變可為原發(fā)性，或繼發(fā)于肺、腹腔等處的結(jié)核病灶。常見于青年患者，多位于鎖骨上或頸后三角區(qū)，呈多個頸淋巴結(jié)腫大，甚至呈串珠狀：病程較長，可有全身癥狀。若淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死，可形成寒性膿腫或潰破后形成竇道經(jīng)久不愈。廣州泰康21先天性頸部腫塊先天性頸部腫塊 1鰓裂囊腫鰓裂囊腫： 由胚胎期的第1-3鰓弓外胚層上皮殘余所形成：起源于第1鰓裂者位于耳前區(qū)或領下三角區(qū)；起源于第2鰓裂者位于頸側(cè)胸鎖乳突肌前緣，此型臨床多見。囊腫圓形、

8、光滑、活動、無痛性腫塊，囊性感，穿刺可抽出透明液或混濁液，含膽固醇結(jié)晶。 廣州泰康22先天性頸部腫塊先天性頸部腫塊2甲狀舌管囊腫甲狀舌管囊腫： 系胚胎期甲舌導管未閉所致。多見于青少年：病史較長，常位于頸前中線的舌骨附近，半圓形囊性腫塊，表面光滑，堅韌而有彈性，與皮膚無粘連，隨吞咽上下活動，伸舌時則向上回縮。廣州泰康23 3. 頸部異位甲狀腺： 異位甲狀腺或副甲狀腺雖大多發(fā)生于舌根部，但偶爾也可出現(xiàn)于頦下、舌骨上或頜下。放射性131碘掃描是最重要的診斷、鑒別方法。 先天性頸部腫塊廣州泰康24先天性頸部腫塊先天性頸部腫塊4表皮樣囊腫： 多屬胚胎性，常發(fā)生于頸前皮下，一般不大，圓形、柔軟、可活動、無

9、壓痛、邊界清楚，與周圍組織無粘連，表面皮膚色澤正常?；颊叱X有礙美觀外，無其他不適。廣州泰康25 5. 囊性水瘤： 由胚胎期淋巴管發(fā)育異常形成，絕大多數(shù)發(fā)生于嬰幼兒，常見于頸后三角，有時自頸部向腋下、背部、上胸部、向內(nèi)擴展。腫塊特點：體積大、不規(guī)則，分葉、單房性或多房性，壁薄、透明或半透明，質(zhì)軟似囊腫，惟不易被壓縮。穿刺可得血性液或黃色液。 先天性頸部腫塊廣州泰康26先天性頸部腫塊先天性頸部腫塊6頸部異位胸腺及胸腺囊腫： 系來自胸腺鰓囊管之殘留物。多發(fā)生于10歲以下小兒，多位于胸鎖乳突肌前緣深部近頸動脈鞘處，腫塊可小而呈單房性，也可大而為多房性，囊壁為排列規(guī)則的胸腺組織，可有實體胸腺分葉從囊腫

10、向下伸入縱隔。廣州泰康27良性腫瘤良性腫瘤 血管瘤： 多見于青少年。好發(fā)于皮膚及皮下組織，局部呈青藍色或紫紅色，也有皮膚顏色正常者?？蓡伟l(fā)，也可多發(fā)?？删窒?，也可廣泛彌散。病理上主要可分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、動靜脈型血管瘤等。廣州泰康28良性腫瘤良性腫瘤 神經(jīng)鞘瘤：是神經(jīng)鞘膜細胞發(fā)生的良性腫瘤：任何神經(jīng)均可發(fā)生，頸部為其好發(fā)部位之一。頸部交感神經(jīng)鏈、迷走神經(jīng)、頸皮神經(jīng)、臂叢神經(jīng)多見。廣州泰康2930良性腫瘤良性腫瘤 化學感受器瘤： 又稱為頸動脈體副神經(jīng)節(jié)瘤，是比較少見的腫瘤，大多數(shù)起源于頸動體，稱為頸動脈體瘤或頸動脈球體瘤；極少數(shù)起源于迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)，稱為迷走神經(jīng)化學感受器瘤。 廣州

11、泰康31良性腫瘤良性腫瘤 鈣化上皮瘤： 好發(fā)于兒童及青少年，生長緩慢，位于頸部皮膚深部，多為圓形，大小為05-5cm，單個，質(zhì)硬，表面呈顆粒狀，不平滑，但被膜清楚，切面灰粉紅或灰白色，可含豆渣樣或石灰樣砂粒。廣州泰康32良性腫瘤良性腫瘤 甲狀腺、唾液腺良性腫瘤。 廣州泰康33原發(fā)性惡性腫瘤 涎腺惡性腫瘤： 多發(fā)生于腮腺和頜下腺。腮腺以粘液表皮樣癌和惡性混合瘤(混合瘤惡變)多見，頜下腺以腺樣囊性癌和粘液表皮樣癌多見。發(fā)展快、病程短(少數(shù)也可長達20-30年)，癌腫與周圍組織粘連，不能推動，可浸潤?quán)徑M織及器官如面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、下頜骨及深部組織出現(xiàn)相應的臨床癥狀。廣州泰康34原發(fā)性惡性腫瘤 甲狀

12、腺惡性腫瘤 多見于中年女性。根據(jù)病理類型可分為乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌及未分化癌。病程可長可短。腫瘤質(zhì)地較硬，表面不規(guī)則，活動度差，易侵犯同側(cè)喉返神經(jīng)、氣管和食管，出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難、吞咽困難等。若有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應的癥狀。 廣州泰康35原發(fā)性惡性腫瘤 惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤 主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，或先在淋巴結(jié)外組織內(nèi)形成腫塊，然后再累及鄰近的淋巴結(jié)。頸部腫塊只不過是惡性淋巴瘤在頸部的一種表現(xiàn)，?？赏瑫r在全身其他部位，特別是淋巴系統(tǒng)(如縱隔及腹股溝淋巴結(jié))找到類似病變。頸部腫塊為無痛性，進行性增大，質(zhì)硬，早期為單個腫塊，可活動，后期各淋巴結(jié)可融合成巨大腫塊，結(jié)節(jié)狀，不易推動

13、。患者常伴有發(fā)熱、肝脾腫大、消瘦、乏力等全身癥狀。白血病(特別是淋巴性白血瘤)可出現(xiàn)類似惡性淋巴瘤的臨床癥狀。廣州泰康36原發(fā)性惡性腫瘤 甲狀舌管導管癌 甚為罕見。若遇頸中線癌腫而又未能找到原發(fā)灶者，有時需要考慮此癌的可能。此癌絕大多數(shù)為乳頭狀腺癌。 脂肪肉瘤 頸部脂肪肉瘤大多數(shù)起源于肌肉間或肌肉內(nèi)。多見于中老年患者，無明顯性別差異。腫瘤質(zhì)地較單純脂肪瘤稍堅實，色較蒼白，主要為分化差的脂肪母細胞。廣州泰康37原發(fā)性惡性腫瘤 纖維肉瘤 較多發(fā)生于枕三角或肩胛斜方肌三角，質(zhì)較軟，可有假被膜，切面呈淡粉紅色，較光澤。無明顯纖維束，有分化和未分化兩種組織學類型，鏡下可誤為梭形細胞癌。 滑膜肉瘤 主要發(fā)

14、生在頸前和頸側(cè)，常呈緩慢膨脹性生長，無真正包膜，其擴展方向除表現(xiàn)為頸部腫塊并常引起舌下及喉返神經(jīng)麻痹外，還可向下咽腔擴展，導致呼吸和吞咽障礙。 胚胎性肉瘤胚胎性肉瘤 幾乎全部見于小兒，不僅向局部廣泛擴展，導致呼吸、吞咽障礙，而且可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至腦、肺等。 廣州泰康38轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤 據(jù)報道占頸部腫塊的38-413。頭頸部癌的頸轉(zhuǎn)移率最高，據(jù)Lindberg等統(tǒng)計，可高達87。原發(fā)癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定規(guī)律。 臨床上對于頸部出現(xiàn)原因不明、進行性臨床上對于頸部出現(xiàn)原因不明、進行性增大、直徑大于增大、直徑大于15cm之孤立性腫塊，之孤立性腫塊，首先應考慮是惡性的、轉(zhuǎn)移性的。首先應考慮是惡

15、性的、轉(zhuǎn)移性的。廣州泰康39原發(fā)瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律原發(fā)瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律 原發(fā)癌部位原發(fā)癌部位口 底磨牙后三角軟 腭扁桃體口咽壁舌 根聲門上癌下 咽鼻 咽聲門下癌胸腹腔常見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)頜下組及頸靜脈上組頜下組及頸靜脈上、中組頸靜脈上、中組頜下組及頸靜脈上、中組頸靜脈上、中組頸靜脈上、中組頸靜脈上、中組頸靜脈上、中、下組頸靜脈上組、枕后組氣管旁鎖骨上和頸靜脈下組廣州泰康40轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤 其他 包括艾滋病性頸淋巴結(jié)腫大、嗜酸性淋巴肉芽腫、黃色瘤、淀粉樣瘤、類肉瘤病等，均少見。 原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌： 雖然頸部腫塊病理檢查確診為轉(zhuǎn)移癌，但經(jīng)反復多次的各種檢查仍未找到

16、原發(fā)灶者。其發(fā)生率約為20。 以中老年男性多見，轉(zhuǎn)移部位不限，以頸中13以下至鎖骨上區(qū)占多數(shù)。一般缺乏原發(fā)灶所產(chǎn)生的癥狀或體征。病理組織學類型大多數(shù)為鱗形細胞癌，其次是腺癌，少數(shù)為低分化癌、惡性黑色素瘤及其他類型。廣州泰康41原發(fā)灶不明的原因原發(fā)灶不明的原因 原發(fā)灶微小隱蔽(直徑可為13mn)，按現(xiàn)階段診斷技術(shù)水平尚不能或不易為臨床所察覺。 原發(fā)灶自然生長緩慢，有時長期處于靜止狀態(tài)，需要經(jīng)過一定時間才能被臨床發(fā)現(xiàn)。 原發(fā)灶位于轉(zhuǎn)移灶深層或鄰近組織中且較小，在頸清掃手術(shù)過程中隨轉(zhuǎn)移灶一并被切除。 對放療敏感的原發(fā)灶，在大野放療時受到放射而消失。 廣州泰康42原發(fā)灶不明的原因原發(fā)灶不明的原因 原發(fā)

17、灶在頸部轉(zhuǎn)移灶手術(shù)后瘢痕形成，血運減少，減慢了生成速度或消失。 在頸部轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)以前很久，原發(fā)灶已經(jīng)手術(shù)切除當時未曾懷疑為惡性，也未行病理檢查。 由于某些藥物的應用，使敏感的原發(fā)灶受到抑制或消失。 原發(fā)灶呈自發(fā)性退縮，而頸轉(zhuǎn)移灶卻繼續(xù)存在和發(fā)展。廣州泰康43診斷診斷 病史 在頸部腫塊診斷時，首先要系統(tǒng)的有步驟地詢問病史，包括患者的性別、年齡、起病情況、病程；在整個病程中是否有過突然增大或縮小的趨勢，突然增大或縮小與何種因素有關(guān)；起病時是否伴有疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適等；有無耳、鼻、咽喉、口腔、視力、吞咽、呼吸、食欲、體重、易怒怕熱等局部和全身系統(tǒng)方面的癥狀；有無手術(shù)史、放射史或皮膚黑色素痣的

18、燒灼史。廣州泰康44體檢體檢 1. 頸部檢查 患者一般取坐位，有時也可取臥位。領扣及上部衣扣應解開，充分暴露全頸部及上胸部，以便進行頸部視診、觸診、聽診等檢查。 2. 耳鼻咽喉檢查 鼻咽癌往往以頸部腫塊為首發(fā)癥狀，所以必須詳細進行耳鼻咽喉及口腔檢查。 3. 全身檢查 全身系統(tǒng)檢查，如全身淺表淋巴結(jié)，胸腹腔的體格檢查等也是非常必要的。廣州泰康45實驗室檢查影像學檢查 X線攝片 對某些頸部腫塊的診斷有重要意義。如海綿狀血管瘤、病程較長的頸淋巴結(jié)結(jié)核、鈣化上皮瘤、畸胎瘤、甲狀腺瘤等可在乎片上顯示鈣化灶，某些還可顯示腫塊的陰影，或觀察氣道有無移位、受壓。經(jīng)股動脈逆行插管頸動脈造影對診斷和鑒別頸動脈瘤，

19、頸動脈體瘤和神經(jīng)鞘瘤等有一定價值。腮腺導管造影通過觀察腮脈導管有無狹窄、阻塞或移位等情況，有助于鑒別腮腺炎及腮腺良、惡性腫瘤。廣州泰康46 CT檢查 頸部CT掃描除可了解腫瘤部位、范圍外，并有助于明確腫塊與頸動脈、頸內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可為手術(shù)治療提供重要參考依據(jù)，但較小之腫塊，常不能顯影。 MRI檢查 MR檢查有軟組織分辨率高，可直接多平面成像、成像參數(shù)多等優(yōu)點。了解頸部腫塊的診斷價值較大，但其設備昂貴、代價高，可合理地選擇性采用。 為了查找原發(fā)病灶，可酌情行鼻竇、鼻咽、喉、氣管、食管、胸腹部等相關(guān)部位的CT或MRI檢查。廣州泰康47超聲檢查超聲檢查 超聲檢查安全、快速，利用腫塊組織密度

20、的不同行A、B型以及多普勒超檢查有助于診斷甲狀腺腫塊，鑒別腫塊是囊性還是實質(zhì)性，對非甲狀腺的頸部腫塊以及頸動脈疾病，都有診斷意義。 超聲波引導下用特制的話檢針穿刺活檢損傷，陽性率高，近年來日益流行。 廣州泰康48放射性核素檢查放射性核素檢查 甲狀腺、唾液腺、頸淋巴結(jié)放射性核素掃描或顯像都有助于頸部腫塊的診斷。廣州泰康49全身骨掃描可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。放射性核素檢查放射性核素檢查廣州泰康50 腫瘤代謝放射性 核 素 掃 描（PET）可在分子水平診斷腫瘤。放射性核素檢查廣州泰康51內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查 內(nèi)窺鏡檢查有助于鼻咽、喉、氣管、食管、胃等部位原發(fā)癌的發(fā)現(xiàn)。廣州泰康52腫塊穿刺腫塊穿刺 方法簡單易

21、行，易為病人所耐受。有時一經(jīng)穿刺即能辯明腫塊的性質(zhì)。如囊腫可抽出棕黃色或咖啡色膠質(zhì)樣液體，血管瘤可抽出易凝的血液，神經(jīng)鞘瘤可抽出不易凝的陳舊血液并伴粥樣腫瘤組織，囊性淋巴管瘤可抽出淡黃色清亮的液體，鰓裂囊腫為充滿膽固醇結(jié)晶的混濁膿樣液體。廣州泰康53病理檢查病理檢查 細針抽吸活檢 此法適用于頸部實質(zhì)性腫塊，用22號1.5英寸的長細針及20ml針筒刺人腫塊后，抽吸少量標本涂片進行細胞學檢查，或直接進行培養(yǎng)，甚至在抽吸標本中經(jīng)過仔細挑選，找出小塊組織供病理切片檢查。此法操作簡單，陽性率高，是值得推廣的診斷方法。廣州泰康54切除或切取病理檢查 經(jīng)多方檢查和細針抽吸活檢仍未能確定腫塊性質(zhì)時，往往有賴于

22、腫塊切除或切取病理檢查。 若考慮腫塊為炎癥性、先天性異?；蛄夹阅[瘤或較小的腫塊，治療前一般不作活檢，可切除整個腫塊，診斷治療同時解決。廣州泰康55切除或切取病理檢查 若懷疑為惡性轉(zhuǎn)移灶，能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶者，僅作原發(fā)灶活檢； 不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶者，能作腫塊切除病理檢查者應盡量避免作腫塊切取病理檢查，也可在術(shù)中作快速冰凍切片病理檢查確診，以便及時制定治療方案。廣州泰康56最忌諱貿(mào)然地直接進行活檢，因為這樣做可產(chǎn)生如下一些不良后果：促使病灶擴散和癌細胞在切口內(nèi)的種植。程度不同地破壞正常組織結(jié)構(gòu)，形成瘢痕粘連，妨礙以后頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的進行。擾亂和減少局部血運，降低以后對放療的敏感性。推遲原發(fā)灶的尋找和治療。使

23、患者產(chǎn)生虛假的安全感而喪失警惕，給以后的追蹤觀察帶來困難。廣州泰康57 故只在各方面反復尋找原發(fā)灶而無所獲的情況下，才能考慮對頸部腫塊施行部分切取病理檢查。 要注意把手術(shù)切口選擇在將來可能進行廣泛切除的手術(shù)范圍內(nèi)，要選擇有代表性的部位或單個淋巴結(jié)腫塊。 對單個淋巴結(jié)最好是切除病檢。非作楔形切取不可時，切取部分后，應妥善縫合被膜，防止癌細胞在創(chuàng)道和創(chuàng)面種植。廣州泰康58指引性活檢 對于原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移灶，可根據(jù)頸淋巴結(jié)的引流規(guī)律推測原發(fā)灶的好發(fā)部位，然后在所推測的好發(fā)部位盲目性活檢，即指引性活檢。有時可以確定原發(fā)灶。廣州泰康59在頸部腫塊診斷過程中，必須堅持全面的在頸部腫塊診斷過程中，必須堅

24、持全面的觀點和辨證的方法。觀點和辨證的方法。 就整體而言，雖然引起頸部腫塊的疾病就整體而言，雖然引起頸部腫塊的疾病各種各樣，原因復雜，但據(jù)報告上百種各種各樣，原因復雜，但據(jù)報告上百種疾病，與全身各個系統(tǒng)均有關(guān)聯(lián)。但各疾病，與全身各個系統(tǒng)均有關(guān)聯(lián)。但各種疾病出現(xiàn)的頻度、主次關(guān)系、一般與種疾病出現(xiàn)的頻度、主次關(guān)系、一般與特殊之間并非無規(guī)律可循。特殊之間并非無規(guī)律可循。廣州泰康60治治 療療 (一)炎性腫塊 應用敏感的抗生素控制感染，膿腫(除寒性膿腫)可切開引流。 (二)頸淋巴結(jié)核 應注意查找肺、腸等處有無結(jié)核病灶，并以抗癆藥物進行治療。 廣州泰康61治療治療(三)先天性腫塊和良性腫瘤 可手術(shù)切除。

25、血管瘤可采用硬化劑注射、激光、冷凍治療。四)原發(fā)性惡性腫瘤 根據(jù)原發(fā)部位、病理類型、有無轉(zhuǎn)移等情況采用手術(shù)、放療、化療或綜合治療。 廣州泰康62轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤 1原發(fā)灶在頭頸部的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 可采用聯(lián)合根治術(shù)、放療、化療。2原發(fā)灶在鎖骨以下部位的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 一般僅適于化療。而原發(fā)灶在縱隔和食管或?qū)Ψ暖熋舾械膼盒阅[瘤，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可考慮放療。 廣州泰康633原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 為控制轉(zhuǎn)移灶的發(fā)展，以延長患者的生存期，可以考慮采取積極治療，在治療過程中繼續(xù)查找原發(fā)灶。頸內(nèi)靜脈上區(qū)鱗形細胞癌，尤其低分化癌轉(zhuǎn)移，應考慮為原發(fā)于鼻咽部的微小隱匿癌，按鼻咽癌進行根治性放療。廣州泰

26、康64頸內(nèi)靜脈中及下區(qū)較低分化的鱗形細胞癌轉(zhuǎn)移，可考慮為舌根或梨狀窩隱匿癌，行包括該區(qū)的根治性放療：弧立的高分化鱗形細胞癌轉(zhuǎn)移，宜行頸淋巴清掃術(shù)。必要時，合并術(shù)前放療。孤立的轉(zhuǎn)移性腺癌或惡性黑色素瘤，均可考慮頸淋巴清掃術(shù)合并化療。廣州泰康65鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，一般根據(jù)病理類型，考慮采用適當化療或放療。 對于原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病對于原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，在治療或隨訪過程中，一旦發(fā)現(xiàn)原例，在治療或隨訪過程中，一旦發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，應及時作適當?shù)闹委?。發(fā)灶，應及時作適當?shù)闹委?。廣州泰康66頸淋巴結(jié)清掃術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Neck dissection，簡稱頸清術(shù)），自19

27、06年Crile首創(chuàng)經(jīng)典式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)以來，經(jīng)臨床醫(yī)師在實踐中不斷完善和發(fā)展，在頭頸腫瘤治療中已被廣泛應用，成為頭頸部癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效治療方法。廣州泰康67分類分類 按治療目的分類按治療目的分類 (1)選擇性頸清掃術(shù)-又叫預防性頸清術(shù) (2)治療性頸清掃術(shù)廣州泰康68 按術(shù)式分類按術(shù)式分類 (1)根治性頸清掃術(shù)又叫經(jīng)典式或常規(guī)式頸清掃術(shù)。 (2)功能性頸清掃術(shù)（又叫保守性或保留性頸清掃術(shù)。分類分類廣州泰康69 按切除范圍分類按切除范圍分類 (1)部分頸淋巴結(jié)清掃術(shù)部分頸淋巴結(jié)清掃術(shù) A 二腹肌上和舌骨上頸清掃術(shù) B 上半頸清掃術(shù) 清掃范圍為頸深上、頜下、頦下的淋巴結(jié)締組織、頜下腺等 C

28、內(nèi)半頸（頸內(nèi)靜脈區(qū)）清掃術(shù) 常用于喉癌根治性切除術(shù)中，其“U”或“T”型皮膚切口有利于清掃一側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)靜脈區(qū)。 廣州泰康70按切除范圍分類按切除范圍分類(2) 單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù) A 單側(cè)頸清掃術(shù) 清掃范圍同根治性頸清掃術(shù)。 B 雙側(cè)頸清掃術(shù) 清掃范圍為雙側(cè)的根治性頸清掃術(shù)。雙側(cè)頸清掃術(shù)可分期也可同期進行。適用于雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，多見于頭頸部位于中線附近的腫瘤，廣州泰康71頸清掃術(shù)的適應證頸清掃術(shù)的適應證 (1)原發(fā)癌能用手術(shù)切除、放射治療或其他治療方法控制者。 (2)頸部轉(zhuǎn)移癌局限于頸部，不與頸總動脈或頸椎固定，或有可能切除者。 (3)原發(fā)癌惡性度和后期轉(zhuǎn)

29、移率高者。 (4)無遠處轉(zhuǎn)移灶或遠處轉(zhuǎn)移灶已控制者。 (5)病人全身健康狀況允許手術(shù)者。 (6)手術(shù)效果比其他治療方法佳者。廣州泰康72 頸清掃術(shù)的禁忌證頸清掃術(shù)的禁忌證 (1)原發(fā)癌經(jīng)治療不能控制者。 (2)頸部轉(zhuǎn)移癌不能切除者。 (3)有遠處轉(zhuǎn)移而經(jīng)治療不能控制者。 廣州泰康73禁忌證禁忌證 (4)頸部經(jīng)放射治療后皮膚有嚴重損傷，術(shù)后可能發(fā)生皮瓣廣泛壞死者。 (5)病人全身健康狀況不允許手術(shù)者。 但禁忌證一般是相對的，能否手術(shù)，應根據(jù)具體情況來綜合決定。廣州泰康74切口的選擇原則切口的選擇原則術(shù)野可以充分暴露；切口盡量遠離頸動脈；切口要盡量少破壞皮膚的血液供應；切口要減少交叉和避免成銳角以

30、免影響皮膚愈合；盡量注意美容，切口的瘢痕部位盡量不在顯露處。廣州泰康75 頸部切口頸部切口廣州泰康76寬蒂矩形切口寬蒂矩形切口 切口從頸中線沿下頜骨緣下1.5cm，達斜方肌前緣和乳突前下后，呈鈍角轉(zhuǎn)向下，循斜方肌前緣以曲線達鎖骨上2cm處，再以鈍角轉(zhuǎn)向前下，跨鎖骨中前1/3達胸骨切跡下23cm中線處。適用于喉癌、舌癌、腮腺癌等頭頸腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的治療。廣州泰康77單臂弧形切口單臂弧形切口 切口從乳突下，其下行部分同上述矩形切口，其間作23個鋸齒狀鈍角。適用于喉癌、甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療。廣州泰康78U型切口 可一次完成頸清掃（單或雙側(cè)）和喉癌切除。適用于喉癌、喉咽和頸段食道癌切除及頸部的

31、聯(lián)合根治術(shù)。廣州泰康79手術(shù)步驟及內(nèi)容手術(shù)步驟及內(nèi)容切口切口 選用寬蒂矩形選用寬蒂矩形廣州泰康80手術(shù)步驟及內(nèi)容手術(shù)步驟及內(nèi)容分離皮瓣廣州泰康81手術(shù)步驟及內(nèi)容手術(shù)步驟及內(nèi)容清除胸鎖乳突肌下區(qū)廣州泰康82解離頸內(nèi)靜脈翻起組織塊手術(shù)步驟及內(nèi)容手術(shù)步驟及內(nèi)容廣州泰康83切斷胸鎖乳突肌切斷頸內(nèi)靜脈遠端手術(shù)步驟及內(nèi)容手術(shù)步驟及內(nèi)容廣州泰康84清掃頜下三角 引流縫合手術(shù)步驟及內(nèi)容手術(shù)步驟及內(nèi)容廣州泰康85李振權(quán)改良操作法李振權(quán)改良操作法廣州泰康86功能性頸清掃術(shù)功能性頸清掃術(shù) 優(yōu)點是保留了部分功能，又兼顧了外形，減少了根治性手術(shù)的一部分并發(fā)癥； 缺點是根治性、連結(jié)性較差。 在根治性頸清掃術(shù)的基礎上，不影

32、響癌瘤徹底切除的前提下，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)。廣州泰康87術(shù)前準備術(shù)前準備采集病史和有關(guān)檢查，制定合理的手術(shù)治療方案;了解心、肝、肺、腎等重要器官的功能，確定機體能否耐受大手術(shù);進行必要的術(shù)前營養(yǎng)支持; 原發(fā)癌放射治療結(jié)束后觀察24周，證實已得到控制后才行頸清掃術(shù)。雙側(cè)頸清掃術(shù)宜間隔36周分期進行。做好患者和其家屬的思想工作廣州泰康88術(shù)后治療術(shù)后治療保持呼吸道通暢 定時測量血壓、脈博和體溫變化; 保持引流通暢和加壓包扎; 用廣譜抗生素預防感染; 加強支持療法; 鼓勵病人術(shù)后早日下床活動，以減少并發(fā)癥，加速康復。廣州泰康89術(shù)后并發(fā)癥及處理術(shù)后并發(fā)癥及處理1、傷口感染、壞死、皮膚瘺傷口感染、壞死、皮膚瘺2、出血、出血3、神經(jīng)損傷、神經(jīng)損傷4、乳糜瘺、乳糜瘺5、氣胸和縱膈氣腫、氣胸和縱膈氣腫廣州泰康90謝謝您