顱內(nèi)動脈瘤CTA診斷

1、 1 引言引言人們常說的顱內(nèi)人們常說的顱內(nèi)“不定時炸彈不定時炸彈”指的是什么？指的是什么？顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤 2 顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁的異常顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁的異常膨出，多因動脈壁局部結(jié)構(gòu)薄弱膨出，多因動脈壁局部結(jié)構(gòu)薄弱和血流沖擊而成。和血流沖擊而成。什么是顱內(nèi)動脈瘤？什么是顱內(nèi)動脈瘤？定義定義 3 好發(fā)于顱底動脈分叉處。好發(fā)于顱底動脈分叉處。按部位劃分：按部位劃分： Willis環(huán)環(huán) 70% 頸內(nèi)動脈虹吸部頸內(nèi)動脈虹吸部 20% 其余部位其余部位 10%Willis環(huán)動脈瘤：環(huán)動脈瘤： 環(huán)前半部環(huán)前半部 95% 環(huán)后半部環(huán)后半部 5%。好發(fā)部位好發(fā)部位 4 好發(fā)部位好發(fā)部位前交通動脈

2、前交通動脈 30%后交通動脈后交通動脈 25%大腦中動脈大腦中動脈 20%頸內(nèi)動脈分叉部頸內(nèi)動脈分叉部 7.5%基底動脈頂端基底動脈頂端 7%胼周動脈胼周動脈 4%小腦后下動脈小腦后下動脈 3%其他其他 3.5% 5 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制1.先天性動脈瘤先天性動脈瘤 最為多見，占最為多見，占80%-90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的分叉處，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。2.后天性動脈瘤后天性動脈瘤 占占10%18%，動脈粥樣硬化和高血壓破壞動脈內(nèi)彈力板，動脈壁逐漸膨，動脈粥樣

3、硬化和高血壓破壞動脈內(nèi)彈力板，動脈壁逐漸膨出形成囊內(nèi)動脈瘤。出形成囊內(nèi)動脈瘤。.感染性動脈瘤感染性動脈瘤 占占0.5%2.0%，又稱霉菌性或細(xì)菌性動脈瘤，體內(nèi)感染灶脫落的栓子侵，又稱霉菌性或細(xì)菌性動脈瘤，體內(nèi)感染灶脫落的栓子侵蝕腦動脈壁形成。蝕腦動脈壁形成。.外傷性動脈瘤外傷性動脈瘤 占占0.5%左右，又稱假性動脈瘤，顱腦損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、由于異物、機械、左右，又稱假性動脈瘤，顱腦損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、由于異物、機械、骨片等傷及動脈壁或者牽拉血管造成管壁薄弱，形成動脈瘤。骨片等傷及動脈壁或者牽拉血管造成管壁薄弱，形成動脈瘤。 6 分類分類目前尚無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，可依據(jù)病因?qū)W、形態(tài)學(xué)、病理學(xué)等進(jìn)行分類。目

4、前尚無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，可依據(jù)病因?qū)W、形態(tài)學(xué)、病理學(xué)等進(jìn)行分類。 病因?qū)W分類：先天性、動脈粥樣硬化性、感染性、外傷性病因?qū)W分類：先天性、動脈粥樣硬化性、感染性、外傷性 病理學(xué)分類：真性、假性、夾層病理學(xué)分類：真性、假性、夾層 形態(tài)學(xué)分類：囊狀、梭形、圓柱狀、舟狀、蜿蜒狀動脈瘤形態(tài)學(xué)分類：囊狀、梭形、圓柱狀、舟狀、蜿蜒狀動脈瘤 按大小分類：巨大動脈瘤、大動脈瘤、中動脈瘤、小動脈瘤及微小動脈瘤按大小分類：巨大動脈瘤、大動脈瘤、中動脈瘤、小動脈瘤及微小動脈瘤 7 分類分類形態(tài)學(xué)分類（最常用）：形態(tài)學(xué)分類（最常用）： 囊狀動脈瘤囊狀動脈瘤 梭形動脈瘤梭形動脈瘤 圓柱狀動脈瘤圓柱狀動脈瘤 舟狀動脈瘤舟狀動脈

5、瘤 蜿蜒狀動脈瘤蜿蜒狀動脈瘤 8 分類分類囊狀動脈瘤囊狀動脈瘤 最常見，病變血管段或分叉最常見，病變血管段或分叉部管壁呈球囊狀擴(kuò)張。部管壁呈球囊狀擴(kuò)張。 9 分類分類梭形動脈瘤梭形動脈瘤 血管壁呈均勻擴(kuò)張，而又朝血管壁呈均勻擴(kuò)張，而又朝一端逐漸均勻縮小，直至達(dá)到原來的血管一端逐漸均勻縮小，直至達(dá)到原來的血管直徑，呈梭形狀。直徑，呈梭形狀。 10 分類分類圓柱狀動脈瘤圓柱狀動脈瘤 開始血管突然呈滾筒狀擴(kuò)開始血管突然呈滾筒狀擴(kuò)張，同樣又突然過渡于正常血管。張，同樣又突然過渡于正常血管。 11 分類分類舟狀動脈瘤舟狀動脈瘤 血管壁呈一側(cè)性擴(kuò)張，而對血管壁呈一側(cè)性擴(kuò)張，而對側(cè)血管壁則無變化，常見于夾層

6、動脈瘤。側(cè)血管壁則無變化，常見于夾層動脈瘤。 12 分類分類蜿蜒狀動脈瘤蜿蜒狀動脈瘤 相近的血管段相繼呈不對相近的血管段相繼呈不對稱性擴(kuò)張，病變段血管呈蜿蜒狀膨大。稱性擴(kuò)張，病變段血管呈蜿蜒狀膨大。 13 分類分類按動脈瘤大小分類：按動脈瘤大小分類： 巨大動脈瘤巨大動脈瘤 25mm 大動脈瘤大動脈瘤 1025mm 中動脈瘤中動脈瘤 5 10mm 小動脈瘤小動脈瘤 3 5mm 微小動脈瘤微小動脈瘤 3mm 14 臨床特征臨床特征顱內(nèi)動脈瘤并非少見顱內(nèi)動脈瘤并非少見 其發(fā)生率各家報道不一，一般認(rèn)為發(fā)生率為其發(fā)生率各家報道不一，一般認(rèn)為發(fā)生率為2%5%，女性略高于男性（，女性略高于男性（1.34：1

7、），最常見于），最常見于中老年人（中老年人（4060歲），青少年較少。歲），青少年較少。 在腦血管意外中，其發(fā)病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。在腦血管意外中，其發(fā)病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。顱內(nèi)動脈瘤最主要的并發(fā)癥是破裂出血，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因。顱內(nèi)動脈瘤最主要的并發(fā)癥是破裂出血，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因。 一但破裂，一但破裂，10%-15%不及就醫(yī)直接猝死不及就醫(yī)直接猝死 首次出血病死率首次出血病死率35% 再次出血病死率再次出血病死率60%-80% 24h內(nèi)再出血發(fā)生率內(nèi)再出血發(fā)生率4%-13.6%早期做出正確診斷并及時給予治療對降低患者的

8、病死率和改善患者的預(yù)后具有非常重要的臨床意義。早期做出正確診斷并及時給予治療對降低患者的病死率和改善患者的預(yù)后具有非常重要的臨床意義。 15 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)小的未破裂動脈瘤通常不導(dǎo)致任何癥狀。小的未破裂動脈瘤通常不導(dǎo)致任何癥狀。動脈瘤增大時對腦組織或臨近的神經(jīng)產(chǎn)生足夠大的壓力，可發(fā)生視野障動脈瘤增大時對腦組織或臨近的神經(jīng)產(chǎn)生足夠大的壓力，可發(fā)生視野障礙、上臂或腿部麻木、無力、記憶障礙、言語障礙或癲癇發(fā)作。礙、上臂或腿部麻木、無力、記憶障礙、言語障礙或癲癇發(fā)作。一旦發(fā)生破裂一旦發(fā)生破裂,通常突發(fā)劇烈的頭痛通常突發(fā)劇烈的頭痛,這種頭痛是猶如晴天劈裂樣的劇烈這種頭痛是猶如晴天劈裂樣的劇烈疼痛，出現(xiàn)

9、不同程度的意識障礙：輕者短暫神志模糊，重者昏迷逐漸加疼痛，出現(xiàn)不同程度的意識障礙：輕者短暫神志模糊，重者昏迷逐漸加深，嚴(yán)重時可腦疝而喪命。深，嚴(yán)重時可腦疝而喪命。 16 輔助檢查輔助檢查DSA：是診斷動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。：是診斷動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。3D-DSA能更加詳細(xì)的描述動脈瘤形態(tài)及毗鄰血管能更加詳細(xì)的描述動脈瘤形態(tài)及毗鄰血管的關(guān)系。首次造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的關(guān)系。首次造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者24周后復(fù)查（周后復(fù)查（14%的患者存在動脈的患者存在動脈瘤）。瘤）。CTA：由于容積效應(yīng)可能導(dǎo)致動脈瘤頸擴(kuò)大。可能由分辨率等引起結(jié)論誤差。對顯：由于容積效應(yīng)可能導(dǎo)致動脈瘤頸擴(kuò)大?？赡苡煞直媛实纫?/p>

10、起結(jié)論誤差。對顯示示3mm以下動脈瘤不可靠。以下動脈瘤不可靠。MRA：操作時間長，不適合蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的診斷。：操作時間長，不適合蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的診斷。 17 CTACTA檢查方法檢查方法使用美國使用美國GE公司公司light speed VCT64排螺旋排螺旋CT機，采用連續(xù)容積掃描模式。掃描主機，采用連續(xù)容積掃描模式。掃描主要參數(shù)為：管電壓要參數(shù)為：管電壓120 kV，管電流，管電流300mA，掃描層厚，掃描層厚0.625mm，掃描層間隔，掃描層間隔0.625mm，螺距，螺距0.516:1，機架旋轉(zhuǎn)速度為，機架旋轉(zhuǎn)速度為0.4 s/轉(zhuǎn)。掃描范圍為：主動脈弓中部至轉(zhuǎn)。掃描范圍為：主動

11、脈弓中部至顱頂。掃描方案為：采用高壓注射器以顱頂。掃描方案為：采用高壓注射器以45 ml/s的流率經(jīng)肘正中靜脈分別注入優(yōu)維的流率經(jīng)肘正中靜脈分別注入優(yōu)維顯顯370造影劑造影劑20 ml及及6080 ml，于，于C34椎體水平選擇一橫斷面作為預(yù)監(jiān)測掃描，椎體水平選擇一橫斷面作為預(yù)監(jiān)測掃描，利用造影劑自動跟蹤技術(shù)，測量不同患者的時間密度曲線，進(jìn)行峰值時間測定。根利用造影劑自動跟蹤技術(shù)，測量不同患者的時間密度曲線，進(jìn)行峰值時間測定。根據(jù)計算時間設(shè)定增強掃描序列，掃描后將所得原始圖像傳送至據(jù)計算時間設(shè)定增強掃描序列，掃描后將所得原始圖像傳送至AW4.4圖像工作站進(jìn)行圖像工作站進(jìn)行處理。處理。 18 C

12、TACTA圖像后處理技術(shù)圖像后處理技術(shù)容積再現(xiàn)（容積再現(xiàn)（VR）：全體素成像，應(yīng)用于血管成像時，不僅能夠顯示血管走行的全貌）：全體素成像，應(yīng)用于血管成像時，不僅能夠顯示血管走行的全貌和空間分布，而且對細(xì)小血管的顯示比較清晰和豐富，但和空間分布，而且對細(xì)小血管的顯示比較清晰和豐富，但VR對密度較淡的小血管，對密度較淡的小血管，對顱內(nèi)動脈的終末分支血管顯示仍然存在不足。對顱內(nèi)動脈的終末分支血管顯示仍然存在不足。最大密度投影（最大密度投影（MIP）：部分體素的成像，對于高密度造影劑的顯示比較清晰，能）：部分體素的成像，對于高密度造影劑的顯示比較清晰，能夠清楚地顯示造影血管和周圍組織的界限，特別是對于

13、較小的血管顯示比較清晰，夠清楚地顯示造影血管和周圍組織的界限，特別是對于較小的血管顯示比較清晰，是血管后處理成像技術(shù)不可缺少的部分。是血管后處理成像技術(shù)不可缺少的部分。多平面重組（多平面重組（MPR）：）：MPR往往和往往和MIP結(jié)合使用，可以發(fā)現(xiàn)更小的動脈瘤，并能結(jié)合使用，可以發(fā)現(xiàn)更小的動脈瘤，并能進(jìn)行準(zhǔn)確的測量瘤體、瘤頸大小，為外科手術(shù)及介入治療制訂方案提供更準(zhǔn)確的信進(jìn)行準(zhǔn)確的測量瘤體、瘤頸大小，為外科手術(shù)及介入治療制訂方案提供更準(zhǔn)確的信息。息。 19 CTACTA表現(xiàn)表現(xiàn)常規(guī)常規(guī)CT表現(xiàn)：分為直接征象與間接征象表現(xiàn)：分為直接征象與間接征象 1、直接征象：顱底較小動脈瘤由于偽影及部分容積效

14、應(yīng)干擾往往難、直接征象：顱底較小動脈瘤由于偽影及部分容積效應(yīng)干擾往往難以顯示；較大動脈瘤平掃呈等或略高密度，圓形，邊緣清楚，增強掃以顯示；較大動脈瘤平掃呈等或略高密度，圓形，邊緣清楚，增強掃描均勻強化，血栓部位無強化。描均勻強化，血栓部位無強化。 2、間接征象：蛛網(wǎng)膜下腔出血、間接征象：蛛網(wǎng)膜下腔出血 血管痙攣（相應(yīng)供血區(qū)腦水腫、腦梗死、腦出血）血管痙攣（相應(yīng)供血區(qū)腦水腫、腦梗死、腦出血） 腦積水腦積水 硬膜下血腫硬膜下血腫 20 CTACTA表現(xiàn)表現(xiàn)CTA評估顱內(nèi)動脈瘤的作用：評估顱內(nèi)動脈瘤的作用： 1、方法簡便，快速，無侵襲。、方法簡便，快速，無侵襲。 2、結(jié)果可靠，對直徑約、結(jié)果可靠，對

15、直徑約3mm的動脈瘤陽性率可達(dá)到的動脈瘤陽性率可達(dá)到95%100%。清楚顯示動脈瘤部位、。清楚顯示動脈瘤部位、大小、形狀，并可從不同方位、不同角度分析動脈瘤的方向，動脈瘤蒂的大小及動脈瘤與臨近血大小、形狀，并可從不同方位、不同角度分析動脈瘤的方向，動脈瘤蒂的大小及動脈瘤與臨近血管的關(guān)系。管的關(guān)系。 3、可顯示動脈壁有無鈣化，瘤腔內(nèi)有無血栓、粥樣斑塊等。、可顯示動脈壁有無鈣化，瘤腔內(nèi)有無血栓、粥樣斑塊等。 4、對直徑、對直徑3mm動脈瘤的顯示優(yōu)于動脈瘤的顯示優(yōu)于MRA和和DSA。 5、可顯示夾層動脈瘤。、可顯示夾層動脈瘤。 6、可顯示血管痙攣及其并發(fā)癥，如腦水腫、腦梗死、腦出血等。、可顯示血管痙

16、攣及其并發(fā)癥，如腦水腫、腦梗死、腦出血等。 21 CTACTA表現(xiàn)表現(xiàn)病例一：右側(cè)后交通動脈起始部動脈瘤病例一：右側(cè)后交通動脈起始部動脈瘤 22 CTACTA表現(xiàn)表現(xiàn)病例二：前交通動脈瘤病例二：前交通動脈瘤 23 CTACTA表現(xiàn)表現(xiàn)病例三：大腦中動脈分叉處動脈瘤病例三：大腦中動脈分叉處動脈瘤 24 CTACTA表現(xiàn)表現(xiàn)病例四：大腦前動脈瘤病例四：大腦前動脈瘤 25 CTACTA表現(xiàn)表現(xiàn)病例五：多發(fā)動脈瘤病例五：多發(fā)動脈瘤 26 CTACTA表現(xiàn)表現(xiàn)病例六：大腦前動脈瘤病例六：大腦前動脈瘤 27 小結(jié)小結(jié)1、顱內(nèi)動脈瘤并非少見。、顱內(nèi)動脈瘤并非少見。2、顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)、顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)“不定

17、時炸彈不定時炸彈”，一旦破裂往往具有較高的致死率，早，一旦破裂往往具有較高的致死率，早期做出正確診斷并及時給予治療對降低患者的病死率和改善患者的預(yù)后具期做出正確診斷并及時給予治療對降低患者的病死率和改善患者的預(yù)后具有重要意義。有重要意義。3、DSA是診斷動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。是診斷動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。4、CTA可作為術(shù)前常規(guī)篩查手段?？勺鳛樾g(shù)前常規(guī)篩查手段。 28 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)1、呂發(fā)金，謝鵬、呂發(fā)金，謝鵬.腦血管容積腦血管容積CT數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影臨床應(yīng)用圖譜臨床應(yīng)用圖譜M.北京：人北京：人民軍醫(yī)出版社，民軍醫(yī)出版社，2010.5。2、李松年，唐光健、李松年，唐光健.現(xiàn)代全身現(xiàn)代全身

18、CT診斷學(xué)診斷學(xué)M.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007.9。 29 課后練習(xí)課后練習(xí)病例病例 患者，男，患者，男，51歲，因頭暈頭痛、四肢麻木后神志不清歲，因頭暈頭痛、四肢麻木后神志不清6小時來診，行頭顱小時來診，行頭顱CT平掃如下：平掃如下：1、你考慮什么？、你考慮什么？2、你傾向于考慮什么原因引起？、你傾向于考慮什么原因引起？3、若需要進(jìn)一步檢查，你有什么好的建議？、若需要進(jìn)一步檢查，你有什么好的建議？ 30 31 好發(fā)于顱底動脈分叉處。好發(fā)于顱底動脈分叉處。按部位劃分：按部位劃分： Willis環(huán)環(huán) 70% 頸內(nèi)動脈虹吸部頸內(nèi)動脈虹吸部 20% 其余部位其余部位

19、 10%Willis環(huán)動脈瘤：環(huán)動脈瘤： 環(huán)前半部環(huán)前半部 95% 環(huán)后半部環(huán)后半部 5%。好發(fā)部位好發(fā)部位 32 輔助檢查輔助檢查DSA：是診斷動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。：是診斷動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。3D-DSA能更加詳細(xì)的描述動脈瘤形態(tài)及毗鄰血管能更加詳細(xì)的描述動脈瘤形態(tài)及毗鄰血管的關(guān)系。首次造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的關(guān)系。首次造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者24周后復(fù)查（周后復(fù)查（14%的患者存在動脈的患者存在動脈瘤）。瘤）。CTA：由于容積效應(yīng)可能導(dǎo)致動脈瘤頸擴(kuò)大?？赡苡煞直媛实纫鸾Y(jié)論誤差。對顯：由于容積效應(yīng)可能導(dǎo)致動脈瘤頸擴(kuò)大?？赡苡煞直媛实纫鸾Y(jié)論誤差。對顯示示3mm以下動脈瘤不可靠。以下動脈瘤

20、不可靠。MRA：操作時間長，不適合蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的診斷。：操作時間長，不適合蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的診斷。 33 CTACTA檢查方法檢查方法使用美國使用美國GE公司公司light speed VCT64排螺旋排螺旋CT機，采用連續(xù)容積掃描模式。掃描主機，采用連續(xù)容積掃描模式。掃描主要參數(shù)為：管電壓要參數(shù)為：管電壓120 kV，管電流，管電流300mA，掃描層厚，掃描層厚0.625mm，掃描層間隔，掃描層間隔0.625mm，螺距，螺距0.516:1，機架旋轉(zhuǎn)速度為，機架旋轉(zhuǎn)速度為0.4 s/轉(zhuǎn)。掃描范圍為：主動脈弓中部至轉(zhuǎn)。掃描范圍為：主動脈弓中部至顱頂。掃描方案為：采用高壓注射器以顱頂。掃描

21、方案為：采用高壓注射器以45 ml/s的流率經(jīng)肘正中靜脈分別注入優(yōu)維的流率經(jīng)肘正中靜脈分別注入優(yōu)維顯顯370造影劑造影劑20 ml及及6080 ml，于，于C34椎體水平選擇一橫斷面作為預(yù)監(jiān)測掃描，椎體水平選擇一橫斷面作為預(yù)監(jiān)測掃描，利用造影劑自動跟蹤技術(shù)，測量不同患者的時間密度曲線，進(jìn)行峰值時間測定。根利用造影劑自動跟蹤技術(shù)，測量不同患者的時間密度曲線，進(jìn)行峰值時間測定。根據(jù)計算時間設(shè)定增強掃描序列，掃描后將所得原始圖像傳送至據(jù)計算時間設(shè)定增強掃描序列，掃描后將所得原始圖像傳送至AW4.4圖像工作站進(jìn)行圖像工作站進(jìn)行處理。處理。 34 CTACTA檢查方法檢查方法使用美國使用美國GE公司公司light speed VCT64排螺旋排螺旋CT機，采用連續(xù)容積掃描模式。掃描主機，采用連續(xù)容積掃描模式。掃描主要參數(shù)為：管