病歷書寫與臨床思維 (1)

1、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院l 定義：定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。系統(tǒng)記錄。病歷的重要性：病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；）可作

2、為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)； 4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。病歷書寫的種類：病歷書寫的種類：l住院病歷住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）門診病歷（包括急診病歷） 內(nèi)容要真實：內(nèi)容要真實：l格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷l描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，描

3、述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。斷可使用外文。l填寫內(nèi)容要全面、及時：填寫內(nèi)容要全面、及時：l版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。原來的字跡。l一般資料一般資料姓名姓名 性別性別年齡年齡 婚姻婚姻民族民族 職業(yè)職業(yè)籍貫籍貫 住址住址入院時間入院時間 記錄日期記錄日期病史敘述者病史敘述者 可靠程度可靠程度l 主訴主訴l現(xiàn)病史現(xiàn)病史l既往史既往史l系

4、統(tǒng)查詢系統(tǒng)查詢l個人史個人史l婚姻史婚姻史l月經(jīng)史、生育史月經(jīng)史、生育史l家族史家族史 l體格檢查體格檢查 ?？魄闆r專科情況l實驗室及特殊檢查（主要的陽性及實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果）陰性結(jié)果）l摘要摘要 初步診斷初步診斷: 1 2 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名： l定義：定義：患者就診的主要癥狀或體征患者就診的主要癥狀或體征+ +持續(xù)的時間（起持續(xù)的時間（起病病 到就診的時間）。到就診的時間）。l內(nèi)容：內(nèi)容： 1 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱發(fā)熱 2 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3 3身體某部形態(tài)異常：身體某部形態(tài)異常： 頸

5、前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 l要求：要求： 1主訴要簡明扼要，不主訴要簡明扼要，不2020字字 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3個月，咯血個月，咯血2天天 3. 3. 不用診斷用語，不用診斷用語，不能用病名代癥狀不能用病名代癥狀 4. 4. 能能反應(yīng)疾病起病方式反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時間為如：持續(xù)時間為1h急性急性 持續(xù)時間為持續(xù)時間為20年年慢性慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞 特殊情

6、況：特殊情況：（1 1）病情不連續(xù)性：）病情不連續(xù)性：2020年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2 2周出現(xiàn)周出現(xiàn)氣促、浮腫（氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音2020年，氣促、浮腫年，氣促、浮腫2 2周）周）（2 2）白血病復(fù)發(fā)）白血病復(fù)發(fā)2 2周，要求化療入院周，要求化療入院（3 3）患者如無癥狀，可用：）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3 3天。天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1 1年。年。 是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。

7、 1 1、起病情況：起病日期、緩急、起病情況：起病日期、緩急 2 2、可能的原因及誘因、可能的原因及誘因 3 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。劇的因素。 （1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛闌尾炎闌尾炎（2 2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3 3）持續(xù)時間：）持續(xù)時間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時 闌尾炎：右下腹

8、持續(xù)性疼痛、陣發(fā)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加劇性加?。? 4）緩解：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解 4 4、病情發(fā)展與演變、病情發(fā)展與演變（1 1）好轉(zhuǎn)：通過治療后）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2 2）間歇性（時好時壞）間歇性（時好時壞）如潰瘍病、活動期有如潰瘍病、活動期有 癥狀癥狀 ，愈合期無癥狀，愈合期無癥狀（3 3）逐漸加重）逐漸加重（4 4）加?。海┘觿。喝绶谓Y(jié)核（慢性）如肺結(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 心絞痛患

9、者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長， 要考慮心梗的可能。要考慮心梗的可能。5 5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。是鑒別診斷的依據(jù)。（1 1）腹瀉伴嘔吐）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）等）（2 2）腹瀉伴里急后重）腹瀉伴里急后重可能為菌痢可能為菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種

10、病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為稱為陰性癥狀陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。 6 6、診療經(jīng)過：、診療經(jīng)過：（1 1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？結(jié)果診斷如何？（2 2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。有無不良反應(yīng)

11、。7 7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 1 1既往健康情況既往健康情況: : 體健、多病、虛弱體健、多病、虛弱2 2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。傷寒、痢疾等。3 3預(yù)防接種史預(yù)防接種史4 4外傷手術(shù)史外傷手術(shù)史5. 5. 輸血史輸血史6 6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7 7藥物過敏史：藥物過敏史：PNCPNC、磺胺藥過敏等、磺胺藥過敏

12、等8 8患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 l頭顱五官頭顱五官l呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)l心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)l消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)l泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)l內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝l造血系統(tǒng)造血系統(tǒng)l肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)l神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)l精神狀態(tài)精神狀態(tài) 1 1個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3 3月經(jīng)、生育史：月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天）經(jīng)

13、期（天） 初潮年齡初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天）周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。 1 1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ⒓彝ブ杏袩o遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤性遺傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。等。 2 2、直系親屬死亡的原因、直系親屬死亡的原因 l生命體征生命體征：T P R BPT P R BPl一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、

14、神志、體位、表情l皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等皮疹、結(jié)節(jié)等l淋巴結(jié)淋巴結(jié): :l頭顱、五官：頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對光放射）角膜、瞳孔（大小、對光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇：鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：口、牙、咽、扁桃體：l頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。l胸廓及肺：胸廓形態(tài)、胸廓及肺：

15、胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診肺部視、觸、叩、聽診l心：視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診l血管：脈搏、周圍血管征。血管：脈搏、周圍血管征。l腹部：視、觸、叩、聽診。腹部：視、觸、叩、聽診。l脊柱四肢：脊柱四肢：l肛門、外生殖器：肛門、外生殖器：l神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征l?？魄闆r：專科情況：l 三大常規(guī)等三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 l特殊檢查特殊檢查 l將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。l其他醫(yī)師通過摘要能了解

16、基本的病情其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情l患者的一般資料：姓名、性別、年齡患者的一般資料：姓名、性別、年齡l主訴主訴l主要的現(xiàn)病史、主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史既往史、個人史、家族史l體格檢查：主要的陽性和陰性體征體格檢查：主要的陽性和陰性體征l實驗室及特殊檢查（主要的陽性及實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果）陰性結(jié)果）l初步診斷初步診斷1.1.調(diào)查研究，收集資料調(diào)查研究，收集資料手段：問診手段：問診 體格檢查體格檢查 特殊化驗與檢查特殊化驗與檢查要求：真實性要求：真實性 系統(tǒng)性系統(tǒng)性 完整性完整性 2. 歸納分析，形成印象歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問根據(jù)：病史詢問 體格檢

17、查體格檢查 化驗、器械檢查結(jié)果化驗、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點歸納臨床特點 治療經(jīng)過治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識結(jié)合：已學(xué)的理論知識 已往的臨床經(jīng)驗已往的臨床經(jīng)驗 初步診斷初步診斷3.3.驗證或修正診斷驗證或修正診斷 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性）最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療診斷性治療l定義：定義： 對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。l臨床實踐：臨床實踐：即床旁接觸病人，通過

18、問診、體檢即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。l科學(xué)思維：科學(xué)思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。綜合的過程。l從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？l從生理的觀點，有何功能改變？從生理的觀點，有何功能改變？l從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。性。l考慮幾個可能致病的原因。考慮幾個可能致病的原因。l考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。l提出提出12個特殊的假說。個特殊的假說。l

19、檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。l尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。l縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。l提出進(jìn)一步檢查及處理措施。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。l實事求是原則實事求是原則l簡化思維程序原則簡化思維程序原則l“一元化一元化”原則原則l用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則l首先考慮可治性疾病的原則首先考慮可治性疾病的原則l首先考慮器質(zhì)性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則l病史資料不完整、準(zhǔn)確病史資料不完整、準(zhǔn)確l觀察不細(xì)致觀察不細(xì)致l檢驗結(jié)果有誤差檢驗結(jié)果有誤差l先入為主，主觀臆斷先入為主，主觀臆斷l(xiāng)醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗l癥狀、體征不明顯癥狀、體征不明顯l偽病偽病一、臨床診斷的種類：一、臨床診斷的種類：l直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能直接診