電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、電子病歷應(yīng)用水平評(píng)價(jià)電子病歷應(yīng)用水平評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)解讀方法及標(biāo)準(zhǔn)解讀清華大學(xué)清華大學(xué) 劉海一劉海一 內(nèi)容提要 一、信息系統(tǒng)的評(píng)價(jià)一、信息系統(tǒng)的評(píng)價(jià) 1.1 信息系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法回顧信息系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法回顧 1.2 電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評(píng)價(jià)電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評(píng)價(jià) 二、衛(wèi)生部二、衛(wèi)生部電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）介紹介紹 2.1 背景背景 2.2 基本方法基本方法 2.3 評(píng)價(jià)細(xì)則及其目的評(píng)價(jià)細(xì)則及其目的 三、評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用及影響三、評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用及影響內(nèi)容提要 一、信息系統(tǒng)的評(píng)價(jià)一、信息系統(tǒng)的評(píng)價(jià) 1.1 信息系統(tǒng)評(píng)價(jià)

2、方法回顧信息系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法回顧 1.2 電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評(píng)價(jià)電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評(píng)價(jià) 二、衛(wèi)生部電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）介紹 2.1 背景 2.2 基本方法 2.3 評(píng)價(jià)細(xì)則及其目的 三、評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用及影響1.1 信息系統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法回顧信息系統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法回顧信息化發(fā)展階段模型 諾蘭諾蘭Richard L. Nolan（1973，1979）的階段模型的階段模型 信息化發(fā)展分為6個(gè)階段：初始階段、擴(kuò)展階段、控制階段、統(tǒng)一階段、數(shù)據(jù)管理階段、成熟階段 模型以投資作為評(píng)價(jià)衡量的主要依據(jù)信息影響理論與評(píng)價(jià)方法 M

3、arson (1978) 從信息的影響角度評(píng)價(jià)系統(tǒng)的作用 用信息對(duì)使用者的影響來描述信息所產(chǎn)生的效益 接收信息后，對(duì)信息使用者產(chǎn)生的變化 變化內(nèi)容包括：接收方式、接收內(nèi)容、評(píng)價(jià)信息的方式、行為或工作的流程、使用系統(tǒng)等 通過使用端的評(píng)價(jià)是從最終的目標(biāo)來評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)所產(chǎn)生的作用信息系統(tǒng)成功模型用與評(píng)價(jià) DeLone & McLean（1992）提出的信息系統(tǒng)成功模型： 建立了用6個(gè)維度的變量來描述技術(shù)層面、語義層面、效益層面三個(gè)方面的模型 技術(shù)層面：信息系統(tǒng)質(zhì)量情況 語義層面：信息內(nèi)容質(zhì)量情況 效益層面：應(yīng)用情況、使用者滿意度、對(duì)使用者個(gè)人效果、對(duì)使用者組織效果SystemQualityI

4、nformationQualityUseUserSatisfactionIndividualImpactOrganizationalImpact技術(shù)層面語義層面效益層面信息系統(tǒng)成功模型用于評(píng)價(jià)DeLone & McLean（2002）提出改進(jìn)的信息系統(tǒng)成功模型： 改進(jìn)的模型主要使變量盡可能獨(dú)立 模型針對(duì)信息環(huán)境發(fā)展的特點(diǎn)，如電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展等 對(duì)變量內(nèi)容、應(yīng)用效益的評(píng)價(jià)變量做了較大的調(diào)整 服務(wù)質(zhì)量的加入、使用意向與滿意度關(guān)系的加入使評(píng)價(jià)更加接近實(shí)際的感受1.2 電子病歷、電子病歷系統(tǒng)電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評(píng)價(jià)及其評(píng)價(jià)什么是電子病歷？ 不同的認(rèn)識(shí) 狹義：醫(yī)生使用計(jì)算機(jī)書寫病歷中的

5、文本（入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)） 廣義：使用電子化處理醫(yī)療中的全部記錄電子病歷與系統(tǒng) 電子病歷基本規(guī)范的定義： 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。 信息系統(tǒng)需要在整個(gè)醫(yī)療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)中都提供支持，這個(gè)系統(tǒng)可以稱為：“電子病歷系統(tǒng)”Gartner: CPR的5代模型 以醫(yī)務(wù)人員工作角度評(píng)價(jià) 確定CPR的10個(gè)核心指標(biāo) 根據(jù)CPR實(shí)現(xiàn)的功能將CPR劃分為5代 第一代：數(shù)據(jù)采集器 第二代：文檔化工具 第三代：幫助工具 第四代：工作伙伴 第五代：良師益友

6、評(píng)價(jià)內(nèi)容以實(shí)現(xiàn)功能為基本指標(biāo) 是可劃分等級(jí)與比較的評(píng)價(jià)結(jié)果Gartner: CPR的5代模型HIMSS電子病歷發(fā)展模型 關(guān)注信息的共享與對(duì)醫(yī)療的智能支持 關(guān)鍵醫(yī)療輔助部門的信息化支持：檢查、檢驗(yàn)、藥品科室的信息化 醫(yī)療信息集成與一體化管理 CDR的建立 醫(yī)療過程信息閉環(huán)管理 評(píng)價(jià)內(nèi)容以實(shí)現(xiàn)功能為基本指標(biāo) 劃分更多等級(jí)與比較的評(píng)價(jià)結(jié)果HIMSS電子病歷發(fā)展模型評(píng)價(jià)針對(duì)應(yīng)用的評(píng)價(jià) CMS：EHR 推進(jìn)激勵(lì)計(jì)劃 階段1：數(shù)據(jù)采集和共享 階段2：高級(jí)臨床信息處理 階段3：提升醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出 第一階段評(píng)估：有效應(yīng)用(Meaningful Use) 醫(yī)務(wù)人員滿足： 25個(gè)有效應(yīng)用項(xiàng)目（15基本、5/10選擇

7、） 6個(gè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估項(xiàng)目（3基本、3/38選擇） 醫(yī)院滿足： 24個(gè)有效應(yīng)用項(xiàng)目（14基本、5/10選擇） 15個(gè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估項(xiàng)目 電子病歷系統(tǒng)功能有HITECH的功能認(rèn)證進(jìn)行規(guī)范，提供最低要求 Meaningful Use針對(duì)實(shí)際應(yīng)用范圍評(píng)估 評(píng)價(jià)內(nèi)容以應(yīng)用水平為基本指標(biāo) 是通過性的評(píng)價(jià)結(jié)果有效應(yīng)用評(píng)價(jià)方法內(nèi)容提要 一、信息系統(tǒng)的評(píng)價(jià) 1.1 信息系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法回顧 1.2 電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評(píng)價(jià) 二、衛(wèi)生部二、衛(wèi)生部電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）介紹介紹 2.1 背景背景 2.2 基本方法基本方法 2.3 評(píng)價(jià)細(xì)則

8、及其目的評(píng)價(jià)細(xì)則及其目的 三、評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用及影響2.1 背景背景項(xiàng)目背景 醫(yī)改方案：重點(diǎn)建設(shè)以居民電子健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)和以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺(tái) 衛(wèi)生部醫(yī)政司委托醫(yī)院管理研究所成立電子病歷試點(diǎn)辦公室并展開一系列有關(guān)電子病歷應(yīng)用相關(guān)規(guī)定的起草與研究 CHIMA /醫(yī)院管理研究所組織有關(guān)專家對(duì)電子病歷系統(tǒng)功能和應(yīng)用水平分級(jí)方法與標(biāo)準(zhǔn)的研究與制定評(píng)價(jià)電子病歷應(yīng)用水平的目的 全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。 使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。 為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展

9、指南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。 我們應(yīng)該如何進(jìn)行評(píng)價(jià)？主觀評(píng)價(jià)? VS 客觀評(píng)價(jià)?評(píng)價(jià)側(cè)重什么方面？ 評(píng)價(jià)針對(duì)性：適合我國國情，推動(dòng)持續(xù)發(fā)展與建設(shè) 我們評(píng)價(jià)的角度：重點(diǎn)考察電子病歷系統(tǒng)功能和應(yīng)用范圍 評(píng)價(jià)方法：制定明確的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定量評(píng)估與分級(jí) 評(píng)價(jià)實(shí)施：醫(yī)院自評(píng)+現(xiàn)場考察評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)范圍按照D&M模型的評(píng)價(jià)范圍2.2 基本方法基本方法具體的評(píng)估方法 （1）局部系統(tǒng)功能與應(yīng)用的評(píng)估 考察每個(gè)具體項(xiàng)目的功能與應(yīng)用情況 （2）整體系統(tǒng)的評(píng)價(jià) 考察醫(yī)院整體電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的平衡性電子病歷應(yīng)用水平的等級(jí) 應(yīng)用水平的不同層次：數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)進(jìn)入計(jì)算機(jī)信息共享網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸

10、信息多部門共享智能支持知識(shí)庫支持綜合信息判斷自動(dòng)警示應(yīng)用水平等級(jí)的定量評(píng)分方法 功能評(píng)分：每個(gè)項(xiàng)目達(dá)到各級(jí)的條件與分值 級(jí)別 功能分?jǐn)?shù) 0級(jí)：未形成電子病歷系統(tǒng) 0 1級(jí)：初步數(shù)據(jù)采集1 2級(jí)：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換 2 3級(jí)：部門間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持3 4級(jí)：全院信息連通，中級(jí)醫(yī)療決策支持 4 5級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，病歷書寫智能化 5 6級(jí)：全程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持 6 7極：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享 7應(yīng)用水平等級(jí)應(yīng)達(dá)到的功能要求 0級(jí)：未形成電子病歷系統(tǒng) 沒有應(yīng)用聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，醫(yī)療過程的信息處理由手工或獨(dú)立計(jì)算機(jī)完成。 1級(jí)：初步數(shù)據(jù)采集 局部：使用計(jì)算機(jī)采集醫(yī)療業(yè)

11、務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺(tái)以上計(jì)算機(jī)之間共享，數(shù)據(jù)共享過程需要手工參與處理（如傳盤、手工復(fù)制文件等） 整體：藥品、檢驗(yàn)、檢查等有任何兩個(gè)以上跨業(yè)務(wù)項(xiàng)目用計(jì)算機(jī)采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并能夠通過傳盤、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)（如護(hù)士錄入醫(yī)囑、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)通過獲取導(dǎo)出醫(yī)囑文件進(jìn)行處理；放射科保存檢查圖象文件光盤，病房醫(yī)生調(diào)用光盤看圖象） 應(yīng)用水平等級(jí)應(yīng)達(dá)到的功能要求 2級(jí)：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換 局部：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的一些部門內(nèi)部應(yīng)用了處理醫(yī)療信息的系統(tǒng)，這些系統(tǒng)的信息通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部自動(dòng)處理共享。部門之間的信息無法進(jìn)行共享。 整體：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門（藥房、檢驗(yàn)科）內(nèi)部兩個(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)進(jìn)行醫(yī)療記錄、

12、費(fèi)用數(shù)據(jù)自動(dòng)采集處理，各部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典，能產(chǎn)生費(fèi)用明細(xì)清單。部門之間的沒有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換，或數(shù)據(jù)的交換需要經(jīng)過人工的干預(yù)處理。 應(yīng)用水平等級(jí)應(yīng)達(dá)到的功能要求 3級(jí)：部門間數(shù)據(jù)交換（流程數(shù)據(jù)共享），初級(jí)醫(yī)療決策支持 局部：可通過任何方式（界面集成、調(diào)用外系統(tǒng)、接口等）獲得部門外數(shù)字化信息，本系統(tǒng)的醫(yī)療相關(guān)信息可供整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。有至少1項(xiàng)自動(dòng)檢查規(guī)則。 整體：臨床科室能夠用計(jì)算機(jī)處理醫(yī)囑（醫(yī)生或護(hù)士）、處方（醫(yī)生），系統(tǒng)自動(dòng)傳送這些數(shù)據(jù)給藥局、收費(fèi)部門，有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典，可通過任何方式（界面集成、調(diào)用外系統(tǒng)、接口等）共享檢查、檢驗(yàn)、藥品信息。醫(yī)院內(nèi)有至少1個(gè)知識(shí)庫或規(guī)則檢

13、查機(jī)制。 應(yīng)用水平等級(jí)應(yīng)達(dá)到的功能要求 4級(jí)：全院信息連通，中級(jí)醫(yī)療決策支持 局部：通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)與所有相關(guān)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換，在一個(gè)醫(yī)療角色范圍內(nèi)提供至少1項(xiàng)具有知識(shí)庫的決策支持或流程控制服務(wù)。 整體：全部數(shù)據(jù)在發(fā)生地采集，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生處理醫(yī)囑、處方，病歷記錄計(jì)算機(jī)化。全院各部門檢查、檢驗(yàn)、治療、藥品處理共享信息通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)。各個(gè)醫(yī)療流程實(shí)現(xiàn)全流程計(jì)算機(jī)化信息處理。實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用、藥物與診斷自動(dòng)檢查，提供統(tǒng)一的臨床規(guī)范、檢查與檢驗(yàn)作用知識(shí)庫。 住院服務(wù)流程示意預(yù)約病案處理出院藥品處理檢查流程檢驗(yàn)流程護(hù)士站醫(yī)生站病房ADT住院登記手術(shù)流程門診服務(wù)流程示意進(jìn)門掛號(hào)，預(yù)交金就診治療檢

14、驗(yàn)檢查取藥結(jié)算離院應(yīng)用水平等級(jí)應(yīng)達(dá)到的功能要求 5級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，病歷書寫智能化 局部：本系統(tǒng)產(chǎn)生醫(yī)療數(shù)據(jù)可提供全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，所需要數(shù)據(jù)來自統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)。具有利用包括系統(tǒng)外數(shù)據(jù)的知識(shí)庫。所有業(yè)務(wù)過程可能夠依據(jù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提供信息執(zhí)行。 整體：全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理機(jī)制。各個(gè)部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠在數(shù)據(jù)層面集成。臨床醫(yī)生書寫病歷具有智能化工具，有智能化模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲(chǔ)記錄，能夠獲取檢查、檢驗(yàn)、治療記錄的數(shù)據(jù)，門診、住院信息可一體化共享。檢查報(bào)告產(chǎn)生工具能夠引用臨床信息與其他部門數(shù)據(jù)。 應(yīng)用水平等級(jí)應(yīng)達(dá)到的功能要求 6級(jí)：全程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持 局部：各個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目盡可

15、能使用機(jī)器識(shí)別與數(shù)據(jù)采集手段（如條形碼、磁卡、IC卡、RFID等），計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提供在線數(shù)據(jù)核查與管理。能夠在業(yè)務(wù)處理中依據(jù)知識(shí)庫進(jìn)行信息檢查，為醫(yī)護(hù)人員提供全面、及時(shí)的提醒，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生概率。 整體：護(hù)理過程全面計(jì)算機(jī)記錄，藥物治療實(shí)現(xiàn)閉環(huán)信息記錄與管理，檢查與檢驗(yàn)實(shí)現(xiàn)全面（包括過程、標(biāo)本等）數(shù)據(jù)跟蹤。具備全院跨部門信息構(gòu)成的知識(shí)庫（如業(yè)務(wù)規(guī)則檢查、藥物知識(shí)、診斷+體征+藥物檢查等）。實(shí)現(xiàn)臨床路徑與醫(yī)囑下達(dá)、醫(yī)囑執(zhí)行的緊密結(jié)合。 應(yīng)用水平等級(jí)應(yīng)達(dá)到的功能要求 7極：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享 醫(yī)院的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)不僅在整個(gè)醫(yī)院內(nèi)部能夠共享醫(yī)療信息，同時(shí)能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)交

16、換信息。可接收外部檢查、治療申請(qǐng)信息，可將醫(yī)療記錄傳送給外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)。能夠?qū)⒉∪嗽诟鱾€(gè)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療記錄、查體記錄、個(gè)人健康記錄數(shù)據(jù)抽取所需內(nèi)容形成完整的電子病歷。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與個(gè)人健康狀況的連續(xù)記錄。 確定考察評(píng)分的項(xiàng)目 將醫(yī)療過程劃分出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療角色，在每個(gè)角色中列出若干標(biāo)準(zhǔn)考察項(xiàng)目 不同的信息系統(tǒng)功能劃分差異較大 使用標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)與項(xiàng)目能夠避免系統(tǒng)功能劃分差異對(duì)評(píng)估的影響 各個(gè)項(xiàng)目的功能要求依據(jù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn) 按照標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療角色、標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估具有一致性標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療角色與項(xiàng)目 病房醫(yī)生：醫(yī)囑處理等病房醫(yī)生：醫(yī)囑處理等7項(xiàng)項(xiàng) 病房護(hù)士：醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理記錄等病房護(hù)士：醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理記錄等3項(xiàng)項(xiàng) 門

17、診醫(yī)生：處方處理等門診醫(yī)生：處方處理等7項(xiàng)項(xiàng) 檢查科室：檢查預(yù)約與登記等4項(xiàng) 檢驗(yàn)科室：標(biāo)本處理等3項(xiàng) 治療處理：治療、手術(shù)、監(jiān)護(hù)處理等4項(xiàng) 醫(yī)療保障：血液、藥品處理等醫(yī)療保障：血液、藥品處理等4項(xiàng)項(xiàng) 病歷管理：病歷質(zhì)量控制病歷管理：病歷質(zhì)量控制 1項(xiàng)項(xiàng) 電子病歷基礎(chǔ)：存儲(chǔ)、安全等4項(xiàng)考察項(xiàng)目的作用 通過考察項(xiàng)目了解醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的功能，考察項(xiàng)目類似于考試題 每個(gè)考察項(xiàng)目按照 07 進(jìn)行分級(jí)，用于了解電子病歷系統(tǒng)每個(gè)局部功能的水平 在考察項(xiàng)目的各個(gè)級(jí)別中列出具體的功能要求，是系統(tǒng)的核心功能考察項(xiàng)目功能的依據(jù)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（征求意見稿）電子病歷基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號(hào)）病歷書寫基

18、本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)）信息安全技術(shù) 信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)基本要求（GB/T 222392008）信息安全技術(shù) 信息系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)規(guī)范（GB/T 20988-2007）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號(hào)）電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）衛(wèi)辦綜函2009688號(hào)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號(hào)中華人民共和國電子簽名法 衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法（試行）衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)2009125號(hào)考察項(xiàng)目的分布系統(tǒng)功能評(píng)分方法 判斷醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中每個(gè)項(xiàng)目所能夠達(dá)到的級(jí)別 達(dá)到的最高級(jí)別就是這個(gè)項(xiàng)目的功能得分，每個(gè)項(xiàng)目系統(tǒng)功能得分為 07 分 每個(gè)具體項(xiàng)目所達(dá)到的等

19、級(jí)必須實(shí)現(xiàn)本級(jí)與低級(jí)的全部功能考察項(xiàng)目功能的例子工作工作角色角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)項(xiàng)目級(jí)級(jí)別別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容主要評(píng)價(jià)內(nèi)容病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個(gè)月的出院患者人次比例計(jì)算）根據(jù)“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個(gè)級(jí)別的要求，統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求病人的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。 0醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具 1（1）在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù) 2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士 3（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)士、藥劑、收費(fèi)和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中

20、至少1類的提示 4醫(yī)囑下達(dá)時(shí)有合理性檢查處理和提示，如藥物知識(shí)提醒、藥物相互作用等檢查 5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫（2）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識(shí)庫至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點(diǎn)評(píng)的反饋 6（1）對(duì)藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能（2）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠針對(duì)臨床路徑（指南）要求自動(dòng)對(duì)比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能 7（1）處理醫(yī)囑時(shí)可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的醫(yī)療記錄（2）能自動(dòng)根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑檢查 有效應(yīng)用與評(píng)分方法 有效應(yīng)用主要考察醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用范圍，避

21、免出現(xiàn)局部應(yīng)用影響整個(gè)評(píng)價(jià)的情況 有效應(yīng)用評(píng)分：統(tǒng)計(jì)各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)考察項(xiàng)目的應(yīng)用范圍。重點(diǎn)考察這些標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目應(yīng)用的比例，按照%作為評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)有效應(yīng)用評(píng)分 有效應(yīng)用考察應(yīng)用的比例： 分母：應(yīng)該應(yīng)用項(xiàng)目的人次數(shù) 分子：實(shí)際應(yīng)用項(xiàng)目的人次數(shù) 檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目如何計(jì)算應(yīng)該應(yīng)用項(xiàng)目的人次數(shù)？規(guī)則：需要有報(bào)告的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目都應(yīng)該納入應(yīng)該應(yīng)用的人次數(shù) 所有檢查、檢驗(yàn)報(bào)告的內(nèi)容是需要納入病歷電子病歷的內(nèi)容有效應(yīng)用評(píng)分例子 醫(yī)院中各種檢查目總計(jì)每天有3000人次，檢查報(bào)告項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)功能情況和人次如下： 普通放射檢查1000人次，達(dá)到4級(jí)功能 CT檢查200人次，達(dá)到4級(jí)功能 MRI檢查100人次，達(dá)到4級(jí)功能 超聲檢查50

22、0人次，達(dá)到4級(jí)功能 心電圖檢查1000人次，達(dá)到3級(jí)功能 消化內(nèi)窺鏡100人次，達(dá)到2級(jí)功能 血管造影50人次，0級(jí) 核醫(yī)學(xué)50人次，0級(jí)有效應(yīng)用評(píng)分例子項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目序號(hào) 工作角色工作角色 業(yè)務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)項(xiàng)目 功能分功能分 有效應(yīng)用分有效應(yīng)用分綜合評(píng)分綜合評(píng)分 20檢查科室 檢查報(bào)告 0100/3000=3.33 %102100/3000=3.33 %31000/3000=33.3%41800/3000=60%506070考察項(xiàng)目的綜合評(píng)分方法 綜合評(píng)分：功能評(píng)分*有效應(yīng)用評(píng)分 醫(yī)院總分：合計(jì)醫(yī)院中全部項(xiàng)目的綜合評(píng)分（滿分252分）作為醫(yī)院的總分，反映醫(yī)院電子病歷綜合應(yīng)用水平綜合評(píng)分的例子項(xiàng)目

23、序號(hào)項(xiàng)目序號(hào) 工作角色工作角色 業(yè)務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)項(xiàng)目 功能功能評(píng)分評(píng)分 有效應(yīng)用評(píng)分有效應(yīng)用評(píng)分% 綜合評(píng)分綜合評(píng)分 20檢查科室 檢查報(bào)告 03.33 010023.33 0.067333.3 14602.4500600700綜合評(píng)分的例子 剛才的例子：檢查科室角色中檢查報(bào)告項(xiàng)目的應(yīng)用水平評(píng)分結(jié)果為：0 x0.033+2x0.033+3x0.33+4x0.60 = 3.467整體系統(tǒng)的評(píng)估：基本項(xiàng)目 適應(yīng)醫(yī)院的差別，項(xiàng)目劃分為“基本項(xiàng)目”與“選擇項(xiàng)目” 基本項(xiàng)目 是電子病歷系統(tǒng)中的核心功能 醫(yī)院要達(dá)到某個(gè)級(jí)別所必須實(shí)現(xiàn)的功能，必須全部滿足整體系統(tǒng)的評(píng)估：序序號(hào)號(hào)工作工作角色角色業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)項(xiàng)目項(xiàng)目主

24、要評(píng)價(jià)內(nèi)容主要評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)分評(píng)分評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)類別類別35電子病歷基礎(chǔ)電子認(rèn)證與簽名無電子身份認(rèn)證035各個(gè)系統(tǒng)有獨(dú)立的身份認(rèn)證135臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護(hù)士站）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證235重點(diǎn)電子病歷相關(guān)系統(tǒng)（門診、病房、檢查與檢驗(yàn)系統(tǒng)）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證335醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證435重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名功能5基本35（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名 （2）重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少

25、有一類可實(shí)現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時(shí)間戳6基本35（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名，如每個(gè)醫(yī)囑、每段病程記錄、每個(gè)階段的檢查報(bào)告等（2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時(shí)間戳7基本整體系統(tǒng)的評(píng)估：選擇項(xiàng)目 選擇項(xiàng)目的數(shù)量：要求達(dá)到某級(jí)別以上的項(xiàng)目數(shù)量（基本項(xiàng)目+選擇項(xiàng)目）應(yīng)該超過總項(xiàng)目數(shù)的2/3。約為26項(xiàng)（總項(xiàng)目為37項(xiàng)） 選擇項(xiàng)目：醫(yī)院可選擇實(shí)現(xiàn)的功能，不同醫(yī)院可以有不同的選擇 有最低實(shí)現(xiàn)數(shù)量要求整體系統(tǒng)的評(píng)估與分級(jí) 在項(xiàng)目表中列出各個(gè)級(jí)別的基本項(xiàng)目、選擇項(xiàng)目，達(dá)到某各級(jí)別必須滿足 總分滿足該級(jí)別最低總分 實(shí)現(xiàn)全部基本項(xiàng)目，每個(gè)基本項(xiàng)目應(yīng)用范圍達(dá)到80%以上 實(shí)

26、現(xiàn)最低要求的選擇項(xiàng)目，每個(gè)選擇項(xiàng)目應(yīng)用范圍達(dá)到50%以上基本項(xiàng)目與選擇項(xiàng)目等級(jí)等級(jí)內(nèi)容內(nèi)容基本項(xiàng)目基本項(xiàng)目（項(xiàng)）（項(xiàng)）選擇項(xiàng)目選擇項(xiàng)目（項(xiàng)）（項(xiàng)）最低總分最低總分（分）（分）0級(jí)未形成電子病歷系統(tǒng)-1級(jí)初步數(shù)據(jù)采集618/29272級(jí)部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換1113/24603級(jí)部門間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持188/19854級(jí)全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持198/181205級(jí)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成218/161406級(jí)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持246/131707級(jí)完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享246/12210如何得到評(píng)分？ 采用客觀數(shù)據(jù)產(chǎn)生評(píng)分與分級(jí) 所有評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)通

27、過采集電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行的數(shù)據(jù)計(jì)算出來 客觀數(shù)據(jù)產(chǎn)生的評(píng)分可避免主觀評(píng)價(jià)的不一致性 所需數(shù)據(jù)在信息系統(tǒng)中容易獲得 各個(gè)醫(yī)院將相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集好，分?jǐn)?shù)的計(jì)算由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)完成，便于操作電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的功能 確認(rèn)醫(yī)院中實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)中哪些功能 每個(gè)項(xiàng)目均需要鉤選所實(shí)現(xiàn)的功能 各個(gè)功能應(yīng)用的范圍需要用填寫數(shù)量，并與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比 每個(gè)項(xiàng)目所達(dá)到的級(jí)別必須在低級(jí)別功能完全達(dá)到基礎(chǔ)上基礎(chǔ)數(shù)據(jù) 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是計(jì)算應(yīng)用范圍的基礎(chǔ)，即各個(gè)項(xiàng)目應(yīng)該應(yīng)用的數(shù)量 近3個(gè)月醫(yī)院運(yùn)行的數(shù)據(jù)為主 醫(yī)療方面：包括住院病人、門診病人、檢查與檢驗(yàn)各個(gè)項(xiàng)目的人次數(shù) 系統(tǒng)方面：醫(yī)院與醫(yī)療相關(guān)的各個(gè)子系統(tǒng)數(shù)量評(píng)分所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（1） （1）

28、醫(yī)院當(dāng)前展開的病房數(shù)_ （2）近3個(gè)月全部出院病人數(shù)_ （3）醫(yī)院門診科室數(shù)_ （4）醫(yī)院近3個(gè)月門診患者人次數(shù)_ （5）近3個(gè)月門診處方數(shù)_ （6）近3個(gè)月檢驗(yàn)項(xiàng)目人次數(shù)： （6a）住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次數(shù)_ （6b）門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次數(shù)_ （7）近3個(gè)月檢查項(xiàng)目人次數(shù)： （7a）住院檢查項(xiàng)目人次數(shù)_ （7b）門診檢查項(xiàng)目人次數(shù)_ （7c）有圖象結(jié)果的檢查項(xiàng)目人次數(shù)_評(píng)分所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（2） （8）近3個(gè)月全部治療項(xiàng)目人次數(shù)_ （9）近3個(gè)月全部手術(shù)臺(tái)次數(shù)_ （10）近3個(gè)月監(jiān)護(hù)人次數(shù)_ （11）近3個(gè)月輸血人次數(shù)_ （12）醫(yī)院現(xiàn)有處理醫(yī)療信息的系統(tǒng)數(shù)： （12a）全部醫(yī)療系統(tǒng)模塊（子系統(tǒng)）數(shù)_ （

29、12b）重點(diǎn)電子病歷相關(guān)系統(tǒng)模塊（子系統(tǒng)）數(shù)_ （13）醫(yī)院電子化醫(yī)療記錄最長時(shí)間（年）n 采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)用于各個(gè)項(xiàng)目應(yīng)用范圍的分母基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的例子工作工作角色角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)項(xiàng)目級(jí)級(jí)別別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容主要評(píng)價(jià)內(nèi)容病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個(gè)月的出院患者人次比例計(jì)算）例如2700根據(jù)“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個(gè)級(jí)別的要求，統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求病人的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。 0醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具 1（1）在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù) 2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士 3（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)士、藥

30、劑、收費(fèi)和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類的提示 4醫(yī)囑下達(dá)時(shí)有合理性檢查處理和提示，如藥物知識(shí)提醒、藥物相互作用等檢查 5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫（2）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識(shí)庫至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點(diǎn)評(píng)的反饋 6（1）對(duì)藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能（2）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠針對(duì)臨床路徑（指南）要求自動(dòng)對(duì)比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能 7（1）處理醫(yī)囑時(shí)可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的醫(yī)療記錄（2）能自動(dòng)根據(jù)

31、以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑檢查 應(yīng)用情況數(shù)據(jù)的例子角角色色業(yè)務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)項(xiàng)目級(jí)級(jí)別別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容主要評(píng)價(jià)內(nèi)容實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)人次人次病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個(gè)月的出院患者人次比例計(jì)算）根據(jù)“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個(gè)級(jí)別的要求，統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求病人的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。 0醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具 1（1）在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù) 全部2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士 全部3（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)士、藥劑、收費(fèi)和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品

32、劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類的提示 部分15004醫(yī)囑下達(dá)時(shí)有合理性檢查處理和提示，如藥物知識(shí)提醒、藥物相互作用等檢查 部分12005（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫（2）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識(shí)庫至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點(diǎn)評(píng)的反饋 6（1）對(duì)藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能（2）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠針對(duì)臨床路徑（指南）要求自動(dòng)對(duì)比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能 7（1）處理醫(yī)囑時(shí)可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的醫(yī)療記錄（2）能自動(dòng)根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑檢查 數(shù)據(jù)獲取中問題

33、的處理 數(shù)據(jù)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中沒有 通常出現(xiàn)在系統(tǒng)未完善的醫(yī)院 需要手工統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（參考收費(fèi)數(shù)據(jù)） 各個(gè)渠道得到數(shù)據(jù)不一致 系統(tǒng)需要整合時(shí)常遇到 綜合各個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，選擇與實(shí)際接近者2.3 評(píng)價(jià)細(xì)則及其目的評(píng)價(jià)細(xì)則及其目的評(píng)分細(xì)則中系統(tǒng)功能水平 手工 單機(jī)處理 單機(jī)，通用工具（如EXCEL） 單機(jī)，專用軟件 簡單交換，人工控制（文件、盤） 數(shù)據(jù)共享，軟件+網(wǎng)絡(luò) 交換，界面集成 交換，數(shù)據(jù)集成 交換，數(shù)據(jù)集成+狀態(tài)控制 智能處理 單項(xiàng)數(shù)據(jù)判斷與提示處理 環(huán)節(jié)內(nèi)，多項(xiàng)目數(shù)據(jù)邏輯判斷提示處理 跨業(yè)務(wù)，全流程，綜合數(shù)據(jù)邏輯判斷提示處理評(píng)估項(xiàng)目功能工作工作角色角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)項(xiàng)目級(jí)級(jí)別別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容主要評(píng)價(jià)內(nèi)容

34、病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個(gè)月的出院患者人次比例計(jì)算）根據(jù)“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個(gè)級(jí)別的要求，統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求病人的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。 0醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具 1（1）在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù) 2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士 3（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)士、藥劑、收費(fèi)和需要者使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類的提示 4醫(yī)囑下達(dá)時(shí)有合理性檢查處理和提示，如藥物知識(shí)提醒、藥物相互作用等檢查 5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到

35、醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫（2）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識(shí)庫至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)檢查并給出提示（3）能夠接收到處方點(diǎn)評(píng)的反饋 6（1）對(duì)藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能（2）下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠針對(duì)臨床路徑（指南）要求自動(dòng)對(duì)比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能 7（1）處理醫(yī)囑時(shí)可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的醫(yī)療記錄（2）能自動(dòng)根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑檢查 評(píng)估項(xiàng)目功能工作工作角色角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)項(xiàng)目級(jí)級(jí)別別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容主要評(píng)價(jià)內(nèi)容病房醫(yī)師 病房檢查申請(qǐng)（有效應(yīng)用按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各科各個(gè)級(jí)別要求檢查項(xiàng)目的人

36、次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。 0醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請(qǐng)或僅使用單機(jī)作為字處理工具1（1）在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目，打印檢查申請(qǐng)單（2）可通過文件傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)2（1）從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查申請(qǐng)（2）申請(qǐng)檢查同時(shí)生成必要的醫(yī)囑3（1）檢查申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室（2）申請(qǐng)時(shí)能夠提示所需準(zhǔn)備工作等內(nèi)容4（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能查詢適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)（2）申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送到醫(yī)技科室（3）檢查項(xiàng)目來自全院統(tǒng)一字典5（1）檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機(jī)制中（2）申請(qǐng)檢查時(shí)，可根據(jù)診斷等信息和知識(shí)庫（臨床路徑或指南）給出檢查項(xiàng)目建議6（1）下達(dá)申請(qǐng)醫(yī)囑時(shí)，能夠針對(duì)患者性別、診斷、以往檢

37、查結(jié)果等進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示（2）檢查申請(qǐng)可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動(dòng)預(yù)約（3）檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時(shí)查看7能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和報(bào)告評(píng)估項(xiàng)目功能工作工作角色角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)項(xiàng)目級(jí)級(jí)別別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容主要評(píng)價(jià)內(nèi)容病房醫(yī)師 病房檢查報(bào)告（有效應(yīng)用按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各科各個(gè)級(jí)別要求檢查項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。0未使用計(jì)算機(jī)傳送檢查報(bào)告或僅使用單機(jī)作為字處理工具1能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢查報(bào)告或檢查圖像23能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)告和圖像4（1）能在醫(yī)師工作站集成工具中查閱檢查報(bào)告和圖像（2）能夠

38、顯示測量結(jié)果參考范圍5查閱報(bào)告時(shí)，能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等自動(dòng)判斷并給出提示6（1）檢查結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時(shí)獲得（2）可根據(jù)檢查結(jié)果、臨床路徑（指南）、各種知識(shí)庫提出處理建議7能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等評(píng)估項(xiàng)目功能工作工作角色角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)項(xiàng)目級(jí)級(jí)別別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容主要評(píng)價(jià)內(nèi)容病房護(hù)士病人管理與評(píng)估（有效應(yīng)用按使用科室計(jì)算）統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)別要求的病房數(shù)，并計(jì)算各級(jí)別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。0沒有用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)患者管理1手工輸入患者基本信息、住院記錄，僅作為護(hù)士本地工作記錄2患者基本信息、住院記錄等可提供科室臨床醫(yī)師共享3（1

39、）從住院登記處接收患者基本信息，輸入入院評(píng)估記錄（2）床位、病情信息、病歷資料供全院共享（3）轉(zhuǎn)科或出院時(shí)在系統(tǒng)中處理4（1）處理入、出院、轉(zhuǎn)科記錄時(shí)具有核對(duì)功能（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理5（1）入院評(píng)估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理（2）具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等供評(píng)估時(shí)參考的功能（3）書寫入院評(píng)估時(shí)有智能模版6有患者入出轉(zhuǎn)、檢查等跟蹤7（1）能夠?qū)崟r(shí)獲得醫(yī)療提示、檢驗(yàn)結(jié)果、診斷信息等（2）能夠完成患者在醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)的閉環(huán)管理評(píng)估項(xiàng)目功能工作工作角色角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)項(xiàng)目級(jí)級(jí)別別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容主要評(píng)價(jià)內(nèi)容病房護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行（有

40、效應(yīng)用按使用科室估算）統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)別要求的病房數(shù)，并計(jì)算各級(jí)別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。0護(hù)士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等1（1）手工輸入醫(yī)囑，產(chǎn)生執(zhí)行單（2）在本地記錄醫(yī)囑和執(zhí)行單數(shù)據(jù)2（1）能夠接收醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑，同時(shí)支持手工增補(bǔ)醫(yī)囑（2）醫(yī)囑或執(zhí)行單供藥劑科或收費(fèi)使用3（1）醫(yī)囑和執(zhí)行單數(shù)據(jù)與藥劑科和收費(fèi)實(shí)時(shí)共享（2）執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生4（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄全院共享（2）在執(zhí)行中實(shí)時(shí)產(chǎn)生記錄5（1）全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容（2）新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時(shí)通知護(hù)士（3）完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄6（1）醫(yī)囑執(zhí)行過程中有患者、藥品、檢驗(yàn)標(biāo)本等機(jī)讀自動(dòng)識(shí)別手段

41、進(jìn)行自動(dòng)核對(duì)（2）醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)能夠?qū)φ赵\斷、檢驗(yàn)結(jié)果等內(nèi)容用于核對(duì)（3）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)有警示7醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時(shí)了解和查詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄評(píng)估項(xiàng)目功能工作工作角色角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)項(xiàng)目級(jí)級(jí)別別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容主要評(píng)價(jià)內(nèi)容檢驗(yàn)處理報(bào)告生成（有效應(yīng)用按檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢驗(yàn)報(bào)告處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢驗(yàn)人次數(shù)的比例0手工書寫報(bào)告或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具1（1）輸入數(shù)據(jù)后在本地產(chǎn)生報(bào)告單（2）可用文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出檢驗(yàn)報(bào)告2（1）能根據(jù)檢驗(yàn)儀器采集數(shù)據(jù)自動(dòng)形成報(bào)告（2）產(chǎn)生報(bào)告單在檢驗(yàn)科內(nèi)共享3（1）檢驗(yàn)報(bào)告供全院共享（2）有檢驗(yàn)結(jié)

42、果是否正常的提示（3）檢驗(yàn)報(bào)告能夠與臨床檢驗(yàn)申請(qǐng)自動(dòng)對(duì)應(yīng)4（1）報(bào)告審核時(shí)有自動(dòng)提示（2）報(bào)告數(shù)據(jù)可供全院使用（3）發(fā)出報(bào)告中有正常范圍提示（4）檢驗(yàn)報(bào)告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像5（1）檢驗(yàn)報(bào)告納入全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系（2）能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、歷史檢驗(yàn)情況自動(dòng)進(jìn)行報(bào)告是否需要人工審核的判斷，可根據(jù)性別、年齡、診斷、歷史檢驗(yàn)結(jié)果等情況自動(dòng)給出檢驗(yàn)結(jié)果性質(zhì)的判斷6（1）檢驗(yàn)審核、結(jié)果狀態(tài)能夠與臨床共享（2）支持檢驗(yàn)過程閉環(huán)監(jiān)控（3）可實(shí)現(xiàn)患者歷史檢驗(yàn)結(jié)果分析7支持將外院檢驗(yàn)申請(qǐng)的報(bào)告?zhèn)魉突厣暾?qǐng)者評(píng)估項(xiàng)目專題 藥品處方點(diǎn)評(píng)信息處理 依據(jù)：衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號(hào) 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行） 對(duì)處方書

43、寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。 處理內(nèi)容 處方與醫(yī)囑數(shù)據(jù)的抽取 點(diǎn)評(píng)意見的采集與記錄 點(diǎn)評(píng)信息的反饋評(píng)估項(xiàng)目專題 可靠電子簽名 依據(jù)：中華人民共和國電子簽名法 ，衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)2009125號(hào)衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法（試行） 第十三條 電子簽名同時(shí)符合下列條件的，視為可靠的電子簽名： （一）電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時(shí)，屬于電子簽名人專有； （二）簽署時(shí)電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制； （三）簽署后對(duì)電子簽名的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)；

44、 （四）簽署后對(duì)數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)。 當(dāng)事人也可以選擇使用符合其約定的可靠條件的電子簽名。 第十六條 電子簽名需要第三方認(rèn)證的，由依法設(shè)立的電子認(rèn)證服務(wù)提供者提供認(rèn)證服務(wù)。評(píng)估項(xiàng)目專題 電子簽名的實(shí)現(xiàn)與問題 電子簽名的實(shí)現(xiàn)需要改造系統(tǒng)，增加簽名的處理、存儲(chǔ)、再現(xiàn)功能 選擇合適的簽名點(diǎn) 增加簽名數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)容量 對(duì)數(shù)據(jù)內(nèi)容簽名？對(duì)數(shù)據(jù)內(nèi)容+再現(xiàn)格式簽名？評(píng)估項(xiàng)目功能工作工作角色角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)項(xiàng)目級(jí)級(jí)別別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容主要評(píng)價(jià)內(nèi)容電子病歷基礎(chǔ)電子認(rèn)證與簽名0無電子身份認(rèn)證1各個(gè)系統(tǒng)有獨(dú)立的身份認(rèn)證2臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護(hù)士站）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證3重

45、點(diǎn)電子病歷相關(guān)系統(tǒng)（門診、病房、檢查與檢驗(yàn)系統(tǒng)）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證4醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證5重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名功能6（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名 （2）重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時(shí)間戳7（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名，如每個(gè)醫(yī)囑、每段病程記錄、每個(gè)階段的檢查報(bào)告等（2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時(shí)間戳評(píng)估項(xiàng)目專題 電子病歷的訪問控制

46、目的：保護(hù)醫(yī)院信息，保護(hù)患者隱私 訪問控制的基本元素 訪問者身份認(rèn)證 病歷內(nèi)容的劃分 訪問的授權(quán)與管理 訪問病歷內(nèi)容的記錄 信息系統(tǒng)能夠支持到什么程度？ 病歷內(nèi)容可劃分的顆粒度：醫(yī)囑？檢查、檢驗(yàn)？出院小結(jié)、擬診討論？門診病歷？住院病歷？ 訪問控制可劃分顆粒度：指定醫(yī)生類別（職稱）？指定人？定時(shí)？ 處理功能的控制：只讀？增、改？刪除？ 業(yè)務(wù)過程信息與歸檔信息的管理 訪問記錄的采集與存儲(chǔ)評(píng)估項(xiàng)目功能工作工作角色角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)項(xiàng)目級(jí)級(jí)別別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容主要評(píng)價(jià)內(nèi)容電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)訪問控制0無可分級(jí)的訪問控制1對(duì)重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）具有簡單（按科室或按等級(jí)）的

47、分級(jí)訪問控制，但無法指定具體訪問者和訪問時(shí)間2對(duì)重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）具有簡單的分級(jí)訪問控制，可指定訪問的起止時(shí)間3對(duì)重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)具有訪問審計(jì)記錄4（1）對(duì)重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）具有指定訪問者的訪問授權(quán)機(jī)制，能夠控制訪問時(shí)間范圍（2）能夠根據(jù)醫(yī)師的職稱等因素分別授予不同的醫(yī)療處理能力權(quán)限，如對(duì)毒麻藥品使用、對(duì)不同等級(jí)抗菌要求使用權(quán)限，對(duì)特殊檢查申請(qǐng)的權(quán)限等5除重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)的授權(quán)機(jī)制外，其他病歷數(shù)據(jù)的訪問也可提供簡單的分級(jí)訪問控制6對(duì)全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時(shí)間、訪問審計(jì)控制機(jī)制7可接受院外經(jīng)授權(quán)醫(yī)師對(duì)病

48、歷記錄的訪問內(nèi)容提要 一、信息系統(tǒng)的評(píng)價(jià) 1.1 信息系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法回顧 1.2 電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評(píng)價(jià) 二、衛(wèi)生部電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）介紹 2.1 背景 2.2 基本方法 2.3 評(píng)價(jià)細(xì)則及其目的 三、評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用及影響三、評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用及影響分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn) 對(duì)系統(tǒng)功能的評(píng)價(jià) 考察醫(yī)院實(shí)現(xiàn)電子病歷所需要的功能 標(biāo)準(zhǔn)中列出37個(gè)考察項(xiàng)目（功能） 對(duì)應(yīng)用情況的評(píng)價(jià) 考察各個(gè)功能的應(yīng)用范圍 要求統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室應(yīng)用相應(yīng)功能處理信息的比例分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn) 量化的評(píng)價(jià)結(jié)果 醫(yī)療各個(gè)環(huán)節(jié)綜合水平的量化指數(shù)，最高為2

49、52分 綜合關(guān)鍵項(xiàng)目評(píng)分反映整體水平，最高為7級(jí) 實(shí)證化的評(píng)價(jià)方法 條目化的功能要求列表 采用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)獲得評(píng)分，不依賴問卷調(diào)查 是定量化的功能與應(yīng)用范圍情況評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)結(jié)果是可比較性的各個(gè)考察項(xiàng)目等級(jí)分布情況 醫(yī)院中各項(xiàng)目等級(jí)分布情況圖可幫助醫(yī)院直觀了解電子病歷應(yīng)用需改進(jìn)的內(nèi)容 醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平發(fā)展比較 逐年評(píng)估可了解過去，也能預(yù)測發(fā)展醫(yī)院之間評(píng)分與等級(jí)的對(duì)比情況 通過橫向比較綜合評(píng)分和總體應(yīng)用水平等級(jí)，能夠掌握各個(gè)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)系統(tǒng)建設(shè)的影響 通過評(píng)價(jià)了解信息系統(tǒng)的發(fā)展情況 根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果指導(dǎo)信息系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用平衡發(fā)展 以評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作為不同機(jī)構(gòu)信息建設(shè)與應(yīng)用水平

50、進(jìn)行比較的標(biāo)尺評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)系統(tǒng)發(fā)展及應(yīng)用的影響 系統(tǒng)質(zhì)量評(píng)價(jià)促進(jìn)電子病歷系統(tǒng)提高質(zhì)量 醫(yī)院選擇綜合功能更好的系統(tǒng) 開發(fā)商注重信息共享、智能應(yīng)用的方面的性能提升 應(yīng)用水平評(píng)價(jià)促進(jìn)醫(yī)院全面應(yīng)用好系統(tǒng)，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的作用為什么建立電子病歷系統(tǒng) 目的：提高醫(yī)療的安全性和服務(wù)質(zhì)量 確保醫(yī)療信息能夠準(zhǔn)確傳遞： 醫(yī)囑護(hù)士 醫(yī)囑藥局 醫(yī)囑檢查科室、檢驗(yàn)科室 減少差錯(cuò)：防止用錯(cuò)藥、防止手術(shù)的錯(cuò)誤 提高醫(yī)生、護(hù)士的工作效率，減少患者等待 減少重復(fù)檢查 準(zhǔn)確計(jì)價(jià)與收費(fèi) 形成持續(xù)醫(yī)療記錄形成健康記錄Source: Institute of Medicine and the Centers for Disease C

51、ontrol and PreventionHeart DiseaseCancerStrokeObstructive Lung DiseasePneumoniaMedical ErrorsDiabetesAuto AccidentsSuicideKidney Disease0100,000200,000300,000400,000500,000600,000700,000800,000Heart DiseaseCancerLeading Causes of Deaths/Fatalities per YearAnnual Accidental Deaths0 010000100002000020

52、0003000030000400004000050000500006000060000700007000080000800009000090000100000100000MedicalMedicalAutoAutoWorkplaceWorkplaceAir Air DeathsDeathsSource: Institute of Medicine and the Centers for Disease Control and Prevention不同級(jí)別的信息系統(tǒng)應(yīng)用對(duì)于減少醫(yī)療差錯(cuò)有不同的效果第一代：通過局部工作記錄的應(yīng)用，約可將可預(yù)防差錯(cuò)減少15%第二代：通過部門之間信息溝通和初步?jīng)Q策支持

53、信息應(yīng)用，約可將可預(yù)防差錯(cuò)減少40%第三代：通過應(yīng)用醫(yī)囑處理與管理，約可將可預(yù)防差錯(cuò)減少70%第四代：由于有較完整的臨床決策支持體系，約可將可預(yù)防差錯(cuò)減少90%第五代：采用信息的整體反饋控制與決策支持，可基本控制可預(yù)防的差錯(cuò)國外研究應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)的作用資料來源：IMIA Yearbook 2003, Leverageing IT to Improve Patient Safety手術(shù)安全核查制度 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)手術(shù)安全核查制度的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201041號(hào) ） 電子病歷系統(tǒng)支持手術(shù)安全核查制度落實(shí) 患者識(shí)別與手術(shù)內(nèi)容提示處理（手術(shù)預(yù)約與登記37級(jí)、病人管理與評(píng)估6級(jí)） 離開手術(shù)室前

54、核對(duì)（手術(shù)預(yù)約與登記6級(jí)、麻醉信息6級(jí)）住院基本護(hù)理 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）等三個(gè)文件的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20109號(hào) ） 電子病歷系統(tǒng)支持護(hù)理服務(wù)的落實(shí) 患者評(píng)估記錄（病人管理與評(píng)估35級(jí)） 護(hù)理記錄電子化處理（護(hù)理記錄36級(jí)）病案質(zhì)量管理 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào) ） 電子病歷系統(tǒng)支持規(guī)范的落實(shí) 各類病歷內(nèi)容書寫時(shí)限的監(jiān)控（病歷質(zhì)量控制26級(jí)） 病歷各項(xiàng)內(nèi)容及時(shí)采集與管理（病房醫(yī)囑處理35級(jí)、病房檢驗(yàn)報(bào)告36級(jí)、病房檢查報(bào)告36級(jí)、檢查報(bào)告35級(jí)、檢驗(yàn)報(bào)告生成36級(jí)）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨

55、床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號(hào) ） 電子病歷系統(tǒng)支撐抗菌藥物應(yīng)用管理： 醫(yī)囑、處方中藥物使用記錄（病房醫(yī)囑處理35級(jí)、處方書寫35級(jí)） 醫(yī)院內(nèi)部：醫(yī)囑、處方記錄， 衛(wèi)生管理部門：報(bào)送原始數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析抗菌藥物臨床應(yīng)用管理電子病歷系統(tǒng)支撐抗菌藥物應(yīng)用管理：微生物檢驗(yàn)信息記錄與傳送（病房檢驗(yàn)報(bào)告36級(jí)、門診檢驗(yàn)報(bào)告36級(jí)、檢驗(yàn)報(bào)告生成36級(jí)）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 電子病歷系統(tǒng)支撐抗菌藥物應(yīng)用管理： 合理用藥的檢查（病房醫(yī)囑處理46級(jí)、處方書寫46級(jí)、門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑46級(jí)、病房藥品準(zhǔn)備46級(jí)） 處方點(diǎn)評(píng)信息記錄與通報(bào)（病房醫(yī)囑處理5級(jí)、處方書寫5級(jí)、門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑5級(jí)、

56、病房藥品準(zhǔn)備5級(jí)）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理電子病歷系統(tǒng)支撐抗菌藥物應(yīng)用管理：藥物合理使用深入研究與管理（病房醫(yī)囑處理6級(jí)、醫(yī)囑執(zhí)行56級(jí)、處方書寫6級(jí)），用藥醫(yī)囑閉環(huán)管理，獲得準(zhǔn)確給藥時(shí)間謝謝！討論？試點(diǎn)醫(yī)院的評(píng)估情況與比較1012011年試點(diǎn)評(píng)估總體情況 20112011年年1111月開始進(jìn)行首次電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)月開始進(jìn)行首次電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)，通過衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)療數(shù)據(jù)采集評(píng)價(jià)，通過衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)療數(shù)據(jù)采集平臺(tái)進(jìn)行在線數(shù)據(jù)填報(bào)，評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)時(shí)反饋與統(tǒng)平臺(tái)進(jìn)行在線數(shù)據(jù)填報(bào)，評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)時(shí)反饋與統(tǒng)計(jì)。計(jì)。 參加評(píng)級(jí)的共參加評(píng)級(jí)的共2929個(gè)省的有個(gè)省的有178178家醫(yī)院，其中電子病家醫(yī)院，其中電子病歷試點(diǎn)醫(yī)院歷試點(diǎn)醫(yī)院165165家，非電子病歷試點(diǎn)醫(yī)院家，非電子病歷試點(diǎn)醫(yī)院1212家。家。醫(yī)院總體評(píng)級(jí)情況N=178250200150100500012345