甲狀腺癌術(shù)后tsh抑制治療機(jī)理學(xué)習(xí)

1、甲狀腺癌術(shù)后甲狀腺癌術(shù)后TSHTSH抑制治療機(jī)理學(xué)習(xí)抑制治療機(jī)理學(xué)習(xí)Thyroid是脊椎動(dòng)物非常重要的腺體，屬于內(nèi)分泌器官。在哺乳動(dòng)物它位于頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁。人類的甲狀腺形似蝴蝶.甲狀腺甲狀腺（thyroid gland)甲狀腺甲狀腺（thyroid gland)一般結(jié)構(gòu)一般結(jié)構(gòu) 濾泡濾泡 濾泡間結(jié)締組織：濾泡間結(jié)締組織： 壁壁 濾泡旁細(xì)胞濾泡旁細(xì)胞 腔：腔： 膠質(zhì)膠質(zhì) 甲狀腺球蛋白甲狀腺球蛋白 濾泡上皮細(xì)胞濾泡上皮細(xì)胞 follicle含豐富的有孔毛含豐富的有孔毛細(xì)血管細(xì)血管Brief descriptions 甲狀腺激素甲狀腺激素Thyroid hormoneThyroid ho

2、rmone 甲狀腺腺泡上皮細(xì)胞分泌與釋放甲狀腺腺泡上皮細(xì)胞分泌與釋放 膠質(zhì)膠質(zhì) 主要成分主要成分Thyroid hormone Thyroid hormone 與含碘的甲狀腺球蛋白與含碘的甲狀腺球蛋白thyroglobulin,TGthyroglobulin,TG 甲狀腺儲(chǔ)存的特點(diǎn)甲狀腺儲(chǔ)存的特點(diǎn) 細(xì)胞外（腺泡腔內(nèi)）儲(chǔ)存細(xì)胞外（腺泡腔內(nèi)）儲(chǔ)存 儲(chǔ)存量大儲(chǔ)存量大 5050120d120d甲狀腺激素的生物合成、分泌與調(diào)甲狀腺激素的生物合成、分泌與調(diào)節(jié)節(jié) 1 1 碘的攝取碘的攝取 碘泵碘泵(sodium-iodide symporter)(sodium-iodide symporter) 攝碘率攝碘

3、率甲狀腺功能指標(biāo)之一甲狀腺功能指標(biāo)之一 2 2 碘的活化與雒氨酸碘化碘的活化與雒氨酸碘化 甲狀腺過氧化酶甲狀腺過氧化酶(thyroperoxidase,TPO)(thyroperoxidase,TPO) 3 3 耦聯(lián)耦聯(lián) 4 4 釋放釋放 5 5 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)甲狀腺素和它的前體細(xì)胞甲狀腺素和它的前體細(xì)胞: 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) & 合成合成藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué) 1 T1 T4 4血漿蛋白（主要為甲狀腺結(jié)合球蛋白血漿蛋白（主要為甲狀腺結(jié)合球蛋白TBGTBG）結(jié)合率高，）結(jié)合率高，9999以以上。上。 2 T2 T3 3作用快而強(qiáng)，但作用快而強(qiáng)，但T1/2T1/2短（短（1-2d)1-2d)，T4T4作用

4、弱而慢，但作用時(shí)作用弱而慢，但作用時(shí)間長（間長（ T1/2,6-7d)T1/2,6-7d) 3 T43 T4可在肝、腎、心、肌肉中在可在肝、腎、心、肌肉中在脫碘酶脫碘酶作用下轉(zhuǎn)變成作用下轉(zhuǎn)變成T3T3 4 T3/T44 T3/T4可通過胎盤屏障，可經(jīng)乳汁分泌可通過胎盤屏障，可經(jīng)乳汁分泌藥理作用藥理作用 維持生長發(fā)育維持生長發(fā)育 促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成及骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育 Thyroid hormone促進(jìn)胎兒肺臟的發(fā)育 甲狀腺激素缺乏 兒童 呆小癥(cretinism) 成人 粘液性水腫(myxedema)呆小癥呆小癥身材矮小身材矮小肢體粗短肢體粗短智力愚笨智力愚笨促進(jìn)生長激素的產(chǎn)生促進(jìn)生

5、長激素的產(chǎn)生增加生長激素的作用增加生長激素的作用促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和長骨的發(fā)育和長骨的發(fā)育促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱 促進(jìn)物質(zhì)氧化，增加氧耗，提高基礎(chǔ)代謝率，使產(chǎn)熱增多 甲亢時(shí)甲亢時(shí) 基礎(chǔ)代謝率升高基礎(chǔ)代謝率升高 甲低時(shí)甲低時(shí) 降低降低（3 3）心血管心血管 提高機(jī)體對兒茶酚胺的反應(yīng)性，提高交感腎上腺系統(tǒng)的感受性提高機(jī)體對兒茶酚胺的反應(yīng)性，提高交感腎上腺系統(tǒng)的感受性GOITERpp mRNA前體前體 mRNA效應(yīng)效應(yīng)T3T3 T3T3 T3T4 T4PB臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用主要用于甲狀腺功能低下的替代療法，需終生治療主要用于甲狀腺功能低下的替代療法，需終生治療1 .Cretinis

6、m(呆小癥呆小癥) 及早治療及早治療，應(yīng)在生后，應(yīng)在生后3 3個(gè)月以前給藥，否則難以奏效個(gè)月以前給藥，否則難以奏效2. Myxedema（粘液水腫）（粘液水腫） 3.3.單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫 外源給外源給THTH，抑制，抑制TSHTSH過度分泌，緩解腺體的代償性增生。過度分泌，緩解腺體的代償性增生。 結(jié)節(jié)常不能消失，結(jié)節(jié)常不能消失，需需手術(shù)手術(shù)4.4.甲狀腺癌術(shù)后的抑制和替代治療甲狀腺癌術(shù)后的抑制和替代治療不良反應(yīng)不良反應(yīng) 甲亢癥狀甲亢癥狀 老年患者和心臟病患者可發(fā)生心絞痛和心衰老年患者和心臟病患者可發(fā)生心絞痛和心衰 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停藥，用一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停藥，用受體阻斷藥對抗，停藥一周后再

7、從小劑量開始用受體阻斷藥對抗，停藥一周后再從小劑量開始用藥藥二、碘及碘化物二、碘及碘化物復(fù)方碘溶液復(fù)方碘溶液Lugols solution、碘化鉀、碘化鈉、碘化鉀、碘化鈉藥理作用藥理作用 不同劑量的碘化物對甲狀腺功能產(chǎn)生不同的作用不同劑量的碘化物對甲狀腺功能產(chǎn)生不同的作用 1 1 小劑量小劑量 合成合成THTH的原料的原料 2 2 大劑量大劑量 抑制抑制THTH的釋放的釋放 大劑量碘的抗甲狀腺作用快而強(qiáng)，大劑量碘的抗甲狀腺作用快而強(qiáng)，1 12d2d起效，起效，101015d15d達(dá)最大效應(yīng)達(dá)最大效應(yīng) 因腺泡內(nèi)碘離子濃度達(dá)到一定程度時(shí)，細(xì)胞攝碘降低，胞內(nèi)因腺泡內(nèi)碘離子濃度達(dá)到一定程度時(shí)，細(xì)胞攝碘

8、降低，胞內(nèi)碘離子濃度下降，從而失去抑制碘離子濃度下降，從而失去抑制THTH合成的作用，故碘化物不合成的作用，故碘化物不能單獨(dú)用于甲亢內(nèi)科治療能單獨(dú)用于甲亢內(nèi)科治療臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1 1 預(yù)防甲狀腺腫預(yù)防甲狀腺腫 2 2 甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備 因大劑量碘抑制TSH使腺體增生的作用，使腺體縮小變韌，血管減少，利于手術(shù)的進(jìn)行 3 3 甲狀腺危象甲狀腺危象thyroid storm or thyroid crisis 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1 1 慢性碘中毒癥狀慢性碘中毒癥狀 口內(nèi)金屬味、喉部不適、鼻竇炎、眼結(jié)膜炎、唾液分泌增多等口內(nèi)金屬味、喉部不適、鼻竇炎、眼結(jié)膜炎、唾液分泌增多等 2 2 過

9、敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 嚴(yán)重者有喉頭水腫嚴(yán)重者有喉頭水腫 3 3 誘發(fā)甲狀腺功能紊亂誘發(fā)甲狀腺功能紊亂 長期或過量應(yīng)用碘劑可能誘發(fā)甲亢長期或過量應(yīng)用碘劑可能誘發(fā)甲亢 另一方面也可能誘發(fā)甲減和甲狀腺腫另一方面也可能誘發(fā)甲減和甲狀腺腫 4 4 碘可通過胎盤屏障和經(jīng)乳汁泌出碘可通過胎盤屏障和經(jīng)乳汁泌出 放射性碘放射性碘radioiodineradioiodine 臨床用的放射性碘為臨床用的放射性碘為131I131I，其，其T1/2T1/2為為8d8d藥理作用藥理作用 利用甲狀腺高度攝碘能力，利用甲狀腺高度攝碘能力， 131I131I可被甲狀腺攝取。可被甲狀腺攝取。 131I131I主要產(chǎn)生主要產(chǎn)生射線和少量

10、射線和少量射線，射線， 射線射程射線射程2mm2mm，故輻射損傷一般局限于甲狀腺內(nèi)，且增生細(xì)，故輻射損傷一般局限于甲狀腺內(nèi)，且增生細(xì)胞對射線敏感，故選擇性強(qiáng)，起到類似部分甲狀胞對射線敏感，故選擇性強(qiáng)，起到類似部分甲狀腺切除手術(shù)作用腺切除手術(shù)作用臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1 1 甲狀腺攝碘功能檢查甲狀腺攝碘功能檢查 用其用其射線可在體外測得特點(diǎn)。射線可在體外測得特點(diǎn)。 甲亢時(shí)甲亢時(shí)3h3h攝碘率攝碘率30-50%,24h45-50%,30-50%,24h45-50%,攝碘攝碘 高峰時(shí)間前移高峰時(shí)間前移2 2 甲亢甲亢 適用于不適合手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或?qū)α螂孱愡^敏者適用于不適合手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或?qū)α螂孱愡^敏者 2

11、020歲以下病人、妊娠及哺乳婦女及腎功不良者慎用歲以下病人、妊娠及哺乳婦女及腎功不良者慎用 使用中嚴(yán)格掌握劑量和注意觀察不良反應(yīng)使用中嚴(yán)格掌握劑量和注意觀察不良反應(yīng) 3 DTC 3 DTC 手術(shù)手術(shù)+131I+131I清甲清甲+TSH+TSH抑制治療模式使抑制治療模式使DTCDTC的復(fù)發(fā)率和病死率明顯降低。的復(fù)發(fā)率和病死率明顯降低。DTCDTC概述概述 分化型甲狀腺癌在所有類型甲狀腺癌中約占95%，其主要包括了甲狀腺乳頭狀癌以及甲狀腺濾泡癌。 分化型甲狀腺癌惡變程度相對較低，生長稍緩，故患者生存期長，死亡率低，預(yù)后相對好。為什么甲狀腺癌術(shù)后的病人需要為什么甲狀腺癌術(shù)后的病人需要補(bǔ)充甲狀腺素制劑

12、補(bǔ)充甲狀腺素制劑1、甲狀腺癌術(shù)后的病人由于手術(shù)切除了大部分或全部的甲狀腺。術(shù)后多數(shù)會(huì)發(fā)生甲狀腺功能減低，需要甲狀腺激素制劑的替代治療或抑制性治療。2、甲狀腺素可抑制腦垂體前葉促甲狀腺激素TSH的分泌，從而對甲狀腺組織的增生及癌組織的生長起到抑制作用。3、術(shù)后口服甲狀腺激素對預(yù)防復(fù)發(fā)和治療晚期甲狀腺癌有一定作用。研究表明長期T4抑制性治療可以明顯改善病人的預(yù)后，是治療甲狀腺分化型癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。TSHTSH抑制治療的目標(biāo)抑制治療的目標(biāo)TSH抑制治療最佳目標(biāo)值應(yīng)滿足：既能降低分化型甲狀腺癌（DTC）的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率和相關(guān)死亡率，又能減少外源性亞臨床甲亢導(dǎo)致的副作用、提高生存質(zhì)量，制定個(gè)體化治療目標(biāo)。低

13、危組符合以下全部條件者 無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除 腫瘤沒有侵犯周圍組織 腫瘤不是侵襲型組織學(xué)亞型，并且沒有血管侵犯 如果該患者清甲后行WBS，甲狀腺床外沒有碘攝取中危組符合以下任一條件者 初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯 有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行WBS發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取 腫瘤為侵襲型的組織學(xué)亞型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者 肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官 腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留 伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高 有甲狀腺癌家族史低危組符合下述所有情況：（1）中青年（2）無癥狀者（3）無心血管疾?。?）無心律失常

14、（5）無腎上腺素能受體激動(dòng)的癥狀或體征（6）無心血管疾病危險(xiǎn)因素（7）無合并疾?。?）絕經(jīng)前婦女（9）骨密度正常（10）無OP的危險(xiǎn)因素中危組符合下述任一情況：（1）中年（2）高血壓（3）有腎上腺素能受體激動(dòng)的癥狀或體征（4）吸煙（5）存在心血管疾病危險(xiǎn)因素或糖尿病（6）圍絕經(jīng)期婦女（7）骨量減少（8）存在OP的危險(xiǎn)因素高危組符合下述任一情況：（1）臨床心臟?。?）老年（3）絕經(jīng)后婦女（4）伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病患者起始劑量年輕患者1.52.52.5g/kg/d*50歲以上患者無冠心病及其傾向者50g/d*有冠心病或其他高危因素12.5 25g/d*其他方法：其他方法：按照體重計(jì)算按瘦體重計(jì)算按照體

15、重結(jié)合年齡計(jì)算按照治療前TSH濃度計(jì)算的方法TSHTSH抑制治療的不良反應(yīng)：抑制治療的不良反應(yīng)：亞臨床功能甲亢 易疲勞、上肢肌力降低、腹瀉、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀、多汗、潮紅、體重減輕 .骨質(zhì)疏松： 由于長期亞臨床甲亢是絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素，因此絕經(jīng)后DTC患者在TSH抑制治療期間，應(yīng)接受骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防：確保鈣攝入1000mg/d，補(bǔ)充維生素D400-800U（10-20ug）/d。 .心血管系統(tǒng)疾病 .糖脂代謝異常Conclusion:Conclusion: TSH抑制治療已經(jīng)是DTC術(shù)后管理的重要組成部分，但TSH抑制治療帶來的亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)及不良反應(yīng)，越來越受人們關(guān)注

16、。規(guī)范的服藥指導(dǎo)、定期檢驗(yàn)甲狀腺功能、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的心血管因素、個(gè)體化治療及正確的計(jì)算LT4劑量對預(yù)防SCH及不良反應(yīng)、改善DTC預(yù)后、提高患者的生活質(zhì)量及健康相關(guān)的生命質(zhì)量十分重要。 Thyroid是脊椎動(dòng)物非常重要的腺體，屬于內(nèi)分泌器官。在哺乳動(dòng)物它位于頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁。人類的甲狀腺形似蝴蝶.甲狀腺甲狀腺（thyroid gland)甲狀腺甲狀腺（thyroid gland)一般結(jié)構(gòu)一般結(jié)構(gòu) 濾泡濾泡 濾泡間結(jié)締組織：濾泡間結(jié)締組織： 壁壁 濾泡旁細(xì)胞濾泡旁細(xì)胞 腔：腔： 膠質(zhì)膠質(zhì) 甲狀腺球蛋白甲狀腺球蛋白 濾泡上皮細(xì)胞濾泡上皮細(xì)胞 follicle含豐富的有孔毛含豐富的有孔毛細(xì)

17、血管細(xì)血管藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué) 1 T1 T4 4血漿蛋白（主要為甲狀腺結(jié)合球蛋白血漿蛋白（主要為甲狀腺結(jié)合球蛋白TBGTBG）結(jié)合率高，）結(jié)合率高，9999以以上。上。 2 T2 T3 3作用快而強(qiáng)，但作用快而強(qiáng)，但T1/2T1/2短（短（1-2d)1-2d)，T4T4作用弱而慢，但作用時(shí)作用弱而慢，但作用時(shí)間長（間長（ T1/2,6-7d)T1/2,6-7d) 3 T43 T4可在肝、腎、心、肌肉中在可在肝、腎、心、肌肉中在脫碘酶脫碘酶作用下轉(zhuǎn)變成作用下轉(zhuǎn)變成T3T3 4 T3/T44 T3/T4可通過胎盤屏障，可經(jīng)乳汁分泌可通過胎盤屏障，可經(jīng)乳汁分泌促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱 促進(jìn)物質(zhì)氧化，增加氧耗，提高基礎(chǔ)代謝率，使產(chǎn)熱增多 甲亢時(shí)甲亢時(shí) 基礎(chǔ)代謝率升高基礎(chǔ)代謝率升高 甲低時(shí)甲低時(shí) 降低降低（3 3）心血管心血管 提高機(jī)體對兒茶酚胺的反應(yīng)性，提高交感腎上腺系統(tǒng)的感受性提高機(jī)體對兒茶酚胺的反應(yīng)性，提高交感腎上腺系統(tǒng)的感受性臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用主要用于甲狀腺功能低下的替代療法，需終生治療主要用于甲狀腺功能低下的替代療法，需終生治療1 .Cretinism