序貫機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病II型呼衰患者中的應(yīng)用

1、【三新專題】序貫機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病II型呼衰患者中的應(yīng)用楊 萬 春安徽省合肥市第二人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院序貫機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病II型呼衰患者中的應(yīng)用楊萬春安徽省合肥市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科一、項(xiàng)目背景慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，以不完全可逆性氣流受限為特征的慢性支氣管炎或肺氣腫。COPD合并型呼吸衰竭是導(dǎo)致患者死亡的最重要原因。AECOPD致呼吸衰竭時(shí)，由于氣道阻力增加，加重缺氧以及PEEPi引起呼吸肌負(fù)荷加重，導(dǎo)致呼吸肌衰竭。患者呼吸困難，引起呼吸頻率增快及死腔通氣量增加，使每分鐘通氣量不足，引起CO2潴留，肺性腦病而死亡1。機(jī)械

2、通氣是目前主要的治療手段，尤以有創(chuàng)機(jī)械通氣(IPPV)較為常用，IPPV能夠有效增加每分鐘通氣量，促進(jìn)氣體交換，緩解呼吸肌疲勞，同時(shí)通過適當(dāng)提高吸入氧濃度，可確切提高動(dòng)脈氧分壓，對(duì)并發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭的AECOPD患者有明顯效果，但I(xiàn)PPV由于氣管內(nèi)導(dǎo)管，可造成細(xì)菌沿氣管-支氣管樹移行，氣囊上滯留物下流，加之吸痰等氣道管理操作污染，呼吸機(jī)管道污染等，易于引起下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）2；據(jù)報(bào)道通氣14 d以上VAP發(fā)病率為32463.4，使患者住ICU時(shí)間延長，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加5，是機(jī)械通氣患者病死率的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，造成病情反復(fù)，上機(jī)時(shí)間延長和撤機(jī)困難6

3、，甚至呼吸機(jī)依賴，死亡率增加。無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NPPV）是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣，與氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)的連接方式存在顯著區(qū)別7。NPPV可有效緩解呼吸肌疲勞，但對(duì)昏迷患者，肺部感染嚴(yán)重，氣道分泌物較多者，療效欠佳8。而有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣則可能克服常規(guī)機(jī)械通氣的局限性，發(fā)揮其最大功效9。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣方法是近年來提出的新觀念，是指接受IPPV的嚴(yán)重呼吸衰竭患者，在未達(dá)到脫機(jī)后能有效自主呼吸的傳統(tǒng)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)之前即脫離IPPV，去除人工氣道，繼之施行NPPV，從而促進(jìn)呼吸道生理狀態(tài)迅速恢復(fù)，提高治療效果10。研究顯示有創(chuàng)一無創(chuàng)

4、序貫通氣行之有效11.12，已成為AECOPD機(jī)械通氣的實(shí)用方法。我科擁有3臺(tái)有創(chuàng)呼吸機(jī)及10臺(tái)無創(chuàng)呼吸機(jī)，科室人員具備開展有創(chuàng)機(jī)械通氣及無創(chuàng)機(jī)械通氣的能力，在此基礎(chǔ)上，2012年2月，我科在上報(bào)院“三新技術(shù)項(xiàng)目”獲批后開展了這個(gè)課題。二、臨床資料 1.一般資料：2012年2月2013年6月我科收治的AECOPD合并呼吸衰竭44例住院患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)COPD診療指南，年齡4292歲，平均66.7±6.5歲；COPD病史l048年，平均26.3±5.6年；男30例，女14例，其中65歲以上32例。合并高血壓10例，肺心病15例，糖尿病6例。將44例患者隨機(jī)分為

5、序貫組(22例)和對(duì)照組(22例)。兩組患者在年齡、性別、病程及病情嚴(yán)重程度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：伴有不同程度的意識(shí)障礙，呼吸頻率>24次/min，中-重度呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，非吸氧條件下動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾綪aO2<60 mmHg，PaCO2>55 mmHg，pH<7.35。2.研究方法：所有患者均給予抗感染(均行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn))、解痙、平喘及祛痰等治療，所有患者均采用有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(IPPV)，通氣模式采用SIMV+PSV，VT為710 ml/kg、吸呼比(I:E)為1:2，

6、呼吸頻率(f)為1218次/min、吸入氧濃度(FiO2)0.40-0.60，出肺部感染控制(PIC)窗后，隨機(jī)進(jìn)入序貫組和對(duì)照組治療。 序貫組治療方法 判斷達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：(1)PIC窗判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組2006年提出的PIC窗判斷標(biāo)準(zhǔn)：1）每1-2天拍攝床邊X線胸片，顯示支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影。2）痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在II度以下。3）同時(shí)至少伴有下述指征之一：體溫較前降低并低于38，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于等于10*109/L或較前下降大于等于2*109/L。4）參考標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV頻率10

7、-12次/分，PSV 10-12cm H2O。(2)患者意識(shí)清醒，能夠完全配合；(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后拔出氣管插管，改用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV)，全部為雙水平正壓通氣(BiPAP)模式；根據(jù)患者呼吸情況調(diào)節(jié)吸氣壓力水平和吸氧濃度，使呼吸頻率低于28次/min，潮氣量在8 ml/Kg左右，維持SpO2大于90%，PaCO2在4560mmHg，隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸縮短無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間和降低吸氣壓力水平至每天機(jī)械通氣時(shí)間小于12 h，吸氣壓力水平小于16 cmH2O，且患者可以自行咯痰，繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)治療至每天機(jī)械通氣時(shí)間小于2 h，吸氣壓力水平小于10 cm H2O，停止NPPV。

8、 對(duì)照組治療方法 PIC窗出現(xiàn)后，繼續(xù)按常規(guī)IPPV呼吸支持，以目前臨床常用脫機(jī)模式壓力支持模式脫機(jī)，逐漸減低吸氣壓力支持水平至8 cm H2O，使呼吸頻率低于28次/min，吸氣潮氣量在8 ml/Kg左右，維持SpO2大于90，PaCO2在4560 mmHg，患者意識(shí)清醒，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)行SBT試驗(yàn)達(dá)標(biāo)后，常規(guī)脫機(jī)后繼續(xù)常規(guī)治療。 3.操作流程圖逐漸減低吸氣壓力支持水平至8 cm H2O抗感染、平喘、化痰IPPV：SIMV+PSV，VT為710 ml/kg、吸呼比(I:E)為1:2，呼吸頻率(f)為1218次/min、吸入氧濃度(FiO2)0.40-0.60肺部感染控制(PIC)窗入選標(biāo)

9、準(zhǔn)：AECOPD合并呼吸衰竭需機(jī)械通氣44例住院患者對(duì)照治療組序貫治療組呼衰加重再插管呼吸頻率低于28次/min，吸氣潮氣量在8 ml/Kg左右，維持SpO2大于90，PaCO2在4560 mmHg，患者意識(shí)清醒，能夠很好的配合，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)行SBT試驗(yàn)達(dá)標(biāo)使用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV)，雙水平正壓通氣(BiPAP)模式 IPPV, BiPAP模式呼衰改善呼衰改善逐漸縮短N(yùn)PPV時(shí)間，至每天機(jī)械通氣時(shí)間小于2 h，吸氣壓力水平小于10 cm H2O常規(guī)脫機(jī)兩組療效比較：總通氣時(shí)間、IPPV時(shí)間、再插管率、氣管切開率、VAP發(fā)生率、院內(nèi)死亡率及總住院時(shí)間停止NPPV4.適應(yīng)癥：1）呼吸窘

10、迫伴呼吸困難，輔助肌群參與呼吸，腹部反常運(yùn)動(dòng)；2）意識(shí)障礙；3）呼吸頻率>24次/min；4） 非吸氧條件下動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾緋H<7.35，PaO2<60 mmHg，PaCO2>55 mmHg。禁忌癥：1)患者存在影響口鼻面罩使用的頭面部創(chuàng)傷或頭面部、食管或胃部手術(shù)后；2)患者不能配合無創(chuàng)機(jī)械通氣；3)上氣道結(jié)構(gòu)損傷；4)達(dá)到肺部感染控制窗后仍有大量氣道分泌物;5)極度肥胖。5.觀察指標(biāo)：療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)中治愈、顯效、進(jìn)步、無效4級(jí)評(píng)價(jià)臨床療效。痊愈：臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均完全恢復(fù)正常；顯效：上述三項(xiàng)中仍有一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步：病

11、情有所改善，但療效不顯著；無效：治療后上述指標(biāo)無改善甚至加重。以痊愈與顯效計(jì)算總有效率。相關(guān)指標(biāo)：記錄總通氣時(shí)間、IPPV時(shí)間、再插管率、氣管切開率、VAP發(fā)生率、院內(nèi)死亡率及總住院時(shí)間。血?dú)夥治觯核谢颊叻謩e于機(jī)械通氣前后行血?dú)夥治?，并記錄pH、PaCO2、PaO2的變化。 6.結(jié)果：兩組療效比較序貫組和對(duì)照組的總有效率分別為86.2%和68.3%，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組比較，序貫組的IPPV時(shí)間、總通氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，再插管率、氣管切開率、VAP發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組院內(nèi)死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.0

12、5)。7.不良反應(yīng)：22例患者行無創(chuàng)通氣治療時(shí)，10例患者有緊張恐懼感，經(jīng)耐心解釋及勸導(dǎo)，均減輕或消失。漏氣較常見，經(jīng)調(diào)整口鼻面罩的位置和固定帶的張力以及加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，多可避免，常見的口咽干燥、胃脹氣、嘔吐、誤吸、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷等不良反應(yīng)因通氣治療時(shí)間較短，基本可以避免。有創(chuàng)通氣治療時(shí)，在適當(dāng)鎮(zhèn)靜的協(xié)助下，基本全部能夠耐受。 8.開展該項(xiàng)目的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及具體應(yīng)急預(yù)防處理措施：由于進(jìn)行序貫通氣的患者在傳統(tǒng)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到之前即脫離IPPV，進(jìn)行NPPV，在一定程度上有可能會(huì)增加再插管的風(fēng)險(xiǎn)，因此在開展該項(xiàng)目時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：（1）臨床醫(yī)務(wù)人員需熟練掌握有創(chuàng)與無創(chuàng)呼吸機(jī)的操作與使用；（2）選擇合適的

13、病例，嚴(yán)格按照適應(yīng)癥與禁忌癥選擇患者；（3）嚴(yán)密觀察患者病情，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，若序貫NPPV后患者呼衰較前明顯加重，及時(shí)再次插管行IPPV。（4）加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道清潔、通暢。（5）PIC窗的判斷需在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。三、個(gè)人體會(huì)1.綜上所述及本臨床療效分析顯示AECOPD伴嚴(yán)重呼吸衰竭，早期采用IPPV，可發(fā)揮氣管插管機(jī)械通氣能在短期內(nèi)改善通氣，引流痰液的優(yōu)點(diǎn)，在較短的時(shí)間內(nèi)改善患者的病情，達(dá)到肺部感染控制窗后，盡早拔除氣管插管，行NPPV機(jī)械通氣序貫治療，應(yīng)用口鼻面罩機(jī)械通氣，發(fā)揮NPPV降低VAP發(fā)病率等的優(yōu)點(diǎn)，順利完成撤機(jī)，從而可以明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間，特別是IPP

14、V時(shí)間，降低VAP發(fā)病率，縮短住院時(shí)間，降低再插管率及氣管切開率，有效提高治療效果，是具有臨床實(shí)用價(jià)值的有效脫機(jī)方案。2.關(guān)鍵點(diǎn)是掌握好序貫通氣的時(shí)機(jī)即切換點(diǎn)，目前主要推薦肺部感染控制窗作為切換點(diǎn)，同時(shí)要考慮到患者自身無影響口鼻面罩使用的面部創(chuàng)傷，且能耐受面罩通氣。 3.無創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣只是機(jī)械通氣的方式不一樣，兩種方法各有適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)，治療的目的都是改善通氣效果，恢復(fù)自身的呼吸功能，要根椐不同病情、不同時(shí)機(jī)、不同條件，選擇最適合患者、療效確切、方便簡捷的機(jī)械通氣方法，目前傾向早期、輕癥上無創(chuàng)，危重者使用有創(chuàng)，有效后再序貫到無創(chuàng)的模式，掌握早上機(jī)、呼衰糾正后早撤機(jī)的原則，期間要?jiǎng)討B(tài)觀察、反

15、復(fù)監(jiān)測(cè)，做到無創(chuàng)和有創(chuàng)結(jié)合、互補(bǔ)和銜接，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，減少機(jī)械通氣并發(fā)癥，達(dá)到治療AECOPD合并呼吸衰竭的目的。 4.機(jī)械通氣治療是挽救AECOPD合并呼吸衰竭患者生命、改善預(yù)后的重要治療方法，對(duì)于每一例呼衰患者，都要全面分析病情，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，根據(jù)不同階段，制定個(gè)體化方案，及早給予無創(chuàng)通氣、或有創(chuàng)一無創(chuàng)序貫通氣方法，對(duì)于減少氣管插管率、減少單純有創(chuàng)通氣、縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間、減少并發(fā)癥、減少住院時(shí)間和費(fèi)用，改善預(yù)后，具有重要的臨床價(jià)值和推廣意義。參考文獻(xiàn) 1 楊敬平,彭瑞芳,李煥章.機(jī)械通氣中PEEP及PEEPi的作用.中國急救醫(yī)學(xué),2007,17(5):54-55.2韓雪峰，乜慶榮，張愛民有創(chuàng)-

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20、吳福寶72201201758COPD序貫組23王元傳80201200712COPD對(duì)照組2蔡貴林50201200728COPD序貫組24王彥發(fā)78201200715COPD對(duì)照組3張盛榮82201310859COPD序貫組25殷良民65201200285COPD對(duì)照組4楊開蘭70201312426COPD序貫組26李秀銀60201201534COPD對(duì)照組5程后蘭68201200722COPD序貫組27李淑英76201201665COPD對(duì)照組6朱林珍67201200798COPD序貫組28艾益民82201208324COPD對(duì)照組7張新昌65201202281COPD序貫組29賀廣英78201202148COPD對(duì)照組8張煥基81201308533CO