腸外營(yíng)養(yǎng)液的合理使用

1、腸外營(yíng)養(yǎng)液的安全合理使用腸外營(yíng)養(yǎng)液的安全合理使用自貢第三人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室主要內(nèi)容 腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用 腸外營(yíng)養(yǎng)液及其安全性 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,組方及穩(wěn)定性 腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置及常見(jiàn)問(wèn)題腸外營(yíng)養(yǎng)(PN) 目的目的維持無(wú)法正常進(jìn)食患者的營(yíng)養(yǎng)需求加速創(chuàng)傷愈合恢復(fù)健康 是不能應(yīng)用胃腸道的病人唯一供給營(yíng)養(yǎng)途徑唯一供給營(yíng)養(yǎng)途徑營(yíng)養(yǎng)不良是臨床普遍問(wèn)題國(guó)家病人組 發(fā)生率(%)USA普外科50USA內(nèi)科3245UK矯形外科18UK普外科1744UK炎性腸病3050國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況臨床專臨床?？瓶芅RS2002NRS2002適適用率（用率（% %）營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良（% %）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（% %）營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)

2、養(yǎng)支持多于多于3 3天天（% %）普外普外99.799.712.412.429.029.029.929.9胸外胸外98.698.615.115.142.042.029.929.9呼吸呼吸95.095.020.520.537.937.912.912.9消化消化95.895.827.227.246.846.832.732.7腎內(nèi)腎內(nèi)95.195.130.030.043.043.05.85.8神經(jīng)神經(jīng)86.786.711.311.337.837.811.311.3總計(jì)總計(jì)/ /平平均均95.795.718.718.738.638.624.024.0何時(shí)需要營(yíng)養(yǎng)支持？、確定對(duì)象、確定對(duì)象 （營(yíng)養(yǎng)篩查）

3、（營(yíng)養(yǎng)篩查）主觀全面評(píng)定主觀全面評(píng)定 (subjective globe assessment,SGA) 美國(guó)美國(guó)ASPEN指南推薦指南推薦 1987微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(mini nutritional assessment, MNA1999) 營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening NRS 2002) 歐洲歐洲ESPEN指南推薦指南推薦 2002、確定時(shí)機(jī)、確定時(shí)機(jī)ESPEN推薦應(yīng)用 “營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”推薦使?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002)作為判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的工具推薦的根據(jù)： 1、以住院患者為對(duì)象 2、具有循證基礎(chǔ) 3、相對(duì)簡(jiǎn)

4、單易用的原則營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 Nutrition Risk Screening，NRS 2002歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ESPEN營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(0-3分)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0-3分)年齡評(píng)分：70歲及以上加1分3項(xiàng)總評(píng)分為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分 Kondrup J, Allison SP, Elia M, el. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 41542營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分結(jié)果判定p總分 3分：有營(yíng)養(yǎng)不足/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃p分值90

5、 8090 6079 60體重指數(shù)體重指數(shù) 18.523 1718.4 1616.9 90 8090 6080 90 8090 6079 30 3025 24.920 20轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l) 2.04.0 1.52.0 1.01.5 2 1.62.0 1.21.5 1500 12001500 8001200 800氮平衡氮平衡(g/l) +1 5 10 10 15 4周周胃胃/空腸造口空腸造口PEG/PEJ鼻鼻/空腸管空腸管無(wú)胃腸道功能無(wú)胃腸道功能腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)短期短期(2周周)胃腸道功能恢復(fù)胃腸道功能恢復(fù)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)PICC外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)是是否

6、否是是否否營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇胃腸道功能再評(píng)估胃腸道功能再評(píng)估腸梗阻腸梗阻腸麻痹腸麻痹胃腸缺血胃腸缺血頑固性嘔吐頑固性嘔吐頑固性腹瀉頑固性腹瀉彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎1516腸外營(yíng)養(yǎng)液及其安全性17u組成組成u葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素和微量元素等20種左右的藥品u關(guān)注點(diǎn)關(guān)注點(diǎn)u安全性三小營(yíng)養(yǎng)素電解質(zhì)： 鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷 8種14種維生素： 水溶性9種:B、C和生物素等 脂溶性4種：A、D、E、K1819腸外營(yíng)養(yǎng)輸注并發(fā)癥-藥物性 化學(xué)性靜脈炎 導(dǎo)管阻塞 20-化學(xué)性靜脈炎形成原因u刺激性的藥物u抗菌藥、抗腫瘤藥upH/滲透壓超出正常范

7、圍 u不合理的稀釋u載體溶媒的選擇等 u快速輸注 u微粒 21-刺激性藥物的影響u刺激性藥物短時(shí)間內(nèi)大量快速給藥u超過(guò)其血液緩沖應(yīng)激的能力u在血管受損處堆積，使血流受阻，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)22-pH值的影響 正常血漿pH值為7.35-7.457.35-7.45 pH值改變干擾血管內(nèi)膜血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能，引起靜脈炎 pHpH4 4 或或pHpH的溶液對(duì)血管內(nèi)皮造成嚴(yán)重?fù)p傷23-血漿滲透壓的影響 人體血漿正常滲透壓為280-310mosm/L 注入機(jī)體的溶液一般要求等滲要求等滲，否則易產(chǎn)生刺激性或溶血 病理生理學(xué)，第病理生理學(xué)，第7 7版，人民衛(wèi)生出版社版，人民衛(wèi)生出版社24滲透壓耐受范圍u脊髓腔

8、內(nèi)注射脊髓腔內(nèi)注射u易受滲透壓影響，必須調(diào)節(jié)至易受滲透壓影響，必須調(diào)節(jié)至等滲等滲u肌內(nèi)注射耐受范圍肌內(nèi)注射耐受范圍u0.45%-2.7%0.45%-2.7%的氯化鈉溶液的氯化鈉溶液u相當(dāng)于相當(dāng)于0.5-30.5-3個(gè)個(gè)等滲度的溶液等滲度的溶液25滲透壓耐受范圍u靜脈注射u滲透壓低于0.45%的氯化鈉溶液將有溶血現(xiàn)象發(fā)生u注射高滲溶液，紅細(xì)胞將發(fā)生萎縮u如注射速度足夠慢，血液可自行調(diào)節(jié)使?jié)B透壓恢復(fù)正常26u毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，萎縮和壞死u產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥炎癥u局部血小板凝集-形成血栓血栓u血管中膜層出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)的炎癥改變 u使靜脈收縮變硬變硬27-不溶性微粒 指進(jìn)入人體的非代謝的顆粒性雜質(zhì)顆粒

9、性雜質(zhì)直徑為1 1300m300m或更大，50m以上可見(jiàn) 微粒的物性不能不能被機(jī)體代謝吸收不受不受體內(nèi)抗凝系統(tǒng)的影響 危害嚴(yán)重并持久危害嚴(yán)重并持久不溶性微粒的危害直接阻塞直接阻塞血管引起局部組織缺血和水腫缺血和水腫滯留在肺部滯留在肺部由巨噬細(xì)胞包圍和增殖形成肉芽腫肉芽腫紅細(xì)胞聚在微粒上紅細(xì)胞聚在微粒上形成血栓血栓或引起靜脈炎靜脈炎 微粒碰撞血小板碰撞血小板，使血小板減少，甚至造成出血出血 某些微粒刺激組織刺激組織而產(chǎn)生炎癥性腫塊腫塊 引起熱源反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)熱源反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng) 2829-化學(xué)性靜脈炎預(yù)防控制控制速度速度及藥物濃度濃度根據(jù)輸注血管管徑控制給藥精密過(guò)濾器精密過(guò)濾器的應(yīng)用的應(yīng)用 0.2

10、m（不可過(guò)濾脂肪乳劑）1.2m（可過(guò)濾脂肪乳劑）5.0m 北京協(xié)和醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)輸注常規(guī)采用1.2m過(guò)濾器30-輸液過(guò)濾器 輸液終端過(guò)濾器截留10m10m以上的微粒3-10m3-10m微粒不能截留 人體最小的毛細(xì)血管徑(3m-4m3m-4m)大于大于3m3m的微粒足以阻塞細(xì)小的毛細(xì)血管 31-導(dǎo)管阻塞原因 藥物藥物因素因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍藥物不相溶-鈣和鎂超量與脂肪乳脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞 護(hù)理因素護(hù)理因素未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管 未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管靜脈血管內(nèi)膜損傷 32腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑 周圍靜脈輸注（PV) 中心靜脈輸注(CV) -外周經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

11、 -頸靜脈 -鎖骨下靜脈 -股靜脈中央和外周靜脈營(yíng)養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營(yíng)養(yǎng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L900mOsm/L輸入地點(diǎn)中央靜脈外周靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間周-年3.5mmol/l權(quán)衡利弊）血中清除時(shí)間5-6小時(shí)，生化檢驗(yàn)采血應(yīng)在清除后 干擾膽紅素、乳酸脫氫酶、氧飽和度血紅蛋白的測(cè)定51例：中/長(zhǎng)鏈脂肪乳(C8-24） 規(guī)格： 20% 250 ml/瓶 滲透壓：273mosm/L pH:6.5-8.7 用法用量：必須使用單獨(dú)的輸注系統(tǒng)和靜脈最大輸注速度為：0.125g/kg/h(即8h輸完） 注意事項(xiàng)TNA中加入鈣或鎂離子可能發(fā)生不相容不相容

12、尤其鈣與肝素結(jié)合可能產(chǎn)生不溶性物質(zhì)不溶性物質(zhì)52中/長(zhǎng)鏈脂肪乳 添加肝素可降低全合一營(yíng)養(yǎng)液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性，出現(xiàn)脂肪分層 Trissel LA, Gilbert DL, Martinez JF, et al. Compatibility of medications with 3-in-1 parenteral nutrition admixtures. JPEN, 1999; 23, 2: 67-74 53例：水樂(lè)維他（9種水溶性維生素）u無(wú)菌條件下，在可配伍性得到保證時(shí)用下列溶液10ml溶解u（1）脂溶性維生素注射液u（2）脂肪乳注射液u（3）無(wú)電解質(zhì)的葡萄糖注射液u（4）注射用水u方法

13、1、2配制的混合液須加入脂肪乳脂肪乳后靜脈輸注u方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖脂肪乳或葡萄糖注射液后輸注54例：甘油磷酸鈉注射液 成分：相當(dāng)于磷10mmol,鈉20mmol。 滲透壓：2760mosm2760mosm/kg.H2O pH：7.4 注意事項(xiàng)高滲溶液，未經(jīng)稀釋不得使用非蛋白質(zhì)熱卡供給量計(jì)算實(shí)例 舉例： 某男，50歲，身高165cm，體重65kg，行全胃切除術(shù)后。 用HB公式算出BEE： BEE（男性）= 66.47+13.75W+5.0033H6.755A = 66.47+13.7565+5.00331656.75550 1448 (kcal/day) MEE= BEE應(yīng)

14、激因子 = 14481.3 = 1882.4 (kcal/day) 非蛋白質(zhì)熱卡供給量計(jì)算 根據(jù)代謝能量消耗MEE決定非蛋白質(zhì)熱卡的供給量 脂肪乳劑一般占非蛋白質(zhì)熱卡供給量的15%40% 三大營(yíng)養(yǎng)素的產(chǎn)熱量：糖糖 4.0 kcal/g4.0 kcal/g脂肪脂肪 9.0 kcal/g9.0 kcal/g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 4.0 kcal/g4.0 kcal/g非蛋白質(zhì)熱卡供給量計(jì)算實(shí)例 以脂肪乳劑供給非蛋白質(zhì)熱卡40%： 188240% = 752.8 (kcal) 葡萄糖非蛋白熱卡= 1882752 = 1130 (kcal) 20%脂肪乳劑 2 kcal/ml，7522 = 376 (ml)

15、葡萄糖需要量(g) = 11304 = 282.5 (g) （4.0 kcal/g4.0 kcal/g）蛋白質(zhì)的需要量根據(jù)熱氮比決定根據(jù)熱氮比決定 一般情況，熱氮比為1001501，每提供100150 kcal的非蛋白質(zhì)熱卡，給1g氮。應(yīng)激病人應(yīng)增加氮量，降低非蛋白質(zhì)熱卡。 腎衰（排氮障礙）和氮質(zhì)血癥患者熱氮比為 3004001。小結(jié) 熱氮比 糖脂比100150112 1常用TPN配方1 中心靜脈配方常用TPN配方2 中心靜脈配方周圍靜脈配方低容量低熱量配方 中心靜脈配方TPN中的其他成分單位一般用量(天)10%氯化鈉10ml40-50ml10%氯化鉀10ml30-40ml胰島素u1:4-6支

16、鏈氨基酸250ml250-500ml肝安250ml250-500ml腎必安250ml250-500ml10%葡酸鈣10ml10ml25%硫酸鎂10ml10ml維生素 C,B,K關(guān)于全營(yíng)養(yǎng)混合液穩(wěn)定性 陽(yáng)離子濃度（K K+ +Na+Na+ +=150mmol/L=150mmol/L） 酸堿度(pH 5-85-8) 各成分占比 保存溫度（2-82-8C C） 保存時(shí)間(24h24h) 配伍的合理性(no drugsno drugs)6566 超標(biāo)會(huì)引起乳劑的聚集一價(jià)陽(yáng)離子總量150mmol/L150mmol/L二價(jià)陽(yáng)離子總量4mmol/L4mmol/L TPN總液量應(yīng)1000ml1000ml 不應(yīng)

17、加入其他未經(jīng)配伍穩(wěn)定性驗(yàn)證的藥物 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，20062006陽(yáng)離子濃度控制 Na+100mmol/L，1L液體最多能加6支10%NaCL， 含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。 K+ 50mmol/L，1L液體最多只能加3.5支10%KCL。 Mg2+3.4mmol/L, 1L液體最多只能加3ml25%MgSO4 Ca2+1.7mmol/L, 1L液體最多只能加5ml10%葡萄糖酸鈣 葡萄糖、氨基酸最佳比例為1:1或1:2。 氨基酸:葡萄糖:脂肪乳=2：1：1或2：1：0.5 葡萄糖： 濃度約 10% 20%6768

18、-pH的影響 葡萄糖液葡萄糖液pH值約3.55.5，故不能直接與脂肪乳劑混合，會(huì)因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性 氨基酸氨基酸具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用,量越多，緩沖能力越強(qiáng)69-pH的影響 當(dāng)當(dāng)TPNTPN液的液的pHpH值下降時(shí)值下降時(shí)脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負(fù)電位下降，以致脂粒之間排斥力減弱。當(dāng)pHpH降至降至5.05.0以下時(shí)，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性70-電解質(zhì)的影響uTPN液中電解質(zhì)的陽(yáng)離子達(dá)一定濃度時(shí)u中和中和脂粒表面的負(fù)電荷、消除負(fù)電荷、消除其相互間的排斥力排斥力u促使脂粒凝聚凝聚u為保持TNA液的穩(wěn)定性，電解質(zhì)含量應(yīng)有限制一價(jià)陽(yáng)離子總量150mmol/L15

19、0mmol/L二價(jià)陽(yáng)離子總量4mmol/L4mmol/L 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，200671各成分占比 葡萄糖葡萄糖酸性液體，TNA中葡萄糖的最終濃度25%25% 氨基酸氨基酸緩沖劑，TNA中氨基酸液量應(yīng)達(dá)到總液量的1/31/3左右左右 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，200672腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置及常見(jiàn)問(wèn)題全靜脈營(yíng)養(yǎng)液（TPN） 氨基酸氨基酸 葡萄糖葡萄糖 脂肪乳脂肪乳 水水 微量元素微量元素 電解質(zhì)電解質(zhì) 維生素維生素一定一定比例比例一定一定順序順序按一定速度按一定速度，直接輸入體內(nèi)直接輸入體內(nèi)73TPN配制順序 n將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)n將水溶性維生素加入到

20、葡萄糖溶液內(nèi)n將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中n將葡萄糖液與氨基酸液混入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)n最后把脂肪乳劑緩緩混入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)74TPN的配制程序1 1、將無(wú)磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸內(nèi)、將無(wú)磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸內(nèi) 2 2、將磷酸鹽加入葡萄糖溶液、將磷酸鹽加入葡萄糖溶液 3 3、將上述溶液注入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也、將上述溶液注入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也 應(yīng)在此時(shí)加入袋內(nèi)應(yīng)在此時(shí)加入袋內(nèi) 4 4、用脂溶性維生素溶解水溶性維生素，然后一起加入脂肪乳內(nèi)、用脂溶性維生素溶解水溶性維生素，然后一起加入脂肪乳內(nèi)5 5、將含有復(fù)合維生素的脂肪乳加入袋內(nèi)、將含有復(fù)合維生素的脂肪乳加入袋內(nèi) 6 6、用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物、用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物 注意：所有的操作應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下進(jìn)行注意：所有的操作應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下進(jìn)行 751.鈣劑和格利福斯（磷制劑）應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)，以免發(fā)生鈣-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他藥物。3.加入液體總量應(yīng)1.5升?；旌弦褐衅咸烟堑淖罱K濃度20%，有利于混合液的穩(wěn)定。當(dāng)pH值降至5.0以下時(shí),脂肪乳劑喪失其穩(wěn)定性。4.TPN應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。國(guó)產(chǎn)PVC口袋應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不能超過(guò)48小時(shí)。5.陽(yáng)離子可中和脂肪顆粒上的負(fù)電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集和融合，