執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦科復(fù)習(xí)指導(dǎo)-妊娠生理

1、第三單元 妊娠生理妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過程。卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。第一節(jié) 受精與著床卵子從卵巢排出后進(jìn)入輸卵管內(nèi)，停留在輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處等待受精。精子與卵子相遇，精子頂體外膜破裂，釋放出頂體酶，稱為頂體反應(yīng)。通過酶的作用，精子得以穿過放射冠和透明帶。一俟精子頭部與卵子表面接觸，便開始了受精過程。已獲能的精子穿過次級(jí)卵母細(xì)胞透明帶為受精的開始，卵原核與精原核融合為受精的完成?！緢?zhí)業(yè)1999-4-005】1輸卵管內(nèi)卵子受精的部位，正確的是A傘部B壺腹部與峽部聯(lián)接處C峽部與間質(zhì)部聯(lián)接處D間質(zhì)部?jī)?nèi)E內(nèi)側(cè)13處答案：B 答案參見第六版婦產(chǎn)科學(xué)本

2、科教材第28頁(yè)。受精卵開始進(jìn)行有絲分裂的同時(shí)，借助輸卵管蠕動(dòng)和纖毛推動(dòng)，向子宮方向移動(dòng)，約在受精后第3日，分裂成由l6個(gè)細(xì)胞組成的實(shí)心細(xì)胞團(tuán)，稱為桑椹胚，也稱早期囊胚。約在受精后第4日，早期囊胚進(jìn)入子宮腔，在子宮腔內(nèi)繼續(xù)分裂發(fā)育成晚期囊胚。在受精后第67日，晚期囊胚透明帶消失之后開始著床。 著床必須具備的條件有：透明帶消失；囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞；囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并相互配合；孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮。 受精卵著床后，子宮內(nèi)膜迅速發(fā)生蛻膜變，按蛻膜與受精卵的部位關(guān)系，將蛻蟆分為底蛻膜、包蛻膜和真蛻膜3部分：底蛻膜：指與囊胚極滋養(yǎng)層接觸的子宮肌層之間的蛻膜，以后發(fā)育成為胎盤的母體

3、部分；包蛻膜：指覆蓋在囊胚上面的蛻膜。約在妊娠12周因羊膜腔明顯增大，使包蛻膜和真蛻膜相貼近，子宮腔消失；真蛻膜(壁蛻膜)：指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔的蛻膜。第二節(jié) 胎兒附屬物的形成及其功能 胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。 一、胎盤 胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜(也稱叢密絨毛膜)和底蛻膜構(gòu)成。 (一)胎盤的形成 1羊膜 構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的最內(nèi)層。羊膜光滑，無血管、神經(jīng)及淋巴，具有一定的彈性。 2葉狀絨毛膜 構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的主要部分。胚胎發(fā)育至l321日時(shí)，胎盤的主要結(jié)構(gòu)絨毛逐漸形成。約在受精后第3周，當(dāng)絨毛內(nèi)血管形成時(shí)，建立起胎兒胎盤循環(huán)。 與底

4、蛻膜相接觸的絨毛，因營(yíng)養(yǎng)豐富發(fā)育良好，稱為葉狀絨毛膜。絨毛末端懸浮于充滿母血的絨毛間隙中的稱游離絨毛，長(zhǎng)入底蛻膜中的稱固定絨毛。蛻膜板長(zhǎng)出的胎盤隔，將胎兒葉不完全地分隔為母體葉，每個(gè)母體葉包含數(shù)個(gè)胎兒葉，每個(gè)母體葉有其獨(dú)自的螺旋動(dòng)脈供應(yīng)血液。 孕婦子宮螺旋動(dòng)脈(也稱子宮胎盤動(dòng)脈)穿過蛻膜板進(jìn)入母體葉，母兒間的物質(zhì)交換均在胎兒小葉的絨毛處進(jìn)行，說明胎兒血液是經(jīng)臍動(dòng)脈直至絨毛毛細(xì)血管，經(jīng)與絨毛間隙中的母血進(jìn)行物質(zhì)交換，兩者并不直接相通。絨毛組織結(jié)構(gòu)：妊娠足月胎盤的絨毛滋養(yǎng)層主要由合體滋養(yǎng)細(xì)胞組成，細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞僅散在可見，滋養(yǎng)層的內(nèi)層為基底膜，有胎盤屏障作用。3底蛻膜 構(gòu)成胎盤的母體部分。底蛻膜表面

5、覆蓋一層來自固定絨毛的滋養(yǎng)層細(xì)胞與底蛻膜共同形成絨毛間隙的底，稱為蛻膜板，從此板向絨毛膜方向伸出一些蛻膜間隔，將胎盤母體面分成肉眼可見的20個(gè)左右母體葉。 (二)胎盤功能 胎盤內(nèi)進(jìn)行物質(zhì)交換的部位，主要在血管合體膜。血管合體膜是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞、合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞5層組成的薄膜。胎盤功能包括氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排除胎兒代謝產(chǎn)物、防御功能以及合成功能等。 1氣體交換 維持胎兒生命最重要的物質(zhì)是02。在母體與胎兒之間，O2及CO2以簡(jiǎn)單擴(kuò)散方式進(jìn)行交換，可替代胎兒呼吸系統(tǒng)的功能。CO2通過血管合體膜的速度比O2通過快20倍左右，故CO2容易自胎兒通過絨

6、毛間隙直接向母體迅速擴(kuò)散。 2營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng) 可替代胎兒消化系統(tǒng)的功能。葡萄糖是胎兒熱能的主要來源，以易化擴(kuò)散方式通過胎盤；氨基酸濃度胎血高于母血，以主動(dòng)運(yùn)輸方式通過胎盤。電解質(zhì)及維生素多數(shù)以主動(dòng)運(yùn)輸方式通過胎盤；胎盤中含有多種酶，如氧化酶、還原酶。冰解酶等，可將復(fù)雜化合物分解為簡(jiǎn)單物質(zhì)，也能將簡(jiǎn)單物質(zhì)合成后供給胎兒。 3排除胎兒代謝產(chǎn)物 胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤送入母血，自母體排出體外，故可替代胎兒泌尿系統(tǒng)的功能。 4防御功能 胎盤的屏障作用極有限。各種病毒(如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等)、分子量小對(duì)胎兒有害的藥物，均可通過胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、螺

7、旋體可在胎盤部位形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)進(jìn)入胎體感染胎兒。母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤。 5合成功能 胎盤具有活躍的合成物質(zhì)的能力，主要合成激素(蛋白激素和甾體激素)和酶。蛋白激素有絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素、妊娠特異性1糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素等，甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。(1)絨毛膜促性腺激素(HCG)：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生，是一種糖蛋白激素。至妊娠810周血清濃度達(dá)最高峰，持續(xù)l2周后迅速下降，持續(xù)至分娩。約于產(chǎn)后2周內(nèi)消失?！緢?zhí)業(yè)2003-1-040】3孕婦血清絨毛膜促性腺激素(HCG)濃度達(dá)高峰是在妊娠(2002,2003)A 57周B8

8、10周C1113周D1416周E1719周答案：B(2002,2003) 答案參見第六版婦產(chǎn)科學(xué)本科教材第34頁(yè)?！局?005-2-058】3血清人絨毛膜促性腺激素濃度于妊娠期間達(dá)高峰是在（2005）A妊娠57周B妊娠810周C妊娠1113周D妊娠1416周E妊娠1719周答案：B【助理2006-2-058】6.在妊娠期間，人絨毛膜促性腺激素(HCG)分泌量達(dá)高峰的時(shí)期是（2006） A妊娠57周 B妊娠810周 C妊娠ll13周 D妊娠1416周 E妊娠1719周答案：BHCG在受精后l0日左右即可用放射免疫測(cè)定法(RIA)自母體血清中測(cè)出，成為診斷早孕最敏感方法之一。HCG已知的主要功能

9、有：HCG作用于月經(jīng)黃體，產(chǎn)生生化反應(yīng)延長(zhǎng)黃體壽命，成為妊娠黃體，增加甾體激素的分泌以維持妊娠；HCG 亞基有促卵泡成熟活性、促甲狀腺活性及促睪丸間質(zhì)細(xì)胞活性；因HCG有與LH相似的生物活性，與絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)合用可誘發(fā)排卵。【執(zhí)業(yè)2001-4-020】7.有關(guān)絨毛膜促性腺激素的闡述，正確的是(2001)答案：E(2001) 答案參見第六版婦產(chǎn)科學(xué)本科教材第34頁(yè)。 (2)胎盤生乳素(HPL)：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生。于妊娠56周用放射免疫測(cè)定法在母血中測(cè)出，并維持至分娩。HPL的主要功能有：與胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同作用于乳腺腺泡，促進(jìn)腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳作好準(zhǔn)備；促胰島素生成，使母

10、血胰島素值增高，增加蛋白質(zhì)合成；通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，以游離脂肪酸作為能源，抑制對(duì)葡萄糖的攝取，使多余葡萄糖運(yùn)送給胎兒，成為胎兒的主要能源，也成為蛋白合成的能源。因此，HPL是通過母體促進(jìn)胎兒發(fā)育的重要“代謝調(diào)節(jié)因子”。 (3)雌激素：主要來自胎盤及卵巢。于妊娠早期，主要由黃體產(chǎn)生雌二醇和雌酮。于妊娠l0周后，胎盤接替卵巢產(chǎn)生更多量雌激素，至妊娠末期雌三醇值為非孕婦女的1000倍，雌二醇及雌酮為非孕婦女的l00倍。雌激素由胎兒胎盤共同產(chǎn)生，故稱為胎兒胎盤單位。雌三醇前身物質(zhì)可由母體和胎兒腎上腺及肝產(chǎn)生，雌三醇前身物質(zhì)，是胎盤合成雌三醇的主要來源。 (4)孕激素：妊娠早期由妊娠黃

11、體產(chǎn)生，自妊娠810周合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源。隨妊娠進(jìn)展，母血中孕酮值逐漸增高，并與雌激素共同參與妊娠母體各系統(tǒng)的生理變化。二、胎膜胎膜由絨毛膜和羊膜組成。胎膜的外層為平滑絨毛膜，胎膜的內(nèi)層為羊膜。胎膜含有甾體激素代謝所需要的多種酶活性，故和甾體激素代謝有關(guān)。胎膜在分娩發(fā)動(dòng)上可能有一定作用。三、臍帶臍帶一端連于胎兒腹壁臍輪，另一端附著于胎盤胎兒面。妊娠足月胎兒的臍帶長(zhǎng)3070cm，平均約50cm，直徑1025cm，臍帶斷面中央有一條臍靜脈、兩條臍動(dòng)脈。血管周圍為華通膠，有保護(hù)臍血管的作用。胎兒通過臍帶血循環(huán)與母體進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和代謝物質(zhì)的交換。【執(zhí)業(yè)2004-4-048】6正常臍帶內(nèi)含有

12、(2004)A一條臍動(dòng)脈，一條臍靜脈 B兩條臍動(dòng)脈，一條臍靜脈C兩條臍動(dòng)脈，兩條臍靜脈 D一條臍動(dòng)脈，兩條臍靜脈E兩條臍動(dòng)脈答案：B(2004) 答案參見第六版婦產(chǎn)科學(xué)本科教材第30頁(yè)。四、羊水(一)羊水的來源及吸收 妊娠早期的羊水，主要是母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎兒尿液成為羊水的重要來源。妊娠ll14周時(shí)，胎兒腎臟即有排泄功能，于妊娠l4周胎兒通過吞咽羊水使羊水量趨于平衡?！緢?zhí)業(yè)2002-4-060】4妊娠早期羊水的主要來源是(2002)A母血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液B胎兒尿液C胎兒皮膚D胎兒肺E胎膜答案：A(2002) 答案參見第六版婦產(chǎn)科學(xué)本科教材第36頁(yè)。(二

13、)母體、胎兒、羊水三者間的液體平衡 母兒間的液體交換，主要通過胎盤，每小時(shí)約3600ml。母體與羊水的交換，主要通過胎膜。羊水與胎兒的交換，主要通過胎兒消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮膚等。 (三)羊水量、性狀及成分1羊水量 妊娠38周時(shí)約l000ml，此后羊水量逐漸減少。妊娠足月時(shí)羊水量約800ml?！緢?zhí)業(yè)2006-4-040】正常妊娠38周時(shí)的羊水量約為（2006）答案：C。 答案參見第六版婦產(chǎn)科學(xué)本科教材第37頁(yè)。【執(zhí)業(yè)2004-4-046】5足月妊娠時(shí)的羊水量約為(2004)A1 000 ml B.800 ml C600 mlD400 ml E300 ml 答案：B (2004) 答

14、案參見第六版婦產(chǎn)科學(xué)本科教材第37頁(yè)。【執(zhí)業(yè)2003-1-302】6正常妊娠38周時(shí)的羊水量約為(2003)A600 mlB800 ml C1 000 mlD1 200 mlE1 500 ml答案：C(2003) 答案參見第六版婦產(chǎn)科學(xué)本科教材第37頁(yè)2羊水性狀及成分 妊娠早期羊水為無色透明液體，妊娠足月羊水則略顯混濁，不透明，可見羊水內(nèi)懸有小片狀物，包括胎脂、胎兒脫落上皮細(xì)胞、毳毛、毛發(fā)、少量白細(xì)胞、清蛋白、尿酸鹽等。羊水中含有大量激素(包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盤生乳素、絨毛膜促性腺激素等)。羊水中的酶含量較母血清中明顯增加。（四）羊水的功能 胎兒在羊水中自由活動(dòng)，防止胎體畸形及胎肢粘

15、連；保持子宮腔內(nèi)溫度恒定；適量羊水可避免子宮肌壁或胎兒對(duì)臍帶的直接壓迫所致的胎兒窘迫；有利于胎兒體液平衡，如胎兒體內(nèi)水分過多可以胎尿方式排至羊水中；臨產(chǎn)宮縮時(shí)，尤在第一產(chǎn)程初期，羊水直接受宮縮壓力能使壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓。 減少胎動(dòng)所致的不適感；臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張子宮頸口及陰道；破膜后羊水沖洗陰道減少感染。 第三節(jié) 妊娠期母體變化 一、生殖系統(tǒng)乳房的變化 (一)子宮變化最明顯。子宮體妊娠早期子宮呈球形或橢圓形且不對(duì)稱，受精卵著床部位的子宮壁明顯突出。妊娠l2周以后，增大的子宮漸呈均勻?qū)ΨQ并超出盆腔，妊娠晚期的子宮呈不同程度右旋。子宮腔容量增加l000倍。子宮重量增加20倍，主要是子

16、宮肌細(xì)胞肥大，胞漿內(nèi)充滿具有些縮活性的肌動(dòng)蛋白和肌漿球蛋白，為臨產(chǎn)后子宮陣縮提供物質(zhì)基礎(chǔ)。子宮肌壁于孕中期逐漸增厚，至孕末期又漸薄，子宮增大最初受內(nèi)分泌激素的影響，以后的子宮增大系因子宮腔內(nèi)壓力增加。 子宮各部的增長(zhǎng)速度不一。子宮底部于妊娠后期增長(zhǎng)最快，子宮體部含肌纖維最多，子宮下段次之，子宮頸最少，以適應(yīng)臨產(chǎn)后子宮陣縮由子宮底部向下遞減，促使胎兒娩出。 自妊娠1214周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)則無痛性收縮，可由腹部檢查時(shí)觸知，孕婦有時(shí)自己也能感覺到。特點(diǎn)為稀發(fā)和不對(duì)稱，無疼痛感覺，稱為Braxton Hicks收縮。 2子宮峽部 位于子宮體與子宮頸之間最狹窄部位。非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm，妊娠后變軟，妊娠1

17、0周時(shí)子宮峽部明顯變軟。妊娠12周以后，子宮峽部逐漸伸展拉長(zhǎng)變薄，擴(kuò)展成為子宮腔的一部分，形成子宮下段，臨產(chǎn)后可伸展至7lOcm。3宮頸 于妊娠早期，宮頸充血及組織水腫，致使外觀肥大、著色及變軟。宮頸管內(nèi)腺體肥大，宮頸粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液栓，有保護(hù)子宮腔免受外來感染侵襲的作用。臨產(chǎn)時(shí)，宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴(kuò)張。由于宮頸鱗柱狀上皮交接部外移，宮頸表面出現(xiàn)糜爛回，稱為假性糜爛。 (二)卵巢： 略增大，一側(cè)卵巢可見妊娠黃體。妊娠黃體于妊娠10周前產(chǎn)生雌激素及孕激素，以維持妊娠的繼續(xù)。 (三)輸卵管 妊娠期輸卵管伸長(zhǎng)，有時(shí)粘膜也可見到蛻膜反應(yīng)。 (四)陰道 粘膜變軟，充血水腫呈紫藍(lán)色。皺襞增

18、多，結(jié)締組織變松軟，伸展性增加。陰道上皮細(xì)胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道分泌物pH值降低，不利于一般致病菌生長(zhǎng)，有利于防止感染。 (五)外陰 外陰皮膚增厚，大陰唇內(nèi)血管增多及結(jié)締組織變松軟，故伸展性增加。 (六)乳房的變化 乳房于妊娠早期開始增大，充血明顯。腺泡增生使乳房較硬韌。乳頭增大變黑，易勃起。乳暈變黑，乳暈上的皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀小隆起。妊娠期間胎盤分泌大量雌激素，刺激乳腺腺管發(fā)育，分泌大量孕激素，刺激乳腺腺泡發(fā)育。此外，乳腺發(fā)育完善還需垂體催乳激素、胎盤生乳素、胰島素、皮質(zhì)醇、甲狀腺素等的參與。妊娠末期，尤其在接近分娩期擠壓乳房時(shí)，可有數(shù)滴稀薄黃色液體溢出，稱為初乳，當(dāng)分娩

19、后新生兒吸吮乳頭后即可泌乳。 二、循環(huán)系統(tǒng)的變化 (一)心臟 妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、向上、向前移位。心尖搏動(dòng)左移約12cm,心濁音界稍擴(kuò)大。心臟移位使大血管輕度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多數(shù)孕婦的心尖可聽及級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮雜音，產(chǎn)后逐漸消失。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加l0，心率每分鐘增加l015次，以適應(yīng)妊娠的需要。(二)心搏量 心搏量增加對(duì)維持胎兒生長(zhǎng)發(fā)育極為重要。心搏量約自妊娠10周開始增加，至妊娠3234周達(dá)高峰。臨產(chǎn)后，特別在第二產(chǎn)程期間，心搏量顯著增加?！緢?zhí)業(yè)2001-4-021】8.妊娠晚期心血管系統(tǒng)生理功能變化，錯(cuò)誤的是(2001)B.心臟容量增加10

20、左右E.增大的子宮壓迫下腔靜脈使血液回流受阻，心搏量減少答案：E(2001) 答案參見第六版婦產(chǎn)科學(xué)本科教材第39頁(yè)?！緢?zhí)業(yè)1999-4-006】2妊娠期母體循環(huán)系統(tǒng)的變化，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤A血容量至妊娠末期增加40%50%B心率從孕早期至末期每分鐘增加1015次C心搏出量至妊娠3234周達(dá)高峰D妊娠后期心臟向左、向上、向前移位E第二產(chǎn)程期間，心搏出量略減少答案：E 答案參見第六版婦產(chǎn)科學(xué)本科教材第38頁(yè)。(三)血壓 在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高。一般收縮壓無變化，舒張壓輕度降低，使脈壓稍增大。 (四)靜脈壓 妊娠對(duì)上肢肘前靜脈壓無影響。由于下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，加之妊娠期靜脈壁擴(kuò)張，孕婦容易發(fā)生下肢、外陰?kù)o脈曲張和痔。 三、血液的變化 (一)血容量 血容