張西峰復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥 待修訂2014-11-11

1、第四章 椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)第三節(jié) 適應(yīng)證的選擇與手術(shù)操作一、二、三、四、五、 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的內(nèi)窺鏡返修1. 概述無(wú)論傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)還是現(xiàn)在的內(nèi)窺鏡椎間盤摘除手術(shù)，都有一定的翻修率。復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥手術(shù)后再次手術(shù)的主要原因之一。復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)的返修方法多再次后正中入路的方法。由于再次采用后正中入路手術(shù)需要通過(guò)前一次手術(shù)的瘢痕組織，所以較初次手術(shù)困難程度大很多，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的綜合能力的要求也相應(yīng)會(huì)高很多。傳統(tǒng)的返修方法常常采用椎管減壓、融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定的方法，明顯增加了手術(shù)創(chuàng)傷的級(jí)別。隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)越來(lái)越成熟，實(shí)現(xiàn)內(nèi)窺鏡下翻修手術(shù)，將極大的降低翻修手

2、術(shù)的難度，同時(shí)降低翻修手術(shù)帶給患者的的痛苦。腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)常規(guī)的手術(shù)治療方法是采用原來(lái)的手術(shù)入路，脊柱內(nèi)窺鏡多采用后外側(cè)入路的方法，避免了從原來(lái)瘢痕中進(jìn)入手術(shù)部位，避免了手術(shù)瘢痕帶來(lái)的顯露障礙。即使選用了后正中入路，穿刺擴(kuò)張瘢痕也比開(kāi)放手術(shù)中直視下顯露瘢痕的難度下降了許多。許多內(nèi)固定手術(shù)的圍手術(shù)期，及遠(yuǎn)期發(fā)生了許多需要再次手術(shù)的情況。在特殊的情況下，內(nèi)窺鏡手術(shù)可以進(jìn)行很好的補(bǔ)救，在此節(jié)一并敘述。2. 病因 人腰椎的退行性變，不因做過(guò)腰椎手術(shù)而停滯，因此腰椎間盤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)與人腰椎的繼續(xù)退行性變有關(guān)系。腰椎間盤腰椎間盤突出癥術(shù)后多久算復(fù)發(fā)，多久算沒(méi)有取干凈沒(méi)有統(tǒng)一明確的定義。多數(shù)專家認(rèn)為腰椎間盤

3、突出癥復(fù)發(fā)是指術(shù)后6個(gè)月以后同一階段發(fā)生腰椎間盤突出癥，并且影像學(xué)與臨床癥狀相符合。但文獻(xiàn)資料顯示，腰椎間盤突出癥患者再手術(shù)患者中多數(shù)發(fā)生在術(shù)后半年時(shí)間內(nèi)。 對(duì)于脊柱內(nèi)窺鏡術(shù)后能否再次內(nèi)窺鏡手術(shù)的判斷，筆者認(rèn)為：一般術(shù)后2小時(shí)，麻醉作用消失，下肢癥狀緩解沒(méi)有達(dá)到80%的緩解率，要懷疑是否有椎間盤組織殘留壓迫。如果短期術(shù)后比如3天再次發(fā)生了嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛，甚至超過(guò)了術(shù)前的疼痛，要高度懷疑有椎間盤組織殘留壓迫，可行MRI進(jìn)行影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確。椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的時(shí)間一般限定在6個(gè)月以上。如果疼痛緩解半年以上再次發(fā)生了坐骨神經(jīng)痛，可以描述為腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，腰椎間盤

4、突出癥術(shù)后再手術(shù)的主要原因有1) 術(shù)中椎間盤組織殘留術(shù)前病變部位定位準(zhǔn)確，入路方式選擇要實(shí)現(xiàn)充分減壓。對(duì)于椎間孔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)缺乏的醫(yī)生，巨大型、游離型、中央型、脫出型、椎間孔型、椎間孔外型椎間盤突出很容易減壓不充分，導(dǎo)致椎間盤殘留組織再次壓迫神經(jīng)根，造成患者再手術(shù)的發(fā)生。2) 椎間隙內(nèi)的椎間盤再突出椎間盤摘除多少合適？一般認(rèn)為摘除掉壓迫神經(jīng)的突出椎間盤即可。如果摘除過(guò)多，術(shù)后容易造成患者腰痛、遠(yuǎn)期椎間隙塌陷、腰椎不穩(wěn)。但是如果摘除過(guò)于保守，容易造成短期再突出。這是臨床見(jiàn)到的短期復(fù)發(fā)的原因之一，甚至術(shù)后很短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生再突出。3) 適應(yīng)癥選擇不當(dāng)對(duì)于腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄、椎體滑脫、椎體失穩(wěn)

5、的患者，務(wù)必慎重選擇手術(shù)方式。盲目追求微創(chuàng)，技術(shù)上無(wú)法完成預(yù)定手術(shù)計(jì)劃，會(huì)影響了手術(shù)療效，也是腰椎間盤突出癥術(shù)后再次手術(shù)的原因。4) 術(shù)后椎間盤組織再次突出現(xiàn)階段內(nèi)任何脊柱手術(shù)都無(wú)法阻止椎體退行性改變，所以腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)理論上是無(wú)法避免的，但臨床并不多見(jiàn)，因?yàn)樽甸g盤突出壓迫神經(jīng)根多數(shù)需要很漫長(zhǎng)的一段時(shí)間?，F(xiàn)階段筆者臨床觀察經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路術(shù)后復(fù)發(fā)最長(zhǎng)時(shí)間為14年。3. 發(fā)生率由于手術(shù)醫(yī)生的學(xué)習(xí)方式與臨床經(jīng)驗(yàn)不同，治療患者的手術(shù)方式，手術(shù)的入路選擇都不相同等因素，患者下腰痛術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)率也不相同，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率在2.5%-18%。筆者應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療1703例患者中，再手術(shù)患者

6、42人（2.47%），其中前100名患者的再手術(shù)率高達(dá)6%，隨著手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，術(shù)后下腰痛復(fù)發(fā)率也逐漸下降。在韓國(guó)的一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查研究中顯示。2003至2013年，18590名下腰痛手術(shù)患者中，13.9%（2758名）患者經(jīng)歷了第二次手術(shù)，其中傳統(tǒng)開(kāi)放融合手術(shù)（后路椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)）的再手術(shù)率為11.7%，后路椎板切除間接減壓術(shù)的再手術(shù)率為18.6%，傳統(tǒng)開(kāi)放單純椎間盤摘除術(shù)的再手術(shù)率為13.7%，脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除的再手術(shù)率為12.4%，介入射頻消融術(shù)后的再手術(shù)率為14.7%。全部再手術(shù)患者中29.8%（768名）患者是在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷了二次手術(shù)的。4.治療原則腰椎間盤突出

7、癥患者如果能夠耐受術(shù)后癥狀，ODI評(píng)分在5分以下，患者生活、工作不受太大影響，可以首先選擇保守治療的方法，短期觀察臨床癥狀的發(fā)展方向。如果癥狀無(wú)法忍受，ODI評(píng)分在6分以上，嚴(yán)重影響生活、工作，可以考慮進(jìn)一步外科治療。這是外科手術(shù)階梯治療的原則，先保守治療再選擇微創(chuàng)手術(shù)或者開(kāi)放手術(shù)。當(dāng)然不同的患者對(duì)疼痛的耐受程度不同，工作的性質(zhì)、個(gè)人的性格都是影響治療方法的因素。關(guān)于手術(shù)方式的選擇要把握以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。1) 選擇醫(yī)生最擅長(zhǎng)的手術(shù)方式微創(chuàng)技術(shù)具有很多的優(yōu)勢(shì)，但由于學(xué)習(xí)難度大，掌握技術(shù)需要經(jīng)歷一段較長(zhǎng)時(shí)間。而椎間孔鏡技術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)中最難的一部分。所以在治療復(fù)發(fā)性腰間盤突出癥時(shí)，建議醫(yī)生選擇自己最擅

8、長(zhǎng)的手術(shù)方式。2) 椎板間隙入路由于手術(shù)瘢痕組織的形成，使得再手術(shù)時(shí)很容易導(dǎo)致神經(jīng)根損傷、馬尾神經(jīng)損傷、硬脊膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。需特別注意的是如果術(shù)前骨窗不大，椎板間隙入路建立工作通道過(guò)程中很容易引發(fā)并發(fā)癥，所以手法必須輕柔。如果無(wú)法到達(dá)手術(shù)的靶點(diǎn)，可以選擇更換手術(shù)入路。3) 椎間孔入路椎間孔入路可以選擇局麻手術(shù)，這為一些全麻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者提供治療機(jī)會(huì)，并且可以避免一些全麻手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。其次，椎間孔入路可以避免前次手術(shù)后路的瘢痕組織，也會(huì)降低硬脊膜撕裂，神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。4) 融合技術(shù)的選擇患者在手術(shù)后癥狀改善不明顯，癥狀持續(xù)存在，影像學(xué)顯示突出不嚴(yán)重等，再排查焦慮癥、抑郁癥、更年期等精神心理

9、因素外，建議使用融合的方法進(jìn)行翻修。對(duì)于手術(shù)療效要求高，不能夠接受反復(fù)微創(chuàng)手術(shù)的患者，出現(xiàn)了神經(jīng)功能損害嚴(yán)重，比如麻木、無(wú)力保守不緩解的患者，都建議使用椎管減壓、椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定的方法進(jìn)行翻修。同時(shí)必須向患者說(shuō)明翻修手術(shù)療效不如第一次手術(shù)的客觀事實(shí)。5. 簡(jiǎn)式技術(shù)手術(shù)技巧簡(jiǎn)式技術(shù)(Easy Technique ET技術(shù))是在學(xué)習(xí)YESS和TESSYS后在實(shí)際中形成的改良YESS技術(shù)，兼具兩種方法特點(diǎn)的技術(shù)。特點(diǎn)：“簡(jiǎn)”和“變”。優(yōu)點(diǎn)：快、準(zhǔn)、寬。缺陷：變，年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)和掌握需要更長(zhǎng)的時(shí)間。理念是：Margin或者Face to margin of posterior ligament。

10、翻譯過(guò)來(lái)就是“邊緣”或者“面對(duì)后縱韌帶邊緣”，就是將工作面放在后縱韌帶邊緣的技術(shù)。簡(jiǎn)式技術(shù)的變化能力對(duì)于處理復(fù)雜的復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥病例有更多的優(yōu)勢(shì)。簡(jiǎn)式技術(shù)操作過(guò)程：1) 簡(jiǎn)單的體位 排除腰骶部后凸角度的俯臥位?？梢哉郫B手術(shù)床，或者使用可以透過(guò)X射線的體位墊都可以。不是必須昂貴的名牌的手術(shù)床或者體位架。圖4-5-5-1 椎間孔入路簡(jiǎn)式技術(shù)手術(shù)體位2) 簡(jiǎn)單的透視過(guò)程 沒(méi)有特殊情況下，只進(jìn)行正位透視。最少的透視次數(shù)是兩次，一般透視的次數(shù)控制在6次以內(nèi)。從透視的次數(shù)上，可以看見(jiàn)醫(yī)生掌握該技術(shù)的水平。（醫(yī)生透視的次數(shù)，可以部分反映醫(yī)生掌握透視技術(shù)的能力）。由于透視過(guò)程具有輻射性，即使輻射劑量非常

11、小，對(duì)于開(kāi)展該手術(shù)的醫(yī)生每年接受的輻射量是有限制的。根據(jù)韓國(guó)醫(yī)生Ahn文獻(xiàn)報(bào)告：不使用鉛圍裙，一個(gè)醫(yī)生可以做291例PELD手術(shù)。Ahn醫(yī)生報(bào)告他們手術(shù)的時(shí)間是49.8分鐘，透視的時(shí)間是2.5分鐘。按照每次透視0.6秒的時(shí)長(zhǎng)計(jì)算，他的每次手術(shù)透視要達(dá)到225次曝光。我們的手術(shù)按照4-10次透視計(jì)算，僅僅2.4-6秒的曝光時(shí)間。不是炫耀X線暴露時(shí)間短，是顯示了簡(jiǎn)式技術(shù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。而椎間孔成型技術(shù)為特點(diǎn)的技術(shù)100次左右的透視是經(jīng)常的事情。圖4-5-5-2 靶向穿刺技術(shù)兩次透視完成穿刺示意圖a明確目標(biāo)椎間隙 b.復(fù)查工作通道進(jìn)入目標(biāo)椎間隙3) 簡(jiǎn)單的麻醉過(guò)程 使用1%的利多卡因，僅僅麻醉痛覺(jué)神經(jīng)

12、，不影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。手術(shù)中患者痛覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)功能正常，可以配合醫(yī)生完成手術(shù)的過(guò)程。酗酒的患者，1%利多卡因鎮(zhèn)痛效果差。在進(jìn)入椎間盤的麻醉路徑上可以使用2%利多卡因+75mg羅哌卡因進(jìn)行封閉。椎管內(nèi)盡量不使用，容易導(dǎo)致患者足屈伸無(wú)力，影響手術(shù)進(jìn)程判斷。4) 簡(jiǎn)單的穿刺技術(shù)過(guò)程 簡(jiǎn)式技術(shù)穿刺角度不固定，入路根據(jù)穿刺目標(biāo)不同可相應(yīng)的變化。穿刺目標(biāo)位于椎體的后上緣或者后下緣，不磨除骨質(zhì)條件下，可直接使工作面到達(dá)硬膜囊和椎體后緣之間。必要時(shí)也可在多級(jí)套管外、工作套管內(nèi)或內(nèi)窺鏡下完成椎間孔成形術(shù)。如果是消瘦的患者，把握住簡(jiǎn)式技術(shù)的“簡(jiǎn)”“變”原則，根據(jù)內(nèi)臟的位置，變化穿刺針的角度，最后穿刺路徑甚至可能是一個(gè)

13、弧形，工作通道與椎間隙的角度需要隨時(shí)調(diào)整，工作面的角度也是要變化的。靶向穿刺技術(shù)是簡(jiǎn)式技術(shù)的核心部分，可以明顯減少透視次數(shù)，術(shù)前合理規(guī)劃手術(shù)方案，術(shù)中2-10次透視即可完成整個(gè)穿刺過(guò)程。5) 簡(jiǎn)單的手術(shù)過(guò)程 按照“面對(duì)后縱韌帶”的入路原則，結(jié)合患者的術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)，可以以最快的速度摘除單純突出的、向上游離、向下游離的椎間盤和纖維環(huán)碎片。在特殊器械的配合下可以完成椎間盤突出鈣化的病例、椎管狹窄的病例。不同的年齡階段取出的椎間盤組織也不相同，如圖4-5-5-3。年輕患者的突出變性椎間盤組織多呈膠凍樣，摘除的量比較少。有的情況下，僅僅直視下射頻消融即可。中年患者的突出變性椎間盤組織多成熟較大的塊狀，可

14、以摘除整塊或多個(gè)大塊的纖維環(huán)組織。老年患者的突出變性椎間盤組織多退變、碎裂的組織，碎塊不大、量多，最多可以接近10毫升體積。圖4-5-5-3 不同年齡階段取出的椎間盤組織a.年輕患者的椎間盤b.中年患者的椎間盤c.老年患者的椎間盤6) 簡(jiǎn)單的術(shù)后處理 按照國(guó)家規(guī)定，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路（PELD）手術(shù)不屬于圍手術(shù)期常規(guī)使用抗生素的手術(shù)范圍?；颊咝g(shù)后佩戴腰圍即可下地活動(dòng)，康復(fù)鍛煉在3個(gè)月左右。6. 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路在補(bǔ)救其他脊柱手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路手術(shù)可以輔助翻修治療多種脊柱術(shù)后椎間盤突癥復(fù)發(fā)，比如脊柱椎體內(nèi)固定手術(shù)后相鄰節(jié)段椎間盤突出（如圖4-5-5-4）、滑脫手術(shù)

15、后遺留小骨塊（如圖4-5-5-5）， TLIF手術(shù)后出現(xiàn)了對(duì)側(cè)神經(jīng)癥狀（如圖4-5-5-6）、各種脊柱手術(shù)后形成小關(guān)節(jié)囊腫(如圖4-5-5-7)、非融合手術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)(如圖4-5-5-8)、 MED術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)(如圖4-5-5-9)。圖4-5-5-4 脊柱椎體內(nèi)固定手術(shù)后相鄰節(jié)段椎間盤突出。a.腰椎內(nèi)固定融合術(shù)后正位片b.腰椎內(nèi)固定融合術(shù)后側(cè)位片c.雙下肢管狀面CT d.CT示極外側(cè)椎間盤突出圖4-5-5-5經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路輔助返修滑脫手術(shù)后遺留小骨塊a. 第一次手術(shù)前矢狀位b. 第一次手術(shù)前冠狀位c.手術(shù)后殘留骨塊冠狀位d. 手術(shù)后殘留骨塊冠狀位圖4-5-5-6 TLIF

16、手術(shù)后出現(xiàn)了對(duì)側(cè)神經(jīng)癥狀圖4-5-5-7 脊柱手術(shù)后形成小關(guān)節(jié)囊腫。a.脊柱手術(shù)后小關(guān)節(jié)囊腫冠狀位 b.脊柱手術(shù)后小關(guān)節(jié)囊腫矢狀位c.e.經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路輔助返修f.g.經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路輔助返修手術(shù)后一年圖4-5-5-8 非融合手術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)。A.非融合手術(shù)后X線前后位b.非融合手術(shù)后X線矢狀位c.非融合手術(shù)后MRI冠狀位d.非融合手術(shù)后MRI矢狀位圖4-5-5-9 MED術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā) a.MED手術(shù)后MRI正位片 b.MED手術(shù)后MRI矢狀位n 參考文獻(xiàn)1.Kim CH, Chung CK, Park CS, Choi B, Kim MJ, Park BJ. Re

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