腔鏡操作規(guī)范

1、婦科宮腔鏡操作規(guī)范一、宮腔鏡檢查（一）適應(yīng)證1絕經(jīng)前及絕經(jīng)后異常子宮出血。2診斷或決定能否經(jīng)宮頸取出粘膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉。3迷失的宮內(nèi)節(jié)育器定位或試行取出。4評估子宮輸卵管碘油造影的異常結(jié)果。5評估B超的異常宮腔回聲和（或）占位性病變。6診斷宮腔畸形、宮腔粘連并試行分離。7檢查反復(fù)自然流產(chǎn)和妊娠失敗的宮頸管和（或）宮內(nèi)原因。8探查原因不明不孕癥的宮內(nèi)因素。9宮腔內(nèi)手術(shù)后的隨防。10宮頸管癌和子宮內(nèi)膜癌的早期診斷。（二）禁忌證尚無明確的絕對禁忌證。以下為相對禁忌證。1陰道及盆腔感染。2多量子宮出血。3想繼續(xù)妊娠者。4近期子宮穿孔。5宮腔過度狹小或?qū)m頸過硬，難以擴(kuò)張者。6浸潤性宮頸癌。7患有嚴(yán)

2、重內(nèi)科疾患。難以耐受膨?qū)m操作者。8生殖道結(jié)核。未經(jīng)抗癆治療者。9血液病無后續(xù)治療措施者。（三）術(shù)前準(zhǔn)備1作心肺檢查，測血壓、脈搏、查白帶常規(guī)，行宮頸刮片。2檢查時(shí)間的選擇：除特殊情況外，一般以月經(jīng)干凈后5天內(nèi)為宜。（四）操作步驟1麻醉及鎮(zhèn)痛 可選擇以下任何一種：（1）消炎痛栓：檢查前20分鐘將消炎痛栓50100mg塞入肛門深處。（2）宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉：兩側(cè)宮頸旁各注入1%普魯卡因510ml。（3）宮頸管粘膜表面麻醉：用長棉簽浸2%利多卡因溶液插入宮頸管，上達(dá)宮頸內(nèi)口水平，保留1分鐘。（4）子宮粘膜噴淋麻醉：0.25%布比卡因8ml通過特制管腔噴注器噴淋于子宮內(nèi)膜表面，5分鐘后檢查。2檢查方法

3、: 取截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，用宮頸鉗夾持宮頸前唇，以探針探明管腔深度和方向，根據(jù)鞘套外徑擴(kuò)張富頸，使用硬鏡一般需擴(kuò)張至6.57號。常用5%葡萄糖溶液或生理鹽水膨?qū)m，先排空鏡鞘與光學(xué)鏡管間的空氣，緩慢置入宮腔鏡，打開光源，注入膨?qū)m液，膨?qū)m壓力13 15kPa(1kPa=7.5mmHg),待宮腔充盈后，視野明亮，可轉(zhuǎn)動鏡體并按順序全面觀 察。先檢查宮底和宮腔前、后、左、右壁再檢查子宮及輸卵管開口，注意宮腔形態(tài)，有無子宮內(nèi)膜異?；蛘嘉恍圆∽?，必要時(shí)定位活檢，最后在緩慢推出鏡體時(shí)，仔細(xì)檢視頸內(nèi)口和宮頸管。（五）宮腔鏡檢查后處理術(shù)后禁性生活兩周，必要時(shí)給抗生素預(yù)防感染，并針對原發(fā)病進(jìn)行處理。（六）

4、并發(fā)癥及其防治1損傷 多與操作粗暴有關(guān)，可引起宮頸撕裂、子宮穿孔、輸卵管假道、輸卵管破裂等。2出血 宮腔鏡檢查不致引起嚴(yán)重出血，如有過量出血應(yīng)針對原發(fā)病進(jìn)行處理。3感染 罕見，多原有慢性盆腔炎史，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。4CO2： 膨?qū)m并發(fā)癥 操作時(shí)間過長、富腔灌注時(shí)過大可引起CO2氣栓，應(yīng)立即停止操作，吸氧，靜脈注射地寒米松。5心腦綜合征 擴(kuò)張宮頸和膨脹官腔可導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增高，表現(xiàn)同人工流產(chǎn)吸宮時(shí)發(fā)生者。二、宮腔鏡治療（一）宮腔鏡下疏通輸卵管口1適應(yīng)證 經(jīng)證實(shí)輸卵管間質(zhì)部阻塞的不孕患者。2手術(shù)時(shí)間 月經(jīng)干凈后35天。3操作步驟（1）術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射阿托品0.5mg.（2）一般不用麻醉，宮頸擴(kuò)

5、張困難時(shí)用2%利多卡因行頸管表面麻醉。（3）將輸卵管疏通導(dǎo)管（為有一定硬度的醫(yī)用塑料管，外徑1.4mm。前端為外徑0.50.8mm,長10mm的細(xì)尖）經(jīng)富腔鏡的操作孔插入輸卵管間質(zhì)部約0.50.8mm。先注入藥液（氫化可的人松25mg+慶大霉素8萬單位+2%普魯卡因6ml+生理鹽水10ml）。推注力一般為2025kPa.(4)阻力變小后，注入76%泛影葡胺（碘過敏試驗(yàn)后），在X線熒光屏下觀察輸卵管顯影情況。（5）輸卵管間質(zhì)部疏通后，為鞏固療效，可考慮在下次月經(jīng)干凈后35天再作1次輸卵管插管注藥治療。（6）對不通暢者，宜作腹腔鏡檢查。（二）宮腔鏡下選擇性輸卵管插管通液試驗(yàn)1適應(yīng)證 經(jīng)多次輸卵管通

6、液及輸卵管碘油造影，診斷為輸卵管粘連的不孕癥者。2手術(shù)時(shí)間 月經(jīng)干凈后35天。3操作步驟（1）術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射阿托品0.5mg及杜冷丁50mg。（2）宮頸擴(kuò)張困難時(shí)用2%利多卡因行頸管表面麻醉。（3）用輸卵管疏通導(dǎo)管或外徑0.5-1.0mm、帶不銹鋼芯的硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)宮腔鏡的操作孔經(jīng)輸卵管開口插入輸卵管內(nèi)，若順利插入14cm以上而無阻力，說明已通過輸卵管。（4）如插管困難，可調(diào)整插管的插入方向，轉(zhuǎn)動宮腔鏡，試從各方面進(jìn)行。（5）有硬膜外導(dǎo)管者抽出不銹鋼芯，注入稀釋美藍(lán)液1015ml，如無回流，輸卵管內(nèi)注入慶大霉素8萬單位及地塞米松10mg。（6）注液失敗者，可適當(dāng)加大壓力反復(fù)推注，但忌。（

7、7）以上操作最好在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行。（三）鏡下性交后試驗(yàn)1適應(yīng)證：原因不明的不孕患者。2方法：在性交后2小時(shí)經(jīng)宮腔鏡輸卵管插管，吸取輸卵管液，并檢查吸取液內(nèi)有無活動精子，作為經(jīng)典式性交后試驗(yàn)的補(bǔ)充。（四）宮腔鏡下注藥治療輸卵管妊娠1適應(yīng)證：凡輸卵管妊娠病灶直徑3cm，未破裂型或早期流產(chǎn)型，無出血或僅有少量出血，一般情況。2操作步驟：在宮腔鏡直視下找到患側(cè)輸卵管開口，插入醫(yī)用塑料導(dǎo)管1.0(21-11后，緩緩注入用50%葡萄糖液2ml稀釋MTX20mg。停藥后5分鐘拔管。（五）其他節(jié)育及助孕技術(shù)宮腔鏡下還可進(jìn)行輸卵管粘堵、輸卵管內(nèi)人工授精及孕卵移植術(shù)。（六）并發(fā)癥及其防治同宮腔鏡檢查術(shù)三、適應(yīng)證

8、1子宮內(nèi)膜切除術(shù)（1）久治無效的異常子宮出血，已排除惡性疾患。（2）子宮妊娠89周，宮腔長1012cm。（3）合并粘膜下肌瘤34cm。（4）無生育要求。2子宮肌瘤切除術(shù)（1）粘膜下肌瘤45cm。（2）內(nèi)突壁間肌瘤45cm。（3）宮頸肌瘤34cm。3子宮完全或不完全縱隔切除術(shù)4宮腔部分或完全閉鎖粘連切除術(shù)。5子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（1）有癥狀的單發(fā)或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉（2）已經(jīng)除外惡性變6宮頸病變切除術(shù)（1）復(fù)發(fā)性宮頸息肉（2）有癥狀的宮頸息肉樣增生（3）宮頸糜爛治療失敗或愈合缺陷（4）宮頸內(nèi)瘤樣變12級7宮內(nèi)胚物切除術(shù)（1）胚胎已經(jīng)死亡的宮頸妊娠（2）局灶性胎盤植入（二）禁忌證1絕對禁忌證（1）急

9、性盆腔感染（2）心、肝、腎功能衰竭急性期及其他不能勝任手術(shù)者2相對禁忌證（1）宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者（2）宮頸裂傷或松弛，灌流液大量外漏者（三）術(shù)前準(zhǔn)備1常規(guī)檢查：血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、肝炎病毒抗體、電解質(zhì)、心電圖、胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸刮片、白帶常規(guī)檢查等。2特殊檢查：針對可疑內(nèi)科病進(jìn)行必要的檢查。3宮腔鏡檢查及定位取材和（或）診斷性刮宮。4子宮內(nèi)膜預(yù)處理：無明顯月經(jīng)周期患者子宮內(nèi)膜切除術(shù)前于刮凈子宮內(nèi)膜后任選以下一種藥物，連用4周。（1）達(dá)那唑：200mg口服，每日4次（2）內(nèi)美通：2.5mg口服，每周2次（3）甲羥孕酮（Medroxypr

10、otgesterone）:3050mg口服，每日1次（4）狄波一普維拉（Depomedroxyprogesteronet DMPA）150mg，肌內(nèi)注射，每月1次（5）丙氨瑞林（Alarelin,GnRHa 類似物）150mg，肌內(nèi)注射，每日1次5子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理：欲縮小肌瘤體積者可任選以下一種藥物，連用3個月。（1）同子宮內(nèi)膜預(yù)處理（2）米非司酮：12.5mg，口服，每日1次6手術(shù)時(shí)期的選擇。（1）月經(jīng)后，子宮內(nèi)膜處于增殖期，為手術(shù)的理想時(shí)期（2）已作處理者，完成預(yù)處理即施術(shù)（3）如有不可控制的出血，可急診施術(shù)7病人的思想準(zhǔn)備：讓病人對手術(shù)經(jīng)過及預(yù)后有大致了解，便于術(shù)中配合與術(shù)后隨訪。8手

11、術(shù)前一日準(zhǔn)備。（1）需腹腔鏡監(jiān)視者，下午洗腸1次（2）晚間插宮頸擴(kuò)張捧9手術(shù)日的準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6小時(shí)（四）操作步驟1麻醉： 一般有硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉禁忌證或切除較小宮頸病變時(shí)，可用靜脈復(fù)合麻醉，腹腔鏡監(jiān)視者有全麻。2體位及消毒： 取膀胱截石位，外陰陰道常規(guī)消毒，臀部鋪消毒巾，套腿套，鋪大單，暴露外陰部。3充盈膀胱： 放置導(dǎo)尿管，B超監(jiān)視下山入水管向?qū)蚬茏⑷肱驅(qū)m液，使膀胱適度充盈，術(shù)終排空膀胱。4擴(kuò)張宮頸： 取出宮頸擴(kuò)張棒，消毒陰部，放入窺器，放富頸鉗把持宮頸，在B超介入下置入探針，探宮腔方向及長度，擴(kuò)張富頸至1012mm。5宮腔灌流： 港流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者有5%甘露醇溶液

12、。入水用自動液體膨?qū)m泵。壓力13.kPa流速260ml/min，或用下口瓶或輸液吊瓶，液面落差100cm，下水連接負(fù)壓吸引泵，吸引負(fù)壓13.3kPa，或任出水管自然垂落。6切割組織：（1）將電切環(huán)置于需切除組織的遠(yuǎn)側(cè)或表面，當(dāng)移動電切環(huán)開始切割時(shí)，先啟動踏腳，并在手中感覺到有切割作用時(shí)，再移動切割器的手柄或彈簧，電切環(huán)按切除要求而切入組織，并按需要切除的深度順勢將組織切下，移動速度一般為1cm/sec。（2）在電切環(huán)移擴(kuò)鏡鞘內(nèi)時(shí)，放開踏腳，從刨面上將組織完全切割下來（3）切下的組織一般呈條狀，兩頭略薄，中央較厚，狀如小舟。組織片的厚度與電切環(huán)放置的深度呈正比，其長度則取決于電切環(huán)及鏡鞘移動的距

13、離。（4）以宮頸內(nèi)口為支點(diǎn)，調(diào)整切割組織的厚度。（5）欲切較厚的組織時(shí)，應(yīng)使電切鏡鞘的頭部略作前傾，使電切環(huán)能切入組織，然后即將電切環(huán)略向深處作弧形移動，至切割結(jié)束，再將鏡鞘略抬高，使組織順利切下。7切除手法（1）順行切除法 先將電切環(huán)推出鏡鞘伸至遠(yuǎn)處，然后按切除深淺或長短距離要求，由遠(yuǎn)及近地作平行廳向切割。（2）逆行切除法 切除的方法與上述相反，電切時(shí)先將電切環(huán)放在需切除組織的近側(cè)，切割時(shí)將電切環(huán)向遠(yuǎn)處倒推，到達(dá)需除組織邊緣時(shí)將其切下。此法適用于以下幾種情況：需切除的組織較多，無法看清遠(yuǎn)處邊界；欲切除的組織自我物下界飄動，順行切除有困難；電切后創(chuàng)面上某些殘余組織，順行切除有困難；（3）垂直切

14、除法 將電切環(huán)作出上而下的垂直切割，切割時(shí)，電切環(huán)的移動度較小，以將鏡鞘適當(dāng)作上下移動為主，此法適用于切除較大的肌瘤。（4）橫行切除法 將電切環(huán)作由左而右，或由右而左的橫行切割，切除時(shí)，電切環(huán)移動，以將鏡鞘適當(dāng)作橫向移動為主，此法適用于切除子宮底部組織和子宮縱隔。8電凝止血（1）電切環(huán)對準(zhǔn)噴射出血點(diǎn)直接電凝，若無效，可能因動脈口徑較大或超產(chǎn)地方向與電凝部位不一致有關(guān)，可在出血點(diǎn)的鄰近部位電凝。（2）滾球電極電凝使局部產(chǎn)生片狀焦癡，術(shù)后組織可能壞死脫落，引起繼發(fā)性出血。（3）切除組織表面有粗大血管時(shí)，應(yīng)先電凝血管再切割組織。9切除病變（1）子宮內(nèi)膜切除術(shù) 用垂直切割環(huán)先切富底至兩角，然后自上而下

15、切除宮體部內(nèi)膜，深達(dá)內(nèi)膜的功能層、基底層及其下方2 3mm的肌肉組織，需全部切除者終止在子宮頸內(nèi)口下方1cm，部分切除者終止在子宮頸內(nèi)口上方0.5cm。（2）子宮內(nèi)膜去除法 用滾球電極先電灼富底及兩角，然后自上而下電灼宮壁內(nèi)膜，待電極周圍的組織變白，約1秒鐘，一旦電極周圍組織變白，即可緩慢向?qū)m頸方向移動電極。（3）子宮肌瘤切除術(shù)有蒂粘膜下肌瘤：2cm者，先切瘤蒂，再用卵圓鉗夾出，2cm者自肌瘤表面切割，待體積縮小后夾出。無蒂粘膜下肌瘤：需先切開肌瘤包膜，然后將肌、瘤切成碎片取出，如部分深埋于宮壁內(nèi)，可邊切邊用宮縮劑，使肌瘤向?qū)m腔凸出，至完全切除，亦可將肌瘤切至現(xiàn)周圍肌壁平行為止。壁間內(nèi)突肌瘤：

16、先于肌瘤突起處“開窗”，將肌瘤成碎片，邊切邊注富縮劑，使肌瘤突向?qū)m腔，完全或部分切除。（4）子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù) 將切割環(huán)置于息肉蒂部的遠(yuǎn)端進(jìn)行切割，切割深度須達(dá)肌層，以減少復(fù)發(fā)。（5）子宮縱隔切除術(shù) 自縱隔下方向上方切割，左右對等，一邊一刀，切至縱隔基底部可見宮角，B超掃瞄測量宮底厚0.71.1cm，縱隔切除即完成，置入宮內(nèi)節(jié)育器，兩月后取出。（6）子宮粘連切除術(shù) 將切割環(huán)置粘連帶后方進(jìn)行切割，切割環(huán)無法置入時(shí)，可在B超監(jiān)導(dǎo)直水平切開，術(shù)終向富腔注入透明質(zhì)酸鈉3ml，或置入宮內(nèi)節(jié)器，兩月后取出。（7）子宮頸病變切除術(shù) 由頸管內(nèi)向外切割，至切凈為止I如前后唇均進(jìn)行切割，術(shù)后應(yīng)以?？仡i管，防止粘連

17、。（五）術(shù)中臨護(hù)1B超 適度充盈的膀胱與手術(shù)鏡或灌流液形成兩項(xiàng)對比，電切后宮壁基底組織受熱脫水，形成強(qiáng)回聲，可提示切割范圍及深度，防止漏切及子宮穿孔。2腹腔鏡（1）子宮穿孔可能性較大的手術(shù)，如I、II型粘膜下肌瘤、子宮縱隔、縱隔粘連至宮腔閉鎖者，需腹腔鏡監(jiān)視切割時(shí)子宮的變化，如子宮局部透光增強(qiáng)，或漿膜面起水泡時(shí)，及時(shí)發(fā)出警告，防止子宮穿孔。（2）手開始發(fā)現(xiàn)不適合內(nèi)鏡手術(shù)的病變，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔時(shí)可及時(shí)改變手術(shù)方式。（3）對并存的盆腔病變，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、附件包塊等可行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，并可行輸卵管美藍(lán)染色通暢試驗(yàn)。3特殊監(jiān)測（1）灌流液的入量和出量 計(jì)算吸收時(shí)，如達(dá)1000ml

18、，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)。（2）心電圖和心功能監(jiān)測 適于心腎功能不全者。（3）血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積 灌流液吸收較多或失血時(shí)下降。（4）血清鉀和鈉 灌流液吸收較多，使血液稀釋而下降。（5）血漿滲透壓 灌流液吸收較多，可導(dǎo)致其下降。（六）術(shù)后處理1術(shù)后6小時(shí)內(nèi)密切觀察血壓、脈搏、心率變化2按所施麻醉方法，進(jìn)行該麻醉的常規(guī)護(hù)理3禁食6小時(shí)4注意出血情況，若出血較多，可選用以下藥物：縮宮素10-IU肌內(nèi)注射I止血敏500mg肌內(nèi)注射或靜脈滴注，立止血1KU靜脈滴注；5%葡萄糖500ml+維生素C 3.0g+止血敏+止血芳酸0.3g靜脈滴注5抗生素靜脈滴注1日，預(yù)防感染6一過性發(fā)熱，消炎痛栓2mg塞肛和（或）柴胡10ml口服7下腹痛，給予止痛劑（七）并發(fā)癥及其防治1出血 因切割過深、宮縮不良或術(shù)中止血不徹底所致，可給縮富紊、止血劑，嚴(yán)重時(shí)重新電凝止血。2子宮穿孔 切除子宮底部及兩角內(nèi)膜時(shí)，容易發(fā)生子宮穿孔，有時(shí)尚可通過穿孔的子宮灼傷膀胱、回腸或直腸等鄰近器官，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止手術(shù)，經(jīng)后穹隆穿刺，抽了并盡量吸凈腹腔灌流液，對癥處理。手術(shù)未完成者，可留待以后進(jìn)行第二次手術(shù)。3過度水化綜合征（hyperhydration syndrome）大量灌流液吸收入血液循環(huán)，導(dǎo)致血容量過多及低鈉血癥引起的全身一系列癥狀