消化內(nèi)鏡切除術(shù)

1、泰州市人民醫(yī)院 伏亦偉息肉切除術(shù) 冷切割冷切割活檢術(shù)與勒除術(shù)活檢術(shù)與勒除術(shù)APC（氬離子凝固術(shù)）（氬離子凝固術(shù)）圈套切除術(shù)圈套切除術(shù)EMR息肉分型 消化道息肉可發(fā)生于整個消化道管腔各部位。 廣義的息肉泛指消化道管腔內(nèi)隆起性病變。 狹窄的息肉僅指源于消化道黏膜上皮或黏膜下炎性增生性病變。 其他隆起性病變多稱為“息肉樣”病變。息肉大小 微息肉（5mm） 小息肉（6-9mm） 大息肉（10mm） 巨大息肉（30mm） 息肉是否癌變與大小有關(guān)（相對）。息肉分型“冷切割” 優(yōu)點：無電灼傷，無電凝綜合征。 問題：出血風(fēng)險，血肉模糊 缺點：活檢或勒除不徹底，有殘留復(fù)發(fā)風(fēng)險，特別是腺瘤性息肉?！袄淝懈睢比μ灼?/p>

2、勒除術(shù) 主要用于小和微息肉。 在息肉基底部機械勒斷。 勒斷后回收標本送檢。 優(yōu)點：優(yōu)于活檢術(shù)，無電凝綜合征。 缺點：出血較活檢更多。 可輔助鈦夾止血?！袄淝懈睢被顧z鉗切除術(shù) 優(yōu)點：快速，易用，價廉。 缺點：切除不完整，易復(fù)發(fā)。 原因：活檢后出血，導(dǎo)致無法將殘留的部分鉗除。內(nèi)鏡切除術(shù)特點 1，等同外科治療效果 2，微創(chuàng) 3，局部治療方法 4，指征： 局部病變，無血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 5，基本要求 完整、安全切除，無殘留 6，關(guān)鍵 術(shù)前確定病變范圍、深度與性質(zhì)息肉切除術(shù) 適應(yīng)癥 有蒂息肉 無蒂息肉：單純高頻電切除直徑應(yīng)小于2cm 多發(fā)性息肉 禁忌癥 巨大有蒂息肉，操作時難以辨清或影響操作者 直徑大于2

3、cm的無蒂息肉。 有凝血功能障礙、血液病或正在服用抗凝劑 多發(fā)息肉，密集分布，數(shù)目多，息肉癌變等。APC燒灼息肉切除術(shù)常用器械： 高頻電發(fā)生器 電圈套器 熱活檢鉗 注射針 尼龍圈和金屬夾高頻電凝、電切法 高頻電流可使離子興奮并碰撞其他微粒，使細胞溫度升高，產(chǎn)生熱效應(yīng)，使組織凝固、壞死，從而達到息肉切除、止血目的。 高頻電流的產(chǎn)熱量與電流所通過組織的電阻、電流量及通過時間有關(guān)。 切除息肉用圈套器勒緊息肉的原理 組織斷面越細，溫度上升越高 組織斷面越粗，溫度上升越低熱活檢鉗咬除各種息肉切除方法小于1.0cm有蒂息肉，可以電凝電切尼龍圈聯(lián)合電切 鈦夾聯(lián)合電切電流的選擇根據(jù)不同機器選擇相應(yīng)的推薦參數(shù)。

4、以ERBE的電刀為例 電切參數(shù)為40-60W， 電凝參數(shù)為30-50W。切割通電順序（個人習(xí)慣）：先電切（1-2秒）再電凝（2-4秒）或混合電流。注意電切造成的組織損傷小，止血作用弱，易出血。電凝止血作用強，但組織損傷大，易致穿孔。須離開消化道管壁。避免過度電凝。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù) 由內(nèi)鏡息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜注射術(shù)發(fā)展而來 1955年Rosenberg等報道黏膜下注射生理鹽水在結(jié)腸息肉切除術(shù)中的重要性。 1973年Deyhle等首先報道黏膜下注射生理鹽水切除結(jié)腸無蒂息肉。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù) 適應(yīng)于較小的平坦型病變，對于切除側(cè)向發(fā)衣型腫瘤尤為適用，具有創(chuàng)傷小、安全性高，術(shù)后并發(fā)癥小的優(yōu)點。 適應(yīng)癥 無淋

5、巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤深度較淺的早期腫瘤 消化道扁平息肉，早期癌和部分來源于粘膜和黏膜下腫瘤（SMT） 禁忌癥 對于癌浸潤黏膜下（sm2)以上，癌潰瘍或有瘢痕，病變抬舉不良等。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù) 提起切除法吸引切除術(shù)透明帽輔助EMR法套扎器EMR法內(nèi)鏡黏膜切除術(shù) 注射法粘膜切除術(shù)注射法粘膜切除術(shù)透明帽法粘膜切除術(shù)透明帽法粘膜切除術(shù)注射法分片粘膜切除術(shù)注射法分片粘膜切除術(shù) EMR安全性高，操作簡便，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，安全可靠。 主要適用于息肉、病變較小、較淺的粘膜下腫瘤。 病灶小于2cm的早癌和癌前病變。步驟 1，粘膜下注射。 2，圈套器完整切除病變。 3，如果有殘留血管或出血，行電凝止血。 4，必要時行鈦

6、夾封閉創(chuàng)面，或選擇性封閉出血處。粘膜下注射液的選擇 生理鹽水 生理鹽水+靛胭脂 生理鹽水+靛胭脂+腎上腺素 其他：甘油果糖、透明質(zhì)酸鈉。注意 注射進針的方向與角度。 充分的粘膜下注射。 圈套器的選擇。 切除范圍的確定。 標本的回收。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)術(shù)后病理：原位癌，基底切緣陰性。EPMR 又稱分片粘膜切除術(shù)。 優(yōu)點：可以切除更大范圍的病變。 缺點：病理學(xué)評估不理想；恐有殘留可能。 建議：盡可能完整切除，需要EPMR的病變，盡可能選擇ESD方法一次性完整切除。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)拓展應(yīng)用 并發(fā)癥電凝綜合征。出血 即刻出血 遲發(fā)性出血。穿孔 即刻穿孔 遲發(fā)性穿孔電凝綜合征原因： 由于通電時間過長，電凝過強導(dǎo)致肌層甚至漿膜灼傷。 圈套過多組織甚至肌層。表現(xiàn)： 腹膜炎體征，發(fā)熱，無穿孔征象。處理： 禁食、抗感染等對癥及支持治療。并發(fā)癥處理遲發(fā)出血 盡早行急診內(nèi)鏡處理。 糾正休克，補液，心電監(jiān)護。 處理方法： 沖洗創(chuàng)面，尋找出血灶。 使用止血鉗 使用鈦夾穿孔處理 即刻穿孔 立即使用鈦夾縫合。 上消化道胃腸減壓，禁食、抗生素。 下消化道禁食、胃腸減壓、抗生素，必要時外科干預(yù)。遲發(fā)穿孔 由于消化液滲漏，易導(dǎo)致腹腔感染，特別是腸道穿孔，有大量細菌進入腹腔，大多遲發(fā)穿孔需要外科干預(yù)。 注意： 盡可能采用EMR方法切除較大直徑息肉。 創(chuàng)面較大，盡可能鈦夾封閉。 術(shù)后禁食時間延長。 及時的外