腦動脈側枝代償及其評價手段

1、眶額動脈眶額動脈 前中央動脈前中央動脈 中央動脈中央動脈 頂前動脈頂前動脈 頂后動脈頂后動脈 角回動脈角回動脈 顳后動脈顳后動脈 顳前動脈顳前動脈 眶額動脈，眶額動脈，亦稱額底動亦稱額底動脈或眶動脈脈或眶動脈前交通動脈前交通動脈額極動脈額極動脈胼周動脈胼周動脈胼緣動脈胼緣動脈楔前動脈楔前動脈胼氏體動脈胼氏體動脈亦稱后胼周亦稱后胼周動脈動脈丘腦后穿支丘腦后穿支 脈絡膜后內動脈脈絡膜后內動脈 脈絡膜后外動脈脈絡膜后外動脈 后胼周動脈后胼周動脈 皮質支皮質支 小腦支小腦支 脈絡膜支脈絡膜支 延髓支延髓支 脊髓前動脈脊髓前動脈 蚓支蚓支 半球支半球支 內側組內側組外側組外側組 迷路動脈迷路動脈亦稱內聽

2、動脈亦稱內聽動脈 內側支內側支中間支中間支外側支外側支緣支緣支顳下前動脈顳下前動脈 顳下后動脈顳下后動脈 頂枕動脈頂枕動脈 距狀裂動脈距狀裂動脈 當腦血管狹窄、閉塞時，血流可以通過擴大或新開放的側枝到狹窄或閉塞以下的血管使缺血區(qū)血液循環(huán)得到不同程度的代償恢復，稱為腦側枝循環(huán)。 CTA顯示人腦豐富的側枝循環(huán)腦側支循環(huán)開放共分三級：主要是一、二級側枝起作用。一級側枝：Willis 環(huán) 二級側枝：眼動脈及軟腦膜側支三級側枝：缺血區(qū)周圍新生血管形成 一級側枝一級側枝 Willis 環(huán) Willis 環(huán)是腦內主要側支循環(huán)途徑。 Willis 環(huán)變異大，可直接影響側支循環(huán)通路能否建立。研究表明僅有31的中

3、國人具有完整的Willis環(huán)1。大多數(shù)人腦主要供血動脈急性閉塞后，Willis環(huán)不足以提 供良好的側支循環(huán)代償，而發(fā)生梗死。1.Li Q, Li J, Lv F，Li K, Luo T, Xie P. A multidetector CT angiography study of variations in the circle of Willis in a Chinese population. J Clin Neurosci. 2011;18(3):379-83.一級側支循環(huán)評價方法主要 有：經顱多普勒超聲（TCD） 不能直接評價不能直接評價磁共振血管成像（MRA） 分辨率差分辨率差CT血

4、管成像（CTA） 臨床應用廣泛臨床應用廣泛數(shù)字減影 血管造影（DSA） 金標準標準通過面動脈(a)，上頜動脈(b) ， 腦膜中動脈(c) 與眼動脈 建立側枝 。 腦膜中動脈吻合支(d)及枕動脈通過乳突孔 (e) 及頂孔(f)與顱內腦膜吻合，建立側枝循環(huán)。 Liebeskind DS. Collateral Circulation. Stroke 2003, 34:2279-2284. 后交通動脈 (a)聯(lián)系前后循環(huán)，大腦前與大腦中動脈(b)，大腦中動脈與大腦后動脈(c)，大腦后動脈與小腦上動脈(d), 小腦動脈遠端(e)通過豐富的腦膜吻合支廣泛聯(lián)系.頸外動脈上頜內動脈分支和面動脈的終末支與眼動

5、脈間的吻合為主，翼管動脈可直接溝通頸內、外動脈；枕動脈既可在頸外動脈與椎動脈間架起血管“橋梁”，又可經乳突及頂骨穿支與顱內血管建立聯(lián)系；而顳淺動脈、圓孔動脈等也可提供額外側支血流9。軟腦膜血管吻合、皮質內血管吻合、硬腦膜與軟腦膜血管間的吻合二級側支循環(huán)評價方法主要 有：磁共振血管成像（MRA）CT血管成像（CTA） 數(shù)字減影 血管造影（DSA）CTA 優(yōu)點：無創(chuàng)、快速、空間分辨率高等特點，可以清楚的顯示一級側枝循環(huán)，對二級側枝循環(huán)顯示良好?？梢栽陲@示動脈側枝的同時觀察靜脈側枝，但不能動態(tài)觀察血流方向，評估血流速度。頭頸部聯(lián)合CTA顯示左側 頸總動脈嚴重狹窄（黃箭頭） 同側頸內動脈閉塞（綠箭頭）

6、 該患者通過豐富的二級側枝循環(huán)得到了較好的代償，維持了部分患側大腦中動脈區(qū)域的供血。CTA顯示一側頸內動脈閉塞，通過前交通動脈供應患側大腦前動脈，而患側大腦中動脈僅僅近端顯影，遠端側枝代償差。 該患者由于側枝循環(huán)代償差， 出現(xiàn)患側大面積腦梗塞。DSA 特點：空間分辨率高，可以清楚的顯示一級側枝循環(huán)，對二級側枝循環(huán)顯示良好?？蓜討B(tài)觀察血流方向及血流速度，可以分別顯示動脈象和靜脈象，但不能同時顯示全腦血管動靜脈及其吻合側枝。 DSA顯示通過前交通動脈供應 對側大腦前動脈的側枝循環(huán)TIMI 分級法：Thrombolysis In Myocardial Infarction TIMI最早應用于心肌梗死

7、，目前廣泛應用于腦梗塞側枝循環(huán)評價。TIMI 0 級：無再灌注或閉塞遠端無血流 TIMI 級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血動脈充盈不完全 TIMI 級：部分再灌注或造影劑能完全充盈動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的動脈慢 TIMI III級：完全再灌注，造影劑在動脈內能迅速充盈和清除單側ICA阻塞時Willis環(huán)側支的4種代償模式： (1)僅由雙側A1段及前交通動脈代償；(2)僅由后交通動脈代償；(3)由前、后交通動脈共同代償；(4)無代償。TCD前交通開放后交通開放頸外內側枝開放術前評估：側枝代償存在及開放情況術前評估：側枝代償存在及開放情況壓頸試驗腦血流腦血流監(jiān)測監(jiān)測微栓子

8、微栓子監(jiān)測監(jiān)測同步同步判斷是否需要判斷是否需要分流分流預測高灌注預測高灌注判斷圍手術期判斷圍手術期卒中栓塞機制卒中栓塞機制TCDTCD有爭議有用有用在一項納入339例保守治療，及 342例手術治療的頸內動脈閉塞患者的研究究中，研究者發(fā)現(xiàn)隨著側支循環(huán)開放級別的升高，患者2年內再發(fā)生卒中和TIA的機會顯著減少。Henderson RD, Eliasziw M, Fox AJ, Rothwell PM, Barnett HJ, for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. Angiogr

9、aphically defined collateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid artery stenosis. Stroke 2000;31:128132在一項44例患者的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)隨著側支循環(huán)開放級別的升高，腦梗死的數(shù)量和容積顯著減少。Bang OY, Saver JL, Buck BH, Alger JR, Starkman S, Ovbiagele B, et al. Impact of collateral flow on tissue fate in acute isch

10、aemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008b; 79: 6259.側枝循環(huán)與缺血性腦卒中的介入治療效果相關該研究共納入222例經過介入治療的的急性腦梗塞患者，對治療前的側枝循環(huán)進行TIMI分級，研究者發(fā)現(xiàn)側枝循環(huán)好的患者41.5%經介入治療后達到血管再通。而側枝循環(huán)不好的患者僅有14.1%經介入治療后達到血管再通。因此，研究者認為治療前側枝循環(huán)的情況與缺血性腦卒中的介入治療效果密切相關。Bang OY et al. Collateral flow averts hemorrhagic transformation after endovascular therapy for acute ischemic stroke. Stroke. 2011 ;42(8):2235-9. 豐富的側枝循環(huán)可減少缺血性腦卒中介入治療后的出血性轉化2011 該研究共納入222例經過介入治療的的急性腦梗塞患者，對治療前的側枝循環(huán)進