疾病分類和手術操作分類---蘇州大學附屬第一醫(yī)院

1、 疾病分類和手術操作分類疾病分類和手術操作分類 醫(yī)務科 疾病分類和手術操作分類是衛(wèi)生信息疾病分類和手術操作分類是衛(wèi)生信息領域中一個重要的學科，它集基礎醫(yī)學、領域中一個重要的學科，它集基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、臨床流行病學、醫(yī)學英語、分臨床醫(yī)學、臨床流行病學、醫(yī)學英語、分類規(guī)則等于一身，是將原始資料加工成為類規(guī)則等于一身，是將原始資料加工成為信息的重要工具。信息的重要工具。疾病分類和手術操作分類編碼，是病案信息科學管理的一項基本工作，是把病案首頁上醫(yī)師所填寫的疾病診斷和手術操作或有關健康問題，用國際標準予以分類編碼建成索引，以備科研、教學、查詢、統(tǒng)計分析、檢索之用。國家規(guī)定國標疾病分類與代碼（國際疾病

2、分類ICD-10），手術操作分類ICD-9-CM-3作為我國疾病分類和手術操作分類的標準。國際疾病分類的發(fā)展簡史國際疾病分類的發(fā)展簡史n疾病分類是根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則把疾病分門別類。國際疾病分類是用編碼的方法來表示疾病分組的情況。n國際疾病分類已有百年發(fā)展史， 1891年國際統(tǒng)計研究所組織了一個起草死亡原因分類的委員會，由耶克伯蒂隆任主席。1893年他在國際統(tǒng)計大會上提出了一個分類系統(tǒng)，包括三個死亡原因分類方案，第一個44條，第二個99條，第三個是161條。這個分類系統(tǒng)就是ICD的原始。： 18981898年在渥太華會議上提出的年在渥太華會議上提出的“十年修訂制十年修訂制度度”。

3、此后，。此后，ICDICD的修訂基本也是按照這一意見的修訂基本也是按照這一意見操作的。其修訂情況如下操作的。其修訂情況如下 1 1900 法國政府 2 1910 法國政府 3 1920 法國政府 4 1929 法國政府 5 1938 法國政府 6 1946 法國政府+世界衛(wèi)生組織 7 1955 世界衛(wèi)生組織 8 1965 世界衛(wèi)生組織 9 1975 世界衛(wèi)生組織10 1994 世界衛(wèi)生組織 ICD的修訂過程中，首次引入了疾病分類是在第六次修訂時，以后每次修訂更加注意疾病分類的完善和臨床檢索及管理的需求。但強調(diào)病因分類的思想一直保持不變，也就是說，分類的變化只是調(diào)整和修改。在ICD一10的修訂中

4、，其變化最大的是引進了字母，形成字母數(shù)字混合編碼。我國從2002年開始使用ICD-10。 可以說，今天的國際疾病分類已不是哪一個人、哪一個國家的專著，而是世界各國專家合作的產(chǎn)物。百年來，它經(jīng)過了十次修訂，已經(jīng)成為一個被世界各國接受的國際標準分類。同時也是WTO要求各成員國在衛(wèi)生統(tǒng)計中共同采用的對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類方法來實現(xiàn)國際間的交流、醫(yī)學科研檢索等功能。ICD-10的簡介的簡介1.名稱：疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類。2.特點：科學性 準確性 完整性 適用性 可操作性 1、科學性：ICD-10能夠反映當前醫(yī)學科學的認識水平，其對疾病的分類符合當前醫(yī)學的發(fā)展，與當前醫(yī)學分類相

5、適應。 2、準確性：類目獨立，相互排斥，互不包括。就是說一個疾病只能分類到一處，只有一個編碼。 3、完整性：ICD-10能夠包括所有分類對象，所有的醫(yī)療事件都能找到相應的編碼。 4、適用性： ICD-10擴展了應用范圍，由原來ICD-9的1132個類目擴展到2036個類目，第2版到2044個。 5、可操作性：操作方法沒有根本的改變，索引條目增加了近萬條，比較容易操作。3、疾病分類軸心 疾病分類軸心是分類時所采用疾病的某種特征。在國際疾病分類中，使用的疾病特征可以歸納為四大類：既病因、部位、臨床表現(xiàn)和病理，因此國際疾病分類又稱之為以病因為主的多軸心分類。 4 4、內(nèi)容：、內(nèi)容： （1 1） IC

6、D-10ICD-10的的2222章目錄編碼（章目錄編碼（3 3位數(shù)）；位數(shù)）；第一章第一章A00-B99A00-B99某些傳染病和寄生蟲病某些傳染病和寄生蟲病第二章第二章C00-D48C00-D48腫瘤腫瘤第三章第三章D50-D89D50-D89血液及造血器官疾病和涉及免疫機制的某些疾患血液及造血器官疾病和涉及免疫機制的某些疾患第四章第四章E00-E90E00-E90內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病第五章第五章F00-F99F00-F99精神和行為障礙精神和行為障礙第六章第六章G00-G99G00-G99神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病第七章第七章H00-H59H00-H59眼和附器疾病眼

7、和附器疾病第八章第八章H60-H95H60-H95耳和乳突疾病耳和乳突疾病第九章第九章I00-I99I00-I99循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病第十章第十章J00-J99J00-J99呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病第十一章第十一章K00-K93K00-K93消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病第十二章第十二章L00-L99L00-L99皮膚和皮下組織疾病皮膚和皮下組織疾病第十三章第十三章M00-M99M00-M99肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病第十四章第十四章N00-N99N00-N99泌尿生殖系統(tǒng)疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病第十五章第十五章O00-O99O00-O99妊娠、分娩和產(chǎn)褥期妊娠、分娩和產(chǎn)褥

8、期第十六章第十六章P00-P96P00-P96起源于圍生期的某些情況起源于圍生期的某些情況第十七章第十七章Q00-Q99Q00-Q99先天性畸形、變形和染色體異常先天性畸形、變形和染色體異常第十八章第十八章R00-R99R00-R99癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者 第十九章第十九章S00-T98S00-T98損傷、中毒和外因的某些其他后果損傷、中毒和外因的某些其他后果第二十章第二十章V01-Y98V01-Y98疾病和死亡的外因疾病和死亡的外因第二十一章第二十一章Z00-Z99Z00-Z99影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素影

9、響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素第二十二章第二十二章U00-U99U00-U99用于特殊目的的編碼用于特殊目的的編碼(2).各章的節(jié)編碼表（3位數(shù)）；(3).類目編碼表（3位數(shù)）；(4).亞目編碼表（4位數(shù)）；(5）擴展編碼表（6位數(shù)）。 擴展編碼表實際上是一個具有國際編碼的醫(yī)院常見疾病表，為了達到醫(yī)院檢索、醫(yī)療管理統(tǒng)計的目標，對疾病編碼進行了細化擴展，使絕大多數(shù)疾病達到一病一碼的詳細程度（我院24698）。 疾病分類與代碼理論上講仍是一個分類表。所謂分類，就是聚類，把相同性質(zhì)的疾病編到一個編碼下，對于細節(jié)的問題可能會被忽略，如：部位不分左右、腫瘤要將部位和形態(tài)學分開寫等。這樣更有利于統(tǒng)計分類

10、。5.關于尾碼 “00” “00”是一個創(chuàng)新，實際上是國際疾病分類（ICD-10）的亞目表的延伸。疾病分類與代碼的存在使所有的疾病的細化成為可能?！?0”編碼基本上采用了原國際疾病分類（ICD-10）的亞目名稱，因此，一般不能作為醫(yī)師的疾病診斷名稱，如：A03.800 特指的細菌性痢疾。國際疾病分類（ICD-10）的亞目名稱也有部分本身作為一個比較籠統(tǒng)的臨床診斷名稱，如：A02.900 沙門菌感染。 除“00”外的其他6位數(shù)都是具體的常見的臨床疾病診斷名稱 ，一般可直接用于醫(yī)師臨床診斷。例如：傷寒的亞目編碼是A01.0，但傷寒可以產(chǎn)生不同部位的感染，在數(shù)據(jù)庫中只列出了常用的傷寒性肝炎A01.0

11、01，傷寒性腦膜炎A01.102;而傷寒性腎膿腫，膽囊炎，心包炎等沒有列出，也不可能一一列出。因此就留出了一個A01.000，如果醫(yī)院需要對這些傷寒的感染部門進行控制，可以自己編制內(nèi)碼，如下：例如： A01.00A 傷寒性腎膿腫 A01.00B傷寒性膽囊炎 A01.00C 傷寒性心包炎 又如： 沙門菌腸炎A02.000 沙門菌倫敦血清型腸炎A02.001 沙門菌胃腸炎A02.002 鼠傷寒沙門菌腸炎A02.003 阿哥拉沙門菌腸炎A02.004 如果醫(yī)院還要對新發(fā)現(xiàn)的不同類型的沙門菌腸炎，當發(fā)現(xiàn)有爪哇血清型沙門氏菌腸炎病歷時，可以分類到A02.005。此時的A02.005是自己內(nèi)部使用，不能用

12、于上報或交流，除非這個內(nèi)碼是省、市級通用的內(nèi)碼。6.別名 醫(yī)療機構(gòu)為了自己使用方便，可以為疾病分類與代碼建立別名表，也就是無論錄入疾病的哪一個名稱，甚至是簡稱，都可以把標準的名稱，即疾病分類與代碼所提供的名稱顯示出來。 變應性亞敗血癥（幼年型全身性類風濕關節(jié)炎） 萊爾氏綜合征（中毒性表皮壞死松解癥) 疾病分類與代碼將每年更新一次，對于衛(wèi)生行政部門所關心的疾病給予重點擴展，對于有錯誤的編碼給予修正。 J09.x00人感染高致病性禽流感J09.x01人感染高致病性禽流感H5N1J09.x02人感染H7N9禽流感7.主碼與附碼 當患者有多個診斷，只有一個診斷是主要編碼，其他都是附加編碼。主碼是指該編

13、碼可以作為主要編碼，也可以作為附加編碼。附碼是指該編碼在任何情況下都只能作為附加編碼，不能作為主要編碼。如腫瘤的形態(tài)學編碼、中毒和損傷的外部原因的編碼、帶*的編碼。8.唯一性 疾病主要編碼是唯一性的，一個編碼對應一個疾病名稱；附加編碼除“*”號編碼外，也是唯一的。疾病名稱除腫瘤外，是唯一的，因為部分腫瘤的部位編碼與形態(tài)學編碼的名稱是一致的，如：急性淋巴細胞性白血病C91.001 M98210/3。腫瘤的編碼方法 每一個腫瘤均有二個編碼，其一為解剖部位編碼，列在第二章中；另一為形態(tài)學編碼，列于22章之后。1.腫瘤的形態(tài)學編碼 腫瘤的形態(tài)學編碼是對腫瘤的形態(tài)學類型和動態(tài)進行分類；它作為附加編碼，不

14、用于統(tǒng)計，但能幫助判斷腫瘤的性質(zhì)，在臨床研究腫瘤形態(tài)學時有著重要的意義。它使用M編碼，每一編碼都以M（morphology）開頭，其后有5位數(shù)字，前4位數(shù)用以標明腫瘤的組織學類型，第5位數(shù)在一個斜線分隔符號之后，表示它的動態(tài)。如:腺癌M81400/3。動態(tài)數(shù)碼有固定的含義： /0良性，/1動態(tài)未肯定或性質(zhì)未特指的腫瘤，/2原位癌，/3惡性，原發(fā)部位，/6惡性，轉(zhuǎn)移部位，/9惡性，是否是原發(fā)部位或轉(zhuǎn)移部位未肯定。 然而有四種情況，腫瘤的部位編碼直接在形態(tài)學后面給出，如果先行查部位編碼，反而不對，例如：胃淋巴肉瘤，要查淋巴肉瘤，得到編碼是C85.015 M95920/3。如果先去查胃的惡性腫瘤的部

15、位編碼，得到的是C16.901。實際上，淋巴肉瘤是不分部位的，因此后者是錯誤的查找方法。四種直接在形態(tài)學編碼之后給出部位編碼的情況如下：A.無法區(qū)分部位的腫瘤：如，血液性的腫瘤，淋巴瘤B.不區(qū)分部位的腫瘤：如，脂肪瘤，血管瘤C.特殊組織或部位腫瘤：如：肝細胞癌（M81700/3 C22.001），腦膜瘤，腎母細胞瘤（M89600/3 C64），基底細胞癌（M80900/3 C44.-）。D.某些未指出部位的腫瘤：內(nèi)胚竇瘤，G細胞瘤 腫瘤的形態(tài)學編碼中已經(jīng)包括了動態(tài)編碼，如果病案中腫瘤的動態(tài)有改變，可直接改變其動態(tài)編碼。如脊索瘤，若已知為惡性，則編碼為M93700/3，但若為良性脊索瘤，編碼應為

16、M93700/0。如表面擴散性腺癌，編碼為M81430/3，當被描述為非侵襲性時，編碼則為M81430/2。黑色素瘤，編碼為M87200/3，若為繼發(fā)，則編碼為M87200/6。 如果在腫瘤形態(tài)學診斷中包含著兩個以上的定性形容詞，且具有不同的編碼時，則應采用較大編碼為腫瘤的編碼，因為通常是較大數(shù)字的編碼其表明的診斷更特異。如移行細胞表皮樣癌，若為移行細胞癌，編碼為M81200/3，若為表皮樣癌，編碼為M80700/3，全稱找不到時，可用M81200/3。 動態(tài)編碼與ICD一10第二章部位編碼之間有著相互對應關系,見下表：形態(tài)學編碼與部位編碼對照表動態(tài)編碼動態(tài)編碼部位編碼部位編碼/0/0良性，良

17、性，/1/1動態(tài)未肯定或性質(zhì)未特指的腫動態(tài)未肯定或性質(zhì)未特指的腫瘤，瘤，/2/2原位癌，原位癌，/3/3惡性，原發(fā)部位，惡性，原發(fā)部位，/6/6惡性，轉(zhuǎn)移部位，惡性，轉(zhuǎn)移部位，D10D36D10D36D37D48D37D48D00D09D00D09C00C76 C80C97C00C76 C80C97C77C79C77C792.惡性腫瘤主要編碼的選擇： 原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如是首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。 腫瘤采用化療或放療的方法治療：1.如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤。2.如果是再次住院的

18、維持性治療，選擇化療或放療為主要診斷；3.因身體原因未做化療或放療的，選擇因故未做操作為主要編碼；4.因身體原因未做化療或放療的，但對身體原因作了其它治療，應選擇其治療對象為主要診斷。5.化療或放療的病人在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。 因此希望大家不要寫*癌術后，這是一個不規(guī)范的診斷。Z51.001惡性腫瘤術前放射治療Z51.002惡性腫瘤術后放射治療Z51.003惡性腫瘤放射治療Z51.100為腫瘤化學治療療程Z51.101手術前惡性腫瘤化學治療Z51.102手術后惡性腫瘤化學治療Z51.103惡性腫瘤維持性化學治療Z51.800特指醫(yī)療照顧Z51.800a惡性腫瘤術后熱療Z51

19、.800b腫瘤超聲聚焦治療Z51.800c惡性腫瘤射頻消融治療Z51.800d惡性腫瘤冷凍消融治療Z51.800e惡性腫瘤酒精消融治療Z51.801惡性腫瘤靶向治療Z51.802惡性腫瘤中醫(yī)治療Z51.804腫瘤內(nèi)分泌治療Z51.805腫瘤術后免疫治療Z51.806腫瘤術后同位素治療術后狀態(tài)與術后晚期效應及并發(fā)癥 術后狀態(tài)與術后晚期效應及并發(fā)癥，一般以后兩種為主要診斷。闌尾切除術后狀態(tài)與闌尾切除術后腸粘連，胃大部切除后狀態(tài)與胃大部切除后吻合口水腫、梗塞等等類似情況，應把闌尾切除后腸粘連和胃大部切除后吻合口水腫、梗塞作為主要診斷。合并編碼 如兩個疾病或一個疾病伴有相關的并發(fā)癥，而此時有合并類目的

20、編碼可以表示，就要選擇合并編碼的診斷作為主要診斷。例1、腎衰竭 高血壓性腎病 選擇：高血壓性腎衰竭（I12.001）例2、慢性膽囊炎 膽總管結(jié)石 選擇：膽總管結(jié)石伴慢性膽囊炎（K80.408）慢性疾病急性發(fā)作 慢性疾病急性發(fā)作，原則上是按急性編碼，如慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急性闌尾炎編碼。但對于一些在治療中沒有其他特異性治療的，仍將按慢性病編碼，例如慢性腎炎急性發(fā)作，按慢性腎炎編碼。在索引中，少數(shù)慢性疾病的急性發(fā)作有特別說明，按說明編碼，例如：慢性支氣管炎的急性發(fā)作有一個專為其設定的編碼J44.101。懷疑（疑似）診斷 疾病診斷在患者出院仍不能作出肯定診斷時，有兩種處理方式： 1.只有一個懷疑診斷，這里要假定為實際情況編碼。例如：肝炎？，按肝炎編碼。入院情況填2.臨床未確定，入出院診斷為疑診，不要填確診日期。 2.一個癥狀或體征后，跟隨一個或多個懷疑診斷時，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。例如： 發(fā)熱？ 惡性淋巴瘤？ 結(jié)締組織?。客砥谛ê筮z癥） 晚期效應（后遺癥）是指疾病本身已不復存在，但殘存著某些影響身體情況的癥狀、體征。編碼就不強調(diào)那個不復存在的情況，而要優(yōu)先編碼后遺癥的表現(xiàn)。如：腦梗死后語言困難。要以語言困難為