肺血栓栓塞癥-CN

1、1 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（PTE）名詞與定義名詞與定義n肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism, PE）n肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（pumonary thromboembolism, PTE）n肺梗死肺梗死（pulmonary infarction, PI）n深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）n靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）nPTE與與DVT共屬于共屬于VTE,為為VTE的二種類(lèi)別的二種類(lèi)別3定義n肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的

2、總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。n肺血栓栓塞(PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。nPTE是最常見(jiàn)PE。n可導(dǎo)致肺心病.n15%發(fā)生梗死n深靜脈血栓形成(DVT)4栓子 深靜脈血栓深靜脈血栓脂肪栓脂肪栓 附壁血栓附壁血栓羊水栓羊水栓 其他如其他如空氣栓空氣栓5流行病學(xué)n西方:0.5 n中國(guó):少見(jiàn)病，原因：診斷手段靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素n靜脈血栓形成三要素：靜脈血栓形成三要素： -血液淤滯血液淤滯 -血液高凝血液高凝 -內(nèi)膜損傷內(nèi)膜損傷 但也有但也有6%找不到

3、易患因素。找不到易患因素。7肺栓塞的危險(xiǎn)因素肺栓塞的危險(xiǎn)因素:遺傳性遺傳性( (原發(fā)原發(fā)) )抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高半胱氨酸血癥血栓的先天性易患因素被認(rèn)為是罕見(jiàn)的,但對(duì)小于40歲出現(xiàn)原因不明以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽(yáng)性家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性。8肺栓塞的危險(xiǎn)因素肺栓塞的危險(xiǎn)因素:獲得性獲得性( (繼繼發(fā)發(fā)) )高齡、肥胖、吸煙、制動(dòng)創(chuàng)傷/骨折、外科手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤+化療、卒中慢性靜脈機(jī)能不全腎病綜合征、心力衰竭妊娠/產(chǎn)后期、口服避孕藥 。目前認(rèn)為,PE病人有許多遺傳傾向原發(fā)性高凝狀態(tài),在促發(fā)因素作用下形成血栓9高危人群高危人群l長(zhǎng)期臥床l長(zhǎng)期口服避

4、孕藥物、妊娠或分娩l血栓性靜脈炎、靜脈曲張l心臟?。ㄞ唐涫秋L(fēng)心病伴心衰房顫和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者）l嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)骨骨折l外科手術(shù)，靜脈插管l肥胖、惡性腫瘤患者（惡性腫瘤患者（可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)）l下肢靜脈回流淤滯(體位不當(dāng)如久坐)l血流緩慢 病理與病理生理病理與病理生理nPTE的血栓來(lái)源的血栓來(lái)源下腔靜脈徑路：下腔靜脈徑路：最多見(jiàn)（腘靜脈上端最多見(jiàn)（腘靜脈上端-髂靜脈）髂靜脈）上腔靜脈徑路：有增多上腔靜脈徑路：有增多右心腔右心腔n栓塞部位栓塞部位單側(cè)單側(cè)雙側(cè)雙側(cè)更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉n肺梗死肺梗死 少見(jiàn)少見(jiàn)11對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力

5、學(xué)的影響n機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響阻塞阻塞20-30% : PAP開(kāi)始升高開(kāi)始升高阻塞阻塞30-40% : MPAP（平均肺動(dòng)脈壓）（平均肺動(dòng)脈壓） 30mmHg MRVP（右心室平均壓）開(kāi)始升高（右心室平均壓）開(kāi)始升高阻塞阻塞40-50% : MPAP 40mmHg RVEDP（右心（右心室舒張室舒張末壓）升高末壓）升高阻塞阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞阻塞 85% : 出現(xiàn)出現(xiàn)“斷流斷流”征，猝死征，猝死n 神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響n反射機(jī)制反射機(jī)制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰

6、竭肺肺體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止呼吸停止肺肺冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死肺肺腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭功衰竭n 神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響n體液因素體液因素栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管

7、強(qiáng)烈收縮。子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。 由于上述機(jī)制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液由于上述機(jī)制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動(dòng)力學(xué)改變。動(dòng)力學(xué)改變。氣體交換障礙氣體交換障礙n肺通氣肺通氣/灌注嚴(yán)重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，非栓塞灌注嚴(yán)重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，非栓塞區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。n通氣受限：反射與體液因素促使氣道收縮、肺通氣量通氣受限：反射與體液因素促使氣道收縮、肺通氣量減少。減少。n表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降，又表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫促使肺泡上皮通透性增

8、加，引起局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進(jìn)一步下降。通氣和彌散功能進(jìn)一步下降。 影響氧合與影響氧合與二氧化碳排除，常表現(xiàn)為過(guò)度通氣二氧化碳排除，常表現(xiàn)為過(guò)度通氣16肺梗死n定義：肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。n肺動(dòng)脈-支氣管動(dòng)脈-肺泡內(nèi)氣體（三重氧供）n15%出現(xiàn)肺梗死。17慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓nCTEPH-急性PTE后肺動(dòng)脈內(nèi)血栓未完全溶解，或PTE反復(fù)發(fā)生，出現(xiàn)血栓機(jī)化、肺血管管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高、右心肥厚甚至右心衰竭。18n嚴(yán)重程度取決于栓子大小、數(shù)目、部位、嚴(yán)重程度取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間及基礎(chǔ)心肺多個(gè)栓子的遞

9、次栓塞間隔時(shí)間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的貯備功能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。作用，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。19臨床癥狀n 癥狀多樣性和非特異性，臨床表現(xiàn)從無(wú)明臨床表現(xiàn)從無(wú)明顯癥狀到突然猝死顯癥狀到突然猝死。常見(jiàn)癥狀有：n 1、呼吸困難；n 2、胸痛（胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛）；n 3、暈厥；（可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀）n 4、煩躁、驚恐甚至瀕死感；n 5、咯血；常為小量咯血n 6、咳嗽；心悸n三聯(lián)征三聯(lián)征“呼吸困難、胸痛及咯血呼吸困難、胸痛及咯血”20體征：n一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮 鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦

10、音或胸腔積液 的相應(yīng)體征；n二、循環(huán)系統(tǒng)：心率快，血壓變化，嚴(yán)重者出現(xiàn) 血壓下降甚至休克。P2亢進(jìn)及收縮期雜音； 三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張、肝 大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。n三、可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)可有中度以上發(fā) 熱。 21DVT的癥狀及體征：n患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著。n有一側(cè)肢體腫脹 (髕骨上15cm，下10cm比對(duì)側(cè)1cm以上有臨床意義）局部壓痛及皮溫升高。22 DVT23診斷及診斷及鑒別診斷鑒別診斷n根據(jù)臨床情況懷疑懷疑PTE：n(1)對(duì)存在危險(xiǎn)因素的病例，需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)診斷意識(shí)。n(2) 高危病例出現(xiàn)不明

11、原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛等，對(duì)診斷具有重要的提示意義。n(3)結(jié)合心電圖、肺CTA/胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查，可以初步疑診PTE或排除其它疾病。n(4)宜盡快常規(guī)行D-二聚體二聚體，據(jù)以作出可能的排除診斷。n(5)心臟超聲心臟超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，若同時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓的證據(jù)則更增加了診斷的可能性。24診斷要點(diǎn)疑疑診診n1、較長(zhǎng)時(shí)間臥床，突發(fā)的呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克，胸痛n2、D-二聚體 低于500ug/L，對(duì)PTE有重要的排除診斷價(jià)值。n3、動(dòng)脈血?dú)?低氧血癥、低碳酸血癥 肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大 P（A-

12、a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2 正常值為5-15mmHg25n4、EKG nS1QT征nV1-2 T波改變和ST段異常n肺型P波n完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯n注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化n5、X線胸片線胸片1、肺動(dòng)脈阻塞征：、肺動(dòng)脈阻塞征：肺紋理肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺透亮變細(xì)、稀疏或消失，肺透亮度增加度增加2、肺動(dòng)脈高壓征集右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或、肺動(dòng)脈高壓征集右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆、右心室擴(kuò)大伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆、右心室擴(kuò)大3、肺組織繼發(fā)改變：局部片狀陰影，尖端指向肺門(mén)楔、肺組織繼發(fā)改變：局部片狀陰影，尖端指向肺門(mén)楔形陰影，肺不張或膨

13、脹不全，患側(cè)橫隔抬高，胸腔積形陰影，肺不張或膨脹不全，患側(cè)橫隔抬高，胸腔積液液2627286、超聲心動(dòng)圖：右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低n 右心室和（或）右心房擴(kuò)大右心室和（或）右心房擴(kuò)大n 室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常n 近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張n 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快n 下腔靜脈擴(kuò)張下腔靜脈擴(kuò)張29診斷要點(diǎn)確診確診n一、螺旋CT及CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：n準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上血栓。n直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影n間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或

14、盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張劑遠(yuǎn)端血管分支減少或消失；30二、放射性核素肺通氣灌注(VQ)掃描：n目前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改 變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的VQ不匹配)。對(duì)亞段以上的病變的陽(yáng)性率95。VQ顯像的表現(xiàn)可分為：n (1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而 灌注呈典型缺損(VQ不匹配)；n (2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是 肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不 大。n （3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。31三、磁共振成像和磁共振肺動(dòng)脈造影。nMRPA可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)四、肺四、肺 動(dòng)動(dòng) 脈脈 造造 影影n 敏感性

15、敏感性98%，特異性，特異性95-98%n 主要征象主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損伴或不伴軌道征的血流阻斷伴或不伴軌道征的血流阻斷n 間接征象間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲3334353637肺肺 栓栓 塞塞 的的 臨臨 床床 分分 型型n一、一、急性肺血栓栓塞癥急性肺血栓栓塞癥n 高危（大面積）高危（大面積）PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg ；創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)；血小板計(jì)數(shù)低于100109/L；妊娠、分娩后2周之內(nèi)的；感染性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎

16、功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；抗凝過(guò)程中；心包炎或心包積液；高齡等。43n 4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：n 主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27。n 因此應(yīng)該注意n （1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保 留針頭。n （2）要監(jiān)測(cè)血小板，D-二聚休，凝血酶 原時(shí)間(PT)，全血凝固時(shí)間(ACT)， 活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。n （3）如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6-氨基 已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原 或輸新鮮全血。44n5、常用溶栓藥物： 尿激酶尿激酶(UK） 鏈激酶鏈激酶(SK）組織型纖維蛋白溶酶組織型纖維蛋白溶酶原激酶原激酶 （rtPA）n溶栓方案：溶栓方案：UK：4400I

17、U/kg，靜推靜推10min, 2200IU/kg靜滴靜滴12小時(shí)；小時(shí)；2萬(wàn)萬(wàn)IU/kg靜滴靜滴2小時(shí)小時(shí)SK：25萬(wàn)萬(wàn)IU靜注靜注30min, 10萬(wàn)萬(wàn)IU/h靜滴靜滴24h（藥前使用（藥前使用苯海拉明、地塞米松抗過(guò)敏）苯海拉明、地塞米松抗過(guò)敏）rtPA：50mg靜滴靜滴2h溶栓結(jié)束后，24小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍（60秒）時(shí)，給予抗凝治療。45治療：n3抗凝治療抗凝治療n 目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)n 藥物：藥物：普通肝素（UFH）；低分子肝素鈉（LMWH）；磺達(dá)肝葵鈉（fondaparinux）；華法令（warfarin）等n 治療時(shí)機(jī)：臨床

18、疑診治療時(shí)機(jī)：臨床疑診PTE時(shí)開(kāi)始使用時(shí)開(kāi)始使用n禁忌癥禁忌癥活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血凝血功能障礙凝血功能障礙血小板減少血小板減少未控制的嚴(yán)重高血壓未控制的嚴(yán)重高血壓46肝素（肝素（UFH）n 負(fù)荷量：負(fù)荷量：30005000IU或或80IU/kg靜注靜注n 維持量：維持量：18IU/kg/h或或250IU/kg 皮下注射皮下注射/12hn 劑量調(diào)整：根據(jù)劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進(jìn)行進(jìn)行n 目標(biāo)：目標(biāo)：APTT達(dá)到并維持達(dá)到并維持1.52.5倍正常值倍正常值 6-8小時(shí)小時(shí) APTT達(dá)治療水平達(dá)治療水平n 副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板47低分子肝素（LMW

19、H）n根據(jù)體重給藥nanti Xa IU/kgn1-2次次/日日n皮下注射皮下注射48常用低分子肝素常用低分子肝素 商品名商品名 平均分子量（平均分子量（D） 抗抗Xa :a 半衰期（半衰期（h）肝素肝素 15000 1:1 0.51達(dá)肝素鈉達(dá)肝素鈉 Fragmin 5000 2:1 23那屈肝素鈉那屈肝素鈉 Fraxiparin 4500 3.2:1 2.53依諾肝素鈉依諾肝素鈉 Clexane 4500 2.7:1 34.5舍托肝素鈉舍托肝素鈉 Sandoparin 6000 2:1 23亨扎肝素鈉亨扎肝素鈉 Logiparin 4500 1.9:1 11.5瑞肝素鈉瑞肝素鈉 Clivar

20、in 3900 5:1 49UFH與與LMWHs作用與并發(fā)出血比較作用與并發(fā)出血比較 例數(shù)例數(shù) DVT復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)或PE發(fā)生發(fā)生 出血出血UFH 219 6.9% 5%LMWHs 213 2.8% 0.5%50磺達(dá)肝葵鈉（fondaparinux）n5 50n7.5 50-100n10 100n皮下注射n1次/日51華華 法法 林林n 使用時(shí)機(jī)：使用時(shí)機(jī)：肝素肝素/磺達(dá)肝葵鈉應(yīng)用后第磺達(dá)肝葵鈉應(yīng)用后第1天開(kāi)始口服天開(kāi)始口服n 初始劑量：初始劑量：35mg/d n與肝素重疊應(yīng)用與肝素重疊應(yīng)用5天，天， INR達(dá)達(dá)2.0-3.0（2.5），），或或PT延長(zhǎng)至正常值延長(zhǎng)至正常值1.5-2.5倍，停用肝素。倍，停用肝素。n 治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：INR達(dá)達(dá)2.0-3.0（2.5）n 監(jiān)測(cè)方法：監(jiān)測(cè)方法：達(dá)治療水平前，