連續(xù)性血液凈化--

1、19661966年新透析膜：高超濾率、對流清除溶質年新透析膜：高超濾率、對流清除溶質19761976年年BurtonBurton提出提出血濾血濾的概念的概念19771977年年KramerKramer在德國應用在德國應用CAVHCAVH很快廣泛用于危重病人的很快廣泛用于危重病人的ARFARF治療治療發(fā)展了發(fā)展了CVVH(CVVH(泵驅動泵驅動)CVVHDCVVHD及及CVVHDFCVVHDF技術簡單有效清除水及溶質血液動力學穩(wěn)定對高代謝患者清除毒素的有限性動脈通路的并發(fā)癥結合對流與彌散 統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy CRRTC

2、RRT） 確切命名應為連續(xù)性血液凈化（continuous bloodpurification CBPCBP） * CRRT治療已用于非腎臟疾病 C持續(xù)性 AV/VV驅動力 UF/HF/HD/HDFUF/HF/HD/HDF溶質清除特征溶質清除特征 彌散彌散 DiffusionDiffusion透析透析 對流對流 ConvectionConvection血濾血濾 吸附吸附 AdsorptionAdsorption灌流灌流 經由半透膜半透膜兩側的血液及透析液中的分子，在限定的空間內自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側轉運至低濃度一側。 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜 應用于透析（

3、dialysis）中 清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側物質濃度差有關 小分子溶質清除效果好于大分子溶質 1.血液中小分子濃度高，膜內外濃度差大 2.同樣的膜對小分子溶質阻力小 濾器對某種物質的清除率清除率KdKd與其質量轉運系數（決定于溶質大小及濾器通透性）及膜面積有關back 在跨膜壓（在跨膜壓（TMPTMP）的作用下，液體從壓力高）的作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流法即為對流 人的腎小球以對流清除溶質和水分人的腎小球以對流清除溶質和水分

4、應用于血液濾過（應用于血液濾過（hemofiltrationhemofiltration）中）中 1 1 連續(xù)地連續(xù)地濾出液濾出液 C=SQuf=SLpATMPS為篩過系數，與膜的特點，溶質大小有關，小分子溶質S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數，與膜的材料及結構有關，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP跨膜壓 透析對小分子溶質清除好于濾過 *應用高通量透析膜高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質清除已接近透析方式 透析無法達到濾過對中大分子溶質的清除效果 血液濾過為等滲脫水，血流動力學穩(wěn)定 ICU中多使用血液濾過模式中多使用血液濾過模式 溶質吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，

5、從而達到清除的效果 應用于血液灌流等模式中 優(yōu)點優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單：無需分離血漿，操作簡單 缺點缺點：血小板破壞，生物相容性差：血小板破壞，生物相容性差 對某些溶質或特定溶質起作用 與溶質濃度關系不大*與溶質和吸附物質的化學親和力 吸附面積有關 建立血管通路 血泵應用 濾器 置換液 抗凝 液體平衡的管理血液濾過指血液通過濾過器時，大部分體內水分、電解質、中小分子物質通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排出體內廢物和過多水分的目的 CAVH：建立動脈靜脈通路。依靠動靜脈壓力差驅動血液優(yōu)點：大大簡化醫(yī)療設備，患者耐受好缺點：驅動壓低、超濾量小、溶質清

6、除能力有限。低血壓病人不能應用。動脈插管并發(fā)癥發(fā)生率高 首選雙腔中心靜脈導管。動脈孔在遠心端，靜脈孔在近心端，相距23毫米，血液再循環(huán)量小于10。常用穿刺部位有股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50150ml/min。 其他：內瘺、人工血管、肘正中靜脈等單泵單泵 提供提供 0 0500ml/min500ml/min轉轉速速如如Gambro BpGambro Bp1010 床旁智能血濾機床旁智能血濾機 *多泵系統(tǒng)多泵系統(tǒng) 1 血泵血泵 2 置換液泵置換液泵 3 超濾泵超濾泵 4 抗凝劑泵抗凝劑泵 *多種治療模式多種治療模式 *液體平衡控制系統(tǒng)液體平衡控制系統(tǒng) *加溫系統(tǒng)加溫系統(tǒng) 多用中空纖維

7、型血液多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基過性能接近腎小球基底膜底膜濾過膜要求濾過膜要求 生物相容性好生物相容性好 高通量高通量 截留分子量明確（通截留分子量明確（通過中、小分子物質）過中、小分子物質） 抗高壓抗高壓 濾器內容積較?。V器內容積較小（404060ml60ml） 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜 概念：濾過液中溶質底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。 電解質成分應接近血漿成分 無成品，需自行配置，個別血透機可以制備碳酸氫鈉應在使用前加入，或單獨加入，以免與鈣、鎂形成沉淀 前稀釋法 在

8、濾器前的動脈管道中輸入 后稀釋法 在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大 篩選系數為 1 的小分子溶質：前稀釋：清除率= Qf 血流量/（血流量+置換液輸入率） 需較高的Qf以增加溶質對流清除率 濾器不易堵塞 不能用抗凝劑者用前稀釋后稀釋：清除率近似等于Qf 有利于增加小分子溶質清除率 需Qf量小 Qf過高引起血液濃縮致濾器堵塞空氣捕集器空氣捕集器和血液濾過器血液濾過器是容易發(fā)生凝血的場所2 Types of Blood Clot 二種不同的血凝塊Blood cellsFibrin + Platelet看不看不見見的血凝的血

9、凝塊塊纖維蛋白+血小板Note : This Diagram is not in scale 注意 : 此圖內物件大小比例不真實 Visible ClotFibrin + Platelet + RBC可看可看見見的血凝的血凝塊塊纖維蛋白+血小板+紅血球Use flexible membrane, No Air/blood interface利用軟膜, 沒有液面Pressure壓力監(jiān)測壓力監(jiān)測壺都利用軟膜感測壓力,所以不帶液面Pressure壓力監(jiān)測Blood 血液Air/blood interface液面Venous Pressure chamber靜脈壺Use air to detect p

10、ressure 利用空氣去感測壓力壓力監(jiān)測壺都利空氣去感測壓力,所以帶有液面Pressure壓力監(jiān)測 肝素：首劑：10003000 U維持量：515 U/kg/h監(jiān)測：動脈端取血，使下述凝血指標延長50 部分凝血酶原激酶時間 APTT 活化凝血時間 ACT 其他抗凝方法：局部肝素化 首劑肝素：10002000 U 維持：肝素520 U/kg/h，魚精蛋白1020mg/h低分子肝素局部使用枸櫞酸 4枸櫞酸三鈉，100180ml/h前列環(huán)素 無肝素方法：用于血小板低或有出血傾向的患者前稀釋方法用肝素鹽水(肝素50100mg/L)浸泡濾器30分鐘以上治療過程中100250ml/h生理鹽水沖洗濾器 每

11、小時計算液體平衡 平衡同期入量（置換液量靜脈輸液量口服量）同期出量（同期超濾液量尿量引流量其他液體丟失量） 平衡量由醫(yī)生根據治療目的和患者的循環(huán)情況掌握血漿置換 高容量血液濾過高容量血液濾過HVHFHVHF 19921992年年GrootendorstGrootendorst 在實驗室中研究發(fā)現，CVVH治療中，增加超濾量（UF 3- 6L/hr）能改善內毒素注射的動物的血液動力學 理論基礎： 1.標準CRRT（UF1L/hr）不足以清除中大分子炎性介質 2.增加炎性介質的清除增加超濾量增加膜的吸附特性 人類研究提示HVHF的益處清除炎性介質：TNF，IL-10，IL-6，IL-8改善巨噬細胞

12、功能改善血液動力學：心臟指數、平均動脈壓、系統(tǒng)血管阻力、多巴胺劑量降低，PaO2/FiO2增加 CVVH CVVH 每天輸入置換液大于每天輸入置換液大于5050升升, ,標準標準HVHFHVHF：高血流量高血流量: 200-250 ml/min: 200-250 ml/min超濾量：超濾量： 50 L/d 50 L/d，一般，一般 60 60 100 L/hr 100 L/hr 超濾率：超濾率：35ml/kg/h35ml/kg/h，目前可達到，目前可達到75120ml/kg/h75120ml/kg/h（3 36L/hr6L/hr，常規(guī)，常規(guī)CVVH 1CVVH 12L/hr)2L/hr) 全天

13、全天 3 34L/hr 4L/hr ，血濾膜面積，血濾膜面積1.0m1.0m2 2 白天幾小時白天幾小時 6 L/hr6 L/hr，夜間常規(guī)，夜間常規(guī)CVVH, CVVH, 血濾膜面積血濾膜面積1.6-2.0 m1.6-2.0 m2 2膜通透系數膜通透系數 303040ml/h/mmHg.m40ml/h/mmHg.m2 2, , 對多數溶質篩選系對多數溶質篩選系數接近數接近1 1，使清除率與超濾率相等，使清除率與超濾率相等 適應癥適應癥：嚴重感染，感染性休克：嚴重感染，感染性休克、MODS等炎性反應合并ARF HVHF治療有待進一步明確的問題治療開始時間何時終止治療如何確定濾過量及膜的使用 目

14、前有關HVHF治療感染的I 期和II 期臨床研究正在進行 連續(xù)性高通量透析CHFD連續(xù)性血漿濾過透析CPFD吸附器 連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流濾過器q不需要補充血漿置換液q避免了蛋白質丟失q對炎性介質的吸附作用q初步研究發(fā)現CPFA治療q明顯降低感染患者循環(huán)中細胞因子水平q增加外周血管阻力q降低血管活性藥物的使用q用于內毒素及促炎癥介質的清除濾過器2濾過器1 雙重濾過血流血漿血流棄液 血液灌流血流血流活性碳生物人工腎生物人工腎Bioartificial KidneyBioartificial Kidneyn 豬腎小管上皮細胞豬腎小管上皮細胞, , 經體外培養(yǎng)經體外培養(yǎng), , 種

15、植在中空纖種植在中空纖維膜上維膜上, , 制成人工腎小管制成人工腎小管n 具有鈉傳遞、維生素具有鈉傳遞、維生素D3D3合成、糖原異生等代謝功合成、糖原異生等代謝功能能n ARFARF的動物實驗已經完成，可以改善的動物實驗已經完成，可以改善sepsissepsis動動物血中細胞因子的水平和血流動力學物血中細胞因子的水平和血流動力學 Humes DHumes D，Kidney Int. 2002;61:121-125Kidney Int. 2002;61:121-125 生物人工腎已進入臨床生物人工腎已進入臨床I I 期和臨床期和臨床 IIII期實期實驗驗 病例報告病例報告 2929歲歲, ,男性

16、男性,A,A組鏈球菌組鏈球菌sepsis, MOF & ARFsepsis, MOF & ARF 使用生物人工腎使用生物人工腎21.521.5小時小時, , 腎臟功能改善腎臟功能改善, , 3 3周后出院周后出院. . Weitzel WFH, J Am Soc Nephrol. 2001;12:279AWeitzel WFH, J Am Soc Nephrol. 2001;12:279A Small Molecules ( MW300Da)Small Molecules ( MW6.5mmol/LBUN80mg/dl或Cr8mg/dlHCO3-13mmol/L 臨床癥狀高分解代謝狀態(tài)無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有 體液過多，如浮腫、肺水腫、胸水 惡心、嘔吐 神經、精神癥狀 背景：美國25%的ARF患者接受CRRT治療，但缺乏標準的CRRT治療方法，有些領域還存在爭議 目標：以循證醫(yī)學為基礎，建立ARF患者標準透析治療指南，以提供最佳的治療方案，并指導有關ARF患者透析治療的實驗研究，目前工作主要解決CRRT有關問題