新生兒水、電解質(zhì)代謝紊亂

1、成人體液分布胎兒胎兒/新生兒體液分布變化新生兒體液分布變化不同胎齡體液含量新生兒不顯性失水 胎齡愈小，相對體表面積愈大，不顯性失水量愈多 呼吸增快或加深時，呼出水蒸氣增加 體溫每增高，代謝率增加，不顯性失水增加。 啼哭和大量活動時不顯性失水增加 光療、輻射熱下不顯性失水可增加 濕度增高，不顯性失水減少 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液陽離子陽離子陰離子陰離子陽離陽離子子 陰離子陰離子Na+K+HPO3-、蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 血漿滲透壓血漿滲透壓血漿滲透壓血漿滲透壓血漿滲透壓血漿滲透壓= =晶體滲透壓晶體滲透壓+ +膠體滲透壓膠體滲透壓（電解質(zhì)）（電解質(zhì)）（白蛋白）（白蛋白）陽離子陽離子: Na+1

2、42 (mmol) K+ 5Ca+2.5Mg+1.5陰離子陰離子: HCO3-27(mmol) Cl-103HPO4=1SO4=0.5有機(jī)陰離子有機(jī)陰離子19.5151 mmol/L151 mmol/L血漿滲透壓范圍：血漿滲透壓范圍：280320mOsm/L水電平衡調(diào)節(jié) 內(nèi)在因素： 腎臟功能不成熟 體內(nèi)水分多 代謝率高水分要求高. 生后day 2-5 起始利尿 外在因素： 環(huán)境 溫度 喂養(yǎng) 腎臟： 濾過、吸收低 激素： 鹽皮質(zhì)激素 抗利尿激素抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖下丘腦下丘腦神經(jīng)垂體神經(jīng)垂體細(xì)胞外液滲細(xì)胞外液滲透壓增加透壓增加血管緊張血管緊張素素II增加增加疼痛、情疼痛、情緒緊張緒緊張

3、滲透壓滲透壓-R容量容量-R細(xì)胞外液滲透壓降低血容量增加動脈血壓升高頸動頸動脈竇脈竇壓力壓力-RADH腎小管腎小管H2O有效循環(huán)血有效循環(huán)血量減少量減少容量容量-R醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖腎臟腎臟近球細(xì)胞近球細(xì)胞循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少腎動脈壓下降腎動脈壓下降致密班鈉負(fù)荷減少致密班鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮腎素腎素血管緊張素血管緊張素I血管緊張素血管緊張素II血管收縮血管收縮腎上腺腎上腺細(xì)胞外液中細(xì)胞外液中K+多多 Na +少少醛固酮醛固酮腎小管腎小管Na HO2重重吸收吸收循環(huán)血量增加循環(huán)血量增加其他與水鈉調(diào)節(jié)有關(guān)的物質(zhì)心房肽（atriopeptin）（心房利鈉因子atrial

4、 natriuretic peptide，ANP）減少腎素的分泌 抑制醛固酮的分泌 對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng) 拮抗醛固酮 的保鈉作用水通道蛋白水通道蛋白（aquaporins，AQP）是一組構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)的細(xì)胞是一組構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。 AQP 0、1、2、3、4、5水鈉代謝障礙的分類低低血鈉血鈉 正常正常多多低低體液體液 正常正常多多低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥（水中毒）（水中毒）等容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥（SIADH）低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）（高滲性脫水）高

5、容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥（鹽水中毒）（鹽水中毒）高容量正常鈉血高容量正常鈉血（水腫）（水腫）腎小球?yàn)V過率降低Glomerular filtration rate 當(dāng)腎當(dāng)腎小球小球?yàn)V過鈉濾過鈉水水減減少，在不伴有少，在不伴有腎腎小管重吸收小管重吸收減減少少時時，就，就會導(dǎo)會導(dǎo)致致鈉鈉水? 留。水? 留。見見于? 泛的于? 泛的腎腎小球病小球病變變和和有效循有效循環(huán)環(huán)血量血量減減少。少。近曲小管重吸收鈉水增多近曲小管重吸收鈉水增多見于有效循環(huán)血量減少見于有效循環(huán)血量減少1. 1. 心房肽分泌減少心房肽分泌減少The secretion of atrial natriuretic The se

6、cretion of atrial natriuretic peptide (natriuretic hormone)peptide (natriuretic hormone)2. 2. 腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加Glomerular filtration fraction Glomerular filtration fraction 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多Reabsorption of Na+ and water by distal tubules and collecting ducts increases 醛固酮和抗利尿激素分泌增多是導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水的最重

7、要的機(jī)制。低鈉血癥 鈉缺乏： 攝入不足：妊高癥、早產(chǎn) 丟失過多：GI、利尿、燒傷 腎上腺皮質(zhì)激素缺乏癥 水潴留 水輸入多 SIADH 處理: 輕癥：120 mmol/L 重癥：120 mmol/L 稀釋性低鈉血癥：利尿 10% 10% （恢復(fù)（恢復(fù) BW d 7-10） 攝入量評估？攝入量評估？ 體檢：體檢： 皮膚粘膜、前囟皮膚粘膜、前囟 神智、體溫神智、體溫 呼吸？呼吸？ 循環(huán)：循環(huán)：BPBP、末梢充盈時間末梢充盈時間尿：尿：量量: : 1-2ml/k/day min1-2ml/k/day min比重比重90% 90% 24 h 24 h 6 6次次 / /d d血清：血清： NaNaHCT

8、HCT蛋白蛋白肌酐肌酐滲透壓滲透壓電解質(zhì)監(jiān)測Renal Function - HydrationCardiac Function Skin- use of tape/absorptionRespiratoryGI 水電平衡相關(guān)臟器評估 補(bǔ)液的目的在于： 維持血Na+ 135145mmol/L 維持尿量 1ml/kg/h 尿比重1.012維持體重在生理性下降范圍內(nèi)營養(yǎng)攝入足夠情況下每天體重增加2535g 鈉平衡障礙最嚴(yán)重的后果是累及CNS 急性低鈉 (血Na+ 160mmol/L) 致顱內(nèi)出血 慢性鈉平衡障礙，糾正速度不宜過快不得少于4872h慢性低鈉血癥，過快( 每天上升每天12mmol/L

9、) ，滲透性脫髓鞘綜合征慢性高鈉血癥，過快(每天下降每天1015mmol/L，或每小時下降 0.6mmol/L) ，腦水腫病理情況下液體療法 脫水 水腫 心衰 呼吸窘迫 昏迷 少尿 RDS PDA IVH NEC ELBW1. 1. 激素：激素：胰島素，兒茶酚胺胰島素，兒茶酚胺2. 2. 細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K K+ +濃度濃度3. 3. 酸堿平衡酸堿平衡4. 4. 滲透壓、機(jī)體總鉀量、運(yùn)動滲透壓、機(jī)體總鉀量、運(yùn)動影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素K+ 平衡調(diào)節(jié)平衡調(diào)節(jié) 腎臟 K+ 攝入 重吸收 激素 (鹽皮質(zhì)激素, 血管加壓素) 酸堿平衡 胃腸 大便容量、次數(shù)醛固酮醛固酮:

10、 : NaNa- K- K+ +泵活性泵活性 細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K K+ +濃度濃度酸堿平衡酸堿平衡: : H H使使NaNa-K-K泵活性泵活性 遠(yuǎn)曲小管液流速加快遠(yuǎn)曲小管液流速加快影響腎排鉀的因素影響腎排鉀的因素低鉀血癥 原因： 攝入不足 丟失多： GI、腎臟、燒傷 堿中毒 處理： 補(bǔ)鉀鉀的跨細(xì)胞分布異常鉀的跨細(xì)胞分布異常鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移v堿中毒堿中毒: : H H+ +-K-K+ +交換交換v某些藥物：某些藥物：NENE、胰島素胰島素復(fù)極延緩復(fù)極延緩T波低平波低平, ,出現(xiàn)出現(xiàn)U波波傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性P-R間期延長間期延長自律性自律性房性、室性期前收縮房性、室性期前收縮心電圖的變

11、化心電圖的變化心肌功能損害的具體表現(xiàn) 心律失常心律失常 心肌對洋地黃類強(qiáng)心藥物毒性的心肌對洋地黃類強(qiáng)心藥物毒性的敏感性增高敏感性增高高鉀血癥 原因： 攝入多 排泄障礙：腎衰、腎上腺功能不全 急性溶血： 處理： 66.5 mmol/L, EKG 正常:觀察 6.5 mmol/L, 急診處理 堿 Insulin 利尿劑 透析、換血1. 1. 原因和機(jī)制原因和機(jī)制(Causes and mechanisms)（1 1）腎排鉀減少）腎排鉀減少1 1）GFR GFR ： 少尿少尿(oliguria)潴鉀性利尿劑潴鉀性利尿劑2 2）遠(yuǎn)曲小管、集合小管的泌）遠(yuǎn)曲小管、集合小管的泌鉀功能受阻：醛固酮鉀功能受阻

12、：醛固酮或反應(yīng)或反應(yīng)（2 2）鉀的跨細(xì)胞分布異常）鉀的跨細(xì)胞分布異常 K K+ +從細(xì)胞內(nèi)逸出從細(xì)胞內(nèi)逸出(K+ shifts out of cells) v 細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷v 高血糖合并胰島素不足高血糖合并胰島素不足v 酸中毒酸中毒v 某些藥物：某些藥物：洋地黃、洋地黃、受體阻滯劑受體阻滯劑 v 高鉀性周期性麻痹高鉀性周期性麻痹 （3）入鉀過多）入鉀過多(increased K+ intake) （4）假性高鉀血癥）假性高鉀血癥 溶血、血小板增多、白細(xì)胞增多 （1 1）對心肌的影響）對心肌的影響(effects on the heart) 心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性先心肌興奮性先后后心

13、肌自律性心肌自律性心肌收縮性心肌收縮性對心肌生理特性的影響對心肌生理特性的影響心肌功能損害的具體表現(xiàn)心肌功能損害的具體表現(xiàn)高鉀血癥可引起各種類高鉀血癥可引起各種類型的心律失常，特別是型的心律失常，特別是致死性心律失常。致死性心律失常。（2 2） 對神經(jīng)肌肉興奮性的影對神經(jīng)肌肉興奮性的影響響 (effects on neuromuscular excitability) 神經(jīng)肌肉興奮性先神經(jīng)肌肉興奮性先 后后 l80% Ca 貯備妊娠后期， 90-120 mg/kg/d l99% 骨骼l血清 Ca : 蛋白結(jié)合: 40% 其他結(jié)合： citrate, P, HCO3, & sulfate (10

14、%) 離子化：生理 (50%)磷 67% 有機(jī) P 33% 無機(jī) P 可檢測 85% 離子化 5% 復(fù)合物 10% 蛋白結(jié)合 Ca 和 P 相互調(diào)節(jié) 鈣平衡 攝入 骨骼 尿 甲旁腺素 降鈣素 Vit DlPTH ： Ca 血: 離子 Ca = PTH 骨: Ca 重吸收 = 釋放 Ca & P 腎: 尿 Ca and P 重吸收 GI via Vit-D = GI 吸收 Ca lCT ： Ca & P血: Ca = CT 骨: 抑制重吸收腎: CT = 尿Ca & P 排泄lVIT - D ： Ca 小腸 = Ca 吸收激活骨 PTH = 促重吸收鈣磷代謝鈣磷代謝 新生兒低鈣血癥臨床：臨床： 呼吸暫停 喂養(yǎng)困難 激惹、嗜睡 驚厥 心衰、心律失常 正常值: 48h: 總 Ca:2.25-2.65