中國(guó)圍生期心肌病診斷和治療專家共識(shí)(全文)

1、中國(guó)圍生期心肌病診斷和治療專家共識(shí)（全文）圍生期心肌?。╬eripartum cardiomyopathy , PPCM ）等心血管疾病已成為中國(guó)孕產(chǎn)婦除產(chǎn)科因素外的主要死亡原因。隨著我國(guó)晚婚晚育以及多胎多產(chǎn)比例的升高，PPCM發(fā)病率近年也明顯上升。臨床醫(yī)生對(duì)PPCM的認(rèn)識(shí)和重視程度普遍不夠，漏診率和誤診率也高，導(dǎo) 致我國(guó)PPCM致死率和致殘率居高不下。近年來(lái)，PPCM在發(fā)病機(jī)制研究和診斷處理上均有較大進(jìn)展，為此由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè) 委員會(huì)和國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)組織專家編寫 了圍生期心肌病診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)2021（簡(jiǎn)稱本共識(shí)）。本共識(shí)的內(nèi)容主要依據(jù)國(guó)內(nèi)外最新研究

2、進(jìn)展，參考2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology， ESC ）孕產(chǎn)婦心血管疾病指南和2019年ESC圍生期心肌病專家共識(shí)等，并結(jié)合了我國(guó)的國(guó) 情和臨床實(shí)踐。孕產(chǎn)婦屬于特殊群體，目前鮮有大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized control trail， RCT），故本共識(shí)不使用通常的推薦級(jí)別和證據(jù)水平分類。一、PPCM 的定義與流行病學(xué)（一）PPCM的定義傳統(tǒng)上PPCM定義強(qiáng)調(diào)的是女性于妊娠最后一個(gè)月和產(chǎn)后五個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心力衰竭（心衰）?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)部分發(fā)病較早或稍遲的妊娠相關(guān)心肌病也完全符合 PPCM的特點(diǎn)，所以2019年ESC更新后的專家共識(shí)

3、 把PPCM之前嚴(yán)格限定的時(shí)間范圍放寬至妊娠晚期至產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)。因此, PPCM是指心臟健康的女性在妊娠晚期至產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)發(fā)生的心衰， 呈特發(fā)性心肌病表現(xiàn)，其突出特點(diǎn)是左心室收縮功能下降，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction ， LVEF） 30歲，妊娠時(shí)年齡 40 歲女性的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是 20歲女性的10倍。（四）PPCM的病死率PPCM是孕產(chǎn)期女性死亡的重要原因，隨著治療手段的提高，死亡率已較前明顯下降。德國(guó)一項(xiàng)前瞻性大隊(duì)列研究顯示，隨訪6個(gè)月的病死率為2.0%。南非的隊(duì)列研究顯示， PPCM 的病死率為 12.6%。土耳其的研究顯示，隨訪24個(gè)月的

4、病死率為 24% o PPCM死因大多為難治性心衰、心律失常、并發(fā)肺栓塞或系統(tǒng)性栓塞。死亡的危險(xiǎn)因素包括：（1）診斷時(shí)LVEF低（30% ）或紐約心臟協(xié)會(huì) （New York HeartAssociation ， NYHA ）心功能分級(jí)差（川或W級(jí)）；（ 2）左心室舒 張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter ， LVEDD ） 顯著增大（60 mm ） ;（ 3）產(chǎn)后（多在 6周后）才出現(xiàn)的心衰；（4）血壓低、心率快的患者：血壓低妨礙了心衰藥物劑量的上調(diào)，而心率快是心衰預(yù)后不良的指標(biāo)；（5）非洲裔人種；（6）基因與遺傳因素：部分PPCM 患者

5、有著與擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy ， DCM ）類似的基因突變，包括TTN 基因突變。而攜帶TTN基因突變的 PPCM患者預(yù)后差，一年后的LVEF明顯低于 無(wú)基因突變的 PPCM患者。二、PPCM的病因和病理生理機(jī)制PPCM的病因和病理生理學(xué)機(jī)制尚未闡明，其發(fā)病與多種因素有關(guān)， 如遺傳易感性、低硒血癥、病毒感染、炎癥、自體免疫反應(yīng)、對(duì)血流 動(dòng)力學(xué)負(fù)荷的病理性反應(yīng)、氧化應(yīng)激導(dǎo)致的細(xì)胞因子激活、氧化應(yīng)激 失衡及其導(dǎo)致的抗血管生成因子升高等。目前認(rèn)為妊娠相關(guān)激素及其分解和代謝異常所導(dǎo)致的系統(tǒng)性血管生成 障礙以及個(gè)體對(duì)這些變化的易感性不同是PPCM的主要病理生理機(jī) 制。

6、垂體和胎盤于妊娠晚期和分娩后早期大量分泌泌乳素等妊娠相關(guān)激素，在氧化應(yīng)激介導(dǎo)下催乳素裂解為16 KDa小片段催乳素，后者具有抗心肌血管生成和誘導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷的作用，同時(shí)還可促使含有 microRNAs 類活性復(fù)合物的內(nèi)皮微小顆粒釋放進(jìn)入血循環(huán)，弓I起心肌細(xì)胞代謝障礙。 多項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，PPCM孕產(chǎn)婦血清可溶性 fms-樣絡(luò) 氨酸激酶1 ( sFlt1 )水平升高，sFlt1是強(qiáng)烈的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制 劑。以上這些因素導(dǎo)致心肌血管生成和功能障礙、心肌細(xì)胞凋亡和壞 死、心肌間質(zhì)改變，促使PPCM的發(fā)生和發(fā)展。研究也證實(shí)，促血管生成治療可以防止 PPCM的發(fā)生。此外，之前研究還發(fā)現(xiàn)，sFlt1水平

7、升高在子癇前期的發(fā)病機(jī)制中也起重要作用，提示PPCM和子癇前期的發(fā)病機(jī)制有共同之處，也可以解釋子癇前期是PPCM的重要危險(xiǎn)因素。早年發(fā)病的家族遺傳性DCM 與PPCM 有時(shí)難以鑒別。 PPCM 也有家族聚集現(xiàn)象，近期研究也發(fā)現(xiàn)，15%20% 的PPCM患者存在與 DCM 相類似的基因突變，說(shuō)明家族遺傳可能與部分PPCM發(fā)病有關(guān)。有一種理論認(rèn)為，基因型陽(yáng)性但表型陰性的妊娠前無(wú)癥狀女性，妊娠和分 娩期的生理應(yīng)激狀態(tài)促使患者出現(xiàn)類似DCM的臨床表現(xiàn)。因此，未來(lái)需要在多方面進(jìn)行深入研究，以闡明PPCM發(fā)生的確切機(jī)制。三、PPCM的臨床表現(xiàn)和輔助檢查（一）臨床表現(xiàn)多數(shù)PPCM患者發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為心衰癥狀，包

8、括勞力性氣短、乏力、端 坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、水腫、心悸及胸悶不適。體格檢查常 有呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、頸靜脈充盈、肺部濕啰音、外周水腫和第三 心音及心尖異常搏動(dòng)。少數(shù)PPCM患者發(fā)病即為心原性休克、嚴(yán)重心律失常、血栓栓塞性并發(fā)癥或心臟性猝死（sudden cardiac deathSCD ）。也有部分患者主要表現(xiàn)為咳嗽、氣喘，臨床上容易被誤診為 哮喘?；颊叩呐R床表現(xiàn)和起病方式均呈現(xiàn)復(fù)雜和多樣性。有的病情隱匿，心 衰癥狀不明顯，或難以與正常妊娠反應(yīng)相區(qū)分，但檢查仍可發(fā)現(xiàn)心臟 受累（心臟擴(kuò)大或心功能降低）。大多以急性心衰起病，癥狀可輕可 重，合并癥可有可無(wú)。極少數(shù)以心原性休克、嚴(yán)重心律失常、

9、血栓栓 塞性并發(fā)癥，甚至 SCD起病。除少數(shù)在急性期死亡外，多數(shù)患者病程 演變與DCM類似，不過(guò) PPCM總體預(yù)后好于 DCM o（二）臨床檢查1. 血常規(guī)和生化檢查：一般無(wú)明顯異常，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或低血壓 的患者可出現(xiàn)血清乳酸升高和酸堿度（pH ）值下降，提示存在酸中毒 臨床疑為PPCM的患者同時(shí)還需檢查甲狀腺功能、病毒血清學(xué)、梅毒和人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus， HIV )血清學(xué)，以排除其它疾病或明確有無(wú)并發(fā)疾病。2. 血利鈉肽，包括 B 型利鈉肽 (B type natriuretic peptide ， BNP ) 和(或)N 末端 B

10、型利鈉肽前體 (N terminal pro-B type natriuretic peptide ， NT-proBNP ):正常孕產(chǎn)婦外周血水平正?；騼H輕度升高，PPCM患者尤其急性發(fā)病者則明顯升高。BNP/NT-proBNP 如在正常范圍(BNPv100 pg/mL ，NT-proBNP1 860 pg/mL 是左心室功能持續(xù)障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。血利鈉肽水平對(duì) PPCM患者的預(yù)后判斷價(jià)值還需進(jìn)一步研究。3肌鈣蛋白：大多正?；騼H輕度高于正常閾值。明顯增高要排除妊娠期急性心肌梗死、肺栓塞、心肌炎和應(yīng)激性心肌病等。升高程度與臨床預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。發(fā)病時(shí)血清肌鈣蛋白水平可以預(yù)測(cè)6個(gè)月后的左心室功能障

11、礙恢復(fù)情況。4. D-二聚體：妊娠期 D-二聚體通常高于正常水平，而PPCM孕產(chǎn)婦又要高于妊娠期平均水平的上限，提示患者容易出現(xiàn)血栓栓塞事件， 但根據(jù)D-二聚體升高來(lái)診斷PPCM的特異性不強(qiáng)。5. 炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白(C reactive protein ， CRP)、腫瘤壞死 因子-a( tumor n ecrosis factor- a， TNF- a)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6， IL-6 )在 PPCM 患者均可升高，這些炎癥指標(biāo)有助于判斷PPCM患者的病情和預(yù)后。6. 新的血清生物標(biāo)志物的探索：正在研究尋找更具特異性的血清標(biāo)志物，以利 PPCM明確診斷和早期診斷。

12、有希望的特異性標(biāo)志物有16KDa-催乳素、丫 -干擾素、一氧化氮合成酶抑制物非對(duì)稱性二甲基精氨酸 (asymmetricdimethylarginine， ADMA ) ，以及microRNA-146a。最近的研究表明， 胎盤生長(zhǎng)因子 (placenta growthfactor， PLGF)升高和(或)sFlt-1/PLGF 比值降低可能有助于PPCM明確診斷。這些新的標(biāo)志物在 PPCM診斷中的價(jià)值尚需進(jìn)一步的研究， 目前還不能做臨床推薦。7心電圖：所有懷疑為 PPCM的患者均需檢查，心電圖有助于 PPCM與心肌梗死、肺栓塞等其它疾病的鑒別診斷。心電圖對(duì)PPCM診斷沒(méi)有特異性，但 PPCM患

13、者少有心電圖完全正常的，故心電圖正常者本 病可能性小。最常見的心電圖改變?yōu)閺?fù)極異常所導(dǎo)致的非特異性ST-T改變，還可出現(xiàn)低電壓、QRS波增寬和左、右束支傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯者需考慮心肌病和結(jié)構(gòu)性心臟病的可能。最近的一項(xiàng)研 究提示，50%的患者靜息心電圖出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速則提示預(yù)后不良。8胸部X線檢查：可作為圍生期女性出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀時(shí)的常規(guī)檢查，以排除其他肺部疾病。PPCM患者可見左、右心室擴(kuò)大(以左心室擴(kuò)大為主)、肺水腫或胸腔積液等征象。9. 超聲心動(dòng)圖：為診斷 PPCM的最重要檢查方法，所有臨床懷疑為 PPCM的患者均需盡快檢查以明確診斷。超聲心動(dòng)圖檢查還有助于明確

14、有無(wú)其它的心臟疾病或之前已有的心臟并發(fā)疾病。患者四個(gè)心腔都 有可能擴(kuò)大，但以左心室擴(kuò)大最常見，也最明顯，室壁厚度一般正常。心室腔內(nèi)血栓是最常見并發(fā)癥，還可能出現(xiàn)少量心包積液。超聲心動(dòng) 圖測(cè)量的LVEF下降和肺動(dòng)脈高壓均是本病患者重要的預(yù)后指標(biāo)。10. 心臟磁共振(cardiac magnetic resonance， CMR )：患者癥狀穩(wěn)定后可以進(jìn)行CMR檢查，能更準(zhǔn)確測(cè)定心臟結(jié)構(gòu)和功能。對(duì)于高度懷疑為致心律失常性右室心肌病和心肌炎的患者，CMR的鑒別診斷價(jià)值更大。不過(guò)，對(duì)于PPCM來(lái)說(shuō)，CMR總體上是否有更好的價(jià)值目前還不明確。妊娠期使用釓造影劑會(huì)增加流產(chǎn)、新生兒死亡、風(fēng) 濕性炎癥反應(yīng)和浸

15、潤(rùn)性皮膚疾病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免，但產(chǎn)后可以使 用。11. 心內(nèi)膜心肌活檢(endomyocardial biopsy ， EMB ):對(duì) PPCM 診斷和預(yù)后判斷價(jià)值不大。產(chǎn)后發(fā)病者如需排除急性心肌炎、自體免疫性心肌炎、沉積性或代謝性心肌病時(shí)可以考慮行EMB。心肌炎究竟是PPCM的發(fā)病機(jī)制之一，或是與 PPCM完全不同的一類疾病，目前還沒(méi)有定論。一些臨床診斷為 PPCM的患者確實(shí)發(fā)現(xiàn)其實(shí)是心肌炎。目前不推薦臨床可疑的PPCM患者常規(guī)行 EMB檢查。在行EMB檢查前必須排除心腔內(nèi)血栓的存在，活檢時(shí)于右心室盡量多部位取材。12. 心導(dǎo)管檢查：PPCM診斷一般無(wú)需行心導(dǎo)管檢查。血流動(dòng)力學(xué)不 穩(wěn)定者可

16、考慮行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可發(fā)現(xiàn)肺毛細(xì)血管楔壓和左心室舒 張末壓增高，肺動(dòng)脈壓力通常正?；騼H輕度升高。如果發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈壓明顯升高，提示先前可能存在肺動(dòng)脈高壓，而不提示急性PPCM。冠狀動(dòng)脈造影檢查通常提示冠狀動(dòng)脈正常。如果超聲心動(dòng)圖檢查提示心 室內(nèi)血栓，則左心室造影為禁忌。13. 基因檢測(cè)：家族性 PPCM建議行基因檢測(cè)。四、PPCM的診斷與鑒別診斷（一）診斷PPCM發(fā)病大多是在產(chǎn)后早期，尤其是產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)，妊娠晚期發(fā)病 的也相對(duì)多見，故在上述時(shí)段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的孕產(chǎn)婦應(yīng)考慮本病可能 性，需做進(jìn)一步的檢查和評(píng)估。臨床檢查方面包括了心電圖、利鈉肽、 胸部X線和超聲心動(dòng)圖檢查，但并非所有患者均要同時(shí)做以上

17、檢查， 可根據(jù)就診醫(yī)院的情況來(lái)決定（圖注：PPCM 為圍生期心肌病，BNP為B型利鈉肽， NT-proBNP 為N末端B型利鈉肽前體，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)。a妊娠晚期或分娩后數(shù)月內(nèi)發(fā)生的以下癥狀：呼吸困難、端坐呼吸、周圍水腫、乏力、胸痛、心悸、咳嗽、抑郁、頭暈。b診斷急性心力衰竭的界值:BNP100pg/mL 或 NT-proBNP300 pg/mL圖1臨床可疑的圍生期心肌病的診斷流程最近一項(xiàng)對(duì)全球 PPCM注冊(cè)研究(EORP PPCM )的分析發(fā)現(xiàn)，不論 種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況如何， 包括亞洲在內(nèi)的 PPCM患者的基礎(chǔ)特征和 臨床表現(xiàn)均高度一致。(二) 鑒別診斷 本病在孕產(chǎn)期的發(fā)病時(shí)段不同，

18、需要與其進(jìn)行鑒別診斷的情況或疾病也有所不同（表 1 ），主要有妊娠前已存在的DCM、成人先天性心臟病、腫瘤化療藥物引起的中毒性心肌病等。產(chǎn)后發(fā)病的PPCM，心衰的發(fā)生相對(duì)緩慢，癥狀也不典型，如氣短、乏力、胸痛、咳嗽、腹部 不適，易致診斷延誤；所以，產(chǎn)后身體狀況難以恢復(fù)到妊娠前狀態(tài)的 女性均需懷疑有 PPCM，應(yīng)進(jìn)一步做仔細(xì)體檢和其他檢查。表1圍生期心肌病的鑒別診斷M時(shí)當(dāng)心胡陽(yáng)噸1 Ml：方*;尢筈“心譏快榔”虬凍初無(wú)飪#（事期產(chǎn)評(píng)朝亍月円AMttJl-A乩心空壯怖切詭卜HM和:卜應(yīng)種心毗北K V1塚杠呼賊廠訂命廿 H史11 噸哥F；jKffSA C ri 口慣山升高:蜜收卯j世卜瞬燈滬1 li

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22、均可導(dǎo)致急性心衰，但其多為左 心室舒張功能不全引起的肺水腫。此種情況如發(fā)生于妊娠晚期或產(chǎn)后 早期，需與PPCM導(dǎo)致的急性心衰相鑒別。南非一項(xiàng)妊娠高血壓心衰(hypertensive heart failure of pregnancy， HHFP )與 PPCM 的隊(duì)列研究顯示，PPCM患者多見有雙胞胎、吸煙、心臟擴(kuò)大伴L(zhǎng)VEF降低、左心房擴(kuò)大、心電圖異常和心房顫動(dòng)(房顫)，HHFP患者則多有高血壓家族史、以往妊娠時(shí)有高血壓或先兆子癇、左心室肥厚、就診時(shí)有心動(dòng)過(guò)速；PPCM死亡率為17%，而HHFP為0%。這表明二種疾病的臨床表現(xiàn)和預(yù)后均有很大差別，故兩者的長(zhǎng)期治療和再次妊娠的建議也都明顯不同

23、。PPCM伴有心原性休克的患者需與一些妊娠相關(guān)的急重癥相鑒別，如 急性心肌梗死、肺栓塞和羊水栓塞，以及應(yīng)激性心肌病(takotsubocardiomyopathy)等。胎兒并發(fā)癥導(dǎo)致的難產(chǎn)可以引起母親的高度緊張，這類應(yīng)激情況會(huì)使母體兒茶酚胺水平顯著升高，使用有兒茶酚胺類作用的宮縮劑或保胎藥物也可使母體兒茶酚胺水平顯著升高。以 上情況并發(fā)心衰時(shí)需考慮應(yīng)激性心肌病的可能。應(yīng)激性心肌病也為急 性起病，常有急性胸痛，通常于分娩時(shí)或分娩后即刻發(fā)生，超聲心動(dòng) 圖可見有典型解剖特征的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常?？傊捎谂R床對(duì) PPCM的認(rèn)識(shí)不足，妊娠期正常生理性反應(yīng)與心衰 癥狀之間有時(shí)難以區(qū)別，以及部分PPCM患

24、者癥狀不典型等原因，對(duì)PPCM的診斷延誤比較多見。延誤診斷會(huì)導(dǎo)致一些可以預(yù)防的并發(fā)癥 的發(fā)生并影響患者預(yù)后。所以對(duì)于PPCM的診斷要盡可能地做到早期識(shí)別，減少漏診，以便盡早治療。五、PPCM合并急性心力衰竭的處理（一） 基本評(píng)估和認(rèn)識(shí)對(duì)PPCM急性發(fā)病的患者應(yīng)立即做床邊評(píng)估，根據(jù)是否存在肺淤血（干/濕）和外周灌注不良（冷/暖）表現(xiàn)區(qū)分為“干暖”“濕暖” “干冷”和“濕冷” 四種類型，心衰患者的病情嚴(yán)重程度及其急性期死亡率依序逐漸遞增。這種評(píng)估方法和分析的依據(jù)是基于既往的大量臨床研究資料和證據(jù)。臨床上以“濕暖型”多見，提示有肺淤血（左心衰），但無(wú)外周和重要 臟器灌注不良。少數(shù)為“濕冷型”，提示兼

25、有肺淤血和灌注不良。也有 很少數(shù)患者其失代償心衰的誘因涉及容量負(fù)荷不足和右心受累而表現(xiàn)為“干冷型”，此類患者有灌注不良，但肺淤血不明顯。不同的類型，應(yīng)采用與之相適應(yīng)的基本治療方法。（二） 處理原則治療原則與其它原因引起的急性心衰一樣，即緩解心衰癥狀，延緩疾 病進(jìn)展和提高生存率，但所有治療措施需考慮患者目前的妊娠狀態(tài)、 藥物潛在的胎兒毒性以及產(chǎn)婦是否哺乳這些特殊的妊娠和圍生期情 況。急性心衰的初始治療與癥狀穩(wěn)定者不同，但與其他原因所致的急性心 衰大致相同，故其處理可遵從中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018的相關(guān)推薦，同時(shí)需選擇合適的時(shí)間和分娩方式來(lái)終止妊娠。圖2為根據(jù)患者的臨床嚴(yán)重程度而建議的治療

26、和處理措施，其中的輕度和中 度患者均為“濕暖型”，重度為“濕冷型”，少數(shù)可能為“干冷型”。注：LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，ECMO為體外膜肺氧合。根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，可以將圍生期心肌病患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為 輕、中、重三類，病情嚴(yán)重程度不同，治療處理也不同。目前，建議 圍生期心肌病患者都可以使用溴隱停（lib推薦），病情嚴(yán)重者需適當(dāng)增加服藥劑量并延長(zhǎng)服藥時(shí)間。圖2不同病情嚴(yán)重程度圍生期心肌病患者的治療處理措施4I臨:現(xiàn)吃性匕嵌JLift站”営12立料(JUtar變iHVrn-i背吐過(guò)主:憐“皿.： ,-T.肺渥虬 心觀e氏.胸陀職漫訴杭卸 l樂(lè)増火井於ii.ituTihflr(三) 并

27、發(fā)心原性休克的評(píng)估和處理原則早期可僅有持續(xù)的低血壓狀態(tài)，爾后很快會(huì)出現(xiàn)低灌注；低血壓伴低灌注是進(jìn)入心2.危重征象的評(píng)估指標(biāo):患者出現(xiàn)的心肺功能危象可根據(jù)以下指標(biāo)來(lái)早期識(shí)別:(1 )血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定:收縮壓90 mmHg(1 mmHg =ti( i:r ji nffiii.口廣利-i匕匸;川出總小I世-靜I刪H嗣炳UhmIL=便求風(fēng)Vt無(wú)閒通飛特充氛-遅範(fàn)慨 用山供HL力阿鶴和兒攥展楚 拎詢-LVKF25fll看可埠總4|澳 凈R周-EH抗心前勺拘MtiM ng、叩吒龍rmI |：屮快也III曲；:力F -定一打咄巾詩(shī)：罕礙L IKZ5 ；r I布右： r -I JihF V :-原性休克的臨床

28、表象。-檸01牠川利城刮iEftn 力iTi 1 和兒W創(chuàng)遜t- jH 環(huán)支亦prlh刖或卜性 加、町曲咆口腥rff*m 乳盛就術(shù)加捌卡母情禺立石| iMibt右黑藥軸1.分類：主要可歸為急性心衰的“濕冷型”或“干冷型”。超出池動(dòng)圖VKF 3(KJ-4S130次/分或25次/分和外周血氧飽和度（ SpO2） 2.0 mmol/L、中心靜脈血氧飽和度60% ， （4）神志改變、肢體濕冷及少尿（尿量 95%，優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣，如患者有神志改變或持續(xù)低氧血癥時(shí)需行氣管插管機(jī)械通氣。（4 ） 必 要時(shí)行 體外膜 肺氧合 （extracorporealmembraneoxygenation， ECMO

29、）治療。（5 ）在機(jī)械輔助循環(huán)支持下盡快終止妊娠（不管妊娠月份大?。?。（6）此類危急重癥患者迅速診斷和救治是成功的關(guān)鍵，要有專門的救治流程，醫(yī)院需組建由心臟科、重癥 監(jiān)護(hù)室（intensive care unit， ICU ）、產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科和心臟外科在內(nèi)的多學(xué)科常備團(tuán)隊(duì)，具體救治方法參見圖2o （7）基層醫(yī)院如發(fā)現(xiàn)有 PPCM患者，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院；如出現(xiàn)持續(xù) 低血壓和血氧飽和度降低，要用配置有監(jiān)護(hù)條件的救護(hù)車輛、并在有 經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師陪同下迅速進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。（四）藥物治療方法2019年ESC的PPCM專家共識(shí)中提出了 PPCM急性發(fā)病者的藥物治療可以用“BOARD ”來(lái)概括4，28

30、，即：B溴隱停(Bromocriptine)、O 口服抗心衰治療(Oral heart failure therapies )、A 抗凝藥物(Anticoagulants)、R 血管擴(kuò)張劑(vaso-Relaxing agents)和 D利尿劑(Diuretics )，有重要參考價(jià)值。1.血管活性藥物的使用血管擴(kuò)張劑：“濕暖型”的患者，適用靜脈血管擴(kuò)張劑和利尿劑。血管擴(kuò)張劑中硝酸酯類優(yōu)于硝普鈉，因硝普鈉中的氰化物對(duì)胎兒有毒性，不建議在妊娠期使用；如果病情輕，不需要持續(xù)靜脈使用血管擴(kuò)張劑，甲基多巴和肼苯達(dá)嗪可以代替血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(an giote nsin con vert ing en

31、 zyme in hibitor， ACEI) / 血管緊張素受體阻斷劑(angiotensin receptor blocker， ARB )，用于減輕心臟后負(fù)荷。正性肌力藥和升壓藥(縮血管藥)：“濕冷型”或“干冷型”患者，特別是 有心原性休克跡象時(shí)，適用正性肌力藥和升壓藥(縮血管藥)。動(dòng)物 實(shí)驗(yàn)及相關(guān)臨床研究均提示，PPCM患者對(duì)B腎上腺素能受體激動(dòng)劑的毒性作用高度敏感，故多巴酚丁胺等藥物應(yīng)避免使用。多巴胺和腎 上腺素等兒茶酚胺類正性肌力藥物對(duì)PPCM療效差，且對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后有不良影響。a腎上腺素能受體激動(dòng)劑去甲腎上腺素有助于維持血壓，可以選用。左西孟旦不增加心肌耗氧量，可作為正性肌力藥的首選

32、，初始劑量 0.1kg ?1 min ?1靜脈泵入，根據(jù)血壓和患者反應(yīng)來(lái)調(diào)整劑 量，維持24h靜脈滴注。但該藥對(duì)患者預(yù)后是否有益，尚不確定。若 無(wú)左西孟旦，可考慮使用米力農(nóng)等磷酸二酯酶抑制劑，應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè) 室性心律失常的發(fā)生。需要說(shuō)明的是，正性肌力藥和血管升壓藥的致 畸作用尚不清楚，但 PPCM重癥患者必須使用。2.容量管理急性發(fā)病的PPCM患者，心臟前負(fù)荷的優(yōu)化管理很重要。前負(fù)荷優(yōu)化 管理是指根據(jù)心衰患者的臨床情況來(lái)決定給予補(bǔ)液抑或利尿。補(bǔ)充液量：如果無(wú)容量超負(fù)荷跡象，建議在1530 min內(nèi)補(bǔ)充 250500 mL 液體，尤其適用于體液丟失過(guò)多或利尿過(guò)度的患者，如 為“干冷型”則補(bǔ)足液量尤

33、為重要。利尿劑：適用于存在肺水腫等容量負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)的患者，袢利尿劑或 噻嗪類利尿劑對(duì)胎兒均無(wú)毒性，兩者均可使用，首先靜脈袢利尿劑， 尤其是咲塞米靜脈給藥。利尿劑本身會(huì)減少胎盤血供，使用時(shí)需慎重 權(quán)衡。在有肺水腫等容量負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)時(shí)，因其能改善血流動(dòng)力學(xué)， 從而有利于改善胎盤血供，臨床使用利大于弊。醛固酮受體拮抗劑通 常不建議在妊娠期使用。六、PPCM合并穩(wěn)定性 及慢性心力衰竭的治療（一）指導(dǎo)意見同樣,在進(jìn)行心衰治療時(shí)需考慮患者的妊娠狀態(tài)、藥物對(duì)胎兒的可能影響,因此，需要心臟科和產(chǎn)科醫(yī)生共同處理。妊娠期、產(chǎn)后、以及產(chǎn)后是否哺乳，均會(huì)影響心衰藥物的選擇應(yīng)用。妊娠期和產(chǎn)后如何選擇藥物可分別參見表3和

34、表4。由于臨床研究和證據(jù)十分有限，本共識(shí)的推薦主要依據(jù)國(guó)內(nèi)外專家的經(jīng)驗(yàn)和建議,以及對(duì)利弊得失的權(quán)衡。耶剛杯車良旺應(yīng)適應(yīng)臣哺亂期m h tf-WWMi4JMti!NI低血看呈謹(jǐn)瓶H用町血仔找船盤直注施 凱砂 也血仏過(guò)譏門血狀仲卜可Ktt孫誑bR|1悄脫屆躬iW.MjJFJif iL寸，： 5-| ir ihi ii帥fcflJ. I低用狎以14啤 mNr J!M以趟川曹欄區(qū)ib*1暉他心 口觸肪，虹梅*ltWV :1, t；; M 1 IMNt也U陸川川VI需換 hl ACtt/ARBJtb A 卡ML他 II1MI覽帕甘悵韻止龜人堆砧的施迥AIF出歡性也J/電塌狀fU畝林軸 功儺下床盤壓珈我產(chǎn)

35、鞋呦可應(yīng)刑叭站也川V：l：l M!S京植卅朋兒無(wú)ML*廉骷L1II*,編用檔 琦靜，腫動(dòng)處發(fā)訝杠良，T兒拓門兇左3找W比* r b 4. ftJh 1. LMihi fttiLi桿w庠謝屯d廣15”力J嶺覗用 門導(dǎo)低 亡童百黃博和熬善臣七寧蟲鈣乩% a利hi 1 n a利陪閔腳蚩萍苗抗it喪忌譽(yù)川蟬內(nèi)圈拈抗Tf 1.醒索活性導(dǎo)獨(dú)母性 k n1h-it的峙片比川HJ甥此紜1悄產(chǎn)后簾升心力輕竭標(biāo)離瀟療的一tk申巴時(shí)腫lSt扁齟fll【”：耿 klfi 1勺心丿丿H僅輸i向i.?rt F井AM1LH+4M.AIiJHMril.rL吃人奏翩Jt扎更牲AL站櫛試於処不有危A：產(chǎn) Jh H* 占心 h *

36、JHH* MIMFM尢人忙熬能扌|L崔丹物低 tf f HIft f tt Aff n a hi hi l tn th神閒削浦打町址舸咆杵用電tr城苗可山征用 JFh-bil人除卑；V坐詣苗拉-7水T 和ft肖產(chǎn)后料川年認(rèn)忤的橋1S平辿牀itt免耀用牛認(rèn)片斤故的韻似軸交fulfil*論薦陽(yáng)和蔚療產(chǎn)帝悴悴韋用雄H町以他flit： xi為ti性娶厳攏旅址曲捕制別、k艸舟血憐第比貳；-kntrtr表3抗心力衰竭和抗凝藥物在妊娠期和哺乳期的用藥適應(yīng)證和安全性lcltL-山我竭扶唧M!&電功傭止丸盤憤虬仙運(yùn)若 10患A均| ：dA上毎洛蟲K大嚴(yán)1 Mli 科總稈均fiftt tti；椎龍星Jt耐唸鬧 1

37、11 F不能時(shí)芟A 功 Mralt Fffl RA、賊;klMit BMANI 打 0 鎌 闔命刃非 & M & J I 比存 h Z 川俺訥減就戊停 JU-IC MfSI 汴 hi； i. r m J卜世加帚址 靜盤H妥性丄芋持裟対,次謝、u殲 壯串它50阮/甘圧曲旌左全議址的e時(shí)可電腔伴用 適戸世艸阻刪恥1篩ii盯薛賦負(fù)枱過(guò)咆的恿釋rr：AJt|U !抗打H嘲飾嶄時(shí)笛FF竟埔皐和臨忌悄酚申豈驀3)I.VEF 左C電耕削心It協(xié)營(yíng).MXI対血話表4圍生期心肌病患者產(chǎn)后長(zhǎng)期藥物治療 原則上此類患者的處理與通常的慢性心衰患者一致，仍強(qiáng)調(diào)規(guī)范和優(yōu)化的藥物治療，亦即“指南導(dǎo)向的藥物治療” （guid

38、elinedirectedmedical therapy ， GDMT ），同時(shí)尋找并去除導(dǎo)致心衰的誘因，積 極處理合并癥；要監(jiān)測(cè)體重，調(diào)整生活方式，限鹽、限水、改善營(yíng)養(yǎng) 和飲食，休息為主和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)進(jìn)行心理輔導(dǎo)治療；慢性心衰 無(wú)氧療指征，無(wú)明顯肺水腫的患者氧療反而有害。（二）阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（reninan giote nsinsystem ， RAS ）的藥物包括 ACEI、ARB和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptor neprilysin inhibitor， ARNI ），此類藥原本是慢性心衰治療的基石，但在妊娠期禁用，主要是其胎兒毒性及致

39、畸作用強(qiáng)，腎功 能衰竭、羊水過(guò)少和胎兒死亡等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)48%和87% o胎兒娩出前，PPCM患者如有嚴(yán)重左心室功能不全和（或）失代償心 衰與淤血表現(xiàn)，及伴高血壓，為了降低后負(fù)荷和改善心功能，可使用 擴(kuò)血管藥物肼苯噠嗪（25 mg，6小時(shí)一次）和硝酸異山梨酯（起始 劑量20 mg，1次/d ）等藥物，以替代阻斷 RAS藥物。這兩種藥物雖 然對(duì)心衰獲益不如ACEI，但其安全性在先兆子癇患者中已有可靠證據(jù)。產(chǎn)后患者可使用 ACEI，對(duì)于哺乳的建議選用卡托普利、依那普利和貝那普利，這幾種藥物在乳汁中僅極少量分泌，對(duì)胎兒無(wú)明顯副作用。停止哺乳的可考慮早期使用ARNI。ACEI引起咳嗽且患者不能耐受

40、時(shí)，可換用 ARB。阻斷RAS類藥物使用過(guò)程中均應(yīng)根據(jù)血壓來(lái)滴定 劑量，以逐漸達(dá)到目標(biāo)劑量或耐受劑量，并監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平。（三）B受體阻滯劑妊娠期及產(chǎn)后均可使用。優(yōu)先使用選擇性B1受體阻滯劑美托洛爾，其分泌到乳汁中的劑量可忽略不計(jì)，哺乳期可安全使用。比索洛爾和卡 維地洛因臨床研究有限目前均不推薦。B受體阻滯劑應(yīng)從小劑量幵始， 逐漸增加劑量以達(dá)目標(biāo)劑量或耐受劑量。（四）醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑包括螺內(nèi)酯，產(chǎn)后哺乳期可使用，常規(guī)劑量是20mg， 1 次 /d 。（五）利尿劑可以減輕心臟前負(fù)荷，消除液體潴留，改善肺部淤血和外周水腫。不 過(guò)，利尿劑、尤其是使用袢利尿劑時(shí)要注意避免過(guò)度利尿。過(guò)

41、度利尿 會(huì)導(dǎo)致體液不足、外周灌注不佳和損害腎功能，妊娠期使用利尿劑則 有導(dǎo)致胎盤缺血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，PPCM患者使用利尿劑時(shí)還必須考慮到分娩合并出血及產(chǎn)婦出汗多等體液丟失的情況。因此，跟PPCM急性心衰一樣，慢性穩(wěn)定性的妊娠期患者使用利尿劑時(shí)也需權(quán)衡利弊， 如有明顯淤血表現(xiàn)，可以使用利尿劑以維持容量負(fù)荷的平衡。應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血肌酐和血壓水平。在利尿劑使用的基礎(chǔ)上，一旦患者病情平穩(wěn)，即需啟動(dòng)規(guī)范和優(yōu)化的藥物治療。（六）伊伐布雷定為竇房結(jié)If通道抑制劑，減慢竇性心率的同時(shí)不損害心臟功能、也不降低血壓，可緩解心衰癥狀， 并改善靜息心率偏快的患者預(yù)后。PPCM產(chǎn)后呈竇性心律的患者，如在

42、使用可耐受劑量B受體阻滯劑后靜息心率仍偏快（75次/分），可使用伊伐布雷定；也可考慮更早期使用以盡 早幫助控制心率，等病情穩(wěn)定后再幵始小劑量使用B受體阻滯劑，逐漸滴定至目標(biāo)劑量或耐受劑量。（七）溴隱停1. 作用機(jī)制和臨床效應(yīng)：本藥為多巴胺D2受體激動(dòng)劑，能抑制垂體及組織中催乳素的釋放，阻斷氧化應(yīng)激-組織蛋白酶 D-16KDa 催乳素的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，達(dá)到抑制心肌損害和心肌重構(gòu)的作用。有研究提示，溴隱亭治療可改善包括LVEF在內(nèi)的左心室功能參數(shù)，并能預(yù)防再次妊娠時(shí)的PPCM復(fù)發(fā)，嚴(yán)重或急性 PPCM患者在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的基 礎(chǔ)上加用溴隱停有助于改善預(yù)后。2. 應(yīng)用方法：決定使用溴隱停的患者必須停止哺乳

43、，無(wú)并發(fā)癥的PPCM患者溴隱停 2.5 mg ，1次/d，至少1周；嚴(yán)重心衰（LVEF25% ）、出現(xiàn)右心室功能不全、入住ICU和（或）有心原性休克的患者，可延 長(zhǎng)溴隱停治療，2.5 mg，2次/d，持續(xù)2周，然后2.5 mg，1次/d， 持續(xù)6周（共計(jì)8周）。因溴隱停在抑制乳汁分泌的同時(shí)使血栓栓塞 風(fēng)險(xiǎn)升高，因此使用溴隱停時(shí)必須同時(shí)進(jìn)行抗凝治療（至少預(yù)防劑量 的低分子肝素或普通肝素）。3. 局限性：目前溴隱停在 PPCM的推薦級(jí)別為IIb ，國(guó)際上的臨床應(yīng) 用差別較大，美國(guó)很少使用，而德國(guó)和非歐盟參加“ PPCM全球注冊(cè)研 究”的國(guó)家使用廣泛。迄今尚無(wú)溴隱停治療PPCM的大型RCT，而且實(shí)際

44、上不可能有真正的安慰劑對(duì)照研究，因?yàn)椴皇褂娩咫[停的對(duì)照組 患者仍然會(huì)泌乳，無(wú)法做到真正的盲法試驗(yàn)。（八）抗凝治療1. 應(yīng)用的必要性：妊娠期及產(chǎn)后早期均處于高凝狀態(tài)，使用溴隱停則更增加患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。因此，PPCM比任何其他心肌病的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)都高。產(chǎn)后 30天內(nèi)動(dòng)靜脈血栓形成的發(fā)生率為7% （ PPCM全球注冊(cè)研究），血栓栓塞并發(fā)癥如短暫腦缺血發(fā)作甚至可以是PPCM的首發(fā)臨床表現(xiàn)。2. 適應(yīng)證和用法：多數(shù)專家建議所有的 PPCM患者均需接受抗凝治療， 并至少維持至產(chǎn)后 2個(gè)月或心功能恢復(fù)正常。對(duì)于LVEF降低的PPCM 患者，至少給予預(yù)防劑量的低分子肝素或口服抗凝藥以預(yù)防周圍動(dòng)靜脈血栓的形

45、成，但對(duì)于LVEF降低界值的判定，是 30% （美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指南），還是 35%（ ESC指南），稍有差異。對(duì)于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有心腔內(nèi)血栓形成或臨床有系統(tǒng)性血栓栓塞證據(jù)、以及有持續(xù)或陣 發(fā)性房顫的患者，要給予治療劑量的抗凝藥物。3. 藥物選擇：低分子肝素或普通肝素不通過(guò)胎盤，可作為妊娠期抗凝 的首選藥物，產(chǎn)后則可常規(guī)使用華法林。新型口服抗凝藥物因缺乏臨 床研究和實(shí)踐資料，目前不建議在妊娠期和哺乳期使用。（九）合并心律失常的處理SCD是PPCM的常見死亡原因， 在死亡患者中 SCD可占38% PPCM 患者在最初 36月內(nèi)室性心律失常的發(fā)生率為12%，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需行電復(fù)律治療?？剐穆?/p>

46、失常藥物應(yīng)用時(shí)需考慮藥物對(duì)胎 兒的毒性，胺碘酮和決奈達(dá)隆在妊娠期和哺乳期均屬禁忌。B受體阻滯劑可用于妊娠期及產(chǎn)后，優(yōu)先使用選擇性B1受體阻滯劑美托洛爾。腺苷可用于終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作。洋地黃類藥物可以安全 地用于妊娠期和哺乳期，以控制房性心動(dòng)過(guò)速、房顫或心房撲動(dòng)（房 撲）發(fā)作時(shí)過(guò)快的心室率。藥物治療無(wú)效時(shí)可考慮導(dǎo)管消融治療，但 要考慮射線對(duì)胎兒的影響，需權(quán)衡利弊，建議進(jìn)行無(wú)輻射的“綠色”電 生理治療。（十）探索性的藥物研究如前所述，免疫反應(yīng)和心肌炎均與PPCM有關(guān)，而丙種球蛋白是多克隆抗體，能調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，因此理論上靜脈注射丙種球蛋白應(yīng)可使PPCM患者獲益，但臨床研究結(jié)果并不一致，還

47、需要進(jìn)一步研究。高 度懷疑伴有心肌炎或呈明顯心肌炎樣改變的重癥PPCM患者，短時(shí)間激素沖擊治療于妊娠期和產(chǎn)后均不禁忌。免疫抑制劑對(duì)于 PPCM患者目前還缺乏相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究，均不推薦作為常規(guī)治療用藥。已酮可可堿是黃嘌呤提取物，能抑制 TNF- a。有研究表明，己酮可可 堿可提高PPCM患者的LVEF （增幅小于10% ），減少臨床不良事件， 提升NYHA心功能分級(jí)。但樣本量較小，結(jié)果并不可靠。七、PPCM的其他處理（一）分娩時(shí)機(jī)及圍分娩期母胎監(jiān)測(cè)一旦診斷PPCM，應(yīng)在有條件的醫(yī)院接受多學(xué)科（心臟科、產(chǎn)科、麻 醉科、新生兒科和ICU ）共同管理，堅(jiān)持“孕婦利益”優(yōu)先的原則。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)

48、明確產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征的PPCM患者，優(yōu)選經(jīng)陰道正常分娩，建議行硬膜外麻醉下的經(jīng)陰道無(wú)痛分娩。分娩前后和分娩過(guò) 程中需密切觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)變化。經(jīng)過(guò)積極治療仍表現(xiàn)為進(jìn)展 性心衰和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的孕婦，無(wú)論胎兒月份大小，均建議行緊 急分娩處理；緊急分娩優(yōu)選椎管內(nèi)麻醉下的剖宮產(chǎn)術(shù)；為避免壓力和 容量負(fù)荷的顯著變化，也可以考慮用硬膜外麻醉，但麻醉藥物的劑量 需由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉專家團(tuán)隊(duì)來(lái)仔細(xì)滴定調(diào)整。必要時(shí)需考慮機(jī)械輔助循環(huán)的支持。（二）產(chǎn)后哺乳考慮到泌乳素是 PPCM的一種致病因素，同時(shí)哺乳的高代謝需求增加 心臟負(fù)擔(dān)，哺乳也影響產(chǎn)婦休息，因此，對(duì)于LVEF明顯下降（LVEF35% ）或 NYHA

49、心功能 山 或W級(jí)的嚴(yán)重 PPCM 患者，目前 建議不哺乳。在不哺乳的情況下可以放心使用所有的抗心衰治療藥物。是否可以正常哺乳目前仍有爭(zhēng)論。確有很多PPCM女性很好地耐受了哺乳。許多藥物雖然可以進(jìn)入母乳，但濃度很低，無(wú)明顯臨床影響， 在哺乳期使用并不禁忌（表3 ）。還有研究顯示，哺乳有助于PPCM患者LVEF的恢復(fù)，故哺乳也可能對(duì)母親和嬰兒都有重要的生理和心 理獲益，尤其是發(fā)展中國(guó)家及貧窮落后的地區(qū)。哺乳對(duì)嬰兒影響的研 究目前還很少，相關(guān)研究的病例也偏少，且也沒(méi)有觀察多種藥物聯(lián)合 使用后對(duì)嬰兒的影響。PPCM患者是否哺乳這方面的一些重要問(wèn)題尚有待未來(lái)的深入研究加 以解決，目前臨床上應(yīng)視患者具體

50、情況進(jìn)行個(gè)體化的處理，不宜一刀 切。（三）再次妊娠問(wèn)題LVEF是否恢復(fù)正常是 PPCM患者再次妊娠后是否復(fù)發(fā)的最佳預(yù)測(cè)因 素。PPCM心功能完全恢復(fù)患者再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)率為10%20% ，復(fù)發(fā)機(jī)制尚不清楚。一項(xiàng)包含191例再次妊娠 PPCM患者的研究報(bào)道，再次妊娠前存在持續(xù)左心室收縮功能障礙患者中有48%出現(xiàn)心功能惡化，16%死亡，而心功能已恢復(fù)正?；颊咧谐霈F(xiàn)心功能惡化的比例 為27%，但無(wú)死亡發(fā)生。可見，即使LVEF完全恢復(fù)正常，再次妊娠時(shí)仍有較大復(fù)發(fā)可能。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最低的病人至少符合以下特點(diǎn)：在再次妊娠前LVEF恢復(fù)到55%以上，停用 ACEI或ARB后LVEF無(wú)惡化，運(yùn)動(dòng)負(fù) 荷試驗(yàn)顯示心臟儲(chǔ)備功能正常。所以，對(duì)于PPCM患者能否再次妊娠，現(xiàn)在還沒(méi)有足夠的證據(jù)和確定 的推薦。目前的建議是，心功能未恢復(fù)到正常，即LVEF未恢復(fù) 到50%55% 的PPCM患者應(yīng)避免再次妊娠。但顯然左心室功能恢 復(fù)正常也不