2021山西省門診特殊藥品清單

1、附件1山西省門診特殊藥品清單骨口. 序號(hào)藥品名稱劑型備注1麥格司他口服常釋劑型限C型尼曼匹克病患者。2司來(lái)帕格口服常釋劑型限WH功能分級(jí)II級(jí)-III級(jí)的肺動(dòng)脈高壓（WH第1組）的 患者。3波生坦口服常釋劑型32mg/片（分散片）限3-12歲特發(fā)性或先天性肺動(dòng)脈高壓 患者；125mg/片限WH功能分級(jí)II級(jí)-IV級(jí)的肺動(dòng)脈高壓（WH第1組）的患者。4利奧西呱口服常釋劑型限以下情況方可支付：1.術(shù)后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性慢性血栓栓 塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH或不能手術(shù)的CTEPH且（WHOFC為II-III 的患者；2.動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓（PAH 且（WHOFC為II-III 患者的二線用藥。5馬昔騰坦口

2、服常釋劑型限WH功能分級(jí)II級(jí)-III級(jí)的肺動(dòng)脈高壓（WH第1組）的 患者。6奧曲肽微球注射劑限胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥，按說(shuō)明書(shū)用藥。7貝達(dá)喹啉口服常釋劑型限耐多藥結(jié)核患者。8德拉馬尼口服常釋劑型限耐多藥結(jié)核患者。9艾爾巴韋格拉 瑞韋口服常釋劑型限經(jīng)HC基因分型檢測(cè)確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患 者。10來(lái)迪派韋索磷 布韋口服常釋劑型限經(jīng)HC基因分型檢測(cè)確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患 者。11索磷布韋維帕 他韋口服常釋劑型限經(jīng)HC基因分型檢測(cè)確診為基因1b型以外的慢性丙型肝 炎患者。12艾考恩丙替口服常釋劑型限艾滋病病毒感染。13阿扎胞苷注射劑成年患者中1.國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（IPSS

3、）中的中危-2及高 危骨髓增生異常綜合征（MDS） 2.慢性粒-單核細(xì)胞白血 ?。–MML） 3.按照世界衛(wèi)生組織（WHO分類的急性髓系 白血?。ˋML、骨髓原始細(xì)胞為20-30%伴多系發(fā)育異常 的治療。14西妥昔單抗注射劑限RA基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。15貝伐珠單抗注射劑限晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌。16尼妥珠單抗注射劑限與放療聯(lián)合治療表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR表達(dá)陽(yáng)性的 III/IV期鼻咽癌。17曲妥珠單抗注射劑限以下情況方可支付：1.HER2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌； 2.HER2陽(yáng)性的早期乳腺癌患者的輔助和新輔助治療，支付 不超過(guò)12個(gè)月；3.HER2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性胃癌患者。

4、18帕妥珠單抗注射劑限以下情況方可支付，且支付不超過(guò)12個(gè)月：1.HER2陽(yáng)性 的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新輔助治療。 2.具 有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)HER陽(yáng)性早期乳腺癌患者的輔助治療。19信迪利單抗注射劑限至少經(jīng)過(guò)二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋 巴瘤的患者。20厄洛替尼口服常釋劑型限表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì) 胞肺癌患者。21阿法替尼口服常釋劑型1.具有EGF基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺 癌，既往未接受過(guò)EGFR-TK治療。2.含鉑化療期間或化療 后疾病進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的非小細(xì) 胞肺癌。22奧希替尼口服常釋劑型限表皮生長(zhǎng)因子受體

5、（EGFR外顯子19缺失或外顯子21 （L858R置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌 （NSCLC成人患者的一線治療；既往因表皮生長(zhǎng)因子受 體（EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時(shí)或治療后出 現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn)存在EGFR T790M突變陽(yáng)性 的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者的治療。23安羅替尼口服常釋劑型限1.既往至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局 部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。2.既往至少接受過(guò)2 種化療方案治療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的小細(xì)胞肺癌患者。3.腺泡狀軟組織肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤以及既往至少接受過(guò)含蔥環(huán) 類化療方案治療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的其他晚期軟組織肉瘤患者024克

6、唑替尼口服常釋劑型限間變性淋巴瘤激酶（ALK陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非 小細(xì)胞肺癌患者或ROS陽(yáng)性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。25塞瑞替尼口服常釋劑型限間變性淋巴瘤激酶（ALK陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非 小細(xì)胞肺癌（NSCLC患者的治療。26阿來(lái)替尼口服常釋劑型限間變性淋巴瘤激酶（ALK陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非 小細(xì)胞肺癌患者。27培唑帕尼口服常釋劑型限晚期腎細(xì)胞癌患者的一線治療和曾經(jīng)接受過(guò)細(xì)胞因子治 療的晚期腎細(xì)胞癌的治療。28阿昔替尼口服常釋劑型限既往接受過(guò)一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗 的進(jìn)展期腎細(xì)胞癌（RCC的成人患者。29索拉非尼口服常釋劑型限以下情況方可支付：1.不能手術(shù)的腎細(xì)胞癌

7、。2.不能手 術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。3.放射性碘治療無(wú)效的局部復(fù) 發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。30瑞戈非尼口服常釋劑型1.肝細(xì)胞癌二線治療；2.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌三線治療；3.胃 腸道間質(zhì)瘤三線治療。31舒尼替尼口服常釋劑型1.不能手術(shù)的晚期腎細(xì)胞癌（RCC） 2.甲磺酸伊馬替尼治 療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤（GIST）; 3.不可切除 的，轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET成人 患、032阿帕替尼口服常釋劑型限既往至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺 癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者。33呋喹替尼口服常釋劑型限轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的三線治療。34吡咯替尼口服常釋劑型限表皮生長(zhǎng)因子受

8、體2 （HER2陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺 癌患者的二線治療。35尼洛替尼口服常釋劑型限治療新診斷的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血?。≒h+CML慢性期成人患者，或?qū)韧委煟òㄒ榴R替 尼）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血?。≒h+CML慢性期或加速期成人患者。36伊布替尼口服常釋劑型限1.既往至少接受過(guò)一種治療的套細(xì)胞淋巴瘤（MCL患 者的治療；2.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治療；3.華氏巨球蛋白血癥患者的治 療，按說(shuō)明書(shū)用藥。37維莫非尼口服常釋劑型治療經(jīng)CFD批準(zhǔn)的檢測(cè)方法確定的BRAFV60突變陽(yáng)性的不 可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。38蘆可替尼口服常

9、釋劑型限中?；蚋呶５脑l(fā)性骨髓纖維化（PMF、真性紅細(xì)胞 增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PPV-MF或原發(fā)性血小板增多 癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PET-MF的患者。39伊沙佐米口服常釋劑型1.每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2. 由二級(jí)醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3.與來(lái)那度胺聯(lián)合使用時(shí)，只支付伊沙佐米或來(lái)那度胺中的一種。40培門冬酶注射劑兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者的一線治療。41奧拉帕利口服常釋劑型限攜帶胚系或體細(xì)胞BRC突變的（gBRCA或sBRCAm晚期 上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌初治成人患者在 一線含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療；鉑 敏感的復(fù)發(fā)性上皮性

10、卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患 者。42重組人血管內(nèi) 皮抑制素注射劑限晚期非小細(xì)胞肺癌患者。43西達(dá)本胺口服常釋劑型限既往至少接受過(guò)1次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細(xì)胞 淋巴瘤（PTCL患者。44托法替布口服常釋劑型限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng) DMAR治療3-6個(gè)月疾 病活動(dòng)度下降低于50%T，并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。45特立氟胺口服常釋劑型限常規(guī)治療無(wú)效的多發(fā)性硬化患者。46依維莫司口服常釋劑型限以下情況方可支付：1.接受舒尼替尼或拉非尼治療失敗 的晚期腎細(xì)胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn) 移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期胰腺 神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。3.無(wú)法手術(shù)

11、切除的、局部晚期或 轉(zhuǎn)移性的、分化良好的、進(jìn)展期非功能性胃腸道或肺源神 經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者。4.不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥 相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML成人患者。5.不能 手術(shù)的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細(xì)胞星型細(xì)胞瘤的 患者。"47阿達(dá)木單抗注射劑限以下情況方可支付：1.診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng) DMARD治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%T;診斷明確 的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎） NSAID充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于503者;并需風(fēng) 濕病專科醫(yī)師處方。2.對(duì)系統(tǒng)性治療無(wú)效、禁忌或不耐受 的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說(shuō)明書(shū)用藥。4

12、8英夫利西單抗注射劑限以下情況方可支付：1.診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng) DMARD治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%T;診斷明確 的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎） NSAID充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于503者;并需風(fēng) 濕病?？漆t(yī)師處方。2.對(duì)系統(tǒng)性治療無(wú)效、禁忌或不耐受 的重度斑塊狀銀屑病患者，需按說(shuō)明書(shū)用藥。3.克羅恩病患者的二線治療。4.中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者的二線治療。49奧馬珠單抗注射劑限經(jīng)吸入型糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效吸入型卩2-腎上腺素受體激動(dòng)劑治療后，仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過(guò)敏 性哮喘患者，并需IgE （免疫球蛋白E）介導(dǎo)確診證據(jù)。50地塞米松玻璃

13、體內(nèi)植入 劑限視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO的黃斑水腫患者，并應(yīng)同時(shí)符 合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科專 科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時(shí)病眼基線矯正視力0.05-0.5 ； 3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或 OCT （全身情況不允許的患者可以提供OCT!管成像）證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付5支，每個(gè)年度最多支付2支。51康柏西普眼用注射液限以下疾病：1.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD ； 2.糖尿病性黃斑水腫（DM E引起的視力損害；3. 脈絡(luò)膜新生血管（CNV導(dǎo)致的視力損害。應(yīng)同時(shí)符合 以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科專科 醫(yī)院醫(yī)師處方；2.

14、首次處方時(shí)病眼基線矯正視力0.05-0.5 ； 3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或 OCT （全身情況不允許的患者可以提供OCT!管成像）證據(jù)；4. 每眼累計(jì)最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西 普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。52阿柏西普眼內(nèi)注射溶液限以下疾病：1.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD ； 2.糖尿病性黃斑水腫（DM E引起的視力損害。 應(yīng)同時(shí)符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以 上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時(shí)病眼基線矯正視 力0.05-0.5 ； 3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造 影或OCT（全身情況不允許的患者可以

15、提供OC血管成像） 證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付9支，第1年度最多支付5支。 阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。53雷珠單抗注射劑限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD ； 2.糖尿病性黃斑水腫（DM E引起的視力損害； 3.脈絡(luò)膜新生血管（CNV導(dǎo)致的視力損害；4.繼發(fā)于視 網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO的黃斑水腫引起的視力損害。應(yīng)同 時(shí)符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼 科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時(shí)病眼基線矯正視力 0.05-0.5 ； 3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影 或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OC血管成像）證 據(jù)；4.每

16、眼累計(jì)最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿 柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。54地拉羅司口服常釋劑型55司維拉姆口服常釋劑型限透析患者高磷血癥。56碳酸鑭咀嚼片限透析患者高磷血癥。57利妥昔單抗注射劑限復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤（國(guó)際工作分類BC 和D亞型的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤），CD20日性川-W期濾泡 性非霍奇金淋巴瘤，CD20日性彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋 巴瘤；支付不超過(guò)8個(gè)療程。58埃克替尼口服常釋劑型限EGF基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌59吉非替尼口服常釋劑型限EGF基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌60伊馬替尼口服常釋劑型限有慢性髓性白血病診斷并有費(fèi)城染色體陽(yáng)性的

17、檢驗(yàn)證據(jù) 的患者；有急性淋巴細(xì)胞白血病診斷并有費(fèi)城染色體陽(yáng)性 的檢驗(yàn)證據(jù)的兒童患者；難治的或復(fù)發(fā)的費(fèi)城染色體陽(yáng)性 的急性淋巴細(xì)胞白血病成人患者；胃腸間質(zhì)瘤患者。61達(dá)沙替尼口服常釋劑型限對(duì)伊馬替尼耐藥或不耐受的慢性髓細(xì)胞白血病患者n62硼替佐米注射劑限多發(fā)性骨髓瘤、復(fù)發(fā)或難治性套細(xì)胞淋巴瘤患者，并滿 足以下條件：1、每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)后方可 繼續(xù)支付；2、由二級(jí)醫(yī)院血液專科或血液?？漆t(yī)院醫(yī)師 處方。63來(lái)那度胺口服常釋劑型限曾接受過(guò)至少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤的成年患者，并 滿足以下條件：1.每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)后方 可繼續(xù)支付；2.由三級(jí)醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師 處

18、方。64阿比特龍口服常釋劑型限轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌、新診斷的高危轉(zhuǎn)移性內(nèi)分 泌治療敏感性前列腺癌。65卡瑞利珠單抗注射劑限1.至少經(jīng)過(guò)二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金 淋巴瘤患者的治療。2.既往接受過(guò)索拉非尼治療和/或含 奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期肝細(xì)胞癌患者的治療。3.聯(lián)合培 美曲塞和卡鉑適用于表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR基因突變 陰性和間變性淋巴瘤激酶（ALK陰性的、不可手術(shù)切除 的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌（NSCLC的一 線治療。4.既往接受過(guò)一線化療后疾病進(jìn)展或不可耐受的 局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌患者的治療。66替雷利珠單抗注射劑限至少經(jīng)過(guò)二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型

19、霍奇金淋 巴瘤的治療；PD-L1高表達(dá)的含鉑化療失敗包括新輔助或 輔助化療12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的 治療。67伊尼妥單抗注射劑限HER陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌：與長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合治療已接受 過(guò)1個(gè)或多個(gè)化療方案的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。68特瑞普利單抗注射劑限既往接受全身系統(tǒng)治療失敗的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素 瘤的治療。69氟馬替尼口服常釋劑型限費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血?。≒h+ CML慢性期 成人患者。70阿美替尼口服常釋劑型限既往因表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR酪氨酸激酶抑制劑 （TKI）治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn) 存在EGFR T790M突變陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)

20、胞 肺癌成人患者。71澤布替尼口服常釋劑型限：1.既往至少接受過(guò)一種治療的成人套細(xì)胞淋巴瘤（MC L患者。2.既往至少接受過(guò)一種治療的成人慢性淋 巴細(xì)胞白血?。–LL）/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）患者。72曲美替尼口服常釋劑型限1.BRAF V600突變陽(yáng)性不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤：聯(lián) 合甲磺酸達(dá)拉非尼適用于治療BRAF V600突變陽(yáng)性的不可 切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600突變陽(yáng)性黑色 素瘤的術(shù)后輔助治療：聯(lián)合甲磺酸達(dá)拉非尼適用于BRAFV600突變陽(yáng)性的III期黑色素瘤患者完全切除后的輔助治 療。73達(dá)拉非尼口服常釋劑型限1.BRAF V600突變陽(yáng)性不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色

21、素瘤：聯(lián) 合曲美替尼適用于治療BRAF V600突變陽(yáng)性的不可切除或 轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600突變陽(yáng)性黑色素瘤的 術(shù)后輔助治療：聯(lián)合曲美替尼適用于BRAF V600突變陽(yáng)性 的III期黑色素瘤患者完全切除后的輔助治療。74侖伐替尼口服常釋劑型限既往未接受過(guò)全身系統(tǒng)治療的不可切除的肝細(xì)胞癌患者075恩扎盧胺口服常釋劑型限雄激素剝奪治療（ADT失敗后無(wú)癥狀或有輕微癥狀且 未接受化療的轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC成年患 者的治療。76尼拉帕利口服常釋劑型限鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜 癌成人患者在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持 治療。77地舒單抗120mg/1.7ml 支 /注射劑限不可手術(shù)切除或者手術(shù)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的骨 巨細(xì)胞瘤。（ 60mg/1.0ml/支（預(yù)充式注射器），限絕經(jīng)后 婦女的重度骨質(zhì)疏松，按