Still病是一種病因未明的以長期間歇性發(fā)熱參考模板

1、成人Still病是一種病因未明的以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有周圍血白細胞總數(shù)及粒細胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征。有認為本癥是一種介于風(fēng)濕熱與幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之間的變應(yīng)性疾病，與幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的急性全身型（Still?。O相似。也有認為可能是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一個臨床階段或是其一種臨床變異型。但經(jīng)長期觀察，大多患者不遺留關(guān)節(jié)強直、畸形等后遺癥。病因和發(fā)病機制尚不肯定。根據(jù)從許多患者的齒槽中培養(yǎng)出溶血性鏈球菌，某些患者的發(fā)病與預(yù)防接種，花粉，塵?；蚴澄镞^敏有關(guān)，臨床上多侵犯關(guān)節(jié)和漿膜組織，呈急性炎癥上過程，具有全身受累的表現(xiàn)及免

2、疫異常，抗生素?zé)o效而腎上皮質(zhì)激素有效，故認為是一種感染性變態(tài)反應(yīng)。感染在急性期起一定作用，變態(tài)反應(yīng)則在整個病程中起作用。二、臨床表現(xiàn) 本病多見于年輕人，1832歲，男女患病率基本相等。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常有多系統(tǒng)受累，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛，其次咽痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。 發(fā)熱是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。其他表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)肌肉癥狀、外周血白細胞增高等可能在出現(xiàn)發(fā)熱數(shù)周甚至數(shù)月后才陸續(xù)表現(xiàn)出來。80以上的患者呈典型的弛張熱(remittentfever)，通常於傍 晚體溫驟然升高，達39以上，伴或不伴寒戰(zhàn)，但未經(jīng)退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常。通常體溫高峰每日一次，每日二次者少

3、見。 皮疹是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于85以上患者，典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部。本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行 ，常在傍晚開始發(fā)熱時出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦消失。另一皮膚異常是由于衣服、被褥皺折、搓抓等機 械刺激或熱水浴，使得相應(yīng)部位皮膚呈彌漫紅斑并可伴有輕度瘙癢，這一現(xiàn)象即Koebner現(xiàn)象，約見于1/3 的患者。 關(guān)節(jié)及肌肉幾乎100患者有關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)炎在90以上。膝、腕關(guān)節(jié)最常累及，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠端指間關(guān)節(jié)亦可受累。發(fā)病早期受累關(guān)節(jié)少，以后可增多呈多關(guān)節(jié)炎。不少患者受累關(guān)節(jié)的軟

4、骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞，故晚期有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、畸形。肌肉疼痛常見，約占80以上。多數(shù)患者發(fā)熱時出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高。 咽痛多數(shù)患者在疾病早期有咽痛，有時存在于整個病程中，發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解。可有咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗菌素治療無效。 其他臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)腫大、肝脾大、腹痛(少數(shù)似急腹癥)、胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎。較少見的有腎、中樞神經(jīng)異常、周圍神經(jīng)損害。少數(shù)患者可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、嚴重貧血及壞死性淋巴結(jié)病。 三、成人Still

5、的診斷標(biāo)準(zhǔn) 本病無特異性診斷方法，國內(nèi)外曾制定了許多診斷或分類指標(biāo)，但至今仍未有公認的統(tǒng)一指標(biāo)。血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）在疾病活動期明顯升高，超過正常值510倍以上，并與病情活動性平行，可作為本病診斷的參考指標(biāo)，可作為觀察疾病活動性 和監(jiān)測療效的標(biāo)準(zhǔn)。 其診斷標(biāo)準(zhǔn)的話，推薦應(yīng)用較多的美國Cush標(biāo)準(zhǔn)必備條件 發(fā)熱39 關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛 類風(fēng)濕因子1：80 抗核抗體1：100 另備下列任何兩項 血白細胞數(shù) 15109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或脾大或全身淺表淋巴結(jié)腫大 另外，本病屬臨床診斷或排除診斷，故在診斷時必須首先排除其他與發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎有關(guān)的疾病，包括各種感

6、染（病毒感染、細菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥、結(jié)核、梅毒、萊姆病等）、惡性腫瘤（白血病、淋巴瘤等）、免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病、各種血管炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、結(jié)節(jié)性紅斑等）及藥物過敏等，并在治療隨訪過程中密切觀察病情，以進一步排除可能隱匿的疾病及罕見病。有肝小膿腫、惡性組織細胞增多癥及腹膜后網(wǎng)織細胞肉瘤誤診為AOSD的報導(dǎo)。容易誤診的疾病1.敗血癥：常有原發(fā)感染灶，中毒癥狀重，病程非一過性、間歇性，皮膚瘀點，血、骨髓培養(yǎng)有病原菌，抗生素有效。而AODS無上述特征，且糖皮質(zhì)激素有效。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：蝶形紅斑，盤狀紅斑，常合并腎炎，周圍血象降低，抗核抗體、抗Sm抗體、抗ds、DN

7、A抗體及狼瘡細胞陽性可資鑒別。3.風(fēng)濕熱：風(fēng)濕熱皮疹主要為環(huán)紅斑、皮下小結(jié)，且心臟受累多，特別是心肌炎、心內(nèi)膜炎，并常遺留瓣膜病變，特征性的舞蹈等均可鑒別。4.淋巴瘤：皮疹為浸潤性斑丘診、結(jié)節(jié)、斑塊和潰瘍，進行性淋巴結(jié)腫大，皮膚、淋巴結(jié)活檢可區(qū)分。治療原則1.糖皮質(zhì)激素：潑尼松1mg/(kgd)，癥狀改善后，逐漸減量，總療程不宜超過6個月。減量過程中可加用非甾體類藥物鞏固療效。療效不佳時可采用大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療。2.非甾體類抗炎藥：輕癥病例可單獨使用NSAIDs，如萘普生0.2g，每日2次，吲哚美辛25mg，每日3次，扶他林2560mg，每日3次。3.慢作用抗風(fēng)濕藥：病情長期控制不佳，

8、糖皮質(zhì)激素療效不好，可選用下列藥物。甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等，劑量見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療。預(yù)防應(yīng)避免花粉、塵?；蛴嘘P(guān)食物等過敏源。1、ANA定義：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱。2、ANA分類：抗DNA抗體:抗單鏈(ds)-DNA抗體 抗雙鏈(ds)-DNA抗體 抗左旋-DNA抗體 抗組蛋白抗體 抗總組蛋白抗體(AHA) 抗H1、H2A、H2B、H3、H4 和H2A-H2B抗體抗非組蛋白抗體 抗核可溶性成分(ENA):抗PM-1、 rRNP、 Sm、 RNP 、SSA 、SSB、Scl-70、Jo-1、PCNA等抗著絲點

9、抗體(ACA)抗核仁抗體 抗其他細胞成分: 指抗細胞漿成分的抗體（ANCA）3、ANA陽性的定義:一般將超過95正常人群ANA水平的數(shù)值定義為ANA陽性，對大多數(shù)實驗室而言，通常認為IFANA滴度1：80為陽性。 4、ANA陽性的臨床意義:可見于多種臨床情況，除了風(fēng)濕病外，也可見于正常人或非風(fēng)濕病: (1)健康人:年齡越大,陽性率越高(60歲的陽性率為20%25%),但為低滴度,均質(zhì)型或彌漫型; (2)有SLE、SS或SSc家族史的一級親屬,有近50%為陽性; (3)肺疾病:原發(fā)肺纖維化、原發(fā)肺動脈高壓或石棉所致的肺纖維化；（4）肝病和血液病:活動性肝炎、原發(fā)膽汁性 肝硬化、酒精性肝病、白血病

10、、骨髓瘤、淋巴瘤、ITP或自身免疫性溶血性貧血等; （5）慢性感染: 寄生蟲、結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌、沙門菌或克雷伯桿菌感染等; （6）其他:型糖尿病, 多發(fā)性硬化,終末期腎病,器官移植后等。注意在正常人中一般ANA滴度較低。ANA陽性的意義需結(jié)合臨床資料綜合分析，ANA陽性并不能確立某種臨床診斷，反之，ANA陰性也不能排除自身免疫性病。附正常人%1：40 20-301：80 10-121：160 51：320 3 臨床上如果ANA滴度1：1000肯定可以考慮為結(jié)締組織病或者自身免疫性疾病。具體是哪一種疾病，要結(jié)合其他臨床病史、癥狀體征和實驗室結(jié)果綜合考慮來下結(jié)論。如果 對初發(fā)患者ANA（）1：3

11、20不能肯定，但也能排除結(jié)締組織病或者自身免疫性疾病可能，也要結(jié)合臨床病史、癥狀體征和實驗室結(jié)果綜合考慮來下結(jié)論。一般ANA=（1：100）時，臨床意義也不大。因為除對標(biāo)本稀釋處理之外，實驗室在對Hep細胞和肝片質(zhì)控板免疫熒光吸收值是以1：100為定標(biāo)。如血管炎ANA可陽性，但多為低滴度。借用一句話總結(jié)?！安慌伦霾坏?，就怕想不到”。5、ANA陰性的意義，除了上述的陽性、假陽性意義外，也要注意陰性的意義，抗核抗體陰性的原因 ：正常人或非結(jié)締組織病患者，其體內(nèi)不存在ANA ；疾病初期，ANA含量不足以被測出或臨床治療有效，病情緩解，ANA確實轉(zhuǎn)陰；。6、抗ds-DNA 抗體：對SLE診斷有高度特異

12、性，目前公認為SLE的特異性抗體，并與疾病活動有關(guān) ，可用于監(jiān)測SLE病情變化和觀察藥物療效 。7、抗Sm:是SLE標(biāo)記抗體，幫助前瞻性和回顧性診斷，常與nRNP抗體共存。8、抗nRNP在多種結(jié)締組織病中存在，高滴度有利于MCTD的診斷。nRNP抗原與rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核內(nèi)，而rRNP是主要在胞漿內(nèi)的磷酸蛋白，抗rRNP抗體與SLE 有關(guān)，尤其有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽性率較高9、其他ANA譜，抗SSA和抗SSB與Sjogrens Syndrome相關(guān)，并可造成新生兒狼瘡和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯；抗ScL-70為SSC的標(biāo)記抗體，抗組蛋白抗體與多種結(jié)締組織病有關(guān)，有助于

13、藥物性狼瘡的診斷，抗核仁型抗體常與SSC有關(guān)；抗Jo-1是PM/DM的標(biāo)記抗體；PCNA為SLE的特異性抗體，但ANA陽性且呈斑點型，對熒光法判斷PCNA有干擾，因此首先注意排除實驗室誤差，PCNA在LE患者中陽性率約3-5%，且有報道其與狼瘡患者發(fā)生彌散性增殖性腎小球腎炎相關(guān),其他結(jié)締組織病人中常為陰性。10、ANCA：是指一組與中性粒細胞或單核細胞胞漿中的一些特異性抗原發(fā)生反應(yīng)的自身抗體，其抗原成份包括：絲氨酸蛋白酶3(PR-3)、髓過氧化酶(MPO)、殺菌/通透性增高蛋白(PBI)、人白細胞彈性蛋白酶(HLE)、乳鐵蛋白(LF)、組織蛋白酶G(CG)等。在熒光顯微鏡下根據(jù)熒光分布可將AN

14、CA主要分為胞漿型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA(p-ANCA)，前者的主要靶抗原成份是PR-3，后者是MPO。非典型(A-ANCA或X-ANCA),為上述兩型的混合型。（1）c-ANCA(PR3)：此種抗體主要與Wegeners肉芽腫相關(guān)，且與疾病活動性相平行，結(jié)節(jié)性多動脈炎也可陽性。（2）p-ANCA（MPO）：特異性較差，此種抗體與特發(fā)性新月體腎小球腎炎相關(guān)，且與疾病活動度相平行。顯微鏡下多動脈炎（MPA），Churg-Strauss綜合征及炎癥性腸病等有關(guān),在SLE患者可有10%15%陽性,RA患者存在關(guān)節(jié)外損害及血管損害時也可呈陽性。也與之有關(guān)?？怪z點抗體是硬皮病的血清特

15、異性抗體。硬皮病中的良性變異型CREST綜合征陽性率可達80。注意：對于小血管炎的診斷來說，ANCA陽性者進一步檢測PR3和MPO很有必要。有約10%的ANCA 相關(guān)性血管炎，ANCA陰性?？蛊交】贵w一種自身抗體。主要見于自身免疫性肝炎，也可見于原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動性肝炎(但效價低)、急性病毒性肝炎(陽性率80%)及正常中、老年人(陽性率約5%)。RF檢查未經(jīng)治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人，RF陽性率為80%，且滴度常1：160.臨床上動態(tài)觀察滴定度變化，可作為病變活動及藥物治療后療效的評價。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎等風(fēng)濕性疾病，及感染性疾病如傳染性單核細胞增多癥、感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)

16、核病等，RF也可陽性，但其滴度均較低。局部炎癥所觸發(fā)的系統(tǒng)性反應(yīng)，在急性和慢性炎癥中都能見到，稱之為急性時相反應(yīng)補體動態(tài)變化在臨床上越來越受到重視?？乖?抗體復(fù)合物引起的胃炎病人血清總補體和C3均明顯下降。大多數(shù)全身性紅斑狼瘡患者血清補體的降低和病情惡化有關(guān)?；顒有匀硇约t斑狼瘡患者血清中C1、C4、C2和C3降低，病情緩解時血清補體水平恢復(fù)正常。傳染病及組織損傷和急性炎癥時，C2、C3、C4均增加，總補體活性正?；蛏?。但晚期則降低。腫瘤患者補體量升高，特別是肝癌，C3升高最為明顯，具有診斷意義。也有報道胰腺癌晚期與隱性淋巴細胞白血病患者C3降低。肝臟疾病患者C3多為降低，腎移植病人C3的水

17、平不穩(wěn)定，C3在排異反應(yīng)開始時升高，然后下降到正常以下。 補體C3、C4的臨床意義相似，增高常見于某些急性炎癥或者傳染病早期，如風(fēng)濕熱急性期、心肌炎、心肌梗死、關(guān)節(jié)炎等；降低常見于：補體合成能力下降，如慢性活動性肝炎、肝硬化、肝壞死等；補體消耗或者丟失過多，如活動性紅斑狼瘡、急性腎小球腎炎早期及晚期、基底膜增生型腎小球腎炎、冷球蛋白血癥、嚴重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、大面積燒傷等補體合成原料不足，如兒童營養(yǎng)不良性疾病先天性補體缺乏。是一種檢測方法1Raji細胞試驗Raji細胞是從Burkin淋巴瘤患者分離的一種B細胞株，表面有大量C1q、C3b和C3d受體，但無表面免疫球蛋白；因此Raji細胞能與帶有補體

18、的免疫復(fù)合物結(jié)合。先在塑料管中加處一定量的Raji，再加入待檢血清，充分作用后離心洗滌；最后加入熒光素標(biāo)記的抗人IgG，洗滌后細胞表面顯現(xiàn)熒光為試驗陽性；但熒光法只能做定性檢測?；蚣尤胪凰貥?biāo)記的抗人IgG，離心洗滌后檢測沉淀細胞的放射活性；以熱聚合IgG作參考標(biāo)準(zhǔn)，可繪制出CIC含量與放射活性的標(biāo)準(zhǔn)曲線，從而求得待測標(biāo)本中CIC的含量。Raji細胞法敏感性高、特異性強、方法簡單、不受DNA與內(nèi)毒素的影響；但Raji細胞表面還有Fc受體，因此被檢血清中的游離IgG通過Fc段與Raji細胞結(jié)合，造成假陽性。在待檢標(biāo)本中有抗淋巴細胞抗體時也可導(dǎo)致假陽性。再則，維持Raji細胞的培養(yǎng)較困難，培養(yǎng)條件

19、的變化可改變Raji細胞表面受體的數(shù)目及親和性，影響檢測敏感性。意義1）與內(nèi)源性抗原有關(guān)者：IgG抗原：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合性冷球蛋白病、高丙種球蛋白血癥性紫癜。核抗原：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。特發(fā)的細胞抗原：腫瘤、自身免疫性疾病。 （2）與外源性抗原有關(guān)者：醫(yī)源性抗原：血清病、藥物變態(tài)反應(yīng)。環(huán)境中抗原：吸入性抗原（外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎）、攝入性抗原（皰疹樣皮炎）。傳染性生物性抗原：A.病毒性抗原：肝炎、登革出血熱。B.細菌性抗原：鏈球菌感染后腎小球腎炎、麻風(fēng)。C.原蟲性抗原：瘧疾、錐蟲病。D.蠕蟲性抗原：血吸蟲病、盤尾絲蟲病。 （3）抗原性質(zhì)不明者：慢性免疫復(fù)合物性腎小球腎炎，伴有或不伴有嗜酸性白

20、細胞增多癥性脈管炎。 CRP作為急性時相蛋白在各種急性炎癥,組織損傷,心肌梗塞,手術(shù)創(chuàng)傷,放射性損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時迅速升高,并有成倍增長之勢.病變好轉(zhuǎn)時,又迅速降至正常,其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān). CRP與其它炎癥因子的相關(guān)性： CRP與其它炎癥因子如白細胞總數(shù),紅細胞沉降率和多形核白細胞等具有密切相關(guān)性.CRP與WBC存在正相關(guān).在炎癥反應(yīng)中起著積極作用,使人體具有非特異性抵抗力.在患者疾病發(fā)作時,CRP可早于WBC而上升,回復(fù)正常也很快.故具有極高的敏感性. CRP可用于細菌和病毒感染的鑒別診斷：一旦發(fā)生炎癥,CRP水平即升高,而病毒性感染CRP大都正常.膿毒血癥CRP迅速升高,而依賴血培養(yǎng)則至少需要48小時,且其陽性率不高.又如CRP能快速有效地檢測細菌性腦膜炎,其陽性率達99. 惡性腫瘤患者CRP大都升高.