急性消化道出血處理

1、急性消化道出血的接診處理與病情評估安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 洪汝濤臨床病例現(xiàn)病史 患者，女，74歲，淮南市人。因腹脹1月，嘔咖啡色樣液體1天入院。 今年3月份在我院感染科住院，診斷為“丙肝、肝硬化腹水”，治療好轉出院， 2012.04.26晚上患者突然發(fā)生嘔吐，吐出咖啡色樣液體，偏紅，量約1000ml左右，伴有明顯頭暈、心慌、乏力，在當?shù)刈≡浩陂g，再次嘔吐咖啡色樣液體3次，伴有明顯頭暈心慌出冷汗，同時解黑色稀便多次，予以輸血、止血等治療，仍時有嘔吐咖啡色樣液體，遂轉至我院就診。 臨床病例入院體檢 BP:116/60mmHg，神清，皮膚粘膜蒼白，面部可見多枚蜘蛛痣，肝掌（+），雙肺呼吸音

2、清，心率75次/分，律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音活躍。 入院診斷 肝硬化失代償期并上消化道出血臨床病例住院經(jīng)過 患者入院后當天無嘔血、黑便，生命體征平穩(wěn)，無明顯頭暈、心慌出冷汗等血容量不足表現(xiàn)，考慮已無活動性大出血。 但患者此次入院前出血量大，考慮為食管胃底靜脈曲張破裂出血，再出血風險大 ，建議患者行內(nèi)鏡下治療，預防再次出血，但患者簽字拒絕。 臨床病例住院經(jīng)過 入院后給予降門脈壓、抑酸等治療，自入院后第3天再次出現(xiàn)間斷性黑便，第4天嘔鮮紅色血100ml,給予輸血等治療，患者仍拒接內(nèi)鏡治療，請普外科會診，考慮暫無急診手術指征，外科隨訪。 患者入院后第5天上午

3、，突然嘔出鮮血約700ml左右，含有血凝塊，伴有明顯心慌、出冷汗表現(xiàn)，HR：102次/分，BP：69/34mmHg，立即給予輸血、三腔二囊管壓迫止血等治療，后血壓上升，心率下降。經(jīng)與患者及家屬溝通后同意內(nèi)鏡下治療。臨床病例內(nèi)鏡所見 內(nèi)鏡下見食管腔內(nèi)有較多紅色血液，距門齒20cm開始可見4條曲張靜脈，呈串珠狀、最大直徑大于1.0cm，可見多處紅色征，近賁門處食管下端小彎側見粗大曲張靜脈，表面見較大破口噴血，于出血下方靜脈內(nèi)注射聚桂醇4點，共40ml后出血停止。 后在我科繼續(xù)住院10余天后出院 臨床病例臨床病例臨床病例 本病例提出的問題入院時生命狀態(tài)評估失血量評估初步處理緊急處理后的全面病情評估與

4、處理 會診、監(jiān)護病因評估病情嚴重程度評估 是否存在活動性出血評估 出血預后評估是否內(nèi)鏡治療 接診時的高危病情評估與處理接診時的高危病情評估與處理意識判斷l(xiāng)意識障礙表明失血嚴重l意識障礙導致嘔吐誤吸,窒息死亡和墜積性肺炎l昏迷患者應對呼吸道采取保護措施 l意識障礙判斷 Glasgow評分：眼球運動 、肢體反應 、語言反應 接診時的高危病情評估與處理接診時的高危病情評估與處理氣道、呼吸狀態(tài)評估 l氣道評估（airway A）：氣道是否通暢，是否阻塞，應當采取必要的措施，保持其開放。l呼吸評估（Breathing，B）：呼吸頻率、呼吸節(jié)律，是否有呼吸窘迫的表現(xiàn)（如三凹征），是否有氧合不良（末梢發(fā)紺或

5、血氧飽和度下降）等。必要時實施人工通氣支持。接診時的高危病情評估與處理接診時的高危病情評估與處理 血流動力學狀態(tài)評估（circulation，C）脈搏、血壓 ，借以估計失血量 失血量的臨床評估（休克指數(shù)=心率/血壓） 緊急處置 吸氧（O）、監(jiān)護（M）、建立靜脈通路（I）：“OMI”處理。l心電圖、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測 、記錄每小時尿量 l靜脈通路 ：開放通暢的靜脈通路，中心靜脈穿刺置管 l呼吸道管理：避免嘔血誤吸 緊急處置 液體復蘇 液體的種類 生理鹽水、平衡液、人工膠體、血液制品出血量不大 平衡液、5葡萄糖鹽水、生理鹽水，改善血液濃縮、血液粘稠 大量出血 血漿代用品、血漿、濃縮紅細胞、全

6、血液體替代治療常用的估計方法為：一般每失去1ml血液補充3ml晶體或膠體緊急處置 液體復蘇 輸血收縮壓90 mmHg，或較基礎收縮壓降低幅度30 mmHg 血紅蛋白70 g/L，血細胞比容25% 心率增快 120 次/min 不宜單獨輸血而不輸晶體液或膠體液 單獨輸血并不能很好地改善微循環(huán)缺血、缺氧狀態(tài)緊急處置低血容量休克的判斷及補液(英國胃腸病學會推薦) 分 級 1 2 3 4血液丟失(ml) 2000血液丟失 40%(%循環(huán)血量)收縮壓 正常 正常 下降 顯著降低舒張壓 無改變 升高 下降 顯著降低或測不到脈搏 輕度增快 100-120 120 微弱 120 非常微弱呼吸頻率 正常 正常

7、增快(20/min) 增快(20/min) 精神狀態(tài) 輕度焦慮,口渴 焦慮或煩躁 焦慮，煩躁或 意識模糊，昏睡 意識模糊 或意識不清液體補充 晶體液 晶體液 晶體液和血液 晶體液和血液緊急處置 液體復蘇 限制性液體復蘇與液體控制 門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血 血容量的恢復要謹慎 過度輸血或輸液可能導致繼續(xù)或再出血 避免僅用生理鹽水擴容 酌情補充新鮮冷凍血漿、血小板 高齡、伴心肺腎疾病的患者，控制輸液量緊急處置 液體復蘇 血容量充足的判定及輸血目標 收縮壓90-120mmHg脈搏100次/min 尿量40ml/h 血Na140mmol/L 神智清楚或好轉 無明顯脫水貌 大量失血輸血后達到血紅蛋白

8、80g/L，血細胞比容25%-30% 緊急處置 血管活性藥物的使用 積極補液血壓仍然不能提升到正常水平 常用多巴胺，以改善重要臟器的血液灌注 不可單純以此提高血壓緊急處置初始藥物治療：初步判定病因，經(jīng)驗性用藥 肝硬化食管胃底靜脈曲張急性出血 垂體后葉素（或加硝酸甘油）；特利加壓素 ；生長抑素或奧曲肽 非靜脈曲張性出血 質(zhì)子泵抑制劑 ，推薦大劑量PPIs治療，80mg 立即靜脈推注，后以8mg/h輸注達72小時 生長抑素 ，不常規(guī)使用緊急處理后的全面病情評估與處理會診和監(jiān)護l外科會診 進行性活動性出血、大量出血、反復出血，明顯腹痛的出血、提示急腹癥l心內(nèi)科會診 胸痛、既往嚴重冠心病病史、血流動力

9、學不穩(wěn)定、懷疑心肌梗死或嚴重的心律失常的病人l嚴重出血征象的病人，如休克或連續(xù)不斷嘔血、或嚴重合并癥的病人進入ICU治療緊急處理后的全面病情評估與處理 急性上消化道出血患者的監(jiān)護級別與內(nèi)鏡檢查時機 急性UGIB最初的病情評估：病史、體檢及最初的實驗室檢查多種不利的預后因素老年病人或有少數(shù)不利的預后因素病情穩(wěn)定的病人很少不利預后因素入住ICU靜脈輸液、輸血靜脈PPI監(jiān)護病房靜脈輸液，輸血？靜脈PPI普通病房靜脈輸液靜脈PPI急診內(nèi)鏡（12h）早期內(nèi)鏡（24h）常規(guī)內(nèi)鏡緊急處理后的全面病情評估與處理病因評估 病史詢問要點 既往消化道疾病以及消化道出血病史 此次發(fā)病時的消化道癥狀 出血的特點 嘔血

10、、黑便 、血便、藥物使用、生活習慣 、并發(fā)癥 、伴發(fā)疾病 緊急處理后的全面病情評估與處理 由病史提供的急性UGIB病因線索 緊急處理后的全面病情評估與處理病因評估 體格檢查要點 全面查體，重點注意下列情況 心率、血壓、末梢循環(huán)、意識狀態(tài)腹部查體 慢性肝病或門脈高壓的體征 直腸指診 左鎖骨上淋巴結是否腫大 皮膚粘膜出血點、色素沉著緊急處理后的全面病情評估與處理病因評估 實驗室和影像學檢查 血常規(guī)白細胞計數(shù)可升高，但伴有脾功能亢進的肝硬化患者，白細胞計數(shù)可不高 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞比容需一定時間方能為細胞外液所平衡（2472小時），不能及時反映出血情況糞便隱血試驗 免疫法對下消化道出血

11、可能具有相對特異性緊急處理后的全面病情評估與處理病因評估 實驗室和影像學檢查腎臟功能和電解質(zhì) 可有腸源性氮質(zhì)血癥，休克時間過長或原有腎臟病變可發(fā)生腎功能衰竭凝血功能：判斷是否存在原發(fā)凝血功能障礙或繼發(fā)因素 血型：即使病情穩(wěn)定也應當測定血型，以備應急時需要 心電圖 、胸片 、腹部超聲 急性消化道出血初步鑒別上、下消化道出血：病史、胃管抽吸，同時液體復蘇、經(jīng)驗性藥物治療下消化道出血乙狀結腸鏡或結腸鏡明確病因治療病因不明出血停止，病情穩(wěn)定必要時：膠囊內(nèi)鏡，小腸鏡，小腸造影繼續(xù)出血并需要進一步急診干預血管造影核素掃描上消化道出血病因明確胃鏡病因不明MDCT血管造影、動脈造影，核素掃描，膠囊內(nèi)鏡，小腸鏡

12、MDCT血管造影陽性陰性介入或剖腹手術對癥治療，必要時剖腹探查，術中腸鏡緊急處理后的全面病情評估與處理病情嚴重程度評估l大量出血 急性循環(huán)衰竭 ，出血量在1000ml以上或血容量減少20%以上 l顯性出血 嘔血或黑便，不伴循環(huán)衰竭l隱性出血 糞隱血試驗陽性 緊急處理后的全面病情評估與處理 病情嚴重程度評估一般狀況 失血量400ml，可無癥狀；400ml以上，頭暈、心慌等；暈厥、尿少失血在1200 ml以上；暈厥、無尿失血在2000 ml以上 脈搏 脈搏100120次以上，失血估計為8001600ml ，病人坐或半臥位時，脈搏會馬上增快，表示失血量大 血壓 估計失血量的可靠指標，急性失血8001

13、600ml時，收縮壓可降至7080mmHg，脈壓小。急性失血1600ml以上時，收縮壓可降至5070mmHg 緊急處理后的全面病情評估與處理病情嚴重程度評估 血象血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度 出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至70g/L以下，表示出血量大，在1200ml以上。急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數(shù)值可以暫時無明顯變化 尿素氮 如果肌酐在133mol/L以下，而尿素氮14.28mmol/L，則提示上消化道出血在1000ml以上 緊急處理后的全面病情評估與處理是否存在活動性出血評估 出血停止：嘔血停止，癥狀好轉、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量

14、足（30ml/h），提示出血停止 活動性出血 嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍 經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高 補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高 胃管抽出物有較多新鮮血 出血預后評估 上消化道大量出血提示預后不良和危險性增高的主要因素有年齡60歲患者 有嚴重伴隨病，如心、肺、肝、腎功能不全，腦血管意外等 本次出血量大或短期內(nèi)反復出血,鼻胃管吸出鮮紅色血液或肛門指檢有鮮紅色血液 特殊病因和部位的出血，如食管胃底

15、靜脈曲張破裂出血 消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血、血管暴露、潰瘍面上有血痂提示再出血的風險較大。Mallory-Weiss綜合征、食管炎、胃炎、基底為白色且清潔的潰瘍再出血的可能性較小 出血預后評估 急性上消化道出血Rockall危險性評分 積分5分為高危，34分為中危，02分為低危 出血預后評估急性上消化道出血患者的Blatchfordz危險性評分 積分6分為中高危，6分為低危 出血預后評估內(nèi)鏡檢查后的風險評估 出血性消化性潰瘍的 Forrest 分級 出血預后評估出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級， Forrest I a (噴射樣出血)、Forrest l b(活動性滲血)、For

16、rest II a(血管裸露)、Forrest lI b(血凝塊附著)、Forrest 11 c (黑色基底)、Forrest (基底潔凈)，推薦對Forrest分級I a一b的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療 出血預后評估對于下消化道出血，下列因素是嚴重出血的獨立相關因素 在評估的最初4小時，有通過直腸的活動性出血 生命體征不穩(wěn)定，包括心動過速、低血壓 暈厥 腹部檢查無觸痛 阿司匹林的應用 兩種或兩種以上的合并癥急診內(nèi)鏡檢查與治療決定下一步治療方案急診內(nèi)鏡檢查與治療決定下一步治療方案 上消化道出血內(nèi)鏡治療的指征是 食管胃底曲張靜脈出血 有近期出血跡象的潰瘍患者 主要治療方法套扎和硬化治療 局部注射治療：局部注射1：10000腎上腺素溶液熱治療：使用熱探頭和多極電凝(BICAP)以達到止血止血夾急診內(nèi)鏡檢查與治療套扎急診內(nèi)鏡檢查與治療套扎急診內(nèi)鏡檢查與治療胃底組織膠注射急診內(nèi)鏡