溶栓與抗凝演示教學(xué)

1、溶栓與抗凝動(dòng)脈血栓的防治應(yīng)以抗血小板為主動(dòng)脈血栓的防治應(yīng)以抗血小板為主 n動(dòng)脈管腔小，壓力高，血液流速快，剪切應(yīng)力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓，因此血小板在動(dòng)脈血栓的形成過(guò)程中起著更大的作用，動(dòng)脈血栓的防治應(yīng)以抗血小板為主。 靜脈系統(tǒng)血栓可能需要同時(shí)使用抗凝靜脈系統(tǒng)血栓可能需要同時(shí)使用抗凝和抗血小板藥物，和抗血小板藥物， n靜脈管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應(yīng)力小，血小板不易聚集；但易于觸發(fā)、激活、啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白血栓，其中血小板成分相對(duì)較少，靜脈系統(tǒng)血栓的防治應(yīng)主要針對(duì)凝血酶。但在許多情況下，理想的抗栓治療可能需要同時(shí)使用抗凝和抗血小板藥物，如在急性冠狀動(dòng)脈綜合征

2、時(shí)?？鼓委熀涂寡“逯委?。 凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促進(jìn)的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。因此，抗栓治療主要針對(duì)兩個(gè)環(huán)節(jié)，分別稱(chēng)為抗凝治療和抗血小板治療。 心血管疾病中常用的抗栓及溶栓藥物n抗凝藥物分類(lèi)抗凝藥物分類(lèi)1 間接凝血酶抑制劑普通肝素、低分子肝素，主要是通過(guò)激活抗凝血酶III 發(fā)揮抗凝作用；2 直接凝血酶抑制劑重組水蛙素及其衍生物等，直接抑制凝血酶的活性；3 凝血酶生成抑制劑因子X(jué)a 、IXa 、VIIa 抑制劑，組織因子途徑抑制物等，這類(lèi)藥物只抑制凝血酶的產(chǎn)生；4 重組內(nèi)源性抗凝劑活化的蛋白C 、抗凝血酶、肝素輔因子11 等；5 凝血酶受體拮抗劑凝血酶受體拮抗膚；今維生素K 依賴(lài)性抗凝劑

3、抑制肝臟合成的凝血因子II、VII、IX、X 的活化，主要有香豆素類(lèi)，如華法林；n7 去纖維蛋白原制劑去纖酶等。心血管疾病中常用的抗栓及溶栓藥物n抗血小板藥物分類(lèi)抗血小板藥物分類(lèi)1 環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林；2 聯(lián)合的TXAZ 合成酶抑制劑和前列腺素內(nèi)過(guò)氧化物受體拮抗劑n3 血小板GP Ib 受休拮抗劑； 4 血小板ADP 受體拮抗劑噻氯匹定、氯吡格雷；n5 血小板GP 11 b / IIIa 受體拮抗劑阿昔單抗等；n6 其他 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP ）、前列環(huán)素( PGI 2 ）、前列腺素El 及類(lèi)似物等。心血管疾病中常用的溶栓藥物n溶栓藥物（溶栓藥物（t hrombolytics）應(yīng)該稱(chēng)為

4、纖溶藥物（fibrinolytics ）為確切，因?yàn)樗羞@些藥物都是纖溶酶原激活劑，進(jìn)人體內(nèi)激活纖溶酶原形成纖溶酶，使纖維蛋白降解，溶解已形成的纖維蛋白血栓，同時(shí)不同程度的降解纖維蛋白原。纖溶藥物不能溶解血小板血栓，甚至還激纖溶藥物不能溶解血小板血栓，甚至還激活血小板?；钛“?。纖溶藥物按照纖維蛋白選擇性可大致纖溶藥物按照纖維蛋白選擇性可大致劃分為以下幾類(lèi)：劃分為以下幾類(lèi)：n一、第一代纖溶藥物 尿激酶、鏈激酶，不具有纖維蛋白選擇性，對(duì)血漿中纖維蛋白原的n降解作用明顯，可致全身纖溶狀態(tài)；n二、第二代纖溶藥物組織型纖溶酶原激活劑( t PA ）、單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑( scu 一PA ）、重

5、組葡萄球菌激酶及其衍生物等，具有纖維蛋白選擇特性，主要溶解已形成的纖維蛋白血栓，而對(duì)血漿中纖維蛋白原的降解作用較弱；乙酞化纖溶酶原一鏈激酶激活劑復(fù)合物( anistreplase , APSAC ) 是具有相對(duì)纖維蛋白選擇特性的纖溶藥物；n三、第三代纖溶藥物 主要特點(diǎn)是半衰期延長(zhǎng)，血漿清除減慢，有的還增加了纖維蛋白親n和力，更適合靜脈推注給藥，包括tPA 的變異體：r-PA（Reteplse ）、TNK 一tPA ( Tenecte plase)、n 一PA ( Lanoteplase ）等?！炯毙浴炯毙許T 段抬高的心肌梗死】段抬高的心肌梗死】溶栓治療溶栓治療 n適應(yīng)癥： 無(wú)條件施行介入治療

6、或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介入治療的單位將會(huì)錯(cuò)過(guò)再灌注時(shí)機(jī)，如無(wú)禁忌證應(yīng)立即（接診患者后30 分鐘內(nèi)）行本法治療。1 適應(yīng)證 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV ) , 或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12 小時(shí)，患者年齡75 歲。ST 段顯著抬高的心肌梗死患者年齡75 歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。 ST 段抬高的心肌梗死，發(fā)病時(shí)間已達(dá)1224 小時(shí)；但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST 段抬高者可考慮?！炯毙浴炯毙許T 段抬高的心肌梗死】段抬高的心肌梗死】溶栓治療溶栓治療n溶栓治療禁忌證：溶栓治療禁忌證： 既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，既往發(fā)

7、生過(guò)出血性腦卒中，l 年年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件； 顱內(nèi)腫瘤；顱內(nèi)腫瘤； 近期（近期（2 4 周）有活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血；周）有活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血； 可疑為主可疑為主動(dòng)脈夾層；動(dòng)脈夾層； 入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（ 1 80 / 110mmHg ）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；）或慢性嚴(yán)重高血壓病史； 目前正在目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向； 近期近期（24 周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間蘇或較長(zhǎng)時(shí)間( 10 分鐘）的心肺復(fù)蘇，分

8、鐘）的心肺復(fù)蘇， 近期（近期（ 3 周）外科大手術(shù)；周）外科大手術(shù)； 近期（近期（ 2 周）曾有在不能壓周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。迫部位的大血管行穿刺術(shù)。溶栓藥物的應(yīng)用溶栓藥物的應(yīng)用n溶栓藥物的應(yīng)用 以纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓。國(guó)內(nèi)常用：( 1 ）尿激酶（urokinase , UK ) 30分鐘內(nèi)靜脈滴注150 萬(wàn)200 萬(wàn)U 。n ( 2 ）鏈激酶（s treptokinase , SK ）或重組鏈激酶（rSK ）以150萬(wàn)U 靜脈滴注，在60 分鐘內(nèi)滴完。n( 3 ）重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（recombi

9、nant tissue 一type plasminogen activator , rt 一PA ) 溶栓藥物的應(yīng)用溶栓藥物的應(yīng)用n重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（recombinant tissue 一type plasminogen activator , rt 一PA ) 100mg 在90 分鐘內(nèi)靜脈給予：先靜脈注入15mg，繼而30 分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg ，其后60分鐘內(nèi)再滴注35mg （國(guó)內(nèi)有報(bào)告用上述劑量的一半也能奏效）。用rt PA 前先用肝素5000U 靜脈注射，用藥后繼續(xù)以肝素每小時(shí)700 1 000U 持續(xù)靜脈滴注共48 小時(shí)，以后改為皮下注射7 500U 每12 小時(shí)

10、一次，連用3 一5 天。用鏈激酶時(shí)，應(yīng)注意寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過(guò)敏反應(yīng)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷，或根據(jù)： 心電圖抬高的ST段于2 小時(shí)內(nèi)回降50 % ； 胸痛2 小時(shí)內(nèi)基本消失； 2 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常； 血清CK 一MB 酶峰值提前出現(xiàn)（14 小時(shí)內(nèi)），間接判斷血栓溶解 消除再通后心律失常消除再通后心律失常 n1.發(fā)生心室顫動(dòng)或持續(xù)多形室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，盡快采用非同步或同步直流電除顫或復(fù)律。室性心動(dòng)過(guò)速藥物療效不滿意時(shí)也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。n2 .一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速，立即用利多卡因5 10mg靜脈注射，每510分鐘重復(fù)一次，至早搏消失或總量已達(dá)300mg ，繼以13mg/

11、min的速度靜脈滴注維持（100mg加入5葡萄糖液100ml，滴注13ml/min）。如室性心律失常反復(fù)者可用胺碘酮。n3 對(duì)緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.51 mg 肌肉或靜脈注射。n4 房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二度或第三度，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者宜用人工心臟起搏器作臨時(shí)的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。5 室上性快速心律失常用維拉帕米、地爾硫草、美托洛爾、洋地黃制劑、胺碘酮等藥物治療不能控制時(shí)，可考慮用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)治療。溶栓療法的不足溶栓療法的不足n溶栓療法亦存在不足，梗死相關(guān)血管的再通率偏低，90 分鐘冠狀動(dòng)脈造影顯示血流達(dá)到TIMI III 級(jí)的比率僅為50 一60，而在達(dá)

12、到TIMI III級(jí)血流的患者，其中半數(shù)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)心肌水平的充分再灌注；許多患者因適應(yīng)證和禁忌證的關(guān)系，不能接受溶栓治療，臨床應(yīng)用受到限制；溶栓后血管殘余狹窄仍然存在，缺血事件復(fù)發(fā)率高。溶栓治療的輔助抗栓治療溶栓治療的輔助抗栓治療 n輔助抗栓治療的目的在于提高開(kāi)通的速率和開(kāi)通的比率，尤其提高心肌水平的再灌注，減少溶栓后的血檢性再閉塞和再梗死。目前，急性心肌梗死后抗栓治療的主要制劑仍是阿司匹林和普通肝素。n一旦病人診斷為急性心肌梗死，應(yīng)盡快給予阿司匹林160 一325mg 嚼碎后服用。ntPA 及其第三代溶栓藥物常規(guī)使用肝素48 小時(shí)，肝素的用法是60U / kg （最大4 000U ) 靜推，接

13、著12U / ( kg h ) （最大1 000U / h ）靜滴，溶栓開(kāi)始3 小時(shí)后測(cè)定APTT ，維持APTT 于50 一70 秒，持續(xù)48 小時(shí)。48 小時(shí)以后根據(jù)情況決定是否繼續(xù)應(yīng)用。 溶栓治療的出血并發(fā)癥溶栓治療的出血并發(fā)癥 n溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血。鏈激酶溶栓顱內(nèi)出血的發(fā)生率在0 . 5 以下，tPA 及第三代溶栓藥物顱內(nèi)出血發(fā)生率在0.5 % l 。如病人發(fā)生嚴(yán)重頭痛、視覺(jué)障礙、意識(shí)障礙等，應(yīng)考慮此診斷。顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素包括：年齡75 歲，使用纖維蛋白特異性溶栓藥物，腦血管病史，女性、低體重者，人院時(shí)血壓高等。應(yīng)用纖維蛋白選擇性強(qiáng)的溶栓藥物，其顱內(nèi)出血發(fā)生率高可能與纖

14、維蛋白選擇性高，使之更容易溶解陳舊的止血血栓有關(guān)。另外也和同時(shí)應(yīng)用靜脈肝素的劑量有關(guān)。其他出血并發(fā)癥尚有胃腸道、腹膜后和其他部位出血，但如及時(shí)診斷和治療常不致危及生命。 溶栓與溶栓與PCI 聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 n由于介入技術(shù)的成熟和經(jīng)驗(yàn)積累，支架的廣泛使用和新型高效抗栓藥物（GP IIb / Illa 受體拮抗劑、噻吩吡啶類(lèi)）的聯(lián)合使用，使院前溶栓加溶栓后常規(guī)造影和介入干預(yù)有可能成為更為安全和有效的再灌注手段。二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 n心肌梗死后使用阿司匹林能減少近期血管性死亡、非致命再梗死和非致命性腦卒中。如無(wú)禁忌，心肌梗死后應(yīng)長(zhǎng)期使用阿司匹林?！?非非ST 段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合段抬高的急性冠狀

15、動(dòng)脈綜合征征】 n非ST 段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征包括非ST 段抬高的心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛，發(fā)病的病理基礎(chǔ)也是斑塊破裂，但形成的血栓多數(shù)未使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，血栓成分主要是以血小板為主的“白色血栓”。治療的原則是穩(wěn)定病變，防止病變進(jìn)展，減少死亡和發(fā)展至ST 段抬高心肌梗死的可能性。治療的主要措施是積極抗血栓形成、抗缺血治療，高危病人使用強(qiáng)效抗血栓藥物，并進(jìn)行早期介入干預(yù)。 n目前認(rèn)為目前認(rèn)為ST 段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征溶栓治療無(wú)益，甚至有害。溶栓治療無(wú)益，甚至有害。n一、早期抗栓治療一、早期抗栓治療 阿司匹林加肝素（低分子肝素）是ST 段不抬高急性冠狀動(dòng)

16、脈綜合征病人治療的基礎(chǔ)。低分子肝素可以方便地皮下注射，不需要監(jiān)測(cè)，而且低分子肝素加阿司匹林的效果至少與普通肝素加阿司匹林相當(dāng)。高危者（如血肌鈣蛋白升高）在阿司匹林和肝素的基礎(chǔ)上加用血小板糖蛋白IIb 皿a 受體拮抗劑可以使心臟事件明顯下降。 ADP 受體拮抗劑噻氯匹啶或氯吡格雷 n無(wú)論ST 段抬高還是不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，如果在冠狀動(dòng)脈中置人支架，應(yīng)加用ADP 受體拮抗劑噻氯匹啶或氯吡格雷。氯吡格雷相對(duì)于噻氯匹啶起效快，負(fù)荷量加維持量能夠早期發(fā)揮作用，極少引起粒細(xì)胞下降，沒(méi)有阿司匹林的胃腸道刺激的副作用。無(wú)論高危、低危，行介入治療還是非介入治療，加用氯吡格雷都能在阿司匹林加肝素（低分子肝

17、素）已經(jīng)獲益的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低心血管事件。如果預(yù)期行冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，應(yīng)暫時(shí)不用氯吡格雷，并在預(yù)期手術(shù)前5 天開(kāi)始停用阿司匹林?！绢A(yù)防預(yù)防】 n以下預(yù)防措施亦適用于心絞痛患者。預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病，屬一級(jí)預(yù)防，已有冠心病及心肌梗死病史者還應(yīng)預(yù)防再次梗死及其他心血管事件稱(chēng)之為二級(jí)預(yù)防。二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶可歸納為以A 、B 、C 、D 、E 為符號(hào)的五個(gè)方面：nA . aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯匹定） antianginals 抗心絞痛，硝酸類(lèi)制劑B . beta 一block 。預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 blood pressure control

18、控制好血壓C chol sterol lowing 控制血脂水平cigarettes quiting 戒煙D . diet contro1 控制飲食 diabetes treatnlent 治療糖尿病E . education 普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬 exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉急性冠狀動(dòng)脈綜合征二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 n二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 如無(wú)禁忌，在急性冠狀動(dòng)脈綜合征后阿司匹林應(yīng)該無(wú)限期應(yīng)用，如果阿司匹林過(guò)敏或者不能耐受，可選用氯吡格雷。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管、腦血管和外周血管事件的病人，長(zhǎng)期單用氯吡格雷的效果好于單用阿司匹林。n單用華法林預(yù)防缺血事件再發(fā)的效果與阿司

19、匹林相當(dāng)。但使用華法林的缺點(diǎn)是治療過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化凝原酶原時(shí)間比值（INR ) ，出血的可能性大于單用阿司匹林。動(dòng)脈血栓形成的一級(jí)預(yù)防動(dòng)脈血栓形成的一級(jí)預(yù)防 n正常健康成人血管事件發(fā)生率非常低，口服阿司匹林預(yù)防的血管事件有限，反而增加了嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果存在動(dòng)脈粥樣血栓形成的危險(xiǎn)因素，如患糖尿病，或已經(jīng)存在心、腦或者外周血管疾病，則應(yīng)考慮口服阿司匹林預(yù)防。對(duì)于高血壓病人，沒(méi)有必要常規(guī)口服阿司匹林，如果年齡大于50 歲或者存在高脂血癥、糖尿病等，應(yīng)口服阿司匹林預(yù)防。n阿司匹林一級(jí)預(yù)防的劑量每日75 100mg 即可，主要副作用是胃腸道反應(yīng)和胃腸道及腦出血。 心源性腦栓塞的預(yù)防心源性腦栓

20、塞的預(yù)防 n導(dǎo)致腦栓塞的心源性血栓栓子主要來(lái)自左心房，也有來(lái)自左心室者。左室附壁血栓主要見(jiàn)于前壁大面積心肌梗死，尤其心功能較差者。另外心肌病，尤其伴心功能不全和房顫者，也常發(fā)生血栓栓塞。 瓣膜病瓣膜病 n瓣膜病機(jī)械瓣置換的病人應(yīng)終身華法林抗凝，抗凝強(qiáng)度至少維持INR 的目標(biāo)值在2 .5（2.03 . 0 ）。對(duì)于瓣膜病未換瓣者，持續(xù)房顫血栓栓塞的高危病人也應(yīng)抗凝治療。非瓣膜病性房顫非瓣膜病性房顫 n非瓣膜病性慢性房顫的發(fā)生率和由此導(dǎo)致的腦卒中隨年齡增大而增加，總體上每年發(fā)生腦卒中的可能性為5 。華法林可明顯降低該類(lèi)惠者腦卒中的發(fā)生率，而阿司匹林預(yù)防栓塞的效果不如華法林。華法林的抗凝強(qiáng)度應(yīng)維持INR 在2 . 03 . 0 ( 75 歲以上老年人可維持INR 在1 . 6 一2 . 5 ）。凡年齡大于75 歲或伴有其他導(dǎo)致血栓栓塞的危險(xiǎn)因素，如先前的短暫腦缺血發(fā)作（TIA ）、周?chē)芩ㄈ蚰X卒中、高血壓、左室功能低下等，均應(yīng)口服華法林；年齡小于65 歲，沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素，選用阿司匹林即可；年齡65 一75 歲，不存在其他危險(xiǎn)因素，阿司匹林和華法林的效果