動(dòng)態(tài)心電圖臨床應(yīng)用培訓(xùn)

1、動(dòng)態(tài)心電圖臨床應(yīng)用培訓(xùn) 1957 年 Holter博士發(fā)明動(dòng)態(tài)心電圖 當(dāng)時(shí)的Holter記錄器重達(dá)81千克，患者只能坐著和睡著來記錄24小時(shí)心電圖，不能完成日常活動(dòng)狀態(tài)下的心電圖紀(jì)錄，不能應(yīng)用于臨床。 1963年Dermar先生和j.Holter先生共同研發(fā) 出世界上第一臺(tái)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀。稱其為HOLTER,并在美國(guó)康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院投入臨床應(yīng)用。我國(guó)動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)應(yīng)用及發(fā)展 1978年301醫(yī)院（解放軍總醫(yī)院）率先引進(jìn)了我國(guó)第一臺(tái)動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)應(yīng)用于臨床，并報(bào)道了其在心律失常、冠心病等方面的診斷的優(yōu)越性，此后全國(guó)各家醫(yī)院紛紛開展此項(xiàng)檢查。目前已普及至縣級(jí)醫(yī)院，大大提高了心電圖的檢出率。動(dòng)

2、態(tài)心電圖的發(fā)展 動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)臨床應(yīng)用三十幾年來，隨著計(jì)算機(jī)和分析軟件的不斷完善，其分析速度和精確性不斷提高，為臨床提供的信息也更加豐富。其發(fā)展速度用日新月異一點(diǎn)不為過。特別是GE公司研發(fā)的MARS數(shù)字化動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)，應(yīng)用數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法，將各種心律失常及其它心電圖改變以量化的表現(xiàn)形式展示給醫(yī)生，大大提高了動(dòng)態(tài)分析的準(zhǔn)確性，改變了動(dòng)態(tài)心電圖人為因素的影響。（一）主要適應(yīng)癥 心悸、頭暈、暈厥；確定心悸、氣短、頭暈、暈厥癥狀是否與心律失常有關(guān) 1、快速室上性心動(dòng)過速 2、室性心動(dòng)過速 3、阻滯停搏（二）對(duì)病竇（S.S.S）綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、24h竇性心搏數(shù)8萬次 2、最高竇性心律90次/min

3、 3、最低竇性心律40次/min 4、平均心律50次/min 5、出現(xiàn)頻發(fā)竇性停搏 6、頻發(fā)。以上竇房阻滯 7、慢快綜合癥，心電圖表現(xiàn)，快速房性心律失常，竇性阻滯（三）心肌缺血 1、癥狀性一過性心肌缺血 2、無癥狀心肌缺血 3、靜脈溶栓治療心肌梗死再通的評(píng)定，用藥后0.5h2h內(nèi)ST下降1/2，發(fā)生再灌注心律失常，加速性室性心動(dòng)過速Holter 能對(duì)心肌缺血進(jìn)行綜合分析 冠脈造影是心肌缺血,冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但其僅限于冠脈病變形態(tài)學(xué)方面的診斷,對(duì)冠脈的功能,對(duì)冠脈的儲(chǔ)備,對(duì)心肌缺血閾值,對(duì)缺血發(fā)作的程度,晝夜分布的規(guī)律.引起缺血的心率閾值.心肌缺血總負(fù)荷等都不能給予相關(guān)的評(píng)價(jià),并因冠脈造影屬

4、于有創(chuàng)檢查而不能多次重復(fù)的進(jìn)行,相反這些都是Holter檢測(cè)技術(shù)的長(zhǎng)處.Holter是診斷日?；顒?dòng)引發(fā)心肌缺血的唯一方法 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是心肌缺血最常用的檢測(cè)和評(píng)價(jià)方法,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)采用ST下移1mm為心肌缺血的診斷標(biāo) 準(zhǔn),運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)的是病人進(jìn)行中等程度以上運(yùn)動(dòng)時(shí)的心肌缺血,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)心肌耗氧量增加,使以有冠脈病變的患者發(fā)生心肌氧的供需之間平衡的破壞,因此出現(xiàn)缺血的癥狀及缺血性心電圖改變.Holter檢測(cè)的心肌缺血中有20%不伴心率的改變,其反映的是日?；顒?dòng)狀態(tài)下心肌缺血的情況,說明除心率增加是誘發(fā)心肌缺血的機(jī)制外,冠狀動(dòng)脈張力增加,甚至冠狀動(dòng)脈不同程度的痙攣都在日常活動(dòng)時(shí)心肌缺血的發(fā)生中起重要作

5、用,其機(jī)制是需求增加和供給減少兩方面的原因所致.對(duì)心肌缺血評(píng)估的內(nèi)容.ST 偏移發(fā)生的導(dǎo)聯(lián).ST 偏移發(fā)生的持續(xù)時(shí)間 .ST 偏移發(fā)生前后的心率 4 .ST 偏移的程度 .ST 偏移的發(fā)生次數(shù) . ST 偏移與活動(dòng)的關(guān)系.計(jì)算心肌缺血總負(fù)荷 .了解ST 偏移的趨勢(shì)(四) 評(píng)價(jià)介入治療的療效 不少醫(yī)生誤認(rèn)為Holter檢測(cè)心肌缺血的這些功能完全能被冠狀動(dòng)脈造影或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所代替,但他們忽視了介入性冠狀動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)的檢查手段,而Holter檢測(cè)是一種無創(chuàng)的方法,可多次重復(fù)檢查,能對(duì)介入治療前后進(jìn)行對(duì)比,了解介入治療的療效,并做出評(píng)價(jià).定期復(fù)查還可了解冠狀動(dòng)脈的動(dòng)態(tài)變化,診斷有無冠狀動(dòng)脈再狹窄的

6、發(fā)生等.Holter所提供的許多有價(jià)值的信息.是其它檢測(cè)方法無法獲得的,所以也是其它檢測(cè)方式不可替代的,（五）捕捉心律失常 1、某些心律失常是器質(zhì)性心臟病的早期唯一表現(xiàn) 2、特寬形室性早搏 QRS 0.16S，反映心肌病變 3、洋地黃類藥物過量時(shí)，發(fā)生多源.頻發(fā)室性早搏，傳導(dǎo)阻滯及各種異位性心動(dòng)過速 4、RonT室性早搏，提示患者有發(fā)生室速、室顫的危險(xiǎn)性 5. 頻發(fā)室性早搏患者的臨床分類 病理性 生理性（六）評(píng)價(jià)心律失常的危險(xiǎn)性 1、無癥狀心臟病患者發(fā)生短暫心臟停搏，可無任何癥狀，若停搏時(shí)間較長(zhǎng)可誘發(fā)突然死亡 2、冠心病伴嚴(yán)重心律失常有較多的危險(xiǎn)性，伴心肌缺血、心功能不全、心臟擴(kuò)大、傳導(dǎo)障礙猝

7、死的危險(xiǎn)性增加，急性心梗合并多形、多源室性早搏及快速的室性心動(dòng)過速，有更大的危險(xiǎn)性及猝死的可能 3、擴(kuò)張性心臟病發(fā)生室性心動(dòng)過速，一般存活率三年期50 4、肺心病、風(fēng)心病、多源頻發(fā)房早是房顫的先兆 5、陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性預(yù)激的捕捉(七) Holter是心源性猝死最有價(jià)值的預(yù)測(cè)方法 由哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)研究中心發(fā)明的T波電替(TW A )和由德國(guó)慕尼黑醫(yī)學(xué)中心發(fā)明的心率振蕩(H R T )以被證實(shí)是心肌梗塞后患者發(fā)生心臟性猝死的強(qiáng)烈的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子.目前,缺血性心臟病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層已日益受到重視.近來,多項(xiàng)指標(biāo)被用來預(yù)測(cè)MI后患者的長(zhǎng)期預(yù)后,如左室功能不全,頻發(fā)室早,心率變異,T波改變,QT離散度

8、等,但這些指標(biāo)的陽性預(yù)測(cè)值低,假陽性率高,甚至聯(lián)合幾項(xiàng)預(yù)測(cè)值也很少超過30%.因此,作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,T W A 和 H R T一經(jīng)提出就受廣泛關(guān)注. （八）評(píng)價(jià)抗心絞痛及心律失常藥物的療效 1、評(píng)價(jià)抗心絞痛藥物有效的標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛發(fā)作減少、程度減輕。動(dòng)態(tài)心電圖心肌缺血總負(fù)荷（ST下降幅度下降時(shí)間mm/min）減少 2、評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的標(biāo)準(zhǔn)，治療后較治療前早搏數(shù)減少50以上，成對(duì)早搏數(shù)減少90，心動(dòng)過速消失（九）評(píng)定起搏器的功能 1、起搏失敗 2、感知不足 3、感知過度( 十 ) 心率變異性的發(fā)展 自1977年Wolf報(bào)告心率變異性的降低與急性心肌梗塞患者死亡率升高成正相關(guān)后,有關(guān)心率變異性

9、的應(yīng)用進(jìn)入臨床研究,直到1984年Ewing報(bào)告利用動(dòng)態(tài)心電圖記錄24小時(shí)心電信息進(jìn)行心率變異性研究后,才揭開了心率變異性研究的帷幕.此后關(guān)于心率變異性研究的文章呈逐年上升,90年代達(dá)到顛峰.心率變異性研究的準(zhǔn)確性取決于:1)所使用儀器自動(dòng)檢測(cè)的準(zhǔn)確性和剔除壞點(diǎn)的能力. 2)研究證明心率變異性降低的預(yù)測(cè)價(jià)值隨著記錄時(shí)間的増加而増加.短程記錄的HRV在患者危險(xiǎn)度的預(yù)測(cè)中,與24小時(shí)的心率變異性相比,靈敏度相同而特異性較低.因此, 在心梗后危險(xiǎn)度分級(jí)的研究中,建議使用24小時(shí)記錄.心率變異性的臨床應(yīng)用1)急性心肌梗塞與心率變異性: 急性心肌梗塞后自主神經(jīng)功能受到損害,疼痛刺激,使肌體處于應(yīng)激狀態(tài),

10、表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),血中兒茶酚胺水平升高,迷走神經(jīng)功能相對(duì)抑止,臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速,惡性室性心律失常,心功能不全甚至猝死.其機(jī)理是:1心臟自主神經(jīng)功能性或器質(zhì)性損害,導(dǎo)致交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能失衡; 2竇房結(jié)細(xì)胞對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)的刺激的敏感性降低.2) 心率變異性在評(píng)估急性心肌梗塞預(yù)后的作用 1978年Wolf等首先報(bào)到了心肌梗塞后心率變異性減小與嚴(yán)重心律失常和心源性猝死密切相關(guān).根據(jù)荷蘭6693例前瞻性研究結(jié)果顯示:心肌梗塞后心率變異性下降提示:迷走神經(jīng)對(duì)心臟控制力下降以及交感神經(jīng)對(duì)心臟控制占優(yōu)勢(shì),從而導(dǎo)致心肌電不穩(wěn)定,這是惡性心律失常發(fā)生的基礎(chǔ),心肌梗塞后心率變異性越小,其生存率越低.3)

11、心率變異在糖尿病中的應(yīng)用 糖尿病的一個(gè)并發(fā)癥是自主神經(jīng)病變,主要表現(xiàn)為交感和副交感通路中的小神 經(jīng)纖維的早發(fā)和廣泛的神經(jīng)元的退變. 糖尿病一但出現(xiàn)自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),預(yù)測(cè)5年死亡率為50%.因此,早期亞臨床階段診斷出自主神經(jīng)功能失常對(duì)危險(xiǎn)分級(jí)以及后來的治療都是很中要的. 對(duì)患有或懷疑患有糖尿病自主神經(jīng)病變的病人有三種測(cè)量心率變異的方法: 1)簡(jiǎn)單的床旁RR間期法; 2)長(zhǎng)程時(shí)域分析法,比短程分析靈敏度更高,重復(fù)性更好. 3)在短時(shí)穩(wěn)定狀態(tài)下進(jìn)行頻域分析,可以將交感性和副交感性的異常區(qū)分開來.4)充血性心衰竭與心率變異性 交感神經(jīng)張力的升高增加了心衰患者的總死亡率和心源性死亡率,積極降低心衰患者交感神經(jīng)的活性,調(diào)節(jié)交感與迷感神經(jīng)張力的平衡,對(duì)于