抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn) 20112011年年6 6月月學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容l抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理辦法l圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景（抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景（1 1）l抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的問(wèn)題l不良反應(yīng)增多l(xiāng)細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)l醫(yī)療費(fèi)用增多l(xiāng)治療失敗抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景（抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景（2 2）l衛(wèi)生部加強(qiáng)監(jiān)管l抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（04年285號(hào)）l衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（09年38號(hào)文） 抗菌藥物臨床應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理辦法分級(jí)管理辦法抗菌藥物分級(jí)原則抗菌藥物分級(jí)原則l根據(jù)各種抗菌藥物的

2、作用特點(diǎn)、療效和安全性、以及藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三類：l非限制使用非限制使用l限制使用限制使用l特殊使用特殊使用抗菌藥物分級(jí)原則抗菌藥物分級(jí)原則l非限制使用非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。l限制使用限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。抗菌藥物分級(jí)原則抗菌藥物分級(jí)原則l特殊使用特殊使用 不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或

3、并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。我院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄類別類別非限制使用級(jí)非限制使用級(jí)限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)特殊使用級(jí)青霉素類青霉素類青霉素青霉素美洛西林美洛西林哌拉西林哌拉西林/ /舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦氨芐西林氨芐西林美洛西林美洛西林/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸頭孢菌素類頭孢菌素類頭孢唑林頭孢唑林頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢哌酮/ /他唑巴坦他唑巴坦頭孢呋辛頭孢呋辛( (酯酯) ) 頭孢他啶頭孢他啶頭孢米諾頭孢米諾頭孢曲松頭孢曲松頭孢地尼頭孢地尼頭孢噻利頭孢噻利頭孢克洛頭孢克洛頭孢哌

4、酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦頭孢噻吩頭孢噻吩頭孢替安頭孢替安頭孢孟多頭孢孟多頭孢硫脒頭孢硫脒頭孢他美酯頭孢他美酯頭孢甲肟頭孢甲肟其他其他-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類類氨曲南氨曲南亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁西司他丁頭孢美唑頭孢美唑氨基糖苷類氨基糖苷類阿米卡星阿米卡星依替米星依替米星慶大霉素慶大霉素妥布霉素妥布霉素鏈霉素鏈霉素新霉素新霉素卡那霉素卡那霉素我院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄類別類別非限制使用級(jí)非限制使用級(jí)限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)特殊使用級(jí)酰胺醇類酰胺醇類土霉素土霉素氯霉素氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素紅霉素地紅霉素地紅霉素克拉霉素克拉霉素大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類琥乙紅霉素琥乙紅霉素阿奇霉素

5、阿奇霉素羅紅霉素羅紅霉素糖肽類糖肽類萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素林可胺類林可胺類克林霉素克林霉素 喹諾酮類喹諾酮類諾氟沙星諾氟沙星莫西沙星莫西沙星司帕沙星司帕沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星 硝基呋喃類硝基呋喃類呋喃妥因呋喃妥因呋喃唑酮呋喃唑酮硝基咪唑類硝基咪唑類甲硝唑甲硝唑奧硝唑奧硝唑替硝唑替硝唑其他類其他類夫西地酸夫西地酸利奈唑胺利奈唑胺抗真菌藥抗真菌藥制霉菌素制霉菌素伊曲康唑伊曲康唑( (口服劑型口服劑型) )伏立康唑伏立康唑氟康唑氟康唑特比萘芬特比萘芬咪康唑咪康唑抗菌藥物分級(jí)管理l醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況調(diào)高抗菌藥物的管理級(jí)別，但不得降低其管理級(jí)別。 在使用過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)有

6、嚴(yán)重不良反應(yīng)、耐藥率增高、具有潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)的，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)確定，可提高抗菌藥物級(jí)別?？咕幬锸褂迷瓌tl診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 l盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 l危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療： 根據(jù)發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病推斷最可能的病原菌；結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況l獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案抗菌藥物使用原則l抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥荆恍杪?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。l病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的

7、嚴(yán)重感l(wèi)單一抗菌藥物不能控制的混合感染，單一抗菌藥物不能控制的混合感染，2 2種或種或2 2種以上病原菌感種以上病原菌感染染l單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染癥感染l需長(zhǎng)程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深需長(zhǎng)程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病部真菌病l由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少減少 臨床分級(jí)使用原則l一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療。l對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病

8、原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感的患者，可使用限制使用抗菌藥物治療。l特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。使用權(quán)限使用權(quán)限l臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具“非限制使用”抗菌藥物處方。l患者病情需要應(yīng)用“限制使用”抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。使用權(quán)限使用權(quán)限l“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的專家及臨床藥師會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。使用權(quán)限使用權(quán)限l緊急情況下根據(jù)藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且需及時(shí)補(bǔ)辦相關(guān)審批手續(xù)。并

9、做好相關(guān)病歷記錄。“特殊使用”抗菌藥物舉例l頭孢菌素：頭孢噻利l碳青霉烯類：亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽﹍大環(huán)內(nèi)酯類：硫酸依替米星針(悉能)l青霉素類：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針(康得力)“特殊使用”抗菌藥物舉例l糖肽類與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、利奈唑胺l抗真菌藥物：伏立康唑 圍手術(shù)期抗菌藥物圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的預(yù)防性應(yīng)用需了解的問(wèn)題n 圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？n 哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？n 怎樣選擇抗菌藥物？怎樣選擇抗菌藥物？n 什么時(shí)候開始用藥？什么時(shí)候開始用藥？n 抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？圍手

10、術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物目的l預(yù)防手術(shù)后切口感染l預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染l預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染圍手術(shù)期預(yù)防用藥基本原則l根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。并非所有手術(shù)都需要用抗菌藥物,清潔切口如頭頸部手術(shù)、一般體表手術(shù)、都不必使用抗菌藥物。手術(shù)切口分類 類類 別別 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 類（清潔）切口類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手 術(shù)符合上述條件者術(shù)符合上述條件者 類（清潔類（清潔- -污染）污染） 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或

11、泌尿生殖道但 切口切口 無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù) 手術(shù)切口分類類類 別別 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)類（污染）切口類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)有性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)有 明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明 顯缺陷顯缺陷 ( (如開胸心臟按壓）者如開胸心臟按壓）者類（污穢類（污穢- -感染）感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 切口切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)已有臨床感

12、染或臟器穿孔的手術(shù)手術(shù)部位感染常見(jiàn)病原菌l頭、頸、胸腹壁及四肢、心臟大血管手術(shù)，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手術(shù)部位感染，最主要的病原菌是腸道桿菌科細(xì)菌,在下消化道還有厭氧菌。各代頭孢菌素抗菌特征比較各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素頭孢菌素 陽(yáng)性菌陽(yáng)性菌 陰性菌陰性菌第一代第一代 + + + +第二代第二代 + + +第三代第三代 + + + +第四代第四代 + + +我院在用的頭孢菌素通用名稱通用名稱分級(jí)分級(jí)分類分類頭孢克洛非限制性使用一代頭孢頭孢唑林非限制性使用一代頭孢頭孢替唑限制性使用一代頭孢頭孢呋辛非限制性使用二代頭孢頭孢美唑限制性使用二代頭孢頭孢孟多特殊使用二代頭孢頭孢曲松非限

13、制性使用三代頭孢頭孢他啶限制性使用三代頭孢頭孢哌酮舒巴坦限制性使用三代頭孢頭孢噻肟限制性使用三代頭孢預(yù)防用抗菌藥物的選擇預(yù)防用抗菌藥物的選擇l一般使用相對(duì)廣譜的而不是窄譜抗菌藥物。最理想的是頭孢菌素,其中,一代頭孢對(duì)葡萄球菌殺菌活性最強(qiáng),在預(yù)防頭、頸、四肢切口感染上有其優(yōu)勢(shì)；但在預(yù)防胸、腹部手術(shù)部位感染時(shí)，則廣泛使用二代頭孢。在某些大型、復(fù)雜的手術(shù)或感染高?；颊?，特別是免疫力低下患者,也使用三代頭孢。下消化道手術(shù)(或創(chuàng)傷且有明顯污染)時(shí),預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)覆蓋常見(jiàn)的厭氧菌。迅速起效是預(yù)防用藥的基本要求之一,所以臨床上一律使用殺菌劑而不用抑菌劑。預(yù)防用抗菌藥物的選擇預(yù)防用抗菌藥物的選擇l選擇相對(duì)廣譜（

14、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物l頭孢菌素列為首選l心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢（甲狀腺、乳腺、一般骨科手術(shù)）l進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用二代頭孢，個(gè)別用三代頭孢（肛腸、膽囊、闌尾）類清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物l類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物l確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。清潔手術(shù)（一般不需預(yù)防用抗菌藥物） 1、手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；2、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)3、異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；4、病

15、人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、其 他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下等。清潔-污染手術(shù)（需預(yù)防用抗菌藥物） l上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)。l經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)。l開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 污染手術(shù)（需預(yù)防用抗菌藥物） l由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)l腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等 屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。預(yù)防用抗菌藥

16、物的選擇l對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表選用抗菌藥物。常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱手術(shù)名稱抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭

17、孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）l注：1. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。l2. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；

18、頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。l3. 對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法l接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。l如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第二劑。l抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法l手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))的清潔手

19、術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。l清潔-污染手術(shù)：預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。l污染手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。l嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。l氟喹諾酮類經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。l應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（參照（參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則制定）制定）合理合理不合理不合理適應(yīng)證適應(yīng)證有有無(wú)無(wú)術(shù)前給藥時(shí)間術(shù)前給藥時(shí)間術(shù)前術(shù)前2h2h內(nèi)內(nèi)術(shù)前術(shù)前2h2h