機(jī)械通氣撤機(jī)指南實用教案

1、內(nèi) 容 美國ATS/ACCP機(jī)械通氣撤機(jī)臨床實踐指南 英國(yn u)BTS/ICS成人急性呼吸衰竭的通氣管理指南第1頁/共36頁第一頁，共37頁。美國ATS/ACCP機(jī)械通氣(tng q)撤機(jī)臨床實踐指南Chest. 2017 Jan;151(1):160-165Am J Respir Crit Care Med. 2017 Jan 1;195(1):115-119第2頁/共36頁第二頁，共37頁。概 述 1.ATS和ACCP各選定3位領(lǐng)導(dǎo)人擔(dān)任聯(lián)合主席，共確定6個相關(guān)(xinggun)議題 2.每條推薦意見必須得到專家組至少80%成員贊成 3.推薦意見分為強(qiáng)推薦或條件性（弱）推薦 4.研究

2、證據(jù)進(jìn)行分級評估 5.發(fā)表于Am J Respir Crit Care Med和Chest雜志第3頁/共36頁第三頁，共37頁。證據(jù)(zhngj)分級第4頁/共36頁第四頁，共37頁。推薦(tujin)級別第5頁/共36頁第五頁，共37頁。PICO問題(wnt)SBT第6頁/共36頁第六頁，共37頁。自主呼吸試驗(shyn)推薦 對機(jī)械通氣超過24小時的急性住院患者建議初始SBT 增加吸氣壓(5-8 cm H2O) ，而不是應(yīng)用T管或CPAP。 (Conditional recommendation, Moderate quality evidence) 專家委員會發(fā)現(xiàn)初始SBT采用增加壓力會

3、有更高的撤機(jī)拔管率，且ICU死亡率有下降(xijing)趨勢。第7頁/共36頁第七頁，共37頁。PICO問題(wnt)鎮(zhèn)靜第8頁/共36頁第八頁，共37頁。鎮(zhèn)靜(zhnjng)推薦 對機(jī)械通氣超過24小時的急性住院患者建議建議采用最小鎮(zhèn)靜方案。 (Conditional recommendation, Low quality of evidence) 專家委員會發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜方案減少( jinsho)ICU住院時間、機(jī)械通氣時間和降低短期內(nèi)死亡率（60天死亡率）；但無足夠證據(jù)推薦一個優(yōu)于其他的鎮(zhèn)靜方案。第9頁/共36頁第九頁，共37頁。PICO問題(wnt)NIV第10頁/共36頁第十頁，共37頁。

4、l 一項多中心前瞻性隨機(jī)對照研究共納入1069名急性心源性肺水腫患者(hunzh)，其中標(biāo)準(zhǔn)氧療組367名、CPAP組（5-15cmH2O）364名、NIPPV組（吸氣壓8-20cmH2O，呼氣壓4-10cmH2O）356名。l 對比無創(chuàng)通氣與標(biāo)準(zhǔn)氧療在開始治療7天內(nèi)患者(hunzh)死亡率；l 對比NIPPV組與CPAP組7天內(nèi)患者(hunzh)死亡率及再插管率。無創(chuàng)通氣(tng q) 研究（1）第11頁/共36頁第十一頁，共37頁。l 標(biāo)準(zhǔn)氧療組與無創(chuàng)通氣(tng q)組間7天內(nèi)患者死亡率無顯著差異。l與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，無創(chuàng)通氣組開始治療(zhlio)1h后呼吸困難、心率、代謝性酸中毒、高碳

5、酸血癥可得到有效改善。結(jié)論：心源性肺水腫患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣可有效迅速改善(gishn)呼吸困難及代謝紊亂，但對短期死亡率無明顯影響。第12頁/共36頁第十二頁，共37頁。l 共納入8個國家37個中心存在拔管高危因素的221名患者(hunzh)；隨機(jī)分配至無創(chuàng)通氣組（114名）和標(biāo)準(zhǔn)治療組（107名）l 結(jié)論：無創(chuàng)正壓通氣并不能改善非選擇性拔管后呼吸衰竭患者(hunzh)再插管率及死亡率。無創(chuàng)通氣(tng q)研究（2）第13頁/共36頁第十三頁，共37頁。l選取(xunq)12篇研究共納入530名患者（大多為慢性阻塞性肺疾?。?，對比有創(chuàng)通氣后撤機(jī)與無創(chuàng)通氣后撤機(jī)對患者死亡率、通氣相關(guān)性肺炎、IC

6、U住院時長、總通氣時間、有創(chuàng)通氣時長的影響無創(chuàng)通氣(tng q)研究（3）第14頁/共36頁第十四頁，共37頁。無創(chuàng)通氣后撤機(jī)可降低患者死亡率、減少通氣相關(guān)(xinggun)性肺炎發(fā)生、縮短ICU住院時長及總通氣時間，無創(chuàng)后撤機(jī)對撤機(jī)失敗及撤機(jī)時間無影響。l 結(jié)論：重癥青年患者無創(chuàng)后撤機(jī)對改善死亡率及通氣相關(guān)性肺炎有積極(jj)效應(yīng)，對于慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先應(yīng)用無創(chuàng)通氣。第15頁/共36頁第十五頁，共37頁。無創(chuàng)通氣Meta分析(fnx)研究第16頁/共36頁第十六頁，共37頁。無創(chuàng)通氣(tng q)推薦 對于已經(jīng)通過SBT但存在拔管高風(fēng)險機(jī)械通氣超過24小時的病人，指南推薦拔管后應(yīng)用

7、預(yù)防性無創(chuàng)通氣。 (Strong recommendation, moderate quality of evidence) 高危因素包括(boku)：高齡，存在高碳酸血癥，COPD、CHF等其他嚴(yán)重合并癥，SBT期間出現(xiàn)喘息 專家發(fā)現(xiàn)研究證據(jù)支持拔管后預(yù)防性無創(chuàng)通氣在減少ICU住院時間和短期及長期死亡率方面優(yōu)于未預(yù)防性無創(chuàng)通氣者；但需要強(qiáng)調(diào)的是拔管后應(yīng)立即使用無創(chuàng)通氣。第17頁/共36頁第十七頁，共37頁。康復(fù)(kngf)推薦 對機(jī)械通氣超過24小時的急性住院患者建議實施促進(jìn)康復(fù)的早期活動方案。 (conditional recommendation, low certainty in th

8、e evidence) 專家委員會發(fā)現(xiàn)接受早期活動干預(yù)的患者，機(jī)械通氣時間縮短，且在出院時可以很好的行走出院。但是其死亡率并沒有改變，而且增加了ICU醫(yī)護(hù)人員工作量，可能會影響其他優(yōu)先(yuxin)護(hù)理工作；亦無優(yōu)選康復(fù)方案推薦。第18頁/共36頁第十八頁，共37頁。撤機(jī)方案(fng n)實施推薦 對機(jī)械通氣超過24小時的急性住院患者建議對機(jī)械通氣患者實施脫機(jī)（呼吸機(jī)機(jī)械通氣撤機(jī)）方案。 (conditional recommendation, low certainty in the evidence) 證據(jù)表明實施撤機(jī)管理方案可縮短病人機(jī)械通氣時間及更早轉(zhuǎn)出ICU（在管理機(jī)械通氣患者花費平

9、均(pngjn)25小時的時間，可以讓患者提前一天出ICU）；但沒有影響死亡率和再插管率。人工管理與計算機(jī)管理撤機(jī)方案無效應(yīng)差異。第19頁/共36頁第十九頁，共37頁。氣囊漏氣(lu q)試驗CLT推薦 建議在具備拔管條件和存在拔管后喘鳴高風(fēng)險患者執(zhí)行氣囊漏氣試驗。 (conditional recommendation, very low certainty in the evidence) 拔管后喘息危險因素：損傷性插管、插管時間大于6天，大號氣管導(dǎo)管、女性(nxng)、非計劃性拔管后再插管。 專家委員會建議漏氣實驗僅用于拔管后喘息高風(fēng)險患者。盡管通過實驗的患者拔管后的喘息和再插管率較低，

10、但測試陽性患者的拔管成功率較高。 對于氣囊漏氣試驗失敗的患者但同時準(zhǔn)備拔管的患者，建議拔管前至少4小時給予全身激素藥物；重復(fù)性CLT是不需要的。 (conditional recommendation, moderate certainty in the evidence) 專家委員會建議的短時間應(yīng)用藥物可以提高拔管成功率，且不會導(dǎo)致不良事件發(fā)生。第20頁/共36頁第二十頁，共37頁。內(nèi) 容 美國ATS/ACCP機(jī)械通氣撤機(jī)臨床實踐指南 英國BTS/ICS成人急性( jxng)呼吸衰竭的通氣管理指南第21頁/共36頁第二十一頁，共37頁。2016年3月英國胸科協(xié)會(BTS)和英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(

11、ICS)聯(lián)合發(fā)布(fb)了成人急性呼吸衰竭的通氣管理指南Thorax. 2016 Apr;71 Suppl 2:ii1-35第22頁/共36頁第二十二頁，共37頁。推薦(tujin)級別第23頁/共36頁第二十三頁，共37頁。證據(jù)(zhngj)分級第24頁/共36頁第二十四頁，共37頁。有創(chuàng)通氣(tng q)撤機(jī)開始撤機(jī)需符合的呼吸機(jī)參數(shù)(cnsh)臨床標(biāo)準(zhǔn)第25頁/共36頁第二十五頁，共37頁。撤機(jī)概述(i sh) 59、對于急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，撤機(jī)之前，應(yīng)保證急性高碳酸血癥型呼吸衰竭急性加重的病因(bngyn)已經(jīng)解除、pH正常、慢性高碳酸血癥被糾正以及容量過負(fù)荷已處理（D級）。

12、 60、左心功能不全病人建議根據(jù)BNP水平來指導(dǎo)容量管理（B級）。第26頁/共36頁第二十六頁，共37頁。撤機(jī)方法(fngf) 61、準(zhǔn)備撤機(jī)時應(yīng)每日進(jìn)行評估(pn )（B級）。 62、一旦病人情況允許，應(yīng)盡快改控制通氣為輔助通氣（C級）。 63、有創(chuàng)通氣病人應(yīng)制定一份書面的撤機(jī)計劃（B級）。第27頁/共36頁第二十七頁，共37頁。準(zhǔn)備中斷(zhngdun)機(jī)械通氣前的評估 64、拔管前應(yīng)進(jìn)行30分鐘自主呼吸試驗（B級）。 65、拔管前應(yīng)考慮的因素包括(boku)氣道是否通暢、延髓功能、痰液分泌量和嗆咳能力（D級）。第28頁/共36頁第二十八頁，共37頁。拔管的預(yù)后(yhu) 66、應(yīng)小心識別

13、那些會增加(zngji)拔管失敗風(fēng)險的因素，并相應(yīng)采取一些輔助治療措施，如無創(chuàng)通氣或輔助咳痰（B級）。第29頁/共36頁第二十九頁，共37頁。撤機(jī)方案(fng n) 67、雖然系統(tǒng)化的撤機(jī)流程已經(jīng)非?？煽?kko)了，但對于急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人仍需小心謹(jǐn)慎（D級）。 68、急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人不建議使用程序化的撤機(jī)方案（D級）。第30頁/共36頁第三十頁，共37頁。無創(chuàng)通氣(tng q)在ICU撤機(jī)中的應(yīng)用 無創(chuàng)過渡通氣(tng q)輔助撤機(jī) 69、COPD繼發(fā)急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，推薦使用無創(chuàng)過渡通氣幫助撤機(jī)（B級）。 70、其它原因的急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，當(dāng)

14、有條件應(yīng)用(yngyng)一些專門的技術(shù)和輔助咳痰，且各項指標(biāo)提示拔管成功的可能性很大時，無創(chuàng)過渡通氣可以縮短有創(chuàng)通氣的時間（D級）。第31頁/共36頁第三十一頁，共37頁。高風(fēng)險病人(bngrn)的無創(chuàng)通氣 71、拔管失敗風(fēng)險很高的病人，建議拔管后預(yù)防性應(yīng)用(yngyng)無創(chuàng)通氣（B級）。第32頁/共36頁第三十二頁，共37頁。無創(chuàng)通氣作為拔管后的補(bǔ)救(bji)治療 72、拔管后出現(xiàn)(chxin)的無法預(yù)料的呼吸衰竭不建議常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)通氣（B級）。 73、COPD病人拔管后出現(xiàn)(chxin)不可預(yù)料的呼吸衰竭，如果有條件行輔咳震排等一些專門的技術(shù)，可嘗試無創(chuàng)通氣（D級）。第33頁/共36頁第三十三頁，共37頁。小 結(jié) 1.撤機(jī)前的臨床條件評估、實施個體化撤機(jī)方案。 2.撤機(jī)注意SBT方式選擇，實施最小鎮(zhèn)靜，早期開始康復(fù)活動治療。 3.高?；颊?hunzh)拔管后實施預(yù)防性無創(chuàng)通氣或無創(chuàng)過渡通氣輔助撤機(jī)。 4.評估是否需CLT或拔管前使用激素治療。第34頁/共36頁第三十四頁，共37頁。第35頁/共36頁第三十五頁，共37頁。謝謝您的觀看(gunkn)！第36頁/共36頁第三十六頁，共