對護理不良事件處理上報系統(tǒng)的培訓課件

1、XXX人民醫(yī)院目錄目錄/ /Contents01護理不良事件分類02不良事件等級劃分03護理不良事件報告04案列分析護理不良事件的分類We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.01 用藥錯誤：錯用藥、多用藥、漏用藥。 輸液問題：化療藥外滲、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)。 預(yù)防不足：跌倒、燙傷、墜床、自殺、走失。 醫(yī)囑錯誤：執(zhí)行錯誤或遺漏。

2、其他：醫(yī)療器械或設(shè)備、院內(nèi)感染、門診、保衛(wèi)、工務(wù)人員等相關(guān)事件。護理不良事件的分類XXX醫(yī)院隱患事件未造成后果的事件不良后果事件級事件010204級事件級事件級事件警告事件XXX醫(yī)院03不良事件等級劃分We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.02不良事件等級劃分 級事件發(fā)生錯誤，造成患者死亡（包括損害程度I級）。 級事件發(fā)生錯誤

3、，且造成患者傷害（包括損害程度E、F、G、H）。 級事件發(fā)生錯誤，但未造成患者傷害（包括損害程度B、C、D） 級事件錯誤未發(fā)生（錯誤隱患）（包括損害程度A級）。XXX醫(yī)院 級事件（隱患事件） A級:客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件（不良事件隱患） 級事件（未造成后果的事件） B級：不良事件發(fā)生但未累及患者 C級：不良事件累及到患者但沒有造成傷害 D級：不良事件累及到患者需要進行監(jiān)測以確?；颊卟粋蛐柰ㄟ^干預(yù)阻止傷害發(fā)生 級事件（不良后果事件） E級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要進行治療干預(yù) F級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要住院或延長住 院時間 G級：不良事件造成患者永久性傷害 H級：

4、不良事件發(fā)生并導(dǎo)致患者需要治療挽救生命 級事件（警告事件） ：不良事件發(fā)生導(dǎo)致患者死亡XXX醫(yī)院護理不良事件魚骨圖XXX醫(yī)院護理不良事件報告We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.03護理不良事件上報制度1.護理部及各科室具備防范、處理護理過失及爭議的預(yù)案，并不斷修改完善。2.發(fā)生護理不良事件后，當事人員應(yīng)立即報告護士長（組長或

5、高年資護理人員）和當班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。3.發(fā)生護理過失后，護士長在24小時內(nèi)口頭或電話向上級匯報，重大過失應(yīng)立即匯報科主任、護士長和護理部（不得超過6小時）。向上級匯報后，填寫“護理意外事件上報系統(tǒng)”，及時提交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經(jīng)查實，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當事人的責任外，加倍扣科室質(zhì)量分。XXX醫(yī)院護理不良事件上報制度4.發(fā)生護理不良事件的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定之用。5.護理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進行討論，分析原因，吸取教訓

6、，做好質(zhì)量改進。6.護理部每季度在質(zhì)量管理委員會會議上反饋討論護理不良事件，提出相應(yīng)整改措施及處理意見。7. 科室鼓勵護理人員積極、主動報告護理安全（不良）事件和隱患信息。經(jīng)核實積極采取補救措施杜絕了護理安全（不良）事件，按級別分類給予經(jīng)濟方面的獎勵。XXX醫(yī)院報告形式口頭報告：發(fā)生不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。書面報告：當事人書面填寫枝江市人民醫(yī)院護理不良事件上報護理部。網(wǎng)絡(luò)報告：登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成護理不良事件報告單電子表格，以網(wǎng)絡(luò)形式報告。XXX醫(yī)院不良事件報告與處理流程發(fā)生不良事件 評估 逐級上報采取補救措施發(fā)生的原因、過程及結(jié)果等。1、報

7、告形式：口頭、書面、網(wǎng)絡(luò)。2、報告內(nèi)容：時間、地點、當事人、事件發(fā)生經(jīng)過、原因、后果、報告人等。3、報告時間：發(fā)生不良事件后，立即報告護士長、科主任，同時向護理部及相關(guān)部門報告，于24h內(nèi)上報護理部。1、積極采取有效措施，降低或控制損害程度，減 少或消除不良后果。XXX醫(yī)院 記錄 討論分析填寫不良事件報告 持續(xù)改進 事實經(jīng)過、原因及后果等。1、不良事件發(fā)生后7日內(nèi)組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見及防范措施。2、填寫“枝江市人民醫(yī)院護理不良事件報告”。1、科室組織質(zhì)控人員每月檢查整改后的效果，及時調(diào)整完善各項制度。2、護理部每月對上報的不良事件組織分析討論，提出整改與防范措施，記

8、錄存檔。XXX醫(yī)院案列分析We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.04發(fā)生在我們身邊的事 把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上，導(dǎo)致青霉素過敏性休克，緊急處理后無好轉(zhuǎn)，搶救無效死亡。應(yīng)屬于級事件。 把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上，導(dǎo)致青霉素過敏性休克，緊急處理后仍需要轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。應(yīng)屬于級事件。 因為接錯瓶，誤把有

9、耳毒性的藥物給一患兒使用導(dǎo)致聽力喪失。應(yīng)屬于級事件。XXX醫(yī)院發(fā)生在我們身邊的事 給藥內(nèi)容錯誤：1.22床患者醫(yī)囑NS100ml奧美拉唑40mg靜脈滴注，醫(yī)生要求立即輸入，護士認為32床加好的也是此藥可以先挪用，結(jié)果輸液后發(fā)現(xiàn)32床實際配置的是NS100ml奧拉西坦40mg，患者未訴不適。應(yīng)屬于級事件XXX醫(yī)院發(fā)生在我們身邊的事 術(shù)中，巡回發(fā)現(xiàn)治療臺上有一只空氯化鉀安瓶 急問誰用的這只藥？都說沒有用。這時巡回護士一看說：這好像是我剛才放下的，原來他把氯化鉀當成氯化鈉用來配藥了，幸好還沒有推藥，大家都嚇出了身冷汗。后來這位護士說:我是從氯化鈉的盒子里拿的藥,我們是否都應(yīng)該把好每一關(guān)因為“我們是在

10、和生命打交道?！奔壥录?警示：抽藥前、抽藥中、抽藥后都應(yīng)仔細核對XXX醫(yī)院發(fā)生在實習生身上的事2011年1月25日11：00左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實習生拿了42床黃庭順的奧美拉唑，問是黃庭順嗎，家屬含糊答應(yīng)是，接液體時家屬問什么作用？回答：“護胃的”家屬表示疑問：“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯液體。XXX醫(yī)院原 因 分 析 實習生 1、查對不到位，要求問：“您叫什么名字？” 2、未核對住院卡、床號、輸液卡 3、病人有疑問未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫藥， 帶教老師 未做到

11、放手不放眼，違反了帶教原則，平時有無檢查學生三查七對是否真正落到實處，沒有對學生的能力進行考評,帶教是否言傳身教。XXX醫(yī)院發(fā)生在實習生身上的事 晚班護士帶實習生，醫(yī)囑21床患者低壓灌腸，老師叫實習生單獨去操作。結(jié)果實習生給16床病人進行了一次灌腸。及時發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報。XXX醫(yī)院原因分析實習生：太依賴老師，執(zhí)行一個操作應(yīng)進行哪些查對不知道帶教老師：讓實習生獨立操作，未做到放手不放眼；平時有無培養(yǎng)和考核學生是否真正做到三查七對。 言傳身教XXX醫(yī)院工作中怎樣預(yù)防不良事件的發(fā)生？u嚴格執(zhí)行各項護理制度及操作規(guī)程，提高護士的慎獨工作作風u加強各種藥品管理，定時檢查各種急救藥品、物品、急救設(shè)備u定期

12、檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳u各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果XXX醫(yī)院u嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度u提高護士綜合素質(zhì)u學習相關(guān)的法律法規(guī)u護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時 間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力 的能力XXX醫(yī)院對高?；颊叩挠^察重點觀察：患者年齡、既往史、社會背景、自理能力、意識狀態(tài)、視力、聽力、心理狀況，對高危人群增加巡 視頻率 高度關(guān)注：危重、大手術(shù)、新入院、老年 小兒、心理障礙（煩躁、不明原因入睡困難 ）、潛在醫(yī)療糾紛的患者XXX醫(yī)院嚴把語言關(guān)口 避免禍從口出 惡語相向 說話隨便 無效交流 承諾絕對XXX醫(yī)院重視病歷記載避免“證據(jù)死結(jié)”u醫(yī)

13、護記錄不一致u時間記錄不準確 u 造假 u病歷修改不規(guī)范u 數(shù)據(jù)不準確XXX醫(yī)院小結(jié) 不良事件報告系統(tǒng)的建立和管理 是以共同學習避免錯誤為出發(fā)點。 通過對不良事件的討論分析， 找出系統(tǒng)中的問題，并加以改進, 建立正面且不斷進步的安全文化， 確保病人安全。XXX醫(yī)院引發(fā)護理不良事件的基本要素：引發(fā)護理不良事件的要素：護士責任心不強、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度、技術(shù)水平低。在很多醫(yī)院，由于內(nèi)部培訓不足，不少護理人員對“患者安全第一”的理念認知不足。在實際的工作中，不少護理人員乃至管理人員都存在著認為上報不良事件會影響到自己的聲譽以及工作。因此導(dǎo)致事件上報的積極性不高，以僥幸的心理來面對與患者安全息息相關(guān)的不良事件，讓醫(yī)院管理者錯失不良事件的最佳處理時機，導(dǎo)致嚴重后果的發(fā)生，影響醫(yī)院效益和聲譽。擴展資料：護理不良事件的方法1、重視信息化建設(shè)構(gòu)建質(zhì)控管理平臺加強醫(yī)院信息化的建設(shè)，選擇科進醫(yī)療安全（不良）事件管控平臺，構(gòu)建有效、暢通、無障礙的全院級不良事件報告