意健險理賠培訓

1、意外健康險理賠實務2018年9月2一一 意健險意健險基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)知識二二 意健險理賠意健險理賠流程介紹流程介紹三三 意健險賠案意健險賠案的的一般審核一般審核四四 意健險保險責任的審核要點意健險保險責任的審核要點五五 風險點提示風險點提示目錄第一部分意外健康險基礎(chǔ)知識 意外傷害意外傷害是指在被保險人沒有預見到或者違背被保是指在被保險人沒有預見到或者違背被保險人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對被保險人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對被保險人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實。險人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實。意外傷害的定義意外傷害的特征外來性外來性突發(fā)性突發(fā)性非本意非本意非疾病非疾病主要

2、原理v意外傷害保險保什么？ 意外身故、意外險殘疾v有哪些特殊情況不予賠付？ 猝死、自殺、酒后駕駛等（參照具體保險條款）v賠償金額是多少？ 賠償金額=約定保險金額傷殘等級表對應比例 傷殘等級按照關(guān)于印發(fā)的通知（中保協(xié)發(fā)【2013】88號）執(zhí)行（注意與職工工傷傷殘、人體損傷致殘程度分級區(qū)分）險種特點1、被保險人遭受意外傷害的概率，主要取決于其職業(yè)，職業(yè)風險越高，費率（價格）越高。2、承保時不需要體檢，年齡較高人群也可以投保。3、只要意外事件發(fā)生在保險期間內(nèi)，即使最終確定造成的身故或殘疾的時間在保險期間外，保險公司依然給付保險金。4、發(fā)生一次傷害、多處致殘或多次傷害的情況時，保險公司可同時或連續(xù)支付

3、保險金。中國保險監(jiān)督管理委員會令中國保險監(jiān)督管理委員會令2006 年第年第 8 號號健康保險管理辦法健康保險管理辦法第一章總則產(chǎn)險公司 壽險公司財險公司可以經(jīng)營意外傷害和1年期/短期健康險我司主營業(yè)務1、常見險種：團體人身意外險、個人人身意外險、學幼險。2、銀行渠道的借款人意外險，3、手機微店險種，如“樂駕人生”、“百萬桶”、“靈動?！薄盁o微保”等 。4、極短期意外險業(yè)務，如航延險、旅意險。5、大型行業(yè)客戶企業(yè)團體補充醫(yī)療保險，團體重疾、團體津貼。第二部分意外健康險理賠流程13（一）意健險理賠功能（一）意健險理賠功能u履行保障履行保障u控制風險控制風險u提供服務提供服務14（二）理賠審核的依據(jù)

4、（二）理賠審核的依據(jù)u保險法保險法、合同法合同法、民法民法、繼承法繼承法等相關(guān)法律法規(guī)等相關(guān)法律法規(guī)u保險條款：主險條款、附加險條款、擴展條款保險條款：主險條款、附加險條款、擴展條款u投保時簽訂的保險協(xié)議投保時簽訂的保險協(xié)議15（三）意健險理賠業(yè)務流程（三）意健險理賠業(yè)務流程報案報案（柜（柜面、面、電話、電話、委托委托等）等）立案立案初審初審調(diào)查調(diào)查理算理算核賠核賠（上（上報、報、審批）審批）結(jié)案結(jié)案5000元以下案件不適用我司我司5000元以下元以下案件市公司理算案件市公司理算后直接后直接結(jié)結(jié)案案16（四）立案條件（四）立案條件u合同有效合同有效u事故真實事故真實u出險人為保單相關(guān)利益人（記

5、名投保、不記名投保）出險人為保單相關(guān)利益人（記名投保、不記名投保）u在有效期內(nèi)（事故發(fā)生在保單有效期內(nèi)、索賠申請在在有效期內(nèi)（事故發(fā)生在保單有效期內(nèi)、索賠申請在索賠時效內(nèi)索賠時效內(nèi) ）17訴訟時效：訴訟時效： 人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險向保險 人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。（保險法第二十六條）（保險法第二十六條）理賠申請人：理賠申請人： 申請人是依照法律法規(guī)或保險合同的約定，對人

6、身申請人是依照法律法規(guī)或保險合同的約定，對人身保險合同的保險金享有請求權(quán)的人。在人身保險合同中保險合同的保險金享有請求權(quán)的人。在人身保險合同中享有保險金請求權(quán)的人包括受益人、被保險人、被保險享有保險金請求權(quán)的人包括受益人、被保險人、被保險人的繼承人以及其他依法享有保險金請求權(quán)的人。（如人的繼承人以及其他依法享有保險金請求權(quán)的人。（如被保險人未成年由法定監(jiān)護人代理）被保險人未成年由法定監(jiān)護人代理）第三部分意外健康險賠案的一般審核19二、意外健康險賠案的一般審核二、意外健康險賠案的一般審核u保險權(quán)利人身份確認保險權(quán)利人身份確認u合同效力審核合同效力審核u事故真實性審核事故真實性審核u事故原因及性質(zhì)

7、確認事故原因及性質(zhì)確認u傷害或經(jīng)濟損失程度確認傷害或經(jīng)濟損失程度確認u整體邏輯關(guān)系審核整體邏輯關(guān)系審核20（一）保險權(quán)利人身份確認（一）保險權(quán)利人身份確認u審核事故者是否保單載明，審核投保人、被保險審核事故者是否保單載明，審核投保人、被保險人、受益人。人、受益人。u審核身份證明文件審核身份證明文件u和事故者資料比對和事故者資料比對u投保人和受益人關(guān)系證明文件審核投保人和受益人關(guān)系證明文件審核uDNADNA鑒定鑒定21（二）合同效力審核（二）合同效力審核u確定事故發(fā)生時保單處于有效狀態(tài)確定事故發(fā)生時保單處于有效狀態(tài)u排除事故發(fā)生于投保前排除事故發(fā)生于投保前u審核投保時是否有可保利益審核投保時是否

8、有可保利益u審核投保手續(xù)完備、排除代簽名現(xiàn)象審核投保手續(xù)完備、排除代簽名現(xiàn)象u是否存在不實告知是否存在不實告知u審核其他影響合同有效性的因素審核其他影響合同有效性的因素22（三）事故真實性審核（三）事故真實性審核審核保險事故是否確實發(fā)生。審核保險事故是否確實發(fā)生。獲取信息的途徑：獲取信息的途徑：u當事人或目擊者的描述當事人或目擊者的描述u事故處理機構(gòu)的專業(yè)證明事故處理機構(gòu)的專業(yè)證明u現(xiàn)場查勘資料現(xiàn)場查勘資料u專門設(shè)計的邏輯問卷專門設(shè)計的邏輯問卷u現(xiàn)場再現(xiàn)現(xiàn)場再現(xiàn)23（四）事故原因及性質(zhì)確認（四）事故原因及性質(zhì)確認u直接原因直接原因u近因原則應用近因原則應用u主因主因- -次因次因- -寄予度寄

9、予度u事故性質(zhì)認定事故性質(zhì)認定u是否存在責任免除事項是否存在責任免除事項24（五）傷害或經(jīng)濟損失程度確認（五）傷害或經(jīng)濟損失程度確認u死亡（死亡證明、殯葬證明、戶口注銷證明）死亡（死亡證明、殯葬證明、戶口注銷證明）u殘疾（傷殘鑒定）殘疾（傷殘鑒定）u重大疾?。ㄡt(yī)療診斷書、病理報告等）重大疾?。ㄡt(yī)療診斷書、病理報告等）u住院醫(yī)療（住院病歷資料、醫(yī)療費單據(jù)）住院醫(yī)療（住院病歷資料、醫(yī)療費單據(jù)）u門急診醫(yī)療（門診病歷、醫(yī)療費單據(jù)）門急診醫(yī)療（門診病歷、醫(yī)療費單據(jù)）按照保險條款約定的賠付方式理算。按照保險條款約定的賠付方式理算。25（六）整體邏輯關(guān)系審核（六）整體邏輯關(guān)系審核u必要證據(jù)資料齊全有效必要

10、證據(jù)資料齊全有效u不存在邏輯空白不存在邏輯空白u證據(jù)間相互印證，不存在矛盾證據(jù)間相互印證，不存在矛盾u符合常理、不存在明顯的疑點符合常理、不存在明顯的疑點26一一 基于理賠角度意健險的種類和內(nèi)蒙市場需求基于理賠角度意健險的種類和內(nèi)蒙市場需求二二 意健險理賠流程介紹意健險理賠流程介紹三三 意健險綜合賠付角度道德風險防范意健險綜合賠付角度道德風險防范四四 部分特殊意健險理賠政策解讀部分特殊意健險理賠政策解讀五五 理賠服務業(yè)務探討理賠服務業(yè)務探討交流目錄第四部分意健險保險責任的審核要點28（一）意外傷害責任的審核要點（一）意外傷害責任的審核要點意外：意外：外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的外來的、突

11、發(fā)的、非本意的、非疾病的傷害：傷害：由致害物、侵害對象、侵害事實三個要素構(gòu)成，三由致害物、侵害對象、侵害事實三個要素構(gòu)成，三者缺一不可。者缺一不可。1 1、致害物：、致害物：是直接造成傷害的物體或物質(zhì)。在意外傷害是直接造成傷害的物體或物質(zhì)。在意外傷害保險中，只有致害物是外來的時候，才被認為是傷害。保險中，只有致害物是外來的時候，才被認為是傷害。2 2、侵害對象：、侵害對象：是致害物侵害的客體。在意外傷害保險中是致害物侵害的客體。在意外傷害保險中，只有致害物侵害的對象是被保險人的身體時，才構(gòu)成傷，只有致害物侵害的對象是被保險人的身體時，才構(gòu)成傷害。害。3 3、侵害事實：、侵害事實：是致害物以一定

12、的方式破壞性的接觸、作是致害物以一定的方式破壞性的接觸、作用于被保險人身體的客觀事實。如果致害物沒有接觸或作用于被保險人身體的客觀事實。如果致害物沒有接觸或作用于被保險人的身體，就不能構(gòu)成傷害。用于被保險人的身體，就不能構(gòu)成傷害。29（二）疾病身故責任的審核要點（二）疾病身故責任的審核要點u被保險人若在投保后一年內(nèi)因疾病死亡，應注意是否被保險人若在投保后一年內(nèi)因疾病死亡，應注意是否為帶病投?；蛴衅渌粚嵏嬷閹Р⊥侗；蛴衅渌粚嵏嬷合同有效性。合同有效性。u核實事故，如病情的真實性、被保險人的生活與工作核實事故，如病情的真實性、被保險人的生活與工作情況及其行蹤和所患疾病有無矛盾等。情況及

13、其行蹤和所患疾病有無矛盾等。u核實告知，如投保時被保險人是否已存在足以影響核核實告知，如投保時被保險人是否已存在足以影響核保決定或?qū)ΡｋU事故的發(fā)生有嚴重影響的事實等。保決定或?qū)ΡｋU事故的發(fā)生有嚴重影響的事實等。30（三）醫(yī)療費用型保險責任的審核要點（三）醫(yī)療費用型保險責任的審核要點保險責任的認定：保險責任的認定： 以被保險人在住院醫(yī)療診治過程中發(fā)生的醫(yī)療費用以被保險人在住院醫(yī)療診治過程中發(fā)生的醫(yī)療費用為依據(jù)，按照保險合同的約定，支付保險金以彌補其經(jīng)為依據(jù)，按照保險合同的約定，支付保險金以彌補其經(jīng)濟損失的保險。濟損失的保險。 因疾病或意外傷害時所發(fā)生的住院醫(yī)療費用為保障因疾病或意外傷害時所發(fā)生的

14、住院醫(yī)療費用為保障內(nèi)容；保險人按被保險人實際支出的醫(yī)療費給付醫(yī)療保內(nèi)容；保險人按被保險人實際支出的醫(yī)療費給付醫(yī)療保險金；適用補償原則。險金；適用補償原則。31u時間審核：時間審核：入院時間在保險合同有效期間內(nèi)；疾病住入院時間在保險合同有效期間內(nèi)；疾病住院醫(yī)療保險是否有等待期的約定；意外住院醫(yī)療保險沒有院醫(yī)療保險是否有等待期的約定；意外住院醫(yī)療保險沒有等待期。等待期。u費用及標準審核：費用及標準審核：診斷、治療的費用應符合保險單簽診斷、治療的費用應符合保險單簽發(fā)地政府社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可以報銷范圍；醫(yī)療發(fā)地政府社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可以報銷范圍；醫(yī)療費用應合理且必要；不論一次或多次住院，

15、其累計給付金費用應合理且必要；不論一次或多次住院，其累計給付金額不超過被保險人投保的總保額。額不超過被保險人投保的總保額。u醫(yī)療票據(jù)審核醫(yī)療票據(jù)審核32醫(yī)療票據(jù)的審核醫(yī)療票據(jù)的審核1 1、客戶進行理賠申請時應出具原始票據(jù)?？蛻粢笸嘶?、客戶進行理賠申請時應出具原始票據(jù)?？蛻粢笸嘶卦?，經(jīng)我司審核復印后，將原始票據(jù)加蓋印有原件的，經(jīng)我司審核復印后，將原始票據(jù)加蓋印有“保險公司給付保險金保險公司給付保險金元（金額應大寫）元（金額應大寫）”的印章并退的印章并退還客戶，經(jīng)辦人員在復印件上注明原件已驗的簽章。還客戶，經(jīng)辦人員在復印件上注明原件已驗的簽章。2 2、客戶申請理賠時，如提供不出原始票據(jù)，則

16、需要提供、客戶申請理賠時，如提供不出原始票據(jù)，則需要提供原始票據(jù)的復印件，同時出具票據(jù)收取單位的報銷憑證，原始票據(jù)的復印件，同時出具票據(jù)收取單位的報銷憑證，以證明原始票據(jù)的歸屬及已報銷金額。我司再依據(jù)保險合以證明原始票據(jù)的歸屬及已報銷金額。我司再依據(jù)保險合同的有關(guān)約定給付保險金。同的有關(guān)約定給付保險金。33意外醫(yī)療費用型責任審核意外醫(yī)療費用型責任審核u確認出現(xiàn)事故是否為意外傷害。確認出現(xiàn)事故是否為意外傷害。u因意外事故在外地或非指定醫(yī)院診治的，需出具醫(yī)院因意外事故在外地或非指定醫(yī)院診治的，需出具醫(yī)院的急診證明或病歷，加蓋急診章。的急診證明或病歷，加蓋急診章。u調(diào)查事故詳細經(jīng)過、事故發(fā)生后如何處

17、置。調(diào)查事故詳細經(jīng)過、事故發(fā)生后如何處置。u查看事故者傷勢、治療與傷勢是否符合。查看事故者傷勢、治療與傷勢是否符合。u查證事故雙方或關(guān)系人。查證事故雙方或關(guān)系人。34醫(yī)療費用型保險理算要點醫(yī)療費用型保險理算要點計算方法：計算方法：首先根據(jù)被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用進行非醫(yī)保首先根據(jù)被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用進行非醫(yī)保范圍費用剔除并理算，可計算出應賠償金額，將該金額與范圍費用剔除并理算，可計算出應賠償金額，將該金額與被保險人未獲賠償部分進行比較，以較小者給付。被保險人未獲賠償部分進行比較，以較小者給付。舉例：舉例：被保險人發(fā)生的總醫(yī)療費用（包括目錄外用藥）為被保險人發(fā)生的總醫(yī)療費用（包括目錄外用藥）為A

18、 A，根據(jù)被保險人在我公司所投保的條款，經(jīng)剔除并理算，根據(jù)被保險人在我公司所投保的條款，經(jīng)剔除并理算后得后得B B，若被保險人在第三方（包括其他保險公司）已獲，若被保險人在第三方（包括其他保險公司）已獲得賠償為得賠償為C C，若，若B B（A AC C）則實際賠償金額為）則實際賠償金額為A AC C；若；若B B（A AC C）則實際賠償金額為）則實際賠償金額為B B。35（五）醫(yī)療津貼型保險責任的審核要點（五）醫(yī)療津貼型保險責任的審核要點u定額保險，不考慮保險事故是否造成被保險人的經(jīng)濟定額保險，不考慮保險事故是否造成被保險人的經(jīng)濟損失以及損失金額；按照約定的保險額度給付保險金；不損失以及損失

19、金額；按照約定的保險額度給付保險金；不適用補償原則。適用補償原則。u根據(jù)病歷判斷是否需住院治療及需治療時間。根據(jù)病歷判斷是否需住院治療及需治療時間。u依據(jù)醫(yī)院提供的材料確認入、出院時間與實際住院時依據(jù)醫(yī)院提供的材料確認入、出院時間與實際住院時間是否相一致。間是否相一致。u若所提供的的資料有疑問，則需提起調(diào)查。若所提供的的資料有疑問，則需提起調(diào)查。36醫(yī)療津貼型保險責任理算要點醫(yī)療津貼型保險責任理算要點u住院證明中注明住院天數(shù)的，以此為依據(jù)。住院證明中注明住院天數(shù)的，以此為依據(jù)。u根據(jù)住院費用清單確定，以床位費除以該院每日住院根據(jù)住院費用清單確定，以床位費除以該院每日住院費標準得出的住院天數(shù)作為

20、住院津貼給付標準。費標準得出的住院天數(shù)作為住院津貼給付標準。u根據(jù)住院病歷中出院日數(shù)減去入院日數(shù)確定。根據(jù)住院病歷中出院日數(shù)減去入院日數(shù)確定。u查看護理記錄、醫(yī)囑單，核查是否有惡意掛床情況。查看護理記錄、醫(yī)囑單，核查是否有惡意掛床情況。37（六）重大疾病保險責任的審核要點（六）重大疾病保險責任的審核要點重大疾病的認定均應同時符合以下三個條件：重大疾病的認定均應同時符合以下三個條件：1 1、被保險人的醫(yī)療診斷明確并符合條款中重大疾病的約、被保險人的醫(yī)療診斷明確并符合條款中重大疾病的約定。定。2 2、具有有效理賠所需的證明材料。、具有有效理賠所需的證明材料。3 3、該保險事故不屬于除外責任事項。、

21、該保險事故不屬于除外責任事項。第五部分意健險風險點提示39（一）風險點（一）風險點職業(yè)類別職業(yè)類別嚴格按照職業(yè)類別承保嚴格按照職業(yè)類別承保違反告知義務：違反告知義務：虛報職業(yè)類別、虛報工種虛報職業(yè)類別、虛報工種后果：后果：投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。責任，并不退還保險費。40（二）風險點（二）風險點建工團意險建工團意險建工團意險以工程造價或建筑面積投保產(chǎn)生兩個風險點：建工團意險以工程造價或建筑面積投保產(chǎn)生兩個風險點：1 1、非工程人員批增問題、非工程人員批增問題u多個工程項目共同施工多個工程項目共同施工u搭車治療搭車治療2 2、足額投保、足額投保按照合同約定造價和面積承保，（注意按照合同約定造價和面積承保，（注意此處合同造價應為工程總造價，與勞務分包有區(qū)別）此處合同造價應為工程總造價，與勞務分包有區(qū)