《肩難產(chǎn)培訓(xùn)》PPT課件

1、婦兒中心婦兒中心肩肩 難難 產(chǎn)產(chǎn)201520155 54 41;.婦兒中心綱綱 要要 肩難產(chǎn)定義肩難產(chǎn)定義1肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)2HELPERR程序程序3 3總結(jié)總結(jié)4 4婦兒中心ALSO的的肩難產(chǎn)定義肩難產(chǎn)定義 19981998年年BeallBeall等提出客觀的肩難產(chǎn)定義等提出客觀的肩難產(chǎn)定義 胎頭至胎體娩出時(shí)間間隔等于或大于胎頭至胎體娩出時(shí)間間隔等于或大于60秒鐘，或需使用任何輔助手法協(xié)助胎秒鐘，或需使用任何輔助手法協(xié)助胎肩娩出肩娩出 。 肩難產(chǎn)指的是胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出雙肩。肩難產(chǎn)指的是胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)

2、手法不能娩出雙肩。當(dāng)胎兒雙肩徑（肩的寬度）大于骨盆入口橫徑時(shí)即可發(fā)生此種情況。當(dāng)胎兒雙肩徑（肩的寬度）大于骨盆入口橫徑時(shí)即可發(fā)生此種情況。婦兒中心高危因素高危因素產(chǎn)前產(chǎn)前v巨大胎兒巨大胎兒vGDMv既往有肩難產(chǎn)史既往有肩難產(chǎn)史v孕婦肥胖孕婦肥胖v過(guò)期妊娠過(guò)期妊娠v骨盆狹窄骨盆狹窄v肩難產(chǎn)的發(fā)生率與新生兒體重有關(guān)：肩難產(chǎn)的發(fā)生率與新生兒體重有關(guān)： 體重體重25004000克：克：0.31 體重體重40004500克：克：57 體重大于體重大于4500克：克：19%婦兒中心高危因素高危因素產(chǎn)時(shí)產(chǎn)時(shí)v第一產(chǎn)程延長(zhǎng)第一產(chǎn)程延長(zhǎng)v第二產(chǎn)程延長(zhǎng)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)v陰道器械助產(chǎn)陰道器械助產(chǎn)v急產(chǎn)急產(chǎn)大多情況下，肩

3、難產(chǎn)發(fā)生在沒(méi)有高危因素的孕婦。大多情況下，肩難產(chǎn)發(fā)生在沒(méi)有高危因素的孕婦。肩難產(chǎn)不可預(yù)測(cè)，很難預(yù)防。肩難產(chǎn)不可預(yù)測(cè)，很難預(yù)防。婦兒中心 母親：母親：軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染母兒影響母兒影響 胎兒：胎兒：胎兒窘迫，嚴(yán)重者可胎兒窘迫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死胎及死產(chǎn)導(dǎo)致死胎及死產(chǎn)新生兒：新生兒：骨折、窒息、骨折、窒息、臂叢神經(jīng)麻痹、心理臂叢神經(jīng)麻痹、心理影響。影響。婦兒中心v等待至少等待至少1分鐘，分鐘，1-2次宮縮，等待胎肩自行下降娩出次宮縮，等待胎肩自行下降娩出v等待胎頭自然完成復(fù)位，胎肩自然完成外旋轉(zhuǎn)等待胎頭自然完成復(fù)位，胎肩自然完成外旋轉(zhuǎn) v不要忽視人為造成的肩難產(chǎn)不要忽

4、視人為造成的肩難產(chǎn) 禁止胎頭出來(lái)后就匆忙拖拉出肩禁止胎頭出來(lái)后就匆忙拖拉出肩 禁止拉肩時(shí)同時(shí)加腹壓（有報(bào)道禁止拉肩時(shí)同時(shí)加腹壓（有報(bào)道:70%的產(chǎn)傷發(fā)生率）的產(chǎn)傷發(fā)生率） 禁止側(cè)壓肩（用力壓肩，使胎兒頭頸傾斜的牽位是最危禁止側(cè)壓肩（用力壓肩，使胎兒頭頸傾斜的牽位是最危 險(xiǎn)的）險(xiǎn)的） 重視評(píng)估，放寬剖宮產(chǎn)指征重視評(píng)估，放寬剖宮產(chǎn)指征婦兒中心肩難產(chǎn)的識(shí)別肩難產(chǎn)的識(shí)別v胎兒顏面和下顎娩出困難胎兒顏面和下顎娩出困難v頭娩出后，胎兒仍緊嵌在外陰頭娩出后，胎兒仍緊嵌在外陰v“龜縮征龜縮征”v常規(guī)牽引無(wú)法娩出胎兒常規(guī)牽引無(wú)法娩出胎兒婦兒中心英國(guó)指南如何判斷肩難產(chǎn)英國(guó)指南如何判斷肩難產(chǎn)v娩頭時(shí)困難v龜縮癥v胎

5、頭沒(méi)有自動(dòng)復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)v肩沒(méi)有下降v有宮縮的時(shí)候才會(huì)旋轉(zhuǎn)下降。婦兒中心v“龜縮征龜縮征”v胎兒臉紫紺，不是因?yàn)槿毖醵浅溲耗樧辖C，不是因?yàn)槿毖醵浅溲鹌饁決策：別猶豫，別因不明智的猶豫而使決策：別猶豫，別因不明智的猶豫而使胎兒陷入險(xiǎn)境。胎兒陷入險(xiǎn)境。婦兒中心HELPERR 程序步驟程序步驟vH 通知支持通知支持vE 估估計(jì)計(jì)是否要作是否要作會(huì)陰會(huì)陰切切開(kāi)開(kāi)vL 屈曲屈曲雙腿雙腿vP 恥恥骨上加骨上加壓壓vE 進(jìn)進(jìn)入內(nèi)部操作入內(nèi)部操作 vR 娩出娩出后后臂臂 vR 將孕婦轉(zhuǎn)將孕婦轉(zhuǎn)成成四足體位四足體位(美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)産科生命支持,2006)婦兒中心目的目的v增大骨性骨盆的功能尺

6、寸增大骨性骨盆的功能尺寸v減小胎兒的雙肩徑減小胎兒的雙肩徑v改變雙肩徑與骨性骨盆的相對(duì)位置改變雙肩徑與骨性骨盆的相對(duì)位置v操作順序并不一定要按口訣次序操作順序并不一定要按口訣次序v有效、合理地使用每項(xiàng)操作，盡快解脫嵌頓的肩膀才是成功的關(guān)鍵有效、合理地使用每項(xiàng)操作，盡快解脫嵌頓的肩膀才是成功的關(guān)鍵v每項(xiàng)操作所花時(shí)間建議以每項(xiàng)操作所花時(shí)間建議以30306060秒為合適秒為合適婦兒中心v清楚地陳述問(wèn)題：直接說(shuō)清楚地陳述問(wèn)題：直接說(shuō)“肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)”v 增加援助人員：兒科，增加援助人員：兒科， 產(chǎn)科醫(yī)生，（產(chǎn)科醫(yī)生，（麻醉醫(yī)生）主管或高責(zé)助產(chǎn)士麻醉醫(yī)生）主管或高責(zé)助產(chǎn)士v叫孕婦停止用力叫孕婦停止用力-不

7、提倡孕婦用力，這不提倡孕婦用力，這可能增加神經(jīng)損傷，并且不能解決難產(chǎn)可能增加神經(jīng)損傷，并且不能解決難產(chǎn)問(wèn)題。問(wèn)題。記錄胎頭娩出時(shí)間記錄胎頭娩出時(shí)間婦兒中心v評(píng)估是否需施行會(huì)陰切開(kāi)評(píng)估是否需施行會(huì)陰切開(kāi)或擴(kuò)大切口或擴(kuò)大切口v評(píng)估膀胱是否充盈評(píng)估膀胱是否充盈v安排母親分娩體位安排母親分娩體位(斷床接生斷床接生)v會(huì)陰切開(kāi)不會(huì)減輕肩難產(chǎn)時(shí)的骨盆引起的阻塞，但可以讓助產(chǎn)士進(jìn)行陰道操作時(shí)有足會(huì)陰切開(kāi)不會(huì)減輕肩難產(chǎn)時(shí)的骨盆引起的阻塞，但可以讓助產(chǎn)士進(jìn)行陰道操作時(shí)有足夠的空間。夠的空間。v牢記：肩難產(chǎn)是骨問(wèn)題。牢記：肩難產(chǎn)是骨問(wèn)題。婦兒中心v使產(chǎn)婦腰骶部脊柱前凸拉直使產(chǎn)婦腰骶部脊柱前凸拉直v原阻塞產(chǎn)道的骶岬

8、變平原阻塞產(chǎn)道的骶岬變平v骨盆入口平面與產(chǎn)力的方向更加垂直骨盆入口平面與產(chǎn)力的方向更加垂直v它可使胎兒的脊柱彎曲它可使胎兒的脊柱彎曲v超過(guò)超過(guò)40%40%的肩難產(chǎn)單用的肩難產(chǎn)單用McRobertMcRobert操作即可解操作即可解決，加上恥骨上加壓和會(huì)陰切開(kāi)后，決，加上恥骨上加壓和會(huì)陰切開(kāi)后，50%50%以以上的肩難產(chǎn)都可以娩出上的肩難產(chǎn)都可以娩出(黃醒華黃醒華 ,2002)婦兒中心值得注意的是：值得注意的是：v在哪一側(cè)加壓？在哪一側(cè)加壓？v接產(chǎn)者與加壓者可配合牽引和加壓接產(chǎn)者與加壓者可配合牽引和加壓的節(jié)奏的節(jié)奏 v切記不可在宮底加壓切記不可在宮底加壓婦兒中心Rubin-Woods Screw

9、Reverse Woods Screw 婦兒中心內(nèi)部旋轉(zhuǎn)法內(nèi)部旋轉(zhuǎn)法;.婦兒中心E旋肩三步曲旋肩三步曲v食指食指,中指放在胎兒前肩的后方中指放在胎兒前肩的后方,然后施壓將其向胎兒胸部方向旋轉(zhuǎn)然后施壓將其向胎兒胸部方向旋轉(zhuǎn),令雙肩轉(zhuǎn)至更有利令雙肩轉(zhuǎn)至更有利的斜徑上的斜徑上,再?lài)L試娩出胎兒再?lài)L試娩出胎兒v保持以上手法保持以上手法,同時(shí)另一手放于后肩前方同時(shí)另一手放于后肩前方,然后用力旋轉(zhuǎn)后肩然后用力旋轉(zhuǎn)后肩,再?lài)L試娩出胎兒再?lài)L試娩出胎兒,若不成功若不成功繼續(xù)旋轉(zhuǎn)至繼續(xù)旋轉(zhuǎn)至180度度,再?lài)L試娩出胎兒再?lài)L試娩出胎兒v于后肩后方施壓于后肩后方施壓,反方向旋轉(zhuǎn)至反方向旋轉(zhuǎn)至180度度.婦兒中心婦兒中心

10、后臂娩出后臂娩出;.婦兒中心正確進(jìn)入陰道的方法正確進(jìn)入陰道的方法v所有陰道內(nèi)的操作均以相同的動(dòng)作開(kāi)始所有陰道內(nèi)的操作均以相同的動(dòng)作開(kāi)始-首先將整只手伸入陰道內(nèi)（此時(shí)應(yīng)停首先將整只手伸入陰道內(nèi)（此時(shí)應(yīng)停止恥骨上加壓）止恥骨上加壓）v陰道內(nèi)最寬闊為骶骨凹，只有進(jìn)入才容陰道內(nèi)最寬闊為骶骨凹，只有進(jìn)入才容易進(jìn)行之后的操作，需將手蜷縮后進(jìn)入易進(jìn)行之后的操作，需將手蜷縮后進(jìn)入陰道，然后通過(guò)整只手來(lái)內(nèi)旋轉(zhuǎn)或娩后陰道，然后通過(guò)整只手來(lái)內(nèi)旋轉(zhuǎn)或娩后臂。臂。陰道后方陰道后方套套上上一一個(gè)個(gè)很很緊緊手手鐲鐲婦兒中心錯(cuò)誤地進(jìn)入陰道方法錯(cuò)誤地進(jìn)入陰道方法陰陰道道前前方方陰陰道道側(cè)側(cè)方方婦兒中心錯(cuò)誤地進(jìn)入陰道方法錯(cuò)誤地進(jìn)

11、入陰道方法婦兒中心v增大骨盆前后徑增大骨盆前后徑v轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利解除嵌頓轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利解除嵌頓v輕輕向下?tīng)坷?，娩出后肩輕輕向下?tīng)坷?，娩出后肩v“四足體床四足體床”位時(shí)位時(shí): : 產(chǎn)科真結(jié)合徑可增加達(dá)產(chǎn)科真結(jié)合徑可增加達(dá)10mm 10mm 骨盆出口前后徑增加約骨盆出口前后徑增加約20mm20mm 重力作用也有利于胎肩娩出重力作用也有利于胎肩娩出 該體位操作時(shí)，術(shù)者應(yīng)借助重力該體位操作時(shí)，術(shù)者應(yīng)借助重力 輕輕下拉輕輕下拉, ,首先娩出后肩首先娩出后肩 除了不作恥骨上加壓外，除了不作恥骨上加壓外，GaskinGaskin法可與肩難法可與肩難產(chǎn)的所有陰道操作相結(jié)合施行產(chǎn)的所有陰道操作相結(jié)合施行

12、婦兒中心Gaskin法-婦兒中心肩難產(chǎn)的評(píng)估肩難產(chǎn)的評(píng)估v最初的評(píng)估等待時(shí)間是至關(guān)重要的。等待至少一次的自然宮縮，可有效的減少肩難產(chǎn)誤診，防止盲目的牽拉。v建議首先選擇讓產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為手膝位v任何情況下，不得采取腹部加壓方法試圖娩出胎兒，會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，母親和新生兒死亡，加重新生兒產(chǎn)傷。婦兒中心等待娩肩的原則等待娩肩的原則v至少等待一次自然的宮縮，自然娩肩-所有陰道分娩，包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)（不要一下子就拉出來(lái)！著冠后取鉗，自然娩肩）即使胎心不好，太急的牽拉也是無(wú)效的。v動(dòng)態(tài)評(píng)估胎兒情況：頭娩出后，肩未娩出前，有的寶已經(jīng)在呼吸了?。ǔ鲱^后就開(kāi)始哭的）羊水好，哭聲好，吸球都不用吸痰了，因?yàn)閺哪溉槲桂B(yǎng)方面來(lái)講吸

13、球會(huì)有橡膠的味道。婦兒中心頭頭-肩的時(shí)間肩的時(shí)間v621例病史完整記錄胎頭到胎肩娩出的時(shí)間。（胎兒均正常娩出無(wú)產(chǎn)傷窒息）最短時(shí)間是5秒，最長(zhǎng)時(shí)間是480秒。平均時(shí)間-不能作為限制的標(biāo)準(zhǔn)。v有研究發(fā)現(xiàn)，頭肩時(shí)間4分鐘是安全的時(shí)間段，也有研究發(fā)現(xiàn)，小于8分鐘的頭肩時(shí)間是安全的婦兒中心 英國(guó)指南發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)后的處理措施英國(guó)指南發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)后的處理措施v不能進(jìn)行宮底加壓v抱大腿是有效的v會(huì)陰側(cè)切不是必要的v如果可以使用四肢著床位，或內(nèi)旋手法。v傳統(tǒng)的手法我們會(huì)應(yīng)用內(nèi)旋轉(zhuǎn)手法，但是四肢著床位的應(yīng)用，拒一項(xiàng)研究報(bào)告，有高達(dá)83%的成功率。婦兒中心2014年年5月助產(chǎn)年會(huì)指引月助產(chǎn)年會(huì)指引婦兒中心 處理重點(diǎn)處理重點(diǎn)v有許多技術(shù)手法可用于處理肩難產(chǎn)。v但目前沒(méi)有任何證據(jù)表明，哪種方法更好。因此，原則就是先施行較簡(jiǎn)單的操作，繼而逐步深入陰道內(nèi)操作。當(dāng)然，不是墨守成規(guī)地遵從這次序。婦兒中心 病歷記錄病歷記錄v重點(diǎn)記錄： 胎頭娩出時(shí)間 執(zhí)行操作手法的時(shí)間和順序 身體娩出時(shí)間 參加急救的醫(yī)務(wù)人員，及他們到達(dá)的時(shí)間 嬰兒的情況 臍帶血 pH 胎兒前肩是左側(cè)或右側(cè);.婦兒中心在演練中常見(jiàn)問(wèn)題在演練中常見(jiàn)問(wèn)題v 沒(méi)有呼叫新生兒科醫(yī)師v 沒(méi)有清楚地陳述問(wèn)題v 無(wú)法進(jìn)入陰道內(nèi)操作v 施行陰道內(nèi)操作時(shí)慌亂v 錯(cuò)誤使用向下?tīng)恳?lái)協(xié)助分娩v 在宮底部施壓婦兒中心總結(jié)總結(jié)v不提倡預(yù)