基層醫(yī)院急診科常用急救藥物淺析實用教案

1、呼吸(hx)興奮藥：可拉明、洛貝林、回蘇靈適應(yīng)征：急、慢性呼吸衰竭，尤以AECOPD、各種中毒引發(fā)的呼衰。用量用法：可拉明靜注肌注皮下注射，隨即(suj)以加入500ml液體靜滴，2530gtt/min。洛貝林，靜注，成人1次3mg，極量1日20mg，肌注皮下注射，成人1次310mg，極量1次20mg，1日50mg?；靥K靈，靜注肌注，1次816mg。三者也可合用。第1頁/共60頁第一頁，共61頁。不良反應(yīng)及注意事項：皮膚瘙癢、煩躁、心悸、血壓升高肌震顫、抽搐等。（出現(xiàn)肌肉抽搐時應(yīng)停用）備注：肺炎、肺水腫、肺纖維化等換氣功能障礙為主要病變者，有害無利(yu hi w l)，不宜使用。CPCR時也

2、不宜應(yīng)用。上述藥物在西方國家已被淘汰。第2頁/共60頁第二頁，共61頁?？寡?xunyn)、過敏藥：非那根、苯海拉明適應(yīng)征：眩暈、過敏、嘔吐、高熱、輸液反應(yīng)等。用量用法：非那根，肌注( j zh)，2550mg/次，苯海拉明，肌注( j zh)，20mg/次，兩者均有剌激性皆不宜皮下注射。不良反應(yīng)及注意事項：頭暈、困倦、思睡、口干等。駕駛員等不宜使用。第3頁/共60頁第三頁，共61頁。抗過敏藥：葡萄糖酸鈣、癢苦樂民（氯化鈣溴化鈉）適應(yīng)征：蕁麻疹、滲出性水腫、瘙癢性皮膚病。（葡萄糖酸鈣還用小兒低鈣性抽搦癥）用量用法(yn f)：葡萄糖酸鈣每次10%520ml，癢苦樂民每次510ml，稀釋后緩慢

3、靜注。第4頁/共60頁第四頁，共61頁。不良反應(yīng)及注意事項：可有全身發(fā)熱感。備注：靜注不宜過快，以免引起心律失常甚至心臟驟停。應(yīng)用強心甙期間或停藥7日內(nèi)，忌靜注鈣劑。剌激性強不可(bk)直接靜注、肌注、皮下注射。第5頁/共60頁第五頁，共61頁?？瓜?xiochun)藥：地塞米松、甲基強的松龍適應(yīng)征：腎上腺皮質(zhì)(pzh)機(jī)能減退、嚴(yán)重感染并發(fā)毒血癥、自身免疫性疾病、過敏性疾病、休克、某些血液病等。用量用法：地塞米松1030mg/d靜注，46小時起效；甲基強的松龍80160mg/d，24小時起效。第6頁/共60頁第六頁，共61頁。不良反應(yīng)及注意事項：肥胖、血糖升高、高血壓、消化性潰瘍、感染擴(kuò)散

4、、精神癥狀等。備注：孕婦慎用或禁用，長期應(yīng)用時停用宜漸減量，不宜驟停，以免復(fù)發(fā)或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)機(jī)能(jnng)不足癥狀。抗炎等效劑量：地塞米松0.75mg=甲基強的松龍4mg=強的松5mg第7頁/共60頁第七頁，共61頁?？瓜?xiochun)藥：氨茶堿適應(yīng)征：支氣管哮喘(xiochun)、喘息型慢支、急性左心衰、膽絞痛、心臟驟停等。用量用法：支氣管哮喘(xiochun)，靜脈注射首次劑量46mg/kg，注射速度不超過0.25mg/(kg.min)，靜脈滴注維持劑量為0.60.8mg/(kg.h)，日注射劑量不超過。國內(nèi)有報道用于心肺復(fù)蘇，可重復(fù)1次。第8頁/共60頁第八頁，共61頁。不良反

5、應(yīng)及注意事項：惡心、嘔吐、心動過速、心律失常、血壓下降，嚴(yán)重者抽搐乃至死亡。備注：AMI伴有血壓顯著降低者忌用，發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者尤須慎用。合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類，應(yīng)減量。但用于搶救心臟(xnzng)驟停時，無禁忌征。第9頁/共60頁第九頁，共61頁。咯血、靜脈曲張性消化道出血用藥：垂體后葉素（內(nèi)含等量(dn lin)催產(chǎn)素、血管加壓素）適應(yīng)征：大咯血、靜脈曲張性消化道出血、心臟驟停等（產(chǎn)科(chnk)已少用）。用量用法：大咯血時，垂體后葉素510U加入稀釋液40ml，慢注1520分鐘，然后靜滴0.1U/(kg.h)；靜脈曲張性消化道出血

6、時，靜滴，可漸增至。第10頁/共60頁第十頁，共61頁。不良反應(yīng)及注意事項：腹痛、血壓升高(shn o)、心律失常、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心梗。可同時合用硝酸甘油，以減少不良反應(yīng)。忌用于高血壓、冠心病、及孕婦。備注：國外已用血管加壓素取代垂體后葉素。心肺復(fù)蘇時以血管加壓素40U取代第一或第二劑腎上腺素，國內(nèi)有垂體后葉素取代第一或第二劑腎上腺素進(jìn)行心肺復(fù)的研究報道。第11頁/共60頁第十一頁，共61頁。鎮(zhèn)靜藥物(yow)：安定、咪唑安定適應(yīng)征：癲癇、鎮(zhèn)靜、麻醉前用藥。用量用法：癲癇持續(xù)狀態(tài)：安定，靜脈注射1020mg，每分鐘35mg，15分鐘后復(fù)發(fā)可重復(fù)用藥或繼以100200mg稀釋(xsh)后，

7、12h內(nèi)緩慢靜滴。麻醉前用藥（誘導(dǎo)插管）：咪唑安定一般劑量為 。第12頁/共60頁第十二頁，共61頁。不良反應(yīng)及注意事項：靜脈注射速度過快或劑量較大時，可引起血壓下降、呼吸(hx)暫停等不良反應(yīng)，應(yīng)予以警惕。 備注：青光眼、重癥肌無力、肝腎功能不良者慎用，老年人劑量減半。第13頁/共60頁第十三頁，共61頁。肌松藥物：琥珀(h p)膽堿（司可林）適應(yīng)征：快速誘導(dǎo)氣管插管用量用法：靜注1mg/kg（起效4560s）不良反應(yīng)及注意事項：高鉀血癥、眼內(nèi)壓增高、顱內(nèi)壓升高、胃內(nèi)壓升高、肌痛、咬肌痙攣與惡性高熱、類過敏反應(yīng)等禁忌征：惡性高熱、易感性和家屬史、對琥珀膽堿過敏、燒傷(shoshng)、最近嚴(yán)

8、重創(chuàng)傷、長期臥床、脊髓損傷及上或下運動神經(jīng)元損傷、高鉀血癥、貫穿性眼外傷，血漿膽堿酯酶有質(zhì)異常等病人。備注：屬去極化型肌松藥，無拮抗劑。第14頁/共60頁第十四頁，共61頁。解毒(ji d)藥物：納絡(luò)酮、解磷定、美藍(lán)、亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉第15頁/共60頁第十五頁，共61頁。納絡(luò)酮（阿片受體拮抗劑）適應(yīng)征：相當(dāng)廣泛包括休克、心腦復(fù)蘇(f s)、心絞痛、心肌梗死、呼吸衰竭、新生兒缺氧缺血性腦病、吩噻嗪類、苯二氮卓類藥物中毒、急慢性酒精中毒、急性海洛因中毒海、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒、腦血管疾病、腦外傷和脊髓損傷、眩暈等。用量用法：以急性酒精中毒為例，納絡(luò)酮1.6 mg+5葡萄糖20 ml靜注

9、，繼之給予納絡(luò)酮2.0 mg入5葡萄糖250 ml靜脈點滴。不良反應(yīng)及注意事項：無明顯毒副作用。第16頁/共60頁第十六頁，共61頁。解磷定適應(yīng)征：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。用量用法：由醫(yī)生依據(jù)病情(bngqng)決定。不良反應(yīng)及注意事項：眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高，注射速度過快可導(dǎo)致呼吸抑制，劑量過大可引起室早和傳導(dǎo)阻滯。備注：在堿性溶液中水解為氰化物，故忌與堿性藥物配伍。第17頁/共60頁第十七頁，共61頁。美藍(lán)（亞甲藍(lán)）氧化-還原劑適應(yīng)征：亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒引致的高鐵血紅蛋白血癥。用量用法：1%美藍(lán)510ml(12mg/kg)稀釋后靜注，必要時可重復(fù)。不良反應(yīng)及注意事項：注射劑量

10、過大（500mg)，可引起惡心、腹痛、胸痛、眩暈、頭痛、神志不清等。備注：藥液靜注外滲時易引起壞死；大劑量（10mg/kg)效果(xiogu)相反，可產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥。第18頁/共60頁第十八頁，共61頁。氰化物中毒(zhng d)解毒劑：亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉氰化物中毒的毒理作用：氰化物中毒時，氰離子(CN-) 與細(xì)胞中細(xì)胞色素氧化酶的鐵離子(Fe3+) 結(jié)合( jih)，形成不易解離的化合物，細(xì)胞失去氧化還原功能而導(dǎo)致內(nèi)窒息，出現(xiàn)全身各系統(tǒng)的缺氧癥狀，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為突出。第19頁/共60頁第十九頁，共61頁。亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉聯(lián)合應(yīng)用的解毒機(jī)制：亞硝酸鈉為氧化劑，能使血紅蛋白氧化為

11、高鐵血紅蛋白。高鐵血紅蛋白分子中的Fe3+ 與氰離子的親和力較強，與細(xì)胞色素氧化酶競爭與CN- 結(jié)合為氰化高鐵血紅蛋白，使細(xì)胞色素氧化酶恢復(fù)活性，細(xì)胞功能得以恢復(fù)。但氰化高鐵血紅蛋白的氰離子在短時間內(nèi)可逐漸解離出來，重新產(chǎn)生中毒癥狀。硫代硫酸鈉具有活潑的硫原子，可作為供硫劑在硫氰酸生成酶的催化下與體內(nèi)游離的或氰化高鐵血紅蛋白中的氰離子結(jié)合，形成硫氰酸鹽由尿排出體外。由于硫代硫酸鈉透過細(xì)胞膜較慢，發(fā)揮解毒作用較晚，單獨應(yīng)用療效不高。在靜脈注射(jn mi zh sh)亞硝酸鈉等高鐵血紅蛋白形成劑后給藥，可相互加強作用，療效明顯提高。第20頁/共60頁第二十頁，共61頁。用量用法：3亞硝酸鈉溶液1

12、0 15ml，緩慢靜脈注射(5 分鐘以上)，隨后靜脈注射25硫代硫酸鈉40ml。不良反應(yīng)及注意事項：注射速度(sd)過快時，可致血壓下降、心動過速、頭痛、出冷汗，甚至?xí)炟?、休克、抽搐。亞硝酸鈉用量過大時，可形成過多的高鐵血紅蛋白而出現(xiàn)嚴(yán)重紫紺、呼吸困難等癥狀。備注：亞硝酸鈉與硫代硫酸鈉均可引起血壓下降，應(yīng)密切觀察血壓變化。如用量過大，導(dǎo)致過多的高鐵血紅蛋白形成，可靜脈注射1亞甲藍(lán)5 0.2ml/kg) 以促進(jìn)高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白。第21頁/共60頁第二十一頁，共61頁。心血管藥物(yow)心肺復(fù)蘇藥物：腎上腺素、阿托品、血管(xugun)加壓素、氨茶堿、異丙腎、鈣劑、碳酸氫鈉等抗心律失常

13、藥物：利多卡因、苯妥英鈉、心律平、-B、可達(dá)龍、異搏定等抗心衰、休克藥物：西地蘭、速尿、硝普鈉、硝酸甘油、立其丁、多巴酚丁胺、多巴胺、間羥胺、去甲腎、嗎啡等高血壓亞急癥用藥：克甫定、心痛定第22頁/共60頁第二十二頁，共61頁。腎上腺素適應(yīng)征：室顫、心電靜止、PEA、休克（較少用于支氣管哮喘、與局麻藥(myo)合用等）。用量用法：過敏性休克，肌注0.51mg，根據(jù)血壓、脈搏每隔10分鐘重復(fù)給藥；心源性休克，靜滴110ug/min；室顫、心電靜止每隔35分鐘經(jīng)靜脈或經(jīng)骨給予1mg。不良反應(yīng)及注意事項：略備注：用于搶救室顫、心電靜止、PEA、休克時不存在禁忌癥。第23頁/共60頁第二十三頁，共61

14、頁。阿托品適應(yīng)征：腎胃腸絞痛、嚴(yán)重心動(xn dn)過緩、心電靜止或無脈性心電活動、感染性休克、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。用量用法：腎胃腸絞痛，肌注0.51mg/次，視情況可重復(fù)應(yīng)用；嚴(yán)重心動(xn dn)過緩、心電靜止或無脈性心電活動，推薦靜注1mg/次，每隔35分鐘重復(fù)應(yīng)用，累積最大劑量至3mg或3次。感染性休克、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)用由醫(yī)生依據(jù)病情決定。不良反應(yīng)及注意事項：口干、眩暈、皮膚潮紅、心率加快、興奮、煩躁等。備注：青光眼、前列腺肥大病人禁用，但用于搶救嚴(yán)重心動(xn dn)過緩、心電靜止或無脈性心電活動、重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時不存在禁忌癥。第24頁/共60頁第二十四頁，共61頁。血管加壓素適

15、應(yīng)征：室顫、心電靜止、PEA、膿毒血癥、感染性休克。用量用法(yn f)：第一次或第二次，都可以用血管加壓素40UIV/IO代替等效的腎上腺素?fù)尵葻o脈性心臟驟停。不良反應(yīng)及注意事項：略備注：我院無藥，國內(nèi)有垂體后葉素（內(nèi)含等量催產(chǎn)素、血管加壓素）取代第一或第二劑腎上腺素進(jìn)行心肺復(fù)的研究報道。第25頁/共60頁第二十五頁，共61頁。異丙腎上腺素適應(yīng)征：以往用于危重哮喘、嚴(yán)重心動緩、PEA等，現(xiàn)主要用于繼發(fā)性QT間期延長尖端扭轉(zhuǎn)型室速。用量用法：靜滴2 10ug/min，維持心室率100120次/分。不良反應(yīng)及注意事項：禁用于心肌梗死、心絞痛、高血壓。備注：在救治危重哮喘中已被其他藥物取代(qdi

16、)，在救治嚴(yán)重心動緩中已被阿托品、多巴胺、腎上腺素取代(qdi)，在心肺復(fù)蘇中地位下降。第26頁/共60頁第二十六頁，共61頁。鈣劑適應(yīng)征：除前述蕁麻疹、滲出性水腫、瘙癢性皮膚病外，以往曾常規(guī)用于搶救PEA。目前在心臟驟停病人的前瞻性和回顧性研究中均未發(fā)現(xiàn)鈣離子應(yīng)用的益處，并且高鈣可能有害。因此鈣劑不作常規(guī)用于心臟驟停病人的循環(huán)支持。當(dāng)存在高鉀血癥、低鈣血癥、鈣通道阻滯劑中毒時可能有益(yuy)。用量用法：10%葡萄糖酸鈣510ml靜脈注射，速度24ml/min。 不良反應(yīng)及注意事項：略。備注：在心肺復(fù)蘇中地位下降。第27頁/共60頁第二十七頁，共61頁。碳酸氫鈉在心臟驟停和心肺復(fù)蘇中，由于無

17、血流或血流較少，可產(chǎn)生代謝性酸中毒和酸血癥。但較少證據(jù)支持CPR開始時用堿可增加除顫成功率和復(fù)蘇存活率，并且有很多不良反應(yīng)：1.降低CPP；2.細(xì)胞外堿中毒，氧解離曲線左移，氧釋放減少；3.高鈉血癥和高滲血癥；4.產(chǎn)生大量(dling)的二氧化碳，彌散到心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞內(nèi)，引起反常性酸中毒；5.加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒；6.使兒茶酚胺失活。但在已經(jīng)存在代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類抗抑郁藥物過量時，碳酸氫鹽是有益的。在CPR中，碳酸氫鈉并非一線藥物。第28頁/共60頁第二十八頁，共61頁。用量用法：心肺復(fù)蘇1020分鐘以上尚未恢復(fù)自主循環(huán)，可予為首劑量，以后可每1015分鐘補充首劑量的1/31/

18、2或依據(jù)血氣分析應(yīng)用(yngyng)。備注：5%碳酸氫鈉1.0ml=0.6mmol不能和兒茶酚胺類藥物同管，要另管，另外一條靜脈通路。第29頁/共60頁第二十九頁，共61頁。利多卡因適應(yīng)征：對短動作電位時程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常。用量用法：（VT）負(fù)荷量，35 min 內(nèi)靜注，繼以12mg/min靜滴維持。如無效，510min后可重復(fù)負(fù)荷量，但1h內(nèi)最大用量不超過200300mg(4.5mg/kg)。連續(xù)應(yīng)用2448h后半衰期延長(ynchng)，應(yīng)減少維持量。（VF）彈丸式靜注。不良反應(yīng)及注意事項：語言不清、意識改變、肌肉搐動、眩暈和心動過緩。應(yīng)用過程中隨時觀察療效和毒性反應(yīng)。

19、備注：靜注時最好用5葡萄糖注射液稀釋；在低心排血量狀態(tài)，70 歲以上高齡和肝功能障礙者，可接受正常的負(fù)荷量，但維持量為正常的1/2。第30頁/共60頁第三十頁，共61頁。苯妥英鈉適應(yīng)(shyng)征：以下為苯妥英鈉抗心律失常的敘述：主要適用于洋地黃中毒所致的室性及室上性心律失常（對室性早搏、室性心動過速療效較室上性心動過速、心房顫動及心房撲動好）。用量用法：50100mg加入5%葡萄糖注射液2040ml中緩慢靜注(不超過每分鐘50mg)，必要時每隔5-10分鐘重復(fù)給藥，直至生效，2小時不超過500mg，一日量不超過1000mg，以后可每24h400500mg靜滴，以5%葡萄糖注射液稀釋后滴注。

20、第31頁/共60頁第三十一頁，共61頁。不良反應(yīng)及注意事項：食欲減退，嚴(yán)重的胃痛，大劑量時出現(xiàn)視力模糊或復(fù)視，笨拙或行走不穩(wěn)和蹣跚，精神混亂，嚴(yán)重的眩暈或嗜睡，幻覺，惡心，語言不清。注入過快可引起低血壓，心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，甚至室顫，呼吸抑制。備注：對其他各種原因的心律失常(xn l sh chn)療效則較差。第32頁/共60頁第三十二頁，共61頁。心律平（普羅帕酮）適應(yīng)征：用于室上性和室性心律失常的治療。用量用法：靜注可用12 mg/kg ,溶于5葡萄糖液20ml中以10mg/min 靜注,必要時，隔20min后可再重復(fù)1次，單次最大劑量不超過140mg,以后可以每分鐘靜滴維持。不良反應(yīng)

21、：副作用為室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重,QRS 波增寬,出現(xiàn)負(fù)性肌力作用,誘發(fā)(yuf)或使原有心衰加重,造成低心排血量狀態(tài),進(jìn)而室速惡化。禁忌征：心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對禁忌或慎用。第33頁/共60頁第三十三頁，共61頁。可達(dá)龍（胺碘酮）適應(yīng)征：用于室上性和室性心律失常的治療,可用于器質(zhì)性心臟病、心功能不全者,促心律失常反應(yīng)少。用量用法：（VT）靜注負(fù)荷量150 mg(35mg/kg),10 min注入,1015min 后可重復(fù),隨后1靜滴6h ,以后根據(jù)病情逐漸減量至。24h總量一般不超過1.2g ,最大可達(dá)。（VF）300 mg靜脈注射，然后再次除顫，如仍無效，1O15min后重復(fù)追

22、加(zhuji)胺碘酮150 mg。主要副作用：為低血壓(往往與注射過快有關(guān)) 和心動過緩,尤其用于心功能明顯障礙或心臟明顯擴(kuò)大者。備注：要注意注射速度,監(jiān)測血壓。第34頁/共60頁第三十四頁，共61頁。異搏定（維拉帕米）適應(yīng)征：用于控制房顫和房撲的心室率,減慢竇速。靜注用于終止陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)和某些特殊類型的室速。用量用法(yn f)：劑量510mg/510min靜注,如無反應(yīng),15min后可重復(fù)5mg/5min。第35頁/共60頁第三十五頁，共61頁。不良反應(yīng)及注意事項：心動過緩，偶爾發(fā)展成或度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟停搏；可能使預(yù)激或L-G-L綜合征伴心房顫動或心房撲動者旁路傳導(dǎo)

23、加速，以致心率增快；心力衰竭；低血壓。禁忌征：心力衰竭者慎用或禁用.傳導(dǎo)阻滯及心原性休克者禁用.有低血壓、重度心力衰竭、心源性休克、或度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、預(yù)激綜合征伴旁路前傳型折返性心動過速，特別是合并心房顫動、心房撲動者禁用。備注(bizh)：靜脈推注速度不宜過快，否則可致心搏驟停的危險。第36頁/共60頁第三十六頁，共61頁。西地蘭（毛花苷丙）適應(yīng)征：臨床用于急性和慢性心力衰竭、心房顫動和陣發(fā)性室上性心動過速用量用法：緩慢靜注(葡萄糖液稀釋(xsh),首次0.4-0.6mg,2-4小時后再給0.2-0.4mg,飽和量每日1-1.2mg;不良反應(yīng)：惡心,嘔吐,頭痛,黃視,嗜睡,頭暈,

24、精神失常或錯亂,譫妄或譫語.劑量過大有室性期外收縮,陣發(fā)室上性心動過速,傳導(dǎo)阻滯.第37頁/共60頁第三十七頁，共61頁。備注：AHF時應(yīng)用強心苷的指征是心動過速誘導(dǎo)的HF，如AF應(yīng)用其他藥物如-B阻滯劑心率控制不佳時。在AHF過程中，嚴(yán)格控制心室率能夠改善(gishn)HF癥狀。應(yīng)用強心苷的反指征:包括心動過緩、II度和度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、頸動脈竇綜合征、WPW綜合征、肥厚性梗阻性心肌病、低鉀血癥和高鈣血癥。第38頁/共60頁第三十八頁，共61頁。速尿適應(yīng)征：用于AHF伴有體液潴留(zhli)癥狀的患者。I類，證據(jù)B。用量用法：2040mgiv,之后可視病情反復(fù)給藥。第39頁/

25、共60頁第三十九頁，共61頁。不良反應(yīng)：其中包括神經(jīng)內(nèi)分泌激活，特別是RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)；低鉀血癥、低鎂血癥和低氯性堿中毒(均可能導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常)；腎毒性和腎功能衰竭(shuiji)惡化。過度利尿可能引起靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓和舒張期心臟充盈過度下降，使搏出量和心輸出量減少，尤其是嚴(yán)重HF、以舒張功能不全為主的HF和缺血性右室功能衰竭(shuiji)。備注：院外開始利尿劑治療是安全的，劑量應(yīng)根據(jù)利尿反應(yīng)和淤血癥狀的改善程度調(diào)整。首劑負(fù)荷量后持續(xù)注射靜脈呋塞米比單劑彈丸式注射更有效。第40頁/共60頁第四十頁，共61頁。硝普鈉適應(yīng)征：對嚴(yán)重HF或以后負(fù)荷增加為主的患者，如高血壓性HF或二尖

26、瓣返流。用量用法(yn f)：推薦應(yīng)用硝普鈉0.3ug/(kgmin)起始，逐漸上調(diào)至15ug/(kgmin)。I類，證據(jù)C。備注：監(jiān)測血壓，避光,長時間用藥，SNP的代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽和氰化物可能出現(xiàn)毒性反應(yīng)，嚴(yán)重肝、腎功能衰竭的患者尤其應(yīng)當(dāng)避免。目前還沒有SNP治療AHF的對照研究資料，治療AMI的療效也不明確。為避免反跳作用，SNP應(yīng)逐漸減量。對ACS引起的AHF，硝酸酯類優(yōu)于SNP，因為后者可引起“冠狀動脈竊血綜合征”。第41頁/共60頁第四十一頁，共61頁。硝酸酯類藥物（硝酸甘油）適應(yīng)征：在急性左HF尤其是合并ACS患者。硝酸酯類藥物在減輕肺淤血的同時(tngsh)，不影響搏出量或增加

27、心肌耗氧量。小劑量硝酸酯類藥物僅擴(kuò)張靜脈，隨劑量逐漸增加也擴(kuò)張動脈，包括冠狀動脈。應(yīng)用合適劑量的硝酸酯類藥物能夠在擴(kuò)張動脈和擴(kuò)張靜脈之問取得平衡，從而既降低左室的前、后負(fù)荷而又不損害組織灌注。第42頁/共60頁第四十二頁，共61頁。用量用法(yn f)：GTN20ug/min起始，最大可增至200ug/min，用藥過程中須嚴(yán)密監(jiān)測血壓，視血壓下降水平調(diào)節(jié)藥物劑量。如果收縮壓低于90100mmHg時，硝酸酯類藥物應(yīng)減量，如果血壓進(jìn)一步下降應(yīng)停藥。不良反應(yīng)：眩暈、頭暈、昏厥、面頰和頸部潮紅；嚴(yán)重時可出現(xiàn)持續(xù)的頭痛、惡心、嘔吐、心動過速、煩躁；皮疹、視力模糊。備注：監(jiān)測血壓，即便硝酸酯類藥物可能有助

28、于改善病情，應(yīng)用于主動脈瓣狹窄患者時更應(yīng)特別謹(jǐn)慎。硝酸酯類藥物的一個缺點是迅速產(chǎn)生耐藥性，尤其是大劑量靜脈應(yīng)用時，限制了其療效只能持續(xù)1624h。第43頁/共60頁第四十三頁，共61頁。立其?。ǚ油桌鳎┻m應(yīng)征：預(yù)防和治療嗜鉻細(xì)胞瘤所致的高血壓發(fā)作，治療急性左心衰竭。用量用法：靜脈用藥(yn yo)起始0.1mg/min,每510分鐘調(diào)整劑量，最大可達(dá)。不良反應(yīng)：較常見的有直立性低血壓，心動過速或心律失常，鼻塞、惡心、嘔吐等備注：監(jiān)測血壓。第44頁/共60頁第四十四頁，共61頁。多巴酚丁胺適應(yīng)征：目前建議多巴酚丁胺用于外周低灌注狀態(tài)(低血壓、腎功能下降)，不論有無淤血或肺水腫，雖已使用最佳劑量

29、的利尿劑和血管擴(kuò)張劑控制容量，但治療反應(yīng)仍不佳的患者，IIa類，證據(jù)c。用量用法：常用劑量（220ug/kg/min）長時間(2448h)靜點多巴酚丁胺可產(chǎn)生耐藥性，部分血流動力學(xué)作用喪失。由于低血壓、淤血或腎功能不全的復(fù)發(fā)，所以多巴酚丁胺停藥困難。有時可通過循序漸進(jìn)的減量如每隔1天劑量減少2ug/kg/min。不良反應(yīng)及注意事項：靜點多巴酚丁胺常伴隨室性和房性心律失常的發(fā)生率增加。這一效應(yīng)與劑量相關(guān)，因此(ync)在靜脈利尿過程中應(yīng)注意嚴(yán)格補鉀治療。第45頁/共60頁第四十五頁，共61頁。多巴胺藥理學(xué)特性：小劑量多巴胺(2ug/kg/min)靜脈注射多巴胺直接和間接地刺激腎上腺素能受體，結(jié)果

30、使心肌收縮性和心輸出量增加。劑量(5ug/kg/min)靜脈注射時，多巴胺作用于a腎上腺素能受體，使外周血管阻力(zl)增加，盡管對低血壓的患者可能有用，但由于其增加左室后負(fù)荷、肺動脈壓力和阻力(zl)，可能對HF患者有害。劑量大于20ug/kg/min時，其血流動力學(xué)作用與去甲腎上腺素相仿。第46頁/共60頁第四十六頁，共61頁。臨床應(yīng)用：較大劑量多巴胺(2ug/kg/min)靜脈注射可用作正性肌力藥物治療AHF伴低血壓的患者(hunzh)。小劑量多巴胺(2ug/kg/min)靜脈注射可用作改善失代償HF伴低血壓和低尿量患者(hunzh)的腎血流和利尿作用。但如果沒有反應(yīng)，則終止治療。第47

31、頁/共60頁第四十七頁，共61頁。不良反應(yīng)：常見的有胸痛、呼吸困難、心律失常(尤其用大劑量)、心搏快而有力、全身軟弱無力感；心跳緩慢(hunmn)、頭痛、惡心嘔吐者少見。注意事項：應(yīng)用多巴胺治療前必須先糾正低血容量。在滴注前必須稀釋，選用粗大的靜脈作靜注或靜滴，以防藥液外溢，產(chǎn)生組織壞死；如確已發(fā)生液體外溢，可用510mg酚妥拉明稀溶液就注射部位作浸潤。靜滴時應(yīng)控制每分鐘滴速，滴注的速度和時間需根據(jù)血壓、心率、尿量、外周血管灌流情況、異位搏動出現(xiàn)與否等而定，可能時應(yīng)做心排血量測定。休克糾正時應(yīng)即減慢滴速。多巴胺在堿性液中不穩(wěn)定，其升壓作用受酚妥拉明拮抗。第48頁/共60頁第四十八頁，共61頁。

32、間羥胺（阿拉明）適應(yīng)征：防治椎管內(nèi)阻滯麻醉時發(fā)生的急性低血壓；用作因出血、藥物過敏、手術(shù)并發(fā)癥及腦外傷或腦腫瘤合并(hbng)休克而發(fā)生的低血壓的輔助性對癥治療；也可用于治療心源性休克或敗血癥所致的低血壓。用量用法：靜脈注射，初始量0.55mg，繼而靜滴，用于重癥休克；靜脈滴注，將間羥胺15100mg加入氯化鈉注射液或5葡萄糖注射液500ml內(nèi)，調(diào)節(jié)滴速以維持理想的血壓。第49頁/共60頁第四十九頁，共61頁。不良反應(yīng)及注意事項：心律失常，發(fā)生率隨用量及病人的敏感性而異；升壓反應(yīng)過快過猛可致急性(jxng)肺水腫、心律失常、心跳停頓；逾量的表現(xiàn)為抽搐、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常，此時應(yīng)立即停藥觀

33、察，血壓過高者可用510mg酚妥拉明靜脈注射，必要時可重復(fù)；靜注時藥液外溢，可引起局部血管嚴(yán)重收縮，導(dǎo)致組織壞死腐爛或紅腫硬結(jié)形成膿腫；長期使用驟然停藥時可能發(fā)生低血壓。備注：靜注或靜滴應(yīng)避免外溢，一旦發(fā)生可用510mg酚妥拉明稀釋于1015ml氯化鈉注射液作局部浸潤注射。2005AHA、2005歐洲心衰指南均無此藥介紹。第50頁/共60頁第五十頁，共61頁。去甲腎藥理學(xué)特性：去甲腎上腺素是一種對a受體有高度親和力的兒茶酚胺，通常用于增加全身血管阻力。去甲腎上腺素介導(dǎo)的心率加快比腎上腺素少見。劑量與腎上腺素相似。二者的用藥選擇取決于臨床(ln chun)狀況。對于與全身血管阻力下降如感染性休克

34、相關(guān)的低血壓有利。去甲腎上腺素常與多巴酚丁胺聯(lián)合使用以改善血流動力學(xué)。去甲腎上腺素可能減少終末器官灌注。適應(yīng)征：臨床(ln chun)應(yīng)用于對多巴胺，間羥胺無效的嚴(yán)重低血壓和低外周血管阻力。第51頁/共60頁第五十一頁，共61頁。用量用法：去甲腎上腺素4mg或酒石酸去甲腎上腺素16mg加入250ml5GNS液，起始劑量0.51ug/min，隨效果調(diào)節(jié)。去甲腎上腺素應(yīng)用劑量范圍1ug/kg/min。備注：不可與堿性溶液混合。去甲腎上腺素在低血容量時應(yīng)用不當(dāng)(b dn)可增加心肌氧需求量，在缺血性心肌病的病人中小心。如血管外泄漏可致組織壞死，表面組織脫落，應(yīng)當(dāng)迅速處理?？捎?10mg酚妥拉明稀釋于

35、1015ml氯化鈉注射液作局部浸潤注射。第52頁/共60頁第五十二頁，共61頁。嗎啡嗎啡(ma fi)(ma fi) 在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡 b 類建議，B 級證據(jù) 嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動脈擴(kuò)張并減慢心率。 大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即(lj)靜注嗎啡3mg。如果需要可以重復(fù)此劑量。 應(yīng)注意嗎啡對呼吸和血壓抑制。 也可皮下注射。第53頁/共60頁第五十三頁，共61頁?？烁Χǎㄍ衅绽┻m應(yīng)癥：舌下含服用于治療高血壓亞急癥。用量用法：舌下含服或研碎后舌下含服2550mg.主要不良反應(yīng)：包括皮疹(呈斑丘疹或麻疹樣伴瘙癢)、難以處理的咳嗽、誘發(fā)支氣管哮喘、呼吸困難、味覺改變、胃腸道刺激如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、蛋白尿、腎功能減退乃至衰竭、中性(zhngxng)白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少、溶血性貧血等。備注：長期應(yīng)用此藥治突然停藥可能出現(xiàn)血壓反跳及高血壓危象。消