臨床不合理用藥分析參考模板

1、臨床不合理用藥分析初曉藝 王雁群第一部分 概述臨床上，不合理用藥時有發(fā)生，輕者療效不佳，延誤診斷和治療，重者使病情加重或導致藥源性疾病，以致死亡，不合理用藥已成為威脅患者健康的殺手。世界衛(wèi)生組織調查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病的本身。國內不合理用藥也相當嚴重，占用藥患者的12%30%，藥療事故占醫(yī)療事故的30%，美國有人統(tǒng)計死亡病例中有30%以上是由藥療事故造成的。2011年4月，國家食品藥品監(jiān)管局發(fā)布2010年藥品不良反應年度報告，共有69萬起，呈逐年增加趨勢。合理用藥既能節(jié)約醫(yī)療資源，更能提高療效。如何合理、安全用藥，以期獲得最佳療效，減少不良反應的發(fā)生，是每個醫(yī)藥

2、工作者都必須高度重視的問題。第二部分 原因及具體案例分析現將臨床不合理用藥的因素淺析如下。一、選藥不恰當，盲目用藥未嚴格掌握藥物適應證，是選藥不當的主要原因。盲目用藥會給患者帶來一系列的不良后果。選用藥物不當以抗生素類藥物的濫用最為嚴重。例如，日常生活中引起的“頭痛腦熱”最多的咽喉炎，上呼吸道感染者90%以上由病毒所致，而臨床治療時多數習慣先以抗生素治療為主，其實抗生素對病毒是無效的，當治療效果不佳時，再改用抗病毒治療，這樣既耽誤了治療，又造成了抗生素濫用。再如在患者痛風性關節(jié)炎急癥期使用別嘌呤醇。別嘌呤醇促尿酸結晶溶解時可誘發(fā)并加重關節(jié)炎急性期癥狀,因此必須在痛風性關節(jié)炎急性癥狀消失后(一般

3、在發(fā)作后2周左右)才用,不宜在痛風性關節(jié)炎急癥期使用。案例1-1患者，女，28歲，2日前受涼后出現鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，體溫37.3，診斷為感冒。用藥頭孢噻肟鈉2g + 生理鹽水250ml，每日2次，靜脈滴注；酚麻美敏片12片×1盒，每次1片，每日3次，口服?！居盟幏治觥?感冒是上呼吸道常見的感染性疾病，可分為病毒感染、細菌感染或二者的混合感染，但多為病毒感染，病程具有自限性。一般不主張使用抗菌藥物，除非臨床診斷證實存在細菌感染。該患者無細菌感染的征象，不必使用抗菌藥物，應用頭孢噻肟鈉等高檔抗菌藥更是不妥，建議停用頭孢噻肟鈉。2目前尚缺乏針對感冒病毒的特異性治療，以對癥治療為主，

4、緩解癥狀，防止并發(fā)癥。但是，該患者無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，不必用含解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚和鎮(zhèn)咳祛痰藥氫溴酸右美沙芬的酚麻美敏片。建議改為含收縮血管藥鹽酸偽麻黃堿和抗組胺藥馬來酸氯苯那敏的感冒藥如復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊，每次1粒，每日2次，口服。案例1-2患者，男，66歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）。用藥：地高辛0.125mg，口服，每日1次；美托洛爾（倍他樂克）50mg，口服，每日兩次；雙氫克尿噻12.5mg，口服，每日兩次。用藥3天后患者呼吸困難加重。   【用藥分析】(1)受體阻滯劑在心衰治療中應從低劑量開始，美托洛爾從6.25毫克、12.5毫克開始，每

5、隔2-4周將劑量加倍，直至最大耐受劑量，不應一開始就用大劑量。(2)該患者為老年心衰、COPD患者，靜息狀態(tài)下呼吸困難，伴充血體征，血流動力學不穩(wěn)定。由于受體阻滯的作用，可使支氣管痙攣，加重氣道阻塞，引發(fā)嚴重呼吸困難，此時受體阻滯劑不宜應用。(3)高血壓并發(fā)心衰患者的治療以血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）為首選，單用或與利尿劑和強心苷合用，可提高患者生存時間及降低病死率。由于血管緊張素受體拮抗劑（ARB）對腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯更完全且不產生緩激肽，而無咳嗽副作用，對COPD患者有利，此時宜選用ARB類藥，停用美托洛爾，改用纈沙坦80毫克，口服，每日1次，同時采用積極改善通氣，擴

6、張支氣管等對癥處理。案例1-3女性患者，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，血壓190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6 mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。處方：美托洛爾50mg，口服，每日兩次；厄貝沙坦150mg，口服，每日1次；呋噻米片20mg，口服，每日兩次。盡管采用3藥聯合降壓，可是患者血壓仍150-160/90-95mmHg，控制不理想。   【用藥分析】(1)對發(fā)生腎衰/蛋白尿的患者應首選ACEI、ARB、袢利尿劑。在患者腎功能處于較低水平時可應用袢利尿劑呋噻米；ARB類藥物厄貝沙坦，其75%經肝排泄，具降壓、保護腎功能

7、、除蛋白尿的功用，且對腎功能影響少。此處該兩藥選藥合理。(2)美托洛爾為受體阻滯劑，可使心肌收縮力減弱，心率減慢，外周血管收縮，增加心臟后負荷，減少腎血流灌注及對糖、脂代謝有不利影響，對腎性高血壓控制不利。(3)建議停用美托洛爾，改用鈣離子拮抗劑左旋氨氯地平5毫克，每日1次或、受體阻滯劑卡維地洛治療。鈣離子拮抗劑擴張外周血管強，降壓確切，可減少腎鈣化和腎小球硬化，改善健存腎單位高代謝狀態(tài)，并阻止鈣離子進入腎細胞導致的損害，還可減少血管緊張素和去甲腎上腺素對腎的損害。由于左旋氨氯地平半衰期長，起效較慢，開始可用尼群地平10毫克，每日3次，加強降壓，待患者血壓下降至140/85毫米汞柱后改長效的左

8、旋氨氯地平?？ňS地洛為、受體阻滯劑，不僅阻斷1、2受體，同時也阻斷1受體，克服了傳統(tǒng)受體阻斷藥對心、腎及糖、脂代謝的不良效應，作用時間持久，在有效降壓的同時還能維持腎血流量，減少蛋白尿，對腎臟有保持作用。調整用藥1周后患者血壓控制在130/80毫米汞柱，腎功能也有所改善。二、忽視老年人和兒童用藥的特殊性 老年人隨著年齡的增長，生理功能下降，心、腦、肝、腎等重要器官的功能逐漸衰退，對藥物耐受性相對降低，再加上往往多病并存，病情復雜，用藥不當易發(fā)生不良反應。例如，一位平時血壓偏低的老年患者，因患有抑郁病，醫(yī)師讓其服用安定鎮(zhèn)靜藥和抗抑郁藥，而忽視了他的低血壓，因上述兩類藥物都能引發(fā)低血壓，使其服藥后

9、血壓更低，險些發(fā)生意外。老人不用或少用藥物有：抗膽堿藥、抗組胺藥、抗抑郁藥、抗精神病藥等。兒童因機體各組織器官發(fā)育不完善，生理功能尚未成熟，解毒功能較差，對藥理耐受力差。當感冒發(fā)熱時，忽視了兒童的特點，加之對復方制劑了解模糊，給予含有兒童禁用的吲哚美辛等成分的復方制劑，如克感敏、安痛定片、康必得、復方感冒沖劑等。因兒童肝臟微粒體酶活性弱葡萄糖醛酸結合力差，腎血流量和腎小球濾過率較成人低，這類藥物多數經肝臟代謝、腎臟排泄，兒童用藥后體內蓄積，造成肝腎損害。另外給嬰幼兒用氨基苷類抗生素，雖然方便無需皮試，但兒童反應能力差，氨基苷類抗生素易損害其第八對腦神經，造成耳聾和腎損害。小兒不宜應用的藥物還有

10、萬古霉素、去甲萬古霉素、四環(huán)素類抗生素、喹諾酮類藥物。萬古霉素和去甲萬古霉素有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類藥物對生長的軟骨有影響，能使未成年人的支重關節(jié)的軟骨受到侵蝕，應該避免應用于18歲以下的未成年人。案例2-1王某，男，70歲，腹痛、腹瀉5 h，診斷為急性胃腸炎，處方如下：阿托品0.3 mg × 10 用法：0.6 mg 口服 3次/d 諾氟沙星 0.2g× 24 用法：0.4 g /次 口服 2次/d【用藥分析】患者是70歲男性患者，其肝腎功能已降低，一次口服0.6mg

11、阿托品及0.4g諾氟沙星，劑量均偏大；另外，老年男性患者很可能有前列腺增生致排尿不暢現象，而阿托品可松弛泌尿道平滑肌，會加重上述癥狀。應改用山莨菪堿，后者對胃腸道平滑肌解痙作用選擇性高，較安全可靠。案例2-2患者，男，63歲，就診時血壓190/120毫米汞柱，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L，低密度脂蛋白3.1mmol/L?；颊呤葻熅疲w重指數（BMI）29.50Kg/m2。用藥：倍他樂克25毫克，口服，每日兩次；氫氯噻嗪25毫克，口服，每日兩次。用藥后患者血壓控制不理想，仍在150/100mmHg左右；1周后查空腹血糖6.8mmol/L，尿

12、酸460umol/L，低密度脂蛋白3.40 mmol/L，均有升高?！居盟幏治觥?1)-受體阻滯劑美托洛爾（倍他樂克）、利尿劑氫氯噻嗪，兩者均能影響糖、脂代射以及誘發(fā)高尿酸血癥，聯用后會引起血糖、血脂升高及高尿酸血癥、腎臟病變，且降低人體對胰島素敏感性，增加體重。尤其對老年人以及合并上述癥狀時，應慎用受體阻滯劑與利尿劑。受體阻滯劑對老年高血壓療效較差，在2009年版加拿大高血壓指南中明確指出，若無強制性適應證，受體阻滯劑不應作為60歲以上高血壓患者的首選治療。因此應停用受體阻滯劑，首先選擇噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、長效鈣離子拮抗劑（C

13、CB）。(2)對于此類高危患者，應針對性應用耐受性較好的長效ARB類藥物，療效可維持24小時。它既可減輕左心室肥厚，保護心、腎和減少蛋白尿，不影響對糖、脂代謝，同時又能改善胰島素敏感性，延緩糖耐量異常向糖尿病發(fā)展。對此患者，宜首選該類藥物中的氯沙坦50毫克，每日1次，可一舉多得，即降血壓、降尿酸、護心、改善左室重構、減少蛋白尿。(3)噻嗪類利尿劑對老年高血壓患者可以大幅降低其心血管事件發(fā)生率與死亡率，但應嚴格掌握使用劑量。在此，氫氯噻嗪應改用小劑量12.5毫克/天。小劑量（小于25毫克/天），對糖脂代謝無影響。由于氯沙坦降壓作用起效緩慢，與其聯用為最佳搭配，降壓效果可翻倍。(4)可合用鈣離子拮

14、抗藥硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每天兩次。3藥聯合使用，將血壓控制在130/80毫米汞柱。(5)極高?；颊呖珊嫌冒⑺酒チ郑詤f同預防心腦血管病。(6)還應該應用他汀類藥物辛伐他汀10毫克，每晚1次，以降低血脂。(7)同時控制血糖，戒煙限酒，低鹽飲食，減肥控制體重到達標狀態(tài)。三、用法、用量不合理    用法、用量存在的問題主要是:劑型使用不正確；給藥劑量不合理；給藥時間不合理。(一)劑型使用不合理常見藥物的劑型包括片劑、膠囊劑、滴丸、泡騰片、舌下片、咀嚼片、軟膏劑、含漱劑、滴眼劑、眼膏劑、滴劑、鼻用噴霧劑、栓劑、透皮貼劑、膜劑、氣霧劑、緩控釋制劑等。其中

15、口服劑型中的膠囊劑、包衣片、緩控釋劑型不宜分割服用。包衣或膠囊有遮味,保護作用，分割服用，藥物的不良嗅味易造成惡心及嘔吐；且胃液易破壞、水解藥物，使療效下降，有的藥物還可引起消化道不良反應如消化道出血等。如將阿司匹林腸溶片分割后服用，腸溶片被破壞，片心藥物在胃內崩解，造成對胃的刺激。再如康泰克膠囊，其囊內是幾種不同顏色的球形緩釋顆粒，能在不同時間內溶解。但若將囊心藥物倒出用水沖服，便失去了緩釋作用。有的藥物(混懸液、中藥濃縮液)放置后會出現沉淀，在使用前應搖勻，如爐甘石洗劑等。但個別病人只取其上清液使用，真正沉淀的藥物被廢棄。此外，還存在劑型濫用，如口服藥品用于陰道給藥、含化片口服的現象。如甲

16、硝唑片、制霉菌素片、氟哌酸膠囊等治療滴蟲性、霉菌性陰道炎及其他婦科炎癥?？诜幤吩谔幏浇M成上與陰道泡騰片及栓劑從配方、制備工藝、給藥方式到釋藥方式都有較大區(qū)別，不含發(fā)泡劑及易溶基質，片劑當作陰道栓劑使用，藥物崩解所需的條件不足，不能迅速在局部達到有效藥物濃度，療效較差，同時，片劑硬度大，對陰道的刺激性比較大。再如抗心絞痛藥硝酸甘油片，舌下含化給藥吸收完全且迅速, 2min5min即發(fā)揮作用,血藥濃度高,能迅速緩解心絞痛,而口服后則吸收緩慢,在肝內大部分失活,血藥濃度極低。強鎮(zhèn)痛藥二氫埃托啡片，舌下給藥吸收快而且完全，血藥濃度高，能迅速緩解癥狀。治療咽部疾病時六神丸，喉癥丸等局部含化、效果顯著。

17、若將這些藥品改為口服，則吸收緩慢，血藥濃度降低，達不到治療效果，甚至無效。采用新技術、新工藝制備的新型制劑，本身具有特殊結構，藥物在體內恒定釋放，因其具有給藥次數少、高峰血藥濃度波動少，胃腸道刺激輕，療效持久等優(yōu)點，但控釋/緩釋劑如無速釋部分的品種，不適宜用于急性發(fā)作病人，一般情況下應先用常用制劑控制癥狀，待病情穩(wěn)定后作為維持用藥。12歲以下兒童不宜使用緩釋制劑，因為劑量較大，許多控釋/緩釋制劑對兒童的安全性及療效均未建立，沒有臨床資料證明兒童使用的可靠性，而有人將控釋/緩釋劑破分后用于小兒更不可取，服用后可使藥物在短時間內大量釋出，血藥濃度大為升高，引起毒性反應。多酶片用于嬰幼兒多酶片是淀粉

18、酶、胃蛋白酶和胰酶3種消化酶的雙層糖衣片，外層為一般腸衣，淀粉酶和胃蛋白酶在藥的中外層，可在胃內發(fā)揮助消化作用。而胰酶則在堿性的腸道中發(fā)揮作用，幫被包裹在藥片的內層，若藥片研碎則失去保護作用，龍其是胰酶粉制劑殘留在口腔中可破壞口腔黏膜，引起嚴重的口腔潰瘍。因此，多酶片不宜研碎服用，不宜用于不能整粒吞服的嬰幼兒。藥師應充分認識到藥物劑型合理應用重要性，了解藥物劑型的進展和特點，不斷提高自身業(yè)務素質,提高藥學服務能力。(二)用藥劑量不合理給藥劑量不合理包括：雖然使用了對癥的藥物，但劑量過大或者療程過長，如給輕癥患者使用重藥；也有的用藥劑量太小或療程不足，如因畏懼藥物不良反應、預防用藥、或以為病情減

19、輕過早停藥；另外還表現為給藥次數不合理。如處方上出現多西環(huán)素0.1 g/片，1片/次，3次/d，多西環(huán)素的半衰期為1224 h，只需每日給藥12次，就可達到有效治療濃度，若給藥次數過多，實則劑量過大，血漿藥物濃度過高，毒副作用相應增加，如對胃刺激增大，引起惡心、嘔吐，嚴重者可引起胃出血。再如患者真菌感染，給予口服氟康唑膠囊 100 mg，3次/d。氟康唑膠囊血漿消除半衰期長達30 h，血漿濃度與給藥劑量成正比，因此該藥每日只需給藥1次，首劑加倍。(三)給藥時間不合理現代生物學和藥理學研究表明,人體的激素分泌、酶的活性都呈節(jié)律性變化,機體對藥物的生物利用度、血濃度、代謝和排泄等也具有晝夜節(jié)律性改

20、變。膽固醇主要在夜間合成,因此晚上給藥比白天更有效,如辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀等。同一種藥物,同一種劑量,在一天中不同時間用藥,其療效和毒性可能相差幾倍甚至幾十倍。給藥時間不合理不僅不利于藥物療效的發(fā)揮，而且會增加藥物用量，提高費用，導致藥物不良反應的發(fā)生。臨床用藥應參照各類藥物的時間藥理學,選擇最佳的給藥時間,以求用最小的藥物達到最佳的治療效果,減少不良反應的發(fā)生,達到合理用藥的目的。案例3-1男性患者，49歲，高血壓。醫(yī)囑：將20mg硝苯地平緩釋片掰開，分成10mg，口服，3次/日?！居盟幏治觥肯醣降仄骄忈屩苿╆_給藥，會破壞藥物的緩釋結構，使藥物失去緩釋作用，造成瞬間藥物濃度增高，作

21、用時間縮短，從而導致血壓波動，對治療不利。緩釋制劑為長效制劑，作用維持有效血藥濃度可達12小時，每天兩次給藥即可；同時應告知患者可以選用10毫克的緩釋片。案例3-2女性患者，62歲，高血壓。處方：左旋氨氯地平2.5mg，口服，每日兩次?！居盟幏治觥孔笮甭鹊仄桨胨テ陂L達45小時，為長效制劑，每天1次足以維持有效血藥濃度。如單劑量療效不佳，可予以5mg，口服每天1次，或2.5mg，口服，每日1次，并聯用ACEI/ARB制劑。案例3-3患者，女，72歲，診斷為高膽固醇血癥、單純性肥胖癥?！咎幏健柯宸ニ∧z囊20mg×12粒×2盒，每日1粒，口服；消膽胺散4g×12袋&

22、#215;2盒，每次1袋，每日3次，口服?！居盟幏治觥?洛伐他汀等他汀類藥物與考來烯胺（消膽胺）等膽汁酸螯合劑聯合應用，可增強降膽固醇效應。但兩者如果同時口服，考來烯胺可在腸道與洛伐他汀結合，降低后者的生物利用度，使療效降低。由于膽固醇主要在夜間合成，洛伐他汀等他汀類調脂藥在睡前服，有助于提高療效。兩者合用應至少間隔2小時，可于餐前或餐時服用考來烯胺，睡前服用洛伐他汀。2洛伐他汀用于輕、中度高膽固醇血癥患者，口服常用量為1日1020mg。老年患者肝、腎功能減退，洛伐他汀劑量宜減小，可改用10mg或4mg規(guī)格。四、聯合用藥不合理 隨著藥學事業(yè)的發(fā)展，研制出的新藥不斷推向臨床，臨床用藥的處方更趨復

23、雜，聯合用藥為常見的給藥方式。然而聯合用藥要考慮到各種藥物的理化性質，配伍是否恰當；否則，會造成血藥濃度的波動高于或低于有效的血藥濃度范圍，降效或未達到預期的治療目的。另外，因各種藥物都有其固有的獨特作用，聯合用藥可產生協同作用、拮抗作用，所以作為藥師除了熟悉常用藥物的作用、用法、適應癥，也要熟悉藥物的不良反應和禁忌證。聯合用藥不合理包括:重復用藥或同類藥物聯用；藥物配伍不當；藥物相互拮抗，藥效降低；藥物聯用加重副作用； 不合理的中西藥聯用。(一)重復用藥 重復給藥包括聯用藥物作用機制、作用靶點相同，中西藥合用成分相同或相似。案例4-1男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗尿蛋白（+）。處

24、方：硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；卡托普利25毫克，口服，每日3次；纈沙坦80毫克，口服，每日1次?！居盟幏治觥吭谏鲜鲇盟幹?，硝苯地平緩釋片屬于鈣離子拮抗劑，降壓作用強，發(fā)揮作用快，與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物卡托普利/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類藥物纈沙坦聯用，能彌補后者降壓溫和、起效緩慢的弱點，可作為高血壓合并糖尿病時基礎治療及聯合藥物治療時使用。另外，鈣離子拮抗劑還具有抗動脈粥樣硬化作用。ACEI和ARB聯合應用，在降低蛋白尿或延緩腎功能損害進展方面具有優(yōu)勢。以藥物作用在腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的環(huán)節(jié)上看，兩者可能具有互補作用。對于伴有心血管疾病或2型糖

25、尿病的高血壓患者，ACEI與ARB具有相似的靶器官保護作用。但是有研究顯示，與單獨應用ACEI相比，聯合應用ACEI與ARB雖可使血壓進一步降低，但并不能進一步減少其終點事件的發(fā)生，反而明顯增加不良反應事件（低血壓、高血鉀以及腎臟損害）。因此，基于現有的循證醫(yī)學證據，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI/ARB聯合治療，且需密切監(jiān)視其不良事件的發(fā)生。該患者無糖尿病腎病，蛋白尿僅(+)，因此，卡托普利和纈紗坦聯用沒必要，用其一即可。案例4-2患者，男，37歲，診斷為風濕性關節(jié)炎?！咎幏健看姿釓姷乃善?mg×30片，每次2片，每日3次，口服；雙氯芬酸鈉栓50mg×

26、;12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛門；扶他林15g×1支，適量涂于患處，每日34次，外用?！居盟幏治觥?衛(wèi)生部頒布的處方管理辦法第六條規(guī)定，處方應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可使用規(guī)范的英文名稱書寫。扶他林為商品名，通用名稱為1雙氯芬酸二乙胺鹽凝膠。2雙氯芬酸鈉栓和扶他林的主要化學成分均為雙氯芬酸，能抑制炎癥反應中的環(huán)氧酶和脂氧酶，抑制炎癥滲出、改善紅腫、減輕炎癥遞質致炎致痛的增敏作用，具有顯著的抗炎、抗風濕、鎮(zhèn)痛及解熱作用。該處方不了解扶他林的化學成分，導致重復用藥。雙氯芬酸口服、外用、直腸給藥具有相同療效，且外用凝膠具有局部組織有效濃度高、療效好、不良反應小等優(yōu)點，

27、故不必使用雙氯芬酸鈉栓。(二)藥物配伍不當 藥物配伍不當包括配伍禁忌和溶媒選用不當。配伍禁忌用藥如維生素C與維生素K1，維生素C與胰島素，地塞米松與葡萄糖酸鈣，地塞米松與維生素B6注射液，6-氨基酸注射液-848與止血敏注射液，脂肪乳與氯化鉀注射液等兩藥同瓶靜滴，或產生沉淀，或降效或失效或增加毒性與不良反應，以上兩藥聯用屬配伍禁忌用藥。配伍不當還見于溶媒選擇不當。如培氟沙星、依諾沙星、奧沙利鉑選用0.9%氯化鈉注射液作溶媒，產生沉淀或絡合物；泮托拉唑、奧美拉唑選用5%葡萄糖注射液500 ml稀釋而產生淡紅色沉淀反應。配伍稀釋時超劑量、超濃度靜脈給藥。如1例9歲上感患者醫(yī)囑予以5%葡萄糖注射液1

28、00 ml+紅霉素1.0 g靜滴，1次/日。處方中紅霉素日劑量嚴重超標用量達1 g，超正常日劑量，且濃度過大，易造成靜脈炎。此外，中藥注射劑成分復雜，宜根據說明書選擇合適的溶媒,否則容易導致不良反應增加。案例4-3某女，40歲，發(fā)熱數日，并出現代謝性酸中毒。處方：青霉素鈉注射劑 800萬U5%碳酸氫鈉注射液 100 ml ×210%葡萄糖注射液 250 ml 用法：靜滴，1次 / d【用藥分析】青霉素鈉在水溶液PH 6-6.5時最穩(wěn)定，如果低于5或超過8時極易分解。處方中青霉素與5%碳酸氫鈉加入同一輸液，混合后PH 8，故青霉素分解失活。臨床需要使用兩藥時，應分別注射。(三)藥物相互

29、拮抗，藥效降低兩種以上藥物合并或先后序貫使用時，由于相互作用導致藥效降低。常見原因為兩種藥物作用在同一作用部位或受體上發(fā)生競爭；體內過程相互影響；藥物效應拮抗。如冠心病患者為減輕抗血小板聚集藥(氫氯吡格雷片)引起的胃腸道反應使用質子泵抑制劑，處方：阿司匹林腸溶片0.1 g/片×1片，口服，1片/次；氫氯吡格雷片(血小板聚集抑制劑, 與阿司匹林聯合，用于非ST段抬高性急性冠脈綜合癥（不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死）患者)5 mg/片×1片，口服，1片/次；埃索美拉唑腸溶片20 mg/片×1片，口服，1片/次。分析：質子泵抑制劑埃索美拉唑會抑制代謝酶CYP219，該酶

30、能將氫氯吡格雷在體內轉化為活性狀態(tài)，從而抑制氫氯吡格雷的療效，增加心臟病發(fā)作或其他凝血性不良反應(如中風)發(fā)生的風險，故合用時應謹慎。案例4-4男性患者，48歲。診斷為高血壓，胃潰瘍。醫(yī)囑：奧美拉唑20毫克，口服，每日兩次；硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次?；颊哂盟幒笱獕翰▌?，控制不好?！居盟幏治觥浚簥W美拉唑可強烈抑酸，造成胃內偏堿性環(huán)境，而緩控釋制劑一般受pH值影響較大。奧美拉唑可使緩控釋系統(tǒng)受到破壞，造成硝苯地平溶出加快，藥理作用增強，并失去長效緩釋作用，因此造成患者血壓出現波動，控制不好。建議停用奧美拉唑，改用枸櫞酸鉍鉀沖劑(在胃的酸性環(huán)境中形成彌散性的保護層覆蓋于潰瘍面上，阻止胃

31、酸、酶及食物對潰瘍的侵襲)110毫克，每天4次治療。換藥兩天后患者血壓控制平穩(wěn)。案例4-5女性患者，因雙膝關節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100毫米汞柱。診斷為風濕性關節(jié)炎，高血壓。醫(yī)囑：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降壓；布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次，用以抗風濕。治療1天后，患者剛有所緩解的血壓出現反彈，控制不好?！居盟幏治觥浚翰悸宸覟榉晴摅w解熱鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素的合成，達到鎮(zhèn)痛作用，但它同時也會影響血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物、擴血管活性物質前列腺素的合成與釋放，從而削弱或完全消除此類藥物如卡托普利的降壓作用。其他降壓藥，受體阻滯劑

32、、利尿藥與非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥聯用也會受到類似影響，而鈣拮抗劑則不會。此時宜停用卡托普利，改用硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；或用風濕骨痛膠囊代替布洛芬，仍用以前的降壓藥。消化系統(tǒng)疾病為常見病和多發(fā)病，以消化系統(tǒng)疾病用藥為例，分析一下常見的藥物相互拮抗致藥效降低的案例。消化系統(tǒng)疾病常見的聯用有：1抑酸劑+黏膜保護劑案例4-6患者，女，41歲，因腹痛2周食欲不振入院。胃鏡檢查提示，十二指腸潰瘍（A2期）。用藥：法莫替丁，20mg，bid+硫糖鋁混懸液，10ml，tid?；颊?，男，67歲，因上腹不適、反酸噯氣1月余就診。胃鏡檢查提示胃潰瘍。用藥：奧美拉唑，20mg，bid+膠體果膠鉍，150m

33、g，tid。【用藥分析】 目前臨床上常使用的抑酸劑有H2受體拮抗劑法莫替丁和質子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑，其作用均為提高胃內PH值，改善胃內的酸環(huán)境，臨床上多用于胃食管反流?。℅ERD）、消化性潰瘍等酸相關性消化疾病的治療。在這類疾病的治療過程中，黏膜保護劑也是常用藥物。其中，鉍劑（如膠體果膠鉍）以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺桿菌的作用，但這需要在胃酸的作用下，才能起效。另一種黏膜保護劑硫糖鋁，可通過形成硫酸蔗糖復合陰離子發(fā)揮黏膜保護作用，同樣需要在酸性環(huán)境中才能離子化，從而發(fā)揮藥效。當患者同時口服前述的兩類藥物時，黏膜保護劑鉍劑和硫糖鋁會因為失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效作

34、用，而抑酸劑也會因黏膜保護劑而影響其藥效。如果確須合用抑酸劑，應在服用黏膜保護劑前半小時或服用后1 小時。2抑酸劑+促動力藥案例4-7患者，男，29歲，因反酸、燒心、胸骨后隱痛1月余就診。胃鏡檢查提示，反流性食管炎（GERD）。用藥：奧美拉唑，20mg，bid+多潘立酮，10mg，tid。【用藥分析】 目前研究提示，多潘立酮和抑酸藥物聯合治療GERD可增加療效。但是促動力藥可加速胃腸蠕動，從而減少抑酸劑的吸收。同時抑酸劑會降低促動力藥的生物利用度。如必須合用，兩藥應至少間隔1小時，或者抑酸藥劑量增加1/4。甲氧氯普胺、莫沙必利等促動力藥也會有類似作用，不宜同時與抑酸劑服用。3抑酸劑+鐵劑案例4

35、-8患者，男，35歲，腹痛1個月，因近3日排黑便就診。實驗室檢查示，血紅蛋白（HGB） 97g/L，胃鏡檢查示，十二指腸潰瘍。用藥：奧美拉唑，20mg，bid+琥珀酸亞鐵，0.2g，tid?！居盟幏治觥?消化性潰瘍和（或）并發(fā)出血的患者常有缺鐵性貧血，臨床上除須應用強效抑酸劑（如質子泵抑制劑PPI）外，常同時應用藥物補鐵以糾正貧血。鐵劑以亞鐵離子形式主要在十二指腸及空腸近端被吸收，胃酸可增加鐵劑溶解度，有助于鐵吸收。而抑酸劑能減少胃酸分泌，兩者合用會降低治療效果。對于這類患者，在病情允許的情況下，可使用硫糖鋁或鉍劑代替PPI。4抗生素+微生態(tài)制劑案例4-9 患者，男，61歲，因腹瀉2日就診。診

36、斷為腹瀉待查。用藥：地衣芽孢桿菌活菌顆粒（0.5g,tid）+雙歧三聯活菌膠囊（420mg,tid）+左氧氟沙星片（0.5g,qd） 【用藥分析】微生態(tài)制劑是臨床主要治療藥物之一。常用的活菌制劑有兩類：一類制劑包括地衣芽孢桿菌活菌顆粒、酪酸菌、蠟樣芽孢桿菌活菌制劑等,可以大量消耗腸道內氧，造成厭氧環(huán)境，促使厭氧菌生長,以利恢復菌群的平衡;另一類包括雙歧桿菌活菌制劑、雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯活菌制劑等,直接補充腸道正常菌。當危重病患者接受廣譜抗生素治療導致腸道菌群失調時,可應用微生態(tài)制劑。但是，同時使用抗生素和微生態(tài)制劑存在2個關鍵問題：是否會影響活菌制劑的功效？活菌制劑中是否會有耐藥因

37、子傳遞給機體中其他細菌，造成耐藥因子擴散？目前,多數學者認為，原則上任何1種微生態(tài)制劑都不宜與抗生素同時服用,如必須同時應用,可錯開給藥時間,或首先應用抗生素控制感染后,再選用微生態(tài)制劑調節(jié)菌群失調。5抗生素+柳氮磺吡啶案例4-10 患者，男，74歲，反復腹瀉、便秘30余年。結腸鏡檢查提示，結腸黏膜水腫，充血，腸管運動及分泌物增加。診斷為炎性腸病。用藥：柳氮磺吡啶（2 g，tid）+頭孢地尼（0.1 g， tid）。【用藥分析】 炎性腸病包括潰瘍性結腸炎和克羅恩病，柳氮磺吡啶是治療潰瘍性結腸炎的常用藥物之一?？诜沁拎ず螅〔糠炙幬镌谖改c道內被吸收,其余未被吸收的大部分在回腸末端和結腸由腸

38、道細菌分解成磺胺吡啶和-氨基水楊酸。該藥作用機制主要為，通過5-氨基水楊酸抑制前列腺素的合成而發(fā)揮治療作用。若同時應用抗生素,將會使腸道細菌量減少,影響柳氮磺吡啶的分解，降低療效。因此,柳氮磺吡啶不宜與抗生素同服。近年來，臨床上應用的美沙拉秦等5-氨基水楊酸制劑,無需細菌分解即可直接發(fā)揮作用,因而不受同時使用抗生素的影響。6抗生素+思密達案例4-11患者，女,53歲，因腹痛腹脹，嘔吐腹瀉1日就診。診斷為急性胃腸炎。用藥：思密達（3g,tid）+左氧氟沙星（0.5g,qd）?！居盟幏治觥?思密達的主要成分為雙八面蒙脫石散，對消化道內的病毒、病菌及其產生的毒素有較強的選擇性固定及抑制作用。同時，對

39、消化道黏膜有很強的覆蓋能力,并通過與黏膜蛋白相結合、修復，提高黏膜屏障,同時還可以恢復結腸運動功能,降低結腸敏感性,從而保護損傷的腸黏膜,通過減少黏膜溶解和破壞而發(fā)揮療效。同時,思密達在腸道可以形成保護膜，影響抗生素的療效。若思密達與抗生素必須同時應用,一般兩者服藥時間應相隔2小時以上。與前述不同，還有研究顯示,單一思密達或諾氟沙星對侵襲性細菌性腹瀉的治愈率分別為83.78%和87.93%,但思密達聯合諾氟沙星治療后,患者的臨床癥狀（體溫、便次、腹痛等）平均恢復時間縮短，治愈率可提高至98.18%。通過血藥濃度測定表明，思密達不影響諾氟沙星的吸收,可同時服用。此外,思密達也不宜與微生態(tài)制劑媽咪

40、愛散聯用。媽咪愛又稱枯草桿菌、腸球菌二聯活菌維顆粒，直接補充正常生理活菌,有效保護腸道健康。思密達又稱蒙脫石散劑,具有層紋狀結構及非均勻性電荷分布,對消化道病毒,病菌及其產生的毒素有一定抑制作用。由于思密達的吸附可影響媽咪愛的活性,故兩藥不可合用。7西沙必利+抗抑郁藥 案例4-12 患者,女,48歲,腹瀉和便秘多年,交替反復發(fā)生，每日多次大量黏液稀便，常伴有腹脹、腹疼和燒心感。診斷為腸易激綜合征。 用藥:阿米替林（20mg,qn）+西沙必利（10mg,tid）+乳果糖口服溶液（15ml,prn）+乳酸菌素片（1.2g,tid）。 【用藥分析】腸道易激綜合征患者多有胃腸道動力學和精神方面的異常，

41、同時接受促胃腸動力藥和抗抑郁治療較為常見。 西沙必利是一種全胃腸動力藥，能選擇性作用于胃腸壁5羥色胺（5-HT）受體，刺激腸肌間神經叢釋放乙酰膽堿進而促進胃腸運動。 抗抑郁藥丙米嗪、阿米替林、多塞平等多為三環(huán)結構化合物，該類藥物主要通過阻斷去甲腎上腺素和5-HT的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用。近年來，臨床上應用較多的帕羅西汀和氟西汀，是選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）。這兩類抗抑郁藥均會影響西沙必利的藥物作用。 此外，西沙必利與抗抑郁藥同屬于單胺氧化酶抑制劑，均能抑制肝臟細胞色素氧化酶P450同工酶，故兩類藥物合用增強藥物對肝臟的毒性。(四)聯用導致藥物副作用增加常見原因：常發(fā)生于兩種藥物副作

42、用相同或相似，或通過影響藥物在體內的吸收、分布、代謝、排泄而使藥效增強，易發(fā)生毒性反應。上述的西沙必利+抗抑郁藥聯用副作用即增加。復方磺胺甲基異噁唑與維生素C合用易造成磺胺藥在腎臟形成結晶 復方磺胺甲基異唑屬于磺胺類藥物，抗菌譜較廣，對革蘭陰性菌，革蘭陽性菌及鼠疫桿菌等以及沙眼衣原體都有較強的作用。但是，磺胺類藥的副作用不能忽視，特別是腎毒性，口服吸收后，經腎臟排泄，當過量服用時，該藥在腎小管內可形成結晶，由于本品顯弱酸性，在酸性尿中尤其容易形成。維生素C屬酸性藥物，服用后使尿液酸化，所以兩藥一起服用，就較容易造成復方磺胺甲基異噁唑在腎臟形成結晶，應該盡量避免將復方磺胺甲基異噁唑和維生素C合用

43、。案例4-13女性患者,38歲,慢性腎炎,高血壓。處方：卡托普利25毫克,口服,每日3次；螺內酯20毫克,口服,每日兩次。用藥5天后,患者出現下肢軟弱無力,心悸。檢查血鉀為5.8毫摩爾/升（正常值為3.5-5.5毫摩爾/升）?！居盟幏治觥浚篈CEI卡托普利因對腎有保護作用，優(yōu)先用于腎病患者高血壓的治療，但其在應用中會使血鉀升高。螺內酯為保鉀利尿藥，與卡托普利聯用，特別是在腎功能不好的情況下聯用易使患者出現嚴重高血鉀，應引起高度注意。建議停用螺內酯，改用排鉀利尿藥，根據腎功能情況可選用噻嗪類或袢利尿劑。案例4-14女性患者，68歲，因高血壓，心絞痛，一直服用硝苯地平緩釋片20毫克，每日兩次。后出

44、現心衰癥狀，予以加服地高辛0.25毫克，口服，每天1次。第五天患者出現惡心嘔吐，心律失常?！居盟幏治觥浚合醣降仄侥芨淖兡I小管對地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血藥濃度升高25%-45%。地高辛主要以原形從尿排出，兩藥聯用會影響地高辛的腎排出，且地高辛治療窗較窄，血藥濃度在1.8微克/升以上就有10%的患者可出現心律失常等中毒癥狀。兩藥合用時應監(jiān)測地高辛的血藥濃度，一旦接近中毒濃度時應立即停藥；聯用時還需減少地高辛用量。也有人認為先服硝苯地平，隔兩小時后用地高辛，可避免地高辛引起的心律紊亂。硝苯地平為短效制劑，降壓不平穩(wěn)，可致心率加快，對心衰不利，此例患者可停用硝苯地平改用ACEI/ARB制劑。(五)中西藥物聯用不合理中藥是含有多種有效成分的天然藥物，和西藥一樣均由化合物分子組成，其發(fā)揮作用治療疾病也必須經過吸收、分布、代謝、排泄等過程，從本質上都是通過影響機體的生理、生化環(huán)節(jié)而發(fā)揮療效。隨著中西醫(yī)結合診療技術的發(fā)展,中西藥聯用在治療上也日益廣泛應用。中西藥聯合應用起到了提高治療效果、縮短病程、降低毒副作用、取長補短的作用,其以見效快、安全取得了可喜的成績,形成了具有中國特色的醫(yī)療臨床體系。但是不合理的中西藥合用、配伍則可使藥效降低或消失,毒