臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展回顧參考模板

1、年臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展回顧 風(fēng)濕病學(xué) 北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 栗占國 栗占國， 現(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任、博士生導(dǎo)師。澳大利亞悉尼大學(xué)博士，美國哈佛大學(xué)博士后。長期從事風(fēng)濕病臨床工作，主要研究方向?yàn)轭愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制及免疫治療。為年國家杰出青年基金獲得者。在中華內(nèi)科雜志、中華醫(yī)學(xué)雜志、中華風(fēng)濕病雜志、 及 等雜志發(fā)表中英文論著余篇。主編（譯）或參與編寫了本風(fēng)濕病及免疫學(xué)專著。年以來，風(fēng)濕病學(xué)在臨床診治和基礎(chǔ)研究兩方面均有很大的進(jìn)展。在臨床上，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療指南和歐洲干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的提出，以及中華風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)種風(fēng)濕病診治指南的制定等均十分引人注目。與此同時(shí)，國

2、內(nèi)外在對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病的發(fā)病機(jī)制及治療方法的研究中均有不少新的發(fā)現(xiàn)和進(jìn)展。本文僅對(duì)上述諸方面進(jìn)行簡要的回顧。一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 基礎(chǔ)研究類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（）基礎(chǔ)研究中的主要進(jìn)展之一是證明了 細(xì)胞在本病發(fā)病機(jī)制中的作用。 細(xì)胞是維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)定的主要調(diào)節(jié)性細(xì)胞（）。這種細(xì)胞除表達(dá)（）外，還顯示、。 細(xì)胞不是通過細(xì)胞因子發(fā)揮效應(yīng)，而是通過和靶細(xì)胞的直接接觸影響其功能。美國哈佛大學(xué)等的研究發(fā)現(xiàn)，患者滑液中的 細(xì)胞遠(yuǎn)高于外周血。而且，這些 細(xì)胞可抑制體外培養(yǎng)和外周血中 細(xì)胞的增殖。這種抑制作用與細(xì)胞因子的參與無關(guān)，而是通過細(xì)胞細(xì)胞直接作用的結(jié)果。該研究提示，這種 細(xì)胞可能是患者免

3、疫應(yīng)答中的一種新的調(diào)節(jié)性細(xì)胞。這種細(xì)胞與在系統(tǒng)性紅斑狼瘡及細(xì)胞分化中的 細(xì)胞的作用一致。目前，已有不少研究致力于探討 細(xì)胞在患者細(xì)胞激活及免疫治療中的作用。 克羅地亞等的一項(xiàng)研究提示，陰性的患者多攜帶*及*基因亞型，并發(fā)現(xiàn)*與的發(fā)病及病情程度有關(guān)。最近，國內(nèi)賈園等的研究證明，患者*及*頻率增加。而且，患者的表現(xiàn)為*與*連鎖不平衡，其意義尚待進(jìn)一步研究。 等對(duì)個(gè)家系進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模多中心的研究，發(fā)現(xiàn)染色體，及在的頻率增加。這項(xiàng)研究提示，除及之外，其他基因可能也參與了的發(fā)病。 瑞典等的研究提示，型膠原（）肽段的賴氨酸羥基化和糖基化與患者的細(xì)胞識(shí)別有關(guān)。與國外近年來研究的結(jié)論類似。這些結(jié)果說明蛋白翻

4、譯后修飾可能使的抗原性增強(qiáng)或改變。可以預(yù)見，蛋白翻譯后修飾對(duì)抗原性的影響將是近年內(nèi)風(fēng)濕免疫病發(fā)病機(jī)制研究中的一個(gè)重要領(lǐng)域。國內(nèi)周強(qiáng)及李學(xué)義等通過型膠原細(xì)胞增殖反應(yīng)證明，膠原性關(guān)節(jié)炎動(dòng)物及患者體內(nèi)存在反應(yīng)性細(xì)胞，并由此介導(dǎo)了的細(xì)胞激活及自身免疫反應(yīng)。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，去除多肽序列中的被細(xì)胞受體識(shí)別的氨基酸則可減弱或消除多肽的細(xì)胞激活能力。這些結(jié)果提示，這種細(xì)胞受體特異性氨基酸替換的變構(gòu)肽可能在抑制 細(xì)胞激活中發(fā)揮作用。 臨床診治最近，等在患者血清中發(fā)現(xiàn)了一種新的自身抗體，稱為抗體。該抗體在患者的陽性率為，特異性為。是一種巨噬細(xì)胞特異性蛋白，在滑膜中該蛋白的表達(dá)增強(qiáng)，但是，其在發(fā)病機(jī)制中的意義尚不

5、清楚。國內(nèi)宣天明等利用雙向電泳結(jié)合以及肽指紋譜技術(shù)對(duì)抗原進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)抗原為至少種蛋白質(zhì)的混合物，其中種與鋅指蛋白有關(guān)，種與蛋白激酶有關(guān)。由此，為進(jìn)一步研究在發(fā)病中的作用奠定了基礎(chǔ)。 臨床研究中的主要進(jìn)展之一是年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（）發(fā)表修訂的治療指南。與年發(fā)表的第一版類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療指南相比，年治療指南的最突出特點(diǎn)是： （）增加了種二線治療藥物，包括來氟米特、環(huán)孢素、 、米諾環(huán)素。（）將免疫吸附治療作為一種新的方法列入治療指南。從而肯定了免疫吸附在治療中的重要性。 表對(duì)年第一版和年修訂的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療指南進(jìn)行了比較，以供參考。 表年與年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療指南的比較1996年2002年藥物

6、維持量藥物維持量HCQ0.2 BidHCQ0.2 BidSSZ1.0 Bid or TidSSZ1.0 Bid or TidMTX7.5-15mg/WMTX7.5-20 mg/WAza50-150mg/dLeflunomide20 mg/d or 10 mg/dD-pen250-750mg/dEtanercept25 mg 2/WGold3 mg BidInfliximab3-10 mg/4-8WMinocycline0.1 BidCyclosporine2.5-4 mg/kg/dImmunoadsorption1/W12Aza50-150 mg/dD-pen250-750 mg/dGold3

7、 mg Bid紅色加粗部分為2002年修訂版中新增加的治療藥物和方法。HCQ，羥氯喹； SSZ，柳氮磺胺吡啶； MTX，甲氨喋呤；Leflunomide，來氟米特；Minocycline，米諾環(huán)素； Cyclosporine，環(huán)孢素； Aza，硫唑嘌呤；D-pen，青霉胺；Gold，金制劑；Immunoadsorption，免疫吸附。 年以來，來氟米特作為二線治療藥物的研究進(jìn)一步深入。、及等的多項(xiàng)臨床觀察在肯定其療效的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)來氟米特與、等合用有協(xié)同效果；該藥可能有一定的抗、的作用；療程之初的沖擊量（ 天），在療效上可能并無顯著意義，卻使撤藥率明顯增加；有研究證明每周次給藥，對(duì)的療效確切；此

8、外，來氟米特可能無致肺間質(zhì)纖維化作用，與相比是其突出的優(yōu)點(diǎn)。但是，該藥仍是一種新 型免疫抑制劑，其安全性及藥效特點(diǎn)尚需進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。 英國利茲大學(xué)的等的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)活動(dòng)性有明顯的治療效果，其，和的有效率均顯著高于正常對(duì)照。隨著療程的延長，療效更加明顯。此外，、，及等新型生物制劑對(duì)的治療作用進(jìn)一步得到肯定，并發(fā)現(xiàn)這些藥物與及來氟米特等可能有協(xié)同治療作用。等進(jìn)行的一項(xiàng)多中心雙盲對(duì)照試驗(yàn)表明，人化抗受體單抗對(duì)有顯著療效，在治療周時(shí)的關(guān)節(jié)腫脹及疼痛的緩解率分別為和，無嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 新型抑制劑如（）及（）等相繼上市或進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。大量臨床研究表明，這些藥物療效肯定，不良反應(yīng)較少，是一類應(yīng)用前景廣

9、闊的非類固醇類抗炎藥。二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 基礎(chǔ)研究 在系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病機(jī)制的研究中，英國等報(bào)告，基因缺陷可能與部分的發(fā)病有關(guān)，這類患者大多數(shù)病情頑固。但是，經(jīng)替代治療可使病情緩解。等發(fā)現(xiàn)鏈表達(dá)缺陷或減低可能參與了的發(fā)生及病情演變。但是，表達(dá)減低的原因尚不清楚。表達(dá)異常是否介導(dǎo)發(fā)病的始動(dòng)因素尚待研究。 此外，最近的不少研究提示、及基因的過度表達(dá)或缺陷可能與的發(fā)生有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，抗抗體的產(chǎn)生與和基因有關(guān)。國內(nèi)沈南等的研究證明，染色體，位點(diǎn)、及等在患者存在連鎖不平衡或缺陷。由此可見，多種基因異?；蛉毕菥赡芘c的發(fā)病有關(guān)。但是，這些基因在發(fā)病中的作用機(jī)制仍不清楚。 最近的不少研究提示，核小體及雙鏈

10、可能與的發(fā)病及病理變化直接相關(guān)，并成為一年多來研究中最為活躍的領(lǐng)域。及等發(fā)現(xiàn)，患者細(xì)胞凋亡異常導(dǎo)致的核小體過度釋放很可能是本病免疫異常的主要誘發(fā)環(huán)節(jié)之一。核小體內(nèi)組蛋白可刺激患者的細(xì)胞增殖。由此證明，患者體內(nèi)攜帶核小體（組蛋白）反應(yīng)性細(xì)胞。等發(fā)現(xiàn)抗體免疫球蛋白重鏈區(qū)的精氨酸與分子結(jié)合及其致病特性密切相關(guān)。而且，核小體抗體及抗體的產(chǎn)生是細(xì)胞（如角質(zhì)細(xì)胞）內(nèi)凋亡異常及凋亡產(chǎn)物清除障礙的結(jié)果。 臨床診治最近，國內(nèi)外的多項(xiàng)研究提示，抗核小體抗體（）在的特異性為，敏感性為，該抗體與病情活動(dòng)性及狼瘡性腎炎的發(fā)生明顯相關(guān)。在抗體、抗體、抗體及組蛋白抗體陰性的患者中，的陽性率分別達(dá)到，和。因此，與上述抗體同時(shí)

11、測定可以明顯提高患者的抗體檢出率。 臨床上，環(huán)磷酰胺小劑量沖擊治療腎炎是逐漸被認(rèn)可的一種有效治療方法。最近，澳大利亞等對(duì)例腎炎患者進(jìn)行了隨機(jī)開放性小劑量沖擊治療研究，其中例采用 ，靜脈注射每周次，連續(xù)個(gè)月，然后改為每周次，連續(xù)個(gè)月。另外例則常規(guī)給予 ，每周次。連續(xù)個(gè)月。療程結(jié)束時(shí)對(duì)評(píng)分及不良反應(yīng)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果表明，兩組患者的評(píng)分均有明顯改善，兩組間無明顯差異。但是，小劑量沖擊組不良反應(yīng)（如惡心、食欲下降、脫發(fā)、白細(xì)胞減少、血小板減少及轉(zhuǎn)氨酶升高等）的發(fā)生率顯著低于常規(guī)（ ）治療組。由此可見，小劑量沖擊對(duì)腎炎的治療效果與常規(guī)治療類似，不良反應(yīng)明顯減少。研究者認(rèn)為，小劑量沖擊是一種值得推薦的治療

12、方法。 等應(yīng)用環(huán)孢素（）對(duì)例狼瘡性腎炎的患者進(jìn)行了治療，的平均劑量為 ，同時(shí)并用潑尼松 漸減至 ，療程為個(gè)月。治療個(gè)月時(shí)，例患者病情緩解。個(gè)月時(shí)，例患者完全緩解。研究者認(rèn)為，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的一種有效的治療藥物，尤其對(duì)治療無效或不能耐受者較為適用。這一結(jié)果與近年來多數(shù)研究的結(jié)論一致。（未完待續(xù)） 年臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展回顧老年性疾病 中國中醫(yī)研究院老年醫(yī)學(xué)研究所 李立志 陳可冀李立志，中國中醫(yī)研究院老年醫(yī)學(xué)研究所副主任醫(yī)師。年留學(xué)日本。曾參加國家“九五”科技攻關(guān)研究項(xiàng)目，現(xiàn)師承中國科學(xué)院院士、中國中醫(yī)研究院陳可冀教授，從事老年性心血管疾病的臨床及研究工作。 一、老年期癡呆 年沒有進(jìn)一步全國范圍老年

13、期癡呆的患病率調(diào)查資料發(fā)表。一項(xiàng)調(diào)查顯示例歲及以上北京城鄉(xiāng)老年人中患癡呆者例占標(biāo)化患病率為。老年期癡呆中阿爾茨海默?。?）占血管性癡呆（）占混合型為其他癡呆占。利用原子吸收光譜法對(duì)缺血性腦卒中不論有無癡呆病人腦脊液中鋁含量進(jìn)行測定并用韋氏智力量表及長谷川簡易量表檢測病人智能，其結(jié)果表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)鋁中毒可能是及的共同病因之一。 采用放射免疫分析法（）檢測臨床診斷為、及缺血性腦血管病患者的血清淀粉樣蛋白（）、轉(zhuǎn)化生長因子和胰島素樣生長因子的水平同時(shí)與健康對(duì)照組比較，結(jié)果顯示，水平增高可能是和發(fā)病的危險(xiǎn)因素；和增多可能與引起和的神經(jīng)元毒性作用進(jìn)而導(dǎo)致癡呆有關(guān)；與、密切相關(guān)在老年斑形成過程中可能起

14、重要作用。 另外，一項(xiàng)探討型糖尿病患者水平及其與胰島素抵抗的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)：患者明顯高于健康人；患者組與空腹血糖、空腹胰島素及糖化血紅蛋白水平呈正相關(guān)分別 、和；與胰島素敏感指數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)；與病程、總膽固醇、甘油三酯無明顯相關(guān)性均。此結(jié)果提示型患者存在表達(dá)增加，可能起促發(fā)作用型與可能有一個(gè)共同的病理機(jī)制，參與了此機(jī)制。 在的診斷方面，腦單光子體層攝影術(shù)及磁共振顯像的應(yīng)用價(jià)值受到重視。有人認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)在臨床上可闡釋的部分病理機(jī)制，并能對(duì)其進(jìn)行有效的疾病程度分類。有研究者采用測定、多發(fā)性梗死性癡呆及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者腦脊液中蛋白含量，證實(shí)腦脊液蛋白的升高有助于的診斷和鑒別診斷。例患者的局部腦血流

15、灌注顯像結(jié)果證實(shí)，與無癡呆老年人相比患者出現(xiàn)大腦各葉的血流灌注減少其左側(cè)顳葉的灌注不良重于右側(cè)。因此提示在診斷中具有一定輔助意義。 關(guān)于的治療研究，利用體外培養(yǎng)的表現(xiàn)出神經(jīng)細(xì)胞的特性，用誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡建立神經(jīng)細(xì)胞毒性作用的模型的研究中研究者探索了堿性成纖維細(xì)胞生長因子（）對(duì)作用和治療的機(jī)制，并認(rèn)為能抑制對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用其機(jī)制可能是通過調(diào)控凋亡相關(guān)基因及的表達(dá)而得以實(shí)現(xiàn)。另外，吲哚美辛被證實(shí)能顯著抑制大鼠炎癥病理模型中誘導(dǎo)的海馬炎癥損傷反應(yīng)，因而支持的抗炎治療假說。 在的中西醫(yī)結(jié)合研究領(lǐng)域，人們注意到應(yīng)用中藥復(fù)方補(bǔ)腎益智方可以減輕細(xì)胞對(duì)的神經(jīng)毒性反應(yīng)表明該方能拮抗的病理發(fā)展并通過提高神經(jīng)遞質(zhì)釋

16、放能力發(fā)揮對(duì)的治療作用。一項(xiàng)觀察對(duì)培養(yǎng)引致的神經(jīng)元毒性損傷及大黃素的保護(hù)作用的研究，支持大黃素是一種重要的抗老年癡呆中藥單體的假說。 今年，在改進(jìn)研究方法方面也取得了不少成績。如半乳糖致原代培養(yǎng)神經(jīng)元損傷模型、疊氮鈉致神經(jīng)細(xì)胞損傷模型的建立等，使的模型更穩(wěn)定、觀察指標(biāo)更敏感、更符合相關(guān)的病理改變；銀染色法在及其他變性型癡呆病人的病理診斷上的應(yīng)用能提高其病理診斷水平。 二、老年性心血管系統(tǒng)疾病 在老年冠心病診療方面取得的主要進(jìn)展有：一項(xiàng)關(guān)于高齡老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變的造影特點(diǎn)研究得出結(jié)論，高齡老年組（年齡歲）以左主干病變?yōu)橹?，且?cè)枝循環(huán)較豐富；高血壓、糖尿病及心肌梗死的病程對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度

17、具有重要影響。應(yīng)用高分辨超聲檢測技術(shù)觀察老年冠心病患者的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及高脂餐后肱動(dòng)脈舒張功能的研究提示，老年冠心病患者存在著嚴(yán)重的頸動(dòng)脈粥樣硬化與血管舒張功能失調(diào)，高脂餐后血管舒張功能的進(jìn)一步減弱，可能是急性冠狀動(dòng)脈事件的重要原因之一。 有學(xué)者通過研究，探討了非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)（），在歲及以上老年冠心病患者中的可行性及優(yōu)越性，認(rèn)為手術(shù)對(duì)歲老年冠心病患者同樣安全可行，臨床效果好。另有人評(píng)價(jià)了老年急性心肌梗死患者急診冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的臨床應(yīng)用療效和安全性，提示急診支架置入術(shù)對(duì)老年患者有理想的即刻和長期療效。 關(guān)于老年性高血壓研究表明，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測有助于老年性高血壓的早期診斷、嚴(yán)重程度的判定

18、和指導(dǎo)高血壓治療。尿微量蛋白在老年性高血壓病腎功能受損時(shí)較腎功能指標(biāo)如血尿素氮、肌酐改變出現(xiàn)早，是診斷腎功能早期損害的敏感指標(biāo)。 對(duì)老年性高血壓吲達(dá)帕胺和比索洛爾被證實(shí)系有效而安全的治療藥物，而對(duì)肥胖的老年高血壓病人，尼群地平效果較好，因其能減少胰島細(xì)胞釋放及，且可改善老年肥胖高血壓患者的胰島素敏感性。 多篇文獻(xiàn)介紹了彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷老年性退行性心瓣膜病的結(jié)果研究者發(fā)現(xiàn)老年退行性心瓣膜病的患病年齡有提前傾向，常伴發(fā)高血壓、高血脂及冠心病。隨著年齡增長老年心瓣膜退行性病變發(fā)病率越高瓣膜鈣化程度越嚴(yán)重累及瓣膜越多瓣膜鈣化以主動(dòng)脈瓣及二尖瓣環(huán)發(fā)生率最高單純?nèi)獍戥h(huán)及肺動(dòng)脈瓣受累較少均與其它瓣

19、膜受累并存。老年性瓣膜退行性病變起病隱匿臨床缺乏特征性的癥狀和體征易漏診其臨床診斷現(xiàn)主要依賴超聲心動(dòng)圖檢查。三、老年性骨質(zhì)疏松癥 中國人群原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)制定。結(jié)合年我國第五次人口普查的結(jié)果推測原發(fā)性骨質(zhì)疏松人數(shù)約為萬人約占總?cè)丝诘?。關(guān)于老年性骨質(zhì)疏松的發(fā)病原因，一項(xiàng)老年性骨質(zhì)疏松患者松質(zhì)骨中骨形成蛋白（）及骨形成蛋白 基因表達(dá)的研究發(fā)現(xiàn)，老年性骨質(zhì)疏松癥患者松質(zhì)骨中及表達(dá)明顯降低這可能是老年性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病原因之一。 對(duì)老年性骨質(zhì)疏松癥患者 在傳統(tǒng)的正位腰椎骨密度測定的基礎(chǔ)上，應(yīng)加作腰椎側(cè)位骨密度測定以減少漏診。 在治療方面，有報(bào)道稱，脈沖電磁場可使所有患者疼痛明顯減輕，患者

20、骨密度提高以上。另外，阿侖膦酸鈉聯(lián)合用鈣爾奇 ，連續(xù)服用個(gè)月，可使腰椎獲顯著性的進(jìn)行性上升。四、老年性白內(nèi)障 目前尚缺乏全國老年性白內(nèi)障的分布資料。據(jù)對(duì)成都城鄉(xiāng)例歲及其以上老年人的問卷調(diào)查和體檢結(jié)果，老年性白內(nèi)障城市患病率為農(nóng)村患病率為女性患病率高于男性且患病率隨年齡增加而上升。既往診斷率低于現(xiàn)患率農(nóng)村尤為顯著。 文獻(xiàn)報(bào)道，老年性白內(nèi)障超聲乳化摘除并置入人工晶體術(shù)的臨床療效術(shù)后天、個(gè)月及個(gè)月視力者能達(dá)、及左右。說明超聲乳化手術(shù)給患者造成的痛苦小手術(shù)順利術(shù)后恢復(fù)快視力提高理想不會(huì)對(duì)角膜上皮造成損傷。 在超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)的切口選擇上，有學(xué)者經(jīng)臨床研究認(rèn)為，“”形鞏膜隧道切口超聲乳化白內(nèi)障吸除

21、術(shù)與鞏膜隧道切口手術(shù)的療效基本相同而且操作簡便、安全手術(shù)費(fèi)用低廉。此外，小切口線切核非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)被認(rèn)為是一種更為有效的非超聲乳化小切口治療白內(nèi)障術(shù)式，具有切口小、創(chuàng)傷小、視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)還具有對(duì)眼角膜內(nèi)皮組織損傷小和能夠摘除各種硬核白內(nèi)障的特點(diǎn)。無論何種手術(shù)方式，有效保護(hù)角膜內(nèi)皮均十分重要。術(shù)前作角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查及術(shù)前術(shù)后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞測定對(duì)掌握手術(shù)適應(yīng)證及評(píng)判手術(shù)預(yù)后有意義。 圍繞老年性白內(nèi)障摘除術(shù)，一些新技術(shù)、新儀器的應(yīng)用對(duì)減少手術(shù)并發(fā)癥有益。如灌注液加深前房替代縮瞳藥物用于人工晶狀體置入術(shù)可明顯減輕虹膜反應(yīng)；光學(xué)相干生物測量儀在測量人工晶體度數(shù)上的應(yīng)用具有非接觸性、高準(zhǔn)確性、

22、安全而病人易于接受的特點(diǎn)；光學(xué)相干斷層成像術(shù)用于觀察超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后黃斑變化，可更好地預(yù)測術(shù)后視功能的恢復(fù)。 五、老年性黃斑變性 老年性黃斑變性（是老年人最常見的致盲眼病之一，在我國的發(fā)病率逐年升高其確切的發(fā)病機(jī)制尚不清治療手段有限。一項(xiàng)圖形視誘發(fā)電位、定量靜態(tài)視野在早期診斷中應(yīng)用的研究得出結(jié)論，視力、電生理學(xué)、視野等檢查方法可從不同側(cè)面揭示視功能損害的程度三種檢查結(jié)果相關(guān)。多種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用有助于早期診斷電生理方法檢查在早期診斷中可通過改變刺激條件提高診斷的敏感性。應(yīng)用多焦視網(wǎng)膜電圖（）觀察視網(wǎng)膜功能對(duì)評(píng)價(jià)后極部尤其是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能有獨(dú)特作用其優(yōu)越性大于全視野。 患者行眼底熒光血管

23、造影，可反映活體視網(wǎng)膜大血管至毛細(xì)血管水平的病變特征、位置、大小、形態(tài)，對(duì)早期診斷有一定的價(jià)值。在的治療上，有人證實(shí)施圖倫滴眼劑可改善眼血流動(dòng)力學(xué)，部分病人視力可獲提高。年臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展回顧肺癌綜合治療 中山大學(xué)肺癌研究中心 吳一龍 作者簡歷 吳一龍，男，中山大學(xué)腫瘤學(xué)教授、肺癌研究中心主任、附屬三院院長、循證醫(yī)學(xué)雜志主編。 曾在德國進(jìn)修肺癌、乳腺癌的診斷與外科治療，主要研究方向?yàn)橐允中g(shù)為主的肺癌多學(xué)科綜合治療。年當(dāng)選為中國抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)主任委員，為全國該領(lǐng)域的學(xué)術(shù)帶頭人之一。對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)早期肺癌的治療 最近應(yīng)用低劑量螺旋掃描篩查技術(shù)，使肺癌的早期診斷成為可能。由此發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腫瘤位于肺外

24、周、直徑小于，的腫瘤可通過充分的手術(shù)切除治愈。對(duì)這些腫瘤是使用肺葉切除，還是選擇更局限的切除或其它無創(chuàng)性模式如放射治療尚有待確定。然而，即使是的腫瘤，也有約的患者出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，超過的腫瘤不適于局部切除和放射治療，需行解剖性切除以保證徹底清除。 腫瘤越小，采用非手術(shù)方法局部完全控制的機(jī)會(huì)越大。隨著立體定向放射治療和三維適形放射治療的臨床應(yīng)用，可以將體外極高劑量的放射線精確地照射在腫瘤上，而對(duì)正常的肺組織無明顯損害。近年來，也有于術(shù)中或經(jīng)皮射頻消融治療小腫瘤的報(bào)告。應(yīng)對(duì)這些治療方法進(jìn)行研究，以明確這些治療手段對(duì)早期腫瘤、尤其是篩查發(fā)現(xiàn)小于的腫瘤的治療效果。 早期的近端氣管支氣管原位癌確實(shí)

25、無須外科治療。應(yīng)用電凝療法、：激光凝固治療，以及通過血卟啉反應(yīng)破壞腫瘤，這些方法都相當(dāng)成功，而且腫瘤復(fù)發(fā)率也很低。但必須對(duì)患者進(jìn)行密切觀察以防局部復(fù)發(fā)。同樣，支氣管內(nèi)近距離放射治療，尤其是周以上、分次治療的、高劑量近距離放射治療，也能成功治療早期浸潤性肺癌。當(dāng)然，病變范圍超過原位肺癌，治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是外科手術(shù)。大多數(shù)這些早期腫瘤是鱗狀細(xì)胞癌，完全性外科切除的年生存率幾乎可達(dá)。值得注意的是，在這些患者中，進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，這些局部癌變具有發(fā)生多原發(fā)癌的危險(xiǎn)，因此，保守而又能夠治愈這類腫瘤的手段就具有特別意義。肺癌縱隔淋巴結(jié)清掃 關(guān)于非小細(xì)胞肺癌是否需要進(jìn)行行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的爭論，在本年度

26、有了較為一致的意見。吳一龍等進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究，將例肺癌病人隨機(jī)分為系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)和縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)，前者是將氣管支氣管周圍縱隔內(nèi)的淋巴結(jié)連同脂肪組織作整塊切除；后者是僅對(duì)肉眼可見的、有可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)施行切除。結(jié)果顯示，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的中位生存時(shí)間為個(gè)月，采樣術(shù)為個(gè)月，年生存率在期分別為和； 期為和；期為和，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。楊浩賢等人收集了文獻(xiàn)上所有有關(guān)縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃與否的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，并做了詳盡的薈萃分析，總樣本量達(dá)例，其中縱隔淋巴結(jié)清掃組例，死亡例，縱隔淋巴結(jié)采樣組例，死亡例，合并，的可信區(qū)間為，其結(jié)論是，與肺葉全肺切除加縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)相比，肺葉全肺切除

27、加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)可以延長患者的生存期，降低的死亡危險(xiǎn)。這兩篇可信度高的文獻(xiàn)提示，在臨床實(shí)踐中，肺葉全肺切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)成為肺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。最近美國腫瘤外科組 ，也啟動(dòng)了這一項(xiàng)目的多中心臨床期研究，相信其結(jié)果將會(huì)給我們提供可信度更高的證據(jù)，來回答早期非小細(xì)胞肺癌是否需要進(jìn)行系統(tǒng)的縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的爭論。 肺癌的術(shù)前術(shù)后輔助治療 在早期可切除的非小細(xì)胞肺癌（）的綜合治療上，很多學(xué)者嘗試通過術(shù)后輔助和術(shù)前新輔助化療或放療來提高可切除的患者的生存率。但術(shù)后放化療的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)至今令人失望，大多數(shù)的試驗(yàn)都證實(shí)它們沒有帶來生存的益處。繼去年日本和德國在美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（）大會(huì)上報(bào)道了

28、肺癌術(shù)后輔助化療失敗的期臨床研究結(jié)果后，年意大利的 也發(fā)表了他們的期臨床研究最后結(jié)果：例（）、 、 期非小細(xì)胞肺癌病人，被隨機(jī)分為術(shù)后個(gè)周期的化療組絲裂霉素第天；長春地辛 第和第天；順鉑第天，周重復(fù)和單獨(dú)手術(shù)組，經(jīng)過隨訪中位數(shù)個(gè)月，化療組死亡例，單獨(dú)手術(shù)組死亡例。兩組病人的中位生存期和無瘤生存期均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差別。多次出現(xiàn)的術(shù)后輔助化療隨機(jī)對(duì)照研究的陰性結(jié)果，確實(shí)值得我們深思，將第二代化療方案用于完全切除術(shù)后的肺癌病人，應(yīng)考慮是否存在過度治療的問題。 術(shù)前化療或放療則有助于改善期患者的生存狀態(tài)。法國等完成的例早期非小細(xì)胞肺癌術(shù)前化療的、期臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了術(shù)前個(gè)周期的方案手術(shù)與單獨(dú)手

29、術(shù)在臨床、和期患者中的作用。應(yīng)用術(shù)前化療其中位生存期有所提高個(gè)月對(duì)個(gè)月，而且術(shù)前化療組的無病進(jìn)展期明顯延長。、期患者的死亡危險(xiǎn)明顯下降危險(xiǎn)比為 （為）。其他早期誘導(dǎo)化療的研究日前仍在進(jìn)行中。肺腫瘤組進(jìn)行的一個(gè)期臨床試驗(yàn)，評(píng)估了術(shù)前泰素伯爾定化療的可行性及安全性，以進(jìn)一步提高生存率。幾乎所有的病人都完成了計(jì)劃的誘導(dǎo)化療，而不到一半的病人完成了術(shù)后化療?；谝陨腺Y料，美國西南腫瘤學(xué)研究組（）正在進(jìn)行的“”試驗(yàn)，比較了例、和 患者，術(shù)前接受個(gè)周期的紫杉醇卡鉑誘導(dǎo)化療，與單獨(dú)手術(shù)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，這個(gè)以第三代肺癌化療方案為新輔助化療方案的試驗(yàn)，將有助于明確化療在、和期患者中的作用。NSCLC個(gè)體化化

30、療的分子預(yù)測 通過檢測肺癌組織標(biāo)本中的某些基因突變，可以預(yù)測肺癌對(duì)某些化療藥物的敏感性。西班牙的通過定量（聚合酶鏈反應(yīng)）分析肺癌石蠟包埋組織切片中交叉補(bǔ)償基因（）、微管蛋白的表達(dá)，發(fā)現(xiàn) 高表達(dá)者，抵抗鉑類化療，生存率低于低表達(dá)者。微管蛋白高表達(dá)則對(duì)紫杉醇的敏感性下降，微管蛋白的水平影響了用紫杉醇或卡鉑方案的疾病進(jìn)展時(shí)間。目前正在進(jìn)行的一個(gè)名為“基因型國際肺癌實(shí)驗(yàn)” ，很有意思地設(shè)計(jì)了根據(jù)和微管蛋白的表達(dá)，來選擇化療方案的臨床隨機(jī)對(duì)照研究：將晚期隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組為多烯紫杉醇順鉑組，研究組根據(jù)情況細(xì)分為組，如果和微管蛋白均呈陽性的，選擇吉西他濱伊立替康方案；如果兩者均呈陰性的，選擇多烯紫杉醇順

31、鉑方案；如果陽性而微管蛋白陰性，選擇多烯紫杉醇吉西他濱；如果陰性而微管蛋白陽性，選擇吉西他濱順鉑。這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果，將告訴我們個(gè)體化化療分子預(yù)測的可行性，也將為術(shù)前或術(shù)后輔助化療的方案選擇提供強(qiáng)有力的證據(jù)。ZD1839（Iressa）的新結(jié)果 是一種口服的、選擇性表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑，在臨床前的研究中已被發(fā)現(xiàn)可抑制許多類型腫瘤細(xì)胞的生長，特別是在患者中，與化療聯(lián)用增加了療效。 年年會(huì)首次報(bào)告了有關(guān)治療病人的研究。是一個(gè)關(guān)于至少曾接受過一個(gè)含鉑方案化療的病人的隨機(jī)研究。研究把曾接受過兩個(gè)方案至少一個(gè)含鉑，另一個(gè)必須包括紫杉特爾化療的病人隨機(jī)化分組。兩個(gè)研究中的病人都分別隨機(jī)地給予每天或的

32、。這兩個(gè)研究均進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。（結(jié)果見表） 表 對(duì)曾治療過的肺癌的研究 劑量病人數(shù)目期癥狀控制有效率生存期中位數(shù)個(gè)月個(gè)月個(gè)月個(gè)月 研究意義重大，一項(xiàng)對(duì)例患者的研究結(jié)果顯示，癥狀改善的時(shí)間中位數(shù)為天，腫瘤控制率高于；生存時(shí)間中位數(shù)為個(gè)月；年生存率為。這兩個(gè)研究確定了的最佳劑量為每日口服，也確定了在難治性治療上的效果。但在歐洲腫瘤內(nèi)科年會(huì)上公布的和研究，卻否定了萬眾期待的和化療聯(lián)合應(yīng)用的效果。這兩個(gè)大規(guī)模的期臨床試驗(yàn)，將紫杉醇、卡鉑或吉西他濱、順鉑和或安慰劑聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示，在中位生存期和年生存率上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。這項(xiàng)納入例病例的全球性大合作臨床研究，為我們提出了肺癌靶向治療乃至化療

33、的許多問題。就目前的研究結(jié)果看，適合于難治性的線甚至線治療，不適于和化療聯(lián)合應(yīng)用。至于單獨(dú)用藥的鞏固治療，包括術(shù)后的輔助治療則在繼續(xù)研究中。 年臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展回顧毒癮醫(yī)學(xué) 寧波戒毒研究中心 楊國棟 楊國棟，男，年出生，籍貫泰州市。浙江醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)，研究員、博士生導(dǎo)師。寧波戒毒研究中心主任，寧波市微循環(huán)與莨菪類藥研究所所長，中國藥物濫用防治協(xié)會(huì)常務(wù)理事，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)常務(wù)理事，中國藥物濫用防治雜志主編，中華內(nèi)科雜志編委。從事莨菪類藥和戒毒研究余年。 一 吸毒的流行病學(xué) 上世紀(jì)年代中、后期，在我國毒品以海洛因?yàn)橹鳌Ｄ甏衅谝詠恚?、搖頭丸等苯丙胺類興奮劑（）從無到有，迅速蔓延，已播及全國個(gè)省市

34、。年登記在冊(cè)的吸毒人數(shù)已達(dá)萬，年間增長了倍。年月間，公安部抓獲的吸毒者就達(dá)萬人，吸食的各類毒品中，海洛因占。最近劉志民等發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)調(diào)查結(jié)果顯示，在全國個(gè)地區(qū)名治療的吸毒者的平均年齡為歲，其中女性吸毒者占，無業(yè)吸毒者占。主要毒品是海洛因（曾用過占），以燙吸（占）和注射（占）為主。吸毒對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)和婚姻產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響。戒毒后回到社會(huì)，自感最大苦惱的前位因素分別是心理上擺脫不掉“毒癮”、得不到家庭的理解和幫助、毒友引誘、沒有工作和社會(huì)歧視。 毒品問題近年巳變成“全球化”問題。我國毒潮猶如脫韁野馬，狂妄不羈，巨額利潤引誘毒品走私集團(tuán)挺而走險(xiǎn)。公安部毒品犯罪發(fā)展趨勢與遏制對(duì)策課題研究組認(rèn)為，我國毒品

35、泛濫尚未越過高峰，就總體而言，至年我國還難從根本上消除毒品禍害。禁毒斗爭難以在短期內(nèi)取得決定性勝利。 目前吸毒具有如下特點(diǎn)：毒品已擴(kuò)散到社會(huì)各個(gè)階層，個(gè)體經(jīng)營者和低文化者比例較大；各年齡組均波及，呈低齡化趨勢；婦女比重日趨增加；一開始便濫用強(qiáng)作用毒品，并采取危險(xiǎn)的靜脈給藥；同時(shí)濫用多種毒品的現(xiàn)象較普遍，嚴(yán)重?fù)p害健康；吸毒者心理脆弱，脫毒后復(fù)吸率高；吸毒者為艾滋病病毒感染的高危人群。二 毒癮醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展 我國近年毒癮醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速。國外有學(xué)者認(rèn)為，吸毒是一種腦病，近來有學(xué)者又以吸毒成癮與高血壓、哮喘、型糖尿病三個(gè)公認(rèn)的慢性病相比，在遺傳性、個(gè)人責(zé)任、反復(fù)發(fā)作、治療反應(yīng)等方面有許多相似之處。因此藥物

36、依賴是一種需要醫(yī)藥治療的慢性疾病，這些觀點(diǎn)耐人尋味。藥物依賴研究的熱點(diǎn)和進(jìn)展主要有：阿片受體及其亞型的發(fā)現(xiàn)和成功地克隆及基因打靶技術(shù)；新的內(nèi)源性阿片肽和抗阿片肽的發(fā)現(xiàn)；從受體介導(dǎo)的神經(jīng)信號(hào)傳遞途徑和調(diào)控機(jī)制入手，部分揭示了阿片類易成癮的分子機(jī)制；蛋白激酶、谷氨酸、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在成癮中作用的研究；學(xué)習(xí)和記憶過程在藥物精神依賴中的影響；物質(zhì)依賴有關(guān)的中樞位點(diǎn)和神經(jīng)投射回路，從早期的藍(lán)斑核研究到近幾年中腦邊緣、腹側(cè)被蓋區(qū)和其他腦區(qū)的研究；急性強(qiáng)化效應(yīng)涉及中樞獎(jiǎng)賞通路的分子基礎(chǔ)；覓藥行為動(dòng)物模型研究和標(biāo)準(zhǔn)化探索，為復(fù)吸的研究提供了有力的支持；腦成像技術(shù)（、）被用于觀察成癮過程中腦內(nèi)受體和遞質(zhì)的動(dòng)態(tài)變

37、化，揭示高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的腦內(nèi)通路和定位，促進(jìn)傳統(tǒng)心理學(xué)長足進(jìn)步；成癮藥物急性期興奮獎(jiǎng)賞通路，長期使用則損害這一系統(tǒng)，并激活腦的應(yīng)激系統(tǒng)，導(dǎo)致腦功能紊亂；應(yīng)激與許多神經(jīng)心理疾病有關(guān)，長期應(yīng)激使糖素增加，損害海馬記憶系統(tǒng)，促進(jìn)神經(jīng)元凋亡，導(dǎo)致認(rèn)知能力下降。 遺傳因素與藥物依賴有一定關(guān)系。我們實(shí)驗(yàn)室已完成例海洛因依賴者和其正常同胞對(duì)照者的第、號(hào)染色體，以短串聯(lián)重復(fù)序列為遺傳標(biāo)記的基因掃描分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，號(hào)染色體上存在海洛因依賴的易感基因。選擇性地研究有關(guān)基因的單核苷酸多態(tài)性，能初步確定海洛因依賴易感的遺傳風(fēng)險(xiǎn)。吸毒僅發(fā)生在一些易感者，與神經(jīng)系統(tǒng)具有高度可塑性有關(guān)，基因組的決定因素受個(gè)體的影響巨大。海洛

38、因海綿狀白質(zhì)腦?。ǎ┦悄暧傻仁状伟l(fā)現(xiàn)的，我國陸兵勛等在年報(bào)告了例。有如下特點(diǎn)：（）有燙吸海洛因史；（）都有戒毒史，例在戒毒過程中發(fā)病，例在戒毒后個(gè)月發(fā)病，例在戒毒后個(gè)月發(fā)病；（）多數(shù)患者急性起病，以小腦受損為首發(fā)癥狀，如小腦性共濟(jì)失調(diào)（例），構(gòu)音障礙（例）；（）錐體束受損常見，感覺正常；（）腦脊液正常；（）頭部和示大腦、小腦白質(zhì)廣泛對(duì)稱性受累；（）主要病理改變?yōu)槟X白質(zhì)海綿狀空泡變性。其發(fā)病機(jī)制可能與海洛因成分不純有關(guān)，也可能與戒毒過程中某些因素影響了阿片受體構(gòu)型有關(guān)。 在臨床脫毒方法改進(jìn)方面，徐國柱報(bào)告，在年進(jìn)行大樣本丁丙諾啡舌下含片用于海洛因依賴脫毒的期臨床研究，結(jié)果顯示，其控制戒斷癥狀與美

39、沙酮相當(dāng)，并發(fā)現(xiàn)用藥量要足夠。丁丙諾啡第日劑量 日，從日起逐漸減量，天為一療程。國外有學(xué)者認(rèn)為每日丁丙諾啡 與美沙酮 等效。 復(fù)吸是吸毒的重要特征，也是治療難點(diǎn)，高復(fù)吸率是毒癮醫(yī)學(xué)面臨的最大挑戰(zhàn)。預(yù)防復(fù)吸在于完善后續(xù)的康復(fù)和回歸社會(huì)，找出其危險(xiǎn)因素，如遷徙性戒斷癥狀、某些條件刺激、不良的社會(huì)環(huán)境及人際關(guān)系等，使病人掌握應(yīng)付的方法。結(jié)合藥物與心理、社會(huì)、行為治療，達(dá)到全面康復(fù)。三 毒蕈堿受體：治療藥物依賴的新靶點(diǎn) 近年寧波戒毒研究中心采用東莨菪堿為余例次海洛因成癮者成功脫毒，并對(duì)治療的藥理學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行了研究。該中心用抗毒蕈堿乙酰膽堿受體（抗受體）的東莨菪堿拮抗嗎啡依賴大鼠，他們給大鼠鞘內(nèi)注射受體激

40、動(dòng)劑，產(chǎn)生類似的阿片戒斷癥狀，并且用阿片受體拮抗劑激發(fā)的戒斷癥狀進(jìn)行藥效試驗(yàn)。結(jié)果顯示，外周給藥或鞘內(nèi)注射受體拮抗劑東莨菪堿能明顯減輕各種嗎啡戒斷癥狀。利用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（）以 為內(nèi)標(biāo)，檢測嗎啡依賴大鼠脊髓和腦干的前腦啡肽原（）和前強(qiáng)啡肽原（）的表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)東莨菪堿在嗎啡戒斷反應(yīng)時(shí)，增加和基因表達(dá)，這可能是有效控制嗎啡戒斷癥狀的機(jī)制之一。在獼猴建立嗎啡靜脈自身給藥以及反映恢復(fù)行為的模型上，可觀察到不同濃度的東莨菪堿急性處理，可以減弱程序控制下的嗎啡靜脈自身給藥行為，不僅表現(xiàn)為總用量和反應(yīng)速率的降低，而且還可延遲自身給藥行為的啟動(dòng)，同時(shí)對(duì)自身給藥的行為模式有較大的影響。小劑量東莨菪堿可使急

41、促的用藥行為變緩慢，大劑量（ ）幾乎可以完全阻斷動(dòng)物的踏板反應(yīng)。表明東莨菪堿急性處理可延遲淬滅后踏板反應(yīng)的恢復(fù)，慢性處理可降低動(dòng)物的踏板反應(yīng)率及總的強(qiáng)化次數(shù)。提示東莨菪堿對(duì)復(fù)吸行為可能有一定的治療作用。 最近等撰文為毒蕈堿受體參與阿片獎(jiǎng)賞機(jī)制的調(diào)控提供了最直接的證明。作者使用基因打靶技術(shù)造成受體缺陷小鼠，發(fā)現(xiàn)受體基因缺失的小鼠嗎啡獎(jiǎng)賞效應(yīng)位置偏愛行為大大地減弱，嗎啡的鎮(zhèn)痛效應(yīng)以及對(duì)嗎啡鎮(zhèn)痛耐受的發(fā)生沒有絲毫影響，推測受體可能作為阿片成癮新的治療靶點(diǎn)。該發(fā)現(xiàn)是基于以下事實(shí)，即受體是黑質(zhì)和腹側(cè)被蓋區(qū)多巴胺神經(jīng)元中唯一的受體，而從到伏隔核的多巴胺投射是目前公認(rèn)的介導(dǎo)自然和藥物獎(jiǎng)賞的重要神經(jīng)通路。阿片

42、通過調(diào)節(jié)該通路的多巴胺神經(jīng)元活動(dòng)是其獎(jiǎng)賞效應(yīng)和戒斷癥狀的主要機(jī)制。獎(jiǎng)賞效應(yīng)也是由于基底前腦多巴胺大量釋放的結(jié)果。下丘腦電刺激獎(jiǎng)賞主要通過膽堿能系統(tǒng)激活的多巴胺神經(jīng)元，橋腦被蓋背外側(cè)膽堿能神經(jīng)元是主要興奮性傳入，電刺激激發(fā)快速的多巴胺釋放，伴隨數(shù)分鐘后多巴胺長時(shí)間的釋放，而后者在缺失小鼠中看不到，與東莨菪堿微注射入類似。 東莨菪堿的藥用在西方可以追溯到遠(yuǎn)古時(shí)代，當(dāng)時(shí)只有草藥如莨菪、顛茄、曼陀羅。這些草藥的主要有效生物堿是東莨菪堿、阿托品、天仙子胺，這些都是受體拮抗劑。從世紀(jì)初的文獻(xiàn)中可以看出，當(dāng)時(shí)的醫(yī)師已知道用莨菪治療阿片相關(guān)疾病。在書中提到曼陀羅的適應(yīng)證包括阿片癖；（）也提到顛茄是阿片的解毒劑

43、。當(dāng)今的東莨菪堿戒毒，就是吸取了中藥洋金花靜脈復(fù)合麻醉的經(jīng)驗(yàn)。四 有關(guān)毒癮醫(yī)學(xué)的幾個(gè)概念 毒品、吸毒和戒毒及毒癮醫(yī)學(xué) 毒品是指被濫用的有依賴性或成癮性的物質(zhì)或藥物。這種使用與醫(yī)療目的無關(guān)，其結(jié)果使濫用者對(duì)該物質(zhì)產(chǎn)生依賴，迫使他們無止境地追求用藥，即強(qiáng)制性覓藥行為，由此造成健康損害，并帶來嚴(yán)重的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、甚至政治問題。年版現(xiàn)代漢語大詞典的釋義：毒品，指作為嗜好品的鴉片、嗎啡、海洛因等。我國法津?qū)Α岸酒贰钡亩x，在關(guān)于禁毒的決定年是指阿片、海洛因、嗎啡、大麻、可卡因以及國務(wù)院規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品。年全國人大修訂的新刑法第條又補(bǔ)充了甲基苯丙胺冰毒。 從上述概念可見毒品有三要素，

44、即依賴性、危害性、非法性。煙酒目前是依賴性非毒品物質(zhì)，即所謂合法毒品。吸毒（吸食毒品）就是藥物濫用，既通俗、準(zhǔn)確，又將危害寓于其中。戒毒是指脫毒治療全過程，包括脫毒、康復(fù)和回歸社會(huì)，毒癮醫(yī)學(xué)就是基于上述概念。 藥物依賴（）、藥物（或物質(zhì)）濫用（ ）顯然是外來詞，非專業(yè)人員難于掌握。按漢語習(xí)慣包涵有毒品成癮，即毒癮之意，與依賴性不同。為了便于溝通和檢索，毒癮醫(yī)學(xué)也暫用 。最終如何英文定義，有待名詞專家定奪。 年臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展回顧骨科學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院骨科 邱貴興作者簡歷 邱貴興，畢業(yè)于中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)（八年制），現(xiàn)任中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、北京協(xié)和醫(yī)院骨科主任、教授、博士生導(dǎo)師，享受政府特殊津貼，中華醫(yī)學(xué)

45、會(huì)骨科學(xué)分會(huì)主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)骨科學(xué)分會(huì)主任委員，中華骨科雜志主編、中國脊柱脊髓雜志名譽(yù)主編，中華創(chuàng)傷骨科雜志、衛(wèi)生部國際交流與合作中心理事會(huì)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T。 隨著正式啟動(dòng)年“骨關(guān)節(jié)十年”的全球戰(zhàn)略，世界各國政府及醫(yī)療衛(wèi)生部門對(duì)骨髓肌肉疾病所造成的巨大危害表示了極大關(guān)注。我國政府也在年月正式加入了“骨關(guān)節(jié)十年”活動(dòng)。無疑，這項(xiàng)國際性行動(dòng)將對(duì)我國骨骼肌肉疾病的研究起到巨大的促進(jìn)作用。 在過去的一年中，由于細(xì)胞和分子生物學(xué)、組織工程學(xué)、材料學(xué)、影像學(xué)技術(shù)等基礎(chǔ)領(lǐng)域的進(jìn)展，骨科臨床實(shí)踐在許多方面取得了重大的進(jìn)展。 骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,

46、OA） 隨著我國人口老齡化，中老年人群中的發(fā)病率逐年上升。我國約有萬人患不同程度的。歲以上的人群中有的線改變，其中有臨床表現(xiàn)。針對(duì)上述日益嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)和風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)在衛(wèi)生部的組織下，分別制定了骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診治指南。強(qiáng)調(diào)對(duì)于患者首先是非藥物治療，包括自我保健、改變生活方式、注意關(guān)節(jié)保護(hù)、減少負(fù)重、正確的關(guān)節(jié)功能鍛煉等。其次是藥物治療，對(duì)輕中度可選用對(duì)乙酰氨基酚，次，每天次，中重度可選擇抑制劑或非選擇性制劑同時(shí)加用受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇。同時(shí)可服用關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)性藥物如鹽酸氨基葡萄糖或硫酸氨基葡萄糖，以延緩的病理過程。對(duì)治療周無效或不能耐受

47、藥物治療，持續(xù)疼痛，炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，每年最多不超過次。此外，部分患者可以行關(guān)節(jié)腔注射粘彈性補(bǔ)充劑，如透明質(zhì)酸鈉等。當(dāng)癥狀嚴(yán)重，非手術(shù)治療無效時(shí)，可以考慮手術(shù)治療，包括關(guān)節(jié)鏡下沖洗清理術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。關(guān)節(jié)軟骨缺損修復(fù)技術(shù)是近年來新發(fā)展的方法，可分為促進(jìn)軟骨再生和組織移植兩大類。組織移植技術(shù)又包括自體軟骨移植、同種異體軟骨移植、自體軟骨細(xì)胞加骨膜移植、骨髓或干細(xì)胞移植等。這些新技術(shù)的初步臨床觀察顯示良好的效果，但尚需長期隨訪并對(duì)修復(fù)的軟骨行生物力學(xué)測定，以客觀的評(píng)價(jià)這些新技術(shù)的臨床價(jià)值。脊柱外科領(lǐng)域 腰椎間盤退行性疾病 是引起慢性下腰痛最常見的原因。近年來隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，除了進(jìn)一步對(duì)頸腰椎采用經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)、前后路椎間融合重建穩(wěn)定性并獲得長期良好隨訪結(jié)果外，治療上