骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

1、會(huì)計(jì)學(xué)1骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防第1頁(yè)/共56頁(yè)第2頁(yè)/共56頁(yè)第3頁(yè)/共56頁(yè)第4頁(yè)/共56頁(yè)第5頁(yè)/共56頁(yè)第6頁(yè)/共56頁(yè)97%41%58%96%92%33%69%2%0%20%40%60%80%100%AnyLMWHWarfarinIPC (Knees)Prophylactic MethodPatients (%)USANon-USA患者 (%)預(yù)防方法Source: GLORY/ Dr Fred Anderson第7頁(yè)/共56頁(yè)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第8頁(yè)/

2、共56頁(yè)結(jié)果患者數(shù) (N)無(wú)LMWH, 事件數(shù)/1000LMWH, 事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (95% CI)非致命性 PE2,02511100.58 (0.22-1.47)癥狀性DVT2,2501890.5 (0.43-0.59)非致命性大出血1,97715120.81 (0.38-1.72)總死亡97114130.9 (0.3-2.67)6-14 項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過(guò)無(wú)癥狀的DVT數(shù)據(jù)推斷而來(lái).非致命性PE結(jié)果為高質(zhì)量證據(jù)；其他結(jié)果為中等質(zhì)量證據(jù)用或不用彈力襪Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第9頁(yè)/共56

3、頁(yè)結(jié)果患者數(shù) (N)無(wú) LD-UFH, 事件數(shù)/1000LD-UFH, 事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (95% CI)PE3,4241070.69 (0.49-0.99)無(wú)癥狀性DVT6,9871880.42 (0.36-0.50)大出血6,66915191.26 (0.99-1.6)總死亡12,68266600.91 (0.8-1.04)10-57項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過(guò)無(wú)癥狀性DVT數(shù)據(jù)推斷而來(lái)所有結(jié)果為中等質(zhì)量證據(jù)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S數(shù)據(jù)來(lái)自外科和非外科研究第10頁(yè)/共56頁(yè)結(jié)果患者數(shù) (N)無(wú)VK

4、A, 事件數(shù)/1000VKA, 事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (95% CI)PE6101020.21 (0.08-0.53)無(wú)癥狀的DVT7031880.45 (0.32-0.62)大出血84015221.5 (0.92-2.43)總死亡7271701290.76 (0.54-1.07)5-8項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過(guò)無(wú)癥狀性DVT數(shù)據(jù)推斷而來(lái).所有結(jié)果為中等質(zhì)量的證據(jù)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第11頁(yè)/共56頁(yè)結(jié)果安慰劑,事件數(shù)/1000ASA,事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (95%CI)非致命性PE15120.

5、78 (0.21-1.51)癥狀性DVT28200.72 (0.53-0.96)出血需再次手術(shù)550.97 (0.63-1.51)非致命性大出血27301.12 (0.94-1.34)非致命性MI351.59 (0.98-2.57)總死亡56540.96 (0.85-1.09)除出血需再次手術(shù)為高質(zhì)量證據(jù)外，所有結(jié)果均為中等質(zhì)量證據(jù)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325SPulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295

6、 - 1302第12頁(yè)/共56頁(yè)阿司匹林用于肺栓塞和深靜脈血栓的絕對(duì)療效Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302第13頁(yè)/共56頁(yè)P(yáng)ulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302第14頁(yè)/共56頁(yè)結(jié)果ASALMWHP-值癥狀性 VTE0.3%1.3%0.22*臨床明顯的出血0.5%1.3%0.16MI00.3%1.0但非劣效性P0.001研究因患者招募太

7、慢而提前終止Anderson DR et al. Ann Intern Med. 2013;158:800-806第15頁(yè)/共56頁(yè)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第16頁(yè)/共56頁(yè)結(jié)果患者 數(shù)(N)無(wú)IPC, 事件數(shù)/1000IPCD, 事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (95% CI)PE8961040.40 (0.17-0.92)癥狀性 DVT9361880.46 (0.35-0.61)總死亡54118222-7項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過(guò)無(wú)癥狀的DVT數(shù)據(jù)推斷而來(lái)所有結(jié)果均基為低質(zhì)量證據(jù)Falck-Ytter Y e

8、t al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第17頁(yè)/共56頁(yè)NOACs 新型口服抗凝藥利伐沙班阿哌沙班達(dá)比加群第18頁(yè)/共56頁(yè)0.1 0.5 1 1.5 2.00.50.11.52.0更有效更安全最佳最差不同的持續(xù)時(shí)間Vs. 依諾肝素 30 bid大出血和臨床相關(guān)出血第19頁(yè)/共56頁(yè)0.1 0.5 1 1.5 2.00.50.11.52.0更有效更安全最佳最差Vs. 依諾肝素 30 bid大出血和臨床相關(guān)出血第20頁(yè)/共56頁(yè)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第21頁(yè)/

9、共56頁(yè)第22頁(yè)/共56頁(yè)Strebel N et al. Arch Intern Med . 2002 ; 162: 1451 - 6第23頁(yè)/共56頁(yè)第24頁(yè)/共56頁(yè)第25頁(yè)/共56頁(yè)第26頁(yè)/共56頁(yè)Bass AR et al. Am J Orthop 2010;39:435-9第27頁(yè)/共56頁(yè)1B1B1B2BFalck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第28頁(yè)/共56頁(yè)結(jié)果患者數(shù) (N)安慰劑, 事件數(shù)/1000LMWH, 事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (95% CI)非致命性PE2,423510.24 (0.04-

10、1.4)癥狀性DVT2,6471050.46 (0.26-0.82)非致命性大出血2,725520.43 (0.11-1.65)總死亡2,725210.39 (0.8-1.98)7項(xiàng)試驗(yàn)所有結(jié)果均為高質(zhì)量證據(jù)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第29頁(yè)/共56頁(yè)Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism aftertotal hip or knee replacement : a meta -analysis of the randomis

11、ed trialsEikelboom et al , Lancet 2001; 358: 9-15Venographic DVT 9.6% vs 19.6% OR 0.48Eikelboom JW, et al. Lancet 2001;358:915Venographic DVT: 9.6 vs 19.6%; OR 0.48第30頁(yè)/共56頁(yè)第31頁(yè)/共56頁(yè)Sansone JM et al. J Bone Joint Surg Am 2010;92:304-13Schuster JM et al. Evid Based Spine Care J 2010;1:40-5.第32頁(yè)/共56頁(yè)n

12、 無(wú)額外危險(xiǎn)因素 0 Rxn 額外危險(xiǎn)因素 UFH 或 LMWH 或間歇充氣加壓n 多個(gè)危險(xiǎn)因素 聯(lián)合藥物 & 機(jī)械預(yù)防n 直至出院2C1B2C第33頁(yè)/共56頁(yè)Chen H-L & Wang XD. Spinal Cord 2013;51:596-602Teasell RW et al. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:232-45Pierfranceschi MG et al. Thromb Haemost 2013;109:34-38第34頁(yè)/共56頁(yè)P(yáng)ierfranceschi MG et al. Thromb Haemost 2013;10

13、9:34-38達(dá)肝素鈉 5000 U 或依諾肝素 40 mg/d 第35頁(yè)/共56頁(yè)(無(wú)預(yù)防: 所有DVT 80-100%. 康復(fù)期 癥狀性DVT 10%)藥物/方法N有癥狀VTE致命性PE大出血UFH+IPC492%05.3%Adj UFH297%024%dalte 5000454%04%enoxa 30 bid 1084%02.7%tinza 350016000%危險(xiǎn)因素: 老年, 惡性, 癱瘓ACCP: Always prophylaxis (1A), LMWH (1B) 或或 IPC + UFH/LMWH (1B/1C) 第36頁(yè)/共56頁(yè)1A1B2C第37頁(yè)/共56頁(yè)05101520

14、253035404550All DVTProxDVTUFHLMWH患者比例患者比例Geerts W et al. NEJM 1996;335:701-7(the subgroup with leg fractures)P=0.017ACCP推薦: 常規(guī)預(yù)防 (1A) 安全的情況下盡快使用LMWH (1A) 如果有禁忌癥, 采用 IPC (1B) 如果高危和次優(yōu)預(yù)防的情況下采用多普勒篩查 (1C) 如果采用 LMWH 或 VKA 預(yù)防且活動(dòng)能力差需延長(zhǎng)預(yù)防治療 (2C)LMWH直至出院回家,骨盆#手術(shù)可能需要更長(zhǎng)時(shí)間第38頁(yè)/共56頁(yè)患者比例第39頁(yè)/共56頁(yè)結(jié)果患者數(shù) (N)無(wú) LMWH,事件

15、數(shù)/1000LMWH,事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn), (95% CI)非致命性PE1161320.75 (0.05-10)癥狀性DVT15682480.34 (0.09-1.28)非致命性大出血1721155.14 (0.25-1.06)4-6 項(xiàng)試驗(yàn)除出血事件為中等質(zhì)量證據(jù)外都是低質(zhì)量證據(jù)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第40頁(yè)/共56頁(yè)Wahlsten LR et al. J Bone Joint Surg Am 2015;97:470-7第41頁(yè)/共56頁(yè)Testroote M et al. Cochrane

16、Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.:CD006681第42頁(yè)/共56頁(yè)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第43頁(yè)/共56頁(yè)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第44頁(yè)/共56頁(yè)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第45頁(yè)/共56頁(yè)第46頁(yè)/共56頁(yè)第47頁(yè)/共56頁(yè)第48頁(yè)/共56頁(yè)第49

17、頁(yè)/共56頁(yè)第50頁(yè)/共56頁(yè)第51頁(yè)/共56頁(yè)第52頁(yè)/共56頁(yè)結(jié)果患者數(shù) (N)安慰劑, 事件數(shù)/1000LMWH, 事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (95% CI)非致命性PE2,423510.24 (0.04-1.4)癥狀性DVT2,6471050.46 (0.26-0.82)非致命性大出血2,725520.43 (0.11-1.65)總死亡2,725210.39 (0.8-1.98)7項(xiàng)試驗(yàn)所有結(jié)果均為高質(zhì)量證據(jù)Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第53頁(yè)/共56頁(yè)P(yáng)ierfranceschi MG et al. Thromb Haemost 2013;109:34-38達(dá)肝素鈉 5000 U 或依諾肝素 40 mg/d 第54頁(yè)/共56頁(yè)05101520253035404550All DVTProxDVTUFHLMWH患者比例患者比例Geerts W et al. NEJ